Агресивні (High-Grade) нгл Дифузна нгл з великих в-клітин

Імунофенотип: CD20+, CD45+, CD3-.

Маркери для імуногістохімічного аналізу - CD20 (L26/Pan B), CD3, CD5, CD10, bcl-2, bcl-6, MIB1 (Ki-67), MUM1*; та/або для цитофлуорометричного аналізу -kappa/lambda, CD45, CD3, CD5, CD19, CD10, CD20. Додатково - цитогенетичний/FISH аналіз використовується для виявлення транслокацій t(14;18), t(3;v), t(8;14); молекулярно-генетичний аналіз - для реаранжування генів антигенного рецептора, bcl-1, bcl-2, c-myc.

*CD10, bcl-6, MUM1 використовуються для диференціації прогностично різних НГЛ гермінального (CD10+, bcl-6+, MUM1-) та негермінального походження (CD10-, MUM1+ чи bcl-6-, MUM1-).

Лікування

На всіх стадіях НГЛ з великих В-клітин базовою терапією 1-ї лінії є поєднання схеми CHOP з ритуксимабом (R-CHOP) кожні 2-3 тижні ± локорегіональне опромінення (30-36 Гр). За певних обставин допускається застосування замість схеми CHOP інших антрациклінвмісних режимів (CHOEP, EPOCH, ACVBP) в поєднанні з ритуксимабом. У разі відсутності ритуксимабу або при наявності протипоказів до його застосування можливим є використання так званих схем «третього покоління»: ProMACE/CytaBOM, MACOP-B, NHL-15 та інших. Зокрема, у хворих з медіастінальною НГЛ з великих В-клітин альтернативою схемі R-CHOP в якості 1-ї лінії є режими NHL-15 та MACOP-B.

Наявність великої пухлинної маси (“bulky disease”) є суттєвим чинником на користь застосування локорегіонального опромінення (30-40 Гр) після проведення медикаментозного лікування. У хворих високого ризику (згідно вихідного IPI, а також рівня β2-мікроглобуліну, неґермінального імунофенотипу, несприятливих цитогенетичних аномалій тощо) до опцій лікування 1-ї лінії входить високодозова консолідація з автотрансплантацією. При ураженні грудної залози чи статевих залоз, параназальному, періорбітальному, параменінгеальному та паравертебральному ураженнях, ураженні кісткового мозку, за наявності ≥2 екстранодальних локусів чи “bulky disease” рекомендується проведення профілактики нейролейкемії з ендолюмбальним введенням цитостатичних препаратів перед кожним циклом.

Лікування 1-ї лінії

Обов’язкова оцінка відповіді на лікування проводиться після 3-х циклів

I-II стадії (non-bulky):

IPI – низького чи низького/проміжного ризику

- 3 курси R-CHOP + локорегіональне опромінення (30-36 Гр)*

*в разі отримання CR після 3-х циклів

IPI – проміжного/високого чи високого ризику

- 6 курсів R-CHOP ± локорегіональне опромінення (30-36 Гр)

I-II стадії (bulky disease ≥10 см):

- 6 курсів R-CHOP + локорегіональне опромінення (30-40 Гр)

III – IV стадії:

- 6-8 курсів R-CHOP ± локорегіональне опромінення (30-36 Гр)*

*показання до опромінення (до 40 Gy) зростають за наявності вихідних локусів «bulky disease»

Лікування рецидивів чи рефрактерних форм (відсутність хоча б PR після 3-х циклів лікування) дифузної НГЛ з великих В-клітин полягає в застосуванні “salvage” поліхіміотерапії (2-ї лінії) в поєднанні з ритуксимабом з подальшим прагненням до проведення високодозової цитостатичної терапії з автологічною трансплантацією стовбурових клітин (переважно у хворих старше 65 років, без важкої супутньої патології). Найбільш поширеними сучасними “salvage” cхемами є DHAP, ESHAP, ICE, DICE, MINE, miniBEAM, GemOx, IVE, GDP.

За наявності протипоказів до застосування високодозової терапії слід розглянути можливість поєднання з ритуксимабом та інших схем “salvage” поліхіміотерапії: EPOCH, DICE, CEPP, PEP-C. Додаткове опромінення за принципом “involved-field” (30-36 Гр) розглядається як опція у випадках вихідної “bulky disease” (лімфовузли > 7 см) та за умови обмеженого ураження на момент рецидиву.

Результати лікування рефрактерних форм НГЛ у випадках ініціальної нечутливості до хіміотерапії є суттєво гіршими, ніж в інших випадках – слід розглянути можливість проведення алогенної трансплантації.

РЕЖИМИ ХІМІОТЕРАПІЇ НГЛ з великих В-клітин: