Грибовидний мікоз/синдром Сезарі

Грибовидний мікоз/синдром Сезарі – найбільш часті Т-клітинні лімфоми шкіри індолентного (Low-Grade) типу, спричинені злоякісною проліферацією Т-лімфоцитів хелперної субпопуляції.

Клініка

Грибовидний мікоз маніфестується ураженням шкіри у вигляді гіперемії, свербіжу, лущення епітелію. Вказані прояви можуть спостерігатися протягом 4-10 років від початку захворювання і є характерними для плеоморфної, премікотичної (еритематозна) фази захворювання (І стадія). ІІ стадія - бляшкова (інфільтративно-бляшкова): на здоровій шкірі формуються чітко відмежовані, сухі, інфільтровані, без волосся бляшки, іноді дещо підвищені над шкірою, округлого або повзучого характеру. ІІІ стадія – пухлинна: на неураженій шкірі або на місці бляшки формуються червоно-фіолетові пухлинні вузли, іноді з болючими виразками та свербіжем. Водночас може спостерігатись лімфаденопатія.

Синдром Сезарі характеризується класичною тріадою: генералізована ексфоліативна багряно-синюшна еритродермія з інтенсивним лущенням епітелію, інтенсивний свербіж, лімфаденопатія. В інфільтратах шкіри та периферичній крові виявляють атипові лімфоцити (клітини Сезарі), що характеризуються скрученими «мозкоподібними» ядрами. Синдром Сезарі, окрім генералізованої еритродермії, може супроводжуватись кератодермією, алопецією, ураженням повік, дистрофією нігтів та набряками (особливо в ділянці гомілково-ступневого суглобу), появою папул та болями шкіри. Іноді наростаюча інфільтрація особливо виражена на обличчі. Генералізація процесу супроводжується лейкемізацією, ураженням кісткового мозку, можливим є збільшення селезінки, інфільтрація печінки та нирок.

Діагностика ґрунтується, окрім клінічної картини та перебігу захворювання, на гістологічному дослідженні шкіри з подальшим імуногістохімічним аналізом та підтвердженням клональності за допомогою молекулярно-генетичного дослідження - для виявлення перебудови гена Т-клітинного рецептора (TCR). Маркери для імуногістохімічного аналізу - CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, CD26, CD56.

Виділення синдрому Сезарі вимагає наявності ≥ 1,0х10⁹/л атипових клітин Сезарі в периферичній крові або значного переважання CD4+ лімфоцитів: CD4+/CD8+ ≥10, CD4+/CD7- ≥40%, CD4+/CD26- ≥30%.

Стадії захворювання

Стадіювання базується за системою TNM

Ураження лімфовузлів	Ураження шкіри	Вісцеральні ураження
N0-лімфаденопатія (-) гістологія (-)	Т1-наявність обмеженої кількості уражень* (<10%)	M0-відсутні
N1-лімфаденопатія(+) гістологія (-)	Т2-наявність численних уражень* (≥10%)	M1-наявні
N2-лімфаденопатія(-) гістологія (+)	Т3-пухлинне ураження шкіри (≥1 см у d)
N3-лімфаденопатія (+) гістологія (+)	Т4-генералізована еритродермія (≥80%)

*Ураження непухлинного типу включають плями, бляшки та папули

Стадія ІА- T1N0M0 Стадія ІВ- T2N0M0

Стадія ІІА- T1-2N1M0 Стадія ІІВ-T3N0-1M0

Стадія ІІІ- T4N0-1M0

Стадія IVA- T1-4N2-3M0 Стадія IVB- T1-4N0-3M1

Лікування

Стадія ІА - ІІА* – PUVA-терапія.

*за наявності >5% клітин Сезарі в крові - системна нецитостатична терапія: інтерферони, чи ретиноїди, чи фотоферез ± PUVA-терапія.

Стадія ІІВ* – PUVA-терапія + локальне опромінення, фотоферез або

- системна нецитостатична терапія ± локальне опромінення.

*за наявності генералізації пухлинних уражень або > 5 % клітин Сезарі в крові - системна нецитостатична терапія, фотоферез та/або системна цитостатична терапія ± PUVA-терапія.

Стадія ІІI - системна нецитостатична терапія, фотоферез ± PUVA-терапія.

Стадія ІVA – системна комбінована нецитостатична терапія (фотоферез + інтерферони, фотоферез + ретиноїди тощо), або*

- системна цитостатична терапія ± локальне опромінення.

*лише за відсутності синдрому Сезарі та наявності лімфаденопатії.

Стадія ІVВ – фотоферез, системна цитостатична терапія ± локальне опромінення.

Під час застосування цитостатичної монотерапії використовують метотрексат (≤100 мг на тиждень), ліпосомальний доксорубіцин, гемцитабін, кладрибін, хлорамбуцил, циклофосфамід, етопозид.

Критерії результату лікування:

• частка виконаних лікувальних заходів;

• регресія пухлини за міжнародними критеріями;

• наявність ускладнень;

• ступінь нормалізації лабораторних показників;

• оцінка пацієнтом якості життя;

• тривалість періоду непрацездатності;

• група інвалідності;

• тривалість періодів захворювання: без ознак хвороби, безпрогресивного, безрецидивного, безподійного;

• загальна тривалість життя.

Контроль стану хворого

Після виписки зі стаціонару хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом гематолога. Контрольні огляди з розгорненим аналізом крові - кожні 3 місяці протягом 1 року, пізніше - 2 рази на рік. Скануючі обстеження (рентгенографія грудної клітки/УЗД нижче діафрагми чи КТ тулуба і тазу) – кожні півроку впродовж 1 року, пізніше – кожного року.