Оцінка відповіді на лікування лімфом згідно з рекомендаціями міжнародної робочої групи (1999)

Відповідь	Фізикальне обстеження	Лімфатичні вузли	Лімфатична маса	Кістковий мозок
Повна (CR)	Норма	Норма	Норма	Нормальний
Неповна (CRu)	Норма	Норма	Норма	Невизначе-ний*
	Норма	Норма	Зменшення на >75%	Нормальний чи невизначений
Часткова (PR)	Норма	Норма	Норма	Уражений
	Норма	Зменшення на >50%	Зменшення на >50%	Неоцінений
	Зменшення печінки/селезінки	Зменшення на >50%	Зменшення на >50%	Неоцінений
Рецидив/прогресія	Збільшення печінки/селезінки чи поява нових локусів	Поява нових локусів чи збільшення	Поява нових локусів чи збільшення	Повторне ураження

*невизначений – кістковий мозок, що містить збільшену кількість чи збільшені в розмірах лімфоїдні скупчення, однак без цитологічної чи архітектурної атипії.

Нормальними розмірами лімфатичних вузлів слід вважати ≤1,5 см у діаметрі, або ≤1,0 см – у випадках доведеного попереднього ураження лімфовузлів розмірами 1,1-1,5 см у діаметрі. Лімфатична маса визначається за сумою найбільших діаметрів 6-ти найбільших лімфатичних вузлів.

Індолентні (Low-Grade) нгл Фолікулярна лімфома

Імунофенотип: CD10+, bcl-2+, CD23+/-, CD43-, CD5-, CD20+, cyclin D1-.

Маркери для імуногістохімічного аналізу - CD20 (L26/Pan B), CD3, CD5, CD10, CD21, CD23, bcl-2, bcl-6, Ki-67, cyclin D1; та/або

для цитофлуорометричного аналізу - kappa/lambda, CD19, CD20, CD5, CD23, CD10. Додатково - цитогенетичний/FISH аналіз використовується додатково для виявлення транслокацій t(14;18) та t(8;14); молекулярно-генетичний аналіз - для реаранжування генів антигенного рецептора та bcl-2.

Для фолікулярних лімфом міжнародний прогностичний індекс було модифіковано (P.Solal-Celigny et al, 2004):

Міжнародний прогностичний індекс для фолікулярних нгл (flipi)

Прогностичний чинник виживання			Міжнародний прогностичний індекс
Критерій	0 балів	1 бал	Група ризику	Кількість балів
Вік	≤60 років	>60 років	Добрий (Good)	0; 1
Рівень ЛДГ	≤N	> N
Рівень Hb	≥120 г/л	<120 г/л	Проміжний (Intermediate)	2
Стадія (Ann-Arbor)	I/II	III/IV
К-сть уражених груп лімфовузлів	≤ 4	> 4	Поганий (Poor)	≥3

Лікування

I-II стадії:

• локорегіональне опромінення (30-40 Гр);

• імунотерапія ± хіміотерапія ± опромінення.

III – IV стадії:

• “waiting & watching” («чекати та спостерігати»);

• хіміотерапія + ритуксимаб;

• ритуксимаб;

• радіоімунотерапія (в т.ч. – після хіміотерапії).

Cлід пам’ятати, що grade 3B фолікулярної лімфоми (>15% бластів у полі зору) лікується за принципами терапії дифузної НГЛ з великих клітин (High-Grade).

Основним методом лікування фолікулярних лімфом на ранніх стадіях (I-II стадії – 15-20% хворих) залишається променева терапія: потенційно вказаний підхід може призвести до повного вилікування частини хворих вказаної групи, тоді як у випадку значної пухлинної маси («bulky disease») слід спочатку вдатися до хіміотерапії.

Хіміотерапія залишається базисним методом лікування на пізніх стадіях. У заавансованих III-IV стадіях фолікулярної лімфоми, а також у II стадії з “bulky disease” чи інтраабдомінальним ураженням хіміотерапію розпочинають лише за появи клінічної симптоматики: системні В-симптоми, прояви недостатності гемопоезу (анемія тощо), велика пухлинна маса (“bulky disease”), прогресування пухлинних уражень (II, B). Згідно з загальноприйнятими рекомендаціями кооперативної групи GELF, показами до ініціації терапії є такі ознаки великої пухлинної маси:

залучення ≥3 локусів лімфовузлів, кожен з яких ≥3 см;

будь-який вузловий чи екстранодальний локус ≥7 см;

наявність В-симптомів;

наявність спленомегалії;

плевральний випіт чи асцит;

цитопенії (лейкопенія <1,0 Г/л чи тромбоцитопенія <100,0 Г/л);

лейкемізація (>5,0x10⁹/л пухлинних клітин у крові).

Додатковими показами до початку лікування є можливість участі в клінічних трайлах, преференція самого хворого, очевидна прогресія, загрозливі порушення функції органів, пов’язані з пухлинним процесом.

З метою досягнення повної клінічної ремісії (CR) та/або пролонгації вільного від прогресії виживання (PFS) як ініціальна терапія рекомендується поєднання схем поліхіміотерапії (COP, CHOP чи FMD, F) з ритуксимабом. В інших випадках, насамперед у разі протипоказів до поліхіміотерапії, альтернативою є монотерапія хлорамбуцилом або монотерапія ритуксимабом чи радіоімунотерапія. Згідно з останніми рекомендаціями ритуксимаб також слід застосовувати в якості підтримуючої терапії, особливо після рецидиву захворювання, а також в усіх випадках 1-ї ремісії, якщо ритуксимаб не застосовувався в індукційній терапії (в іншому випадку підтримуюча терапія залишається експериментальною).

Лікування ранніх рецидивів (< 1 року) фолікулярної лімфоми полягає у застосуванні тих самих режимів хіміотерапії, що і в 1-ій лінії, однак на альтернативній основі (без перехресної резистентності – наприклад, CHOP після флударабіну, тощо). Ритуксимаб при ранніх рецидивах є доцільним, якщо попередньо не застосовувався. Лікування більш пізніх рецидивів передбачає застосування тих самих чи подібних до попереднього режимів лікування. Іншими варіантами лікування 2-ї лінії є поєднання ритуксимабу з схемою FCM, високодозова терапія з автотрансплантацією чи алотрансплантацією, зокрема у випадках трансформації у НГЛ з великих клітин. Проведення радіоімунотерапії є одним з варіантів лікування як 1-ї, так і 2-ї лінії при фолікулярній лімфомі.