N30062011n647dodatok / Волосистоклітинна лейкемія (виправлено)_end

4

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

від 30.07.2010 р. № 647

клінічний ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ НА ВОЛОСИСТОКЛІТИННУ ЛЕЙКЕМІЮ (ВКЛ)

МКХ-10: C 91.4

Визначення захворювання

Волосистоклітинна лейкемія (ВКЛ; hairy cell leukemia) – рідкісна форма В-клітинних хронічних лімфопроліферативних хвороб, яка характеризується наявністю типових волосистих лімфоїдних клітин у кістковому мозку та периферичній крові, спленомегалією, реактивним фіброзом кісткового мозку і панцитопенією.

Клініка

Скарги: загальна слабість, підвищена втомлюваність, схильність до інфекцій.

Огляд хворого: у більшості хворих відзначається блідість шкіри та слизових. Незначне збільшення лімфатичних вузлів виявляється вкрай рідко. У більшості хворих спостерігається збільшення розмірів печінки. Характерною ознакою хвороби є значна спленомегалія.

Діагностична програма

Аналіз крові: нормохромна анемія, виразна лейкопенія, зменшення кількості тромбоцитів. У гемограмі - лімфоцитоз. Серед лімфоцитів виявляється різна кількість дещо збільшених лімфоїдних клітин з округлим або овальним ядром, переважно блідо- блакитною (інколи базофільною) цитоплазмою, з нерівним краєм та характерними відростками (волосистих клітин; hairy cells).

Стернальний пунктат: гіпоклітинний за рахунок гіпоплазії гранулоцитарного, еритроїдного та мегакаріоцитарного паростків. Інфільтрація кісткового мозку волосистими клітинами.

Цитохімічне дослідження: у “волосистих клітинах” виявляється позитивна реакція на кислу фосфатазу, яка є тартратрезистентною.

Трепанат кісткового мозку: дифузна або вогнищева інфільтрація лімфоїдними клітинами та ретикуліновий фіброз.

Імунофенотипування лімфоїдних клітин: лімфоїдні клітини периферичної крові та кісткового мозку мають фенотип зрілих В- лімфоцитів, на них представлені panB- клітинні антигени (CD19⁺, CD20⁺, CD22⁺, HLA Dr⁺, Sm Ig), CD5^–, CD10^–, CD11c⁺, CD25⁺, CD103⁺.

Критерії результату діагностики:

• тривалість діагностики – до 10 днів;

• частка виконаних діагностичних процедур;

• наявність морфологічної цитохімічної та імунофенотипової верифікації діагнозу.

Показання до лікування

Спочатку ВКЛ у частини хворих протікає безсимптомно і у таких випадках хворі підлягають спостереженню у гематолога (тактика “watch and wait”). Показами до призначення лікування є прогресія хвороби:

• рівень гемоглобіну < 100 г/л;

• кількість тромбоцитів < 50,0 Г/л;

• кількість нейтрофілів < 1,0 Г/л;

• виражена лейкемічна інфільтрація кісткового мозку;

• спленомегалія;

• лімфаденопатія з лімфоцитозом периферичної крові;

• рецидивуючі інфекції.

Лікувальна програма

Лікування хворих на ВКЛ повинно проводитись у спеціалізованих гематологічних закладах – обласний (міський) гематологічний кабінет, обласне (міське) гематологічне відділення (денний стаціонар), а також у гематологічних відділеннях та поліклініках науково-дослідних установ.

Показання до стаціонарного лікування:

1. Тяжкий загальний стан хворого, що вимагає трансфузії концентрату тромбоцитів.

2. Проведення курсу лікування кладрибіном.

3. Перші дні лікування препаратами інтерферону α (подальше лікування проводиться амбулаторно під контролем гематолога).

4. Проведення спленектомії.

• Препаратами першої лінії у лікуванні ВКЛ є аналоги пуринових нуклеозидів, зокрема, кладрибін.

Кладрибін призначається в дозі 0,12 мг/кг маси на 200 мл фізіологічного розчину в тривалій внутрішньовенній інфузії (2 години) протягом 5 послідовних днів. Проведення 1 курсу лікування призводить до повної клініко-гематологічної ремісії у 85 % хворих.

Курс лікування кладрибіном викликає у хворих глибоку мієлосупресію, яка може ускладнитись небезпечною для життя інфекцією (пневмонія). У зв’язку з тим лікування кладрибіном можна комбінувати з призначенням преднізолону (30-40 мг на добу).

При значній гранулоцитопенії, підвищенні температури тіла – ростові фактори (Г-КСФ), антибіотики широкого спектру дії.

• Препарати інтерферону α як лікування першої лінії слід призначати хворим старечого віку та хворим, які мають протипоказання до проведення хіміотерапії.

Препарати інтерферону α вводять підшкірно в дозі 3 млн ОД через день (3 рази на тиждень) щонайменше 12 місяців. Повна ремісія при лікуванні інтерфероном спостерігається у 10 % хворих.

Інтерферон α, як препарат першої лінії, доцільно призначати також хворим з глибокою гранулоцитопенією та анемією з метою покращення загального стану та показників периферичної крові, а в подальшому (через 2 – 4 місяці) проводити лікування кладрибіном.

• Препарати інтерферону α, як лікування другої лінії, призначають хворим, резистентним до кладрибіну. Дозування аналогічне.

• Спленектомія у хворих на ВКЛ розглядається як метод лікування другої лінії при неефективності кладрибіну, інтерферону α, а також при рецидиві хвороби після лікування кладрибіном.

Як метод лікування першої лінії у хворих на ВКЛ, спленектомія оправдана при наявності значної спленомегалії та різкої лейкопенії. У 80 % хворих на ВКЛ після спленектомії спостерігається значне покращення, а у 40 % – повна ремісія. У 70 % хворих після спленектомії тривалість життя перевищує 5 років. Хворі, які перенесли спленектомію, а в подальшому ліковані кладрибіном живуть довше, ніж хворі зі збереженою селезінкою.

У зв’язку з тим, що віддаленим ускладненням спленектомії є так званий OPSI-синдром, що характеризується важкими інфекціями з масивною бактеріємією, з метою профілактики цих ускладнень за 2 тижні до спленектомії проводять вакцинацію хворих (полівалентна пневмококова вакцина, Haemophilus influenzae та менінгококова С вакцина).

Критерії ремісії

• Повна ремісія:

• гемоглобін > 120 г/л;

• кількість тромбоцитів > 100 Г/л;

• абсолютна кількість нейтрофілів у периферичній крові > 1,5Г/л;

• відсутність у крові та кістковому мозку волосистих клітин;

• відсутність лейкемічної інфільтрації при трепанобіопсії;

• відсутність інших симптомів, притаманних ВКЛ.

• Часткова ремісія:

• зменшення органомегалії на 50 %;

• зниження кількості волосистих клітин у кістковому мозку < 50 %;

• зниження кількості волосистих клітин у периферичній крові < 5 %;

• нормалізація показників периферичної крові.

• Рецидив захворювання:

• після одного курсу лікування кладрибіном рецидив ВКЛ виникає у 28 % хворих при різній тривалості ремісії;

• кладрибін ефективний у більшості хворих і при рецидиві ВКЛ;

• при рецидиві ВКЛ проводять 2 курси лікування кладрибіном з перервою для відновлення гранулоцитопоезу;

• при неефективності кладрибіну – спленектомія або препарати інтерферону α.

Критерії результату лікування:

• частка виконаних лікувальних заходів;

• регресія пухлини за міжнародними критеріями;

• наявність ускладнень;

• ступінь нормалізації лабораторних показників;

• оцінка пацієнтом якості життя;

• тривалість періоду непрацездатності;

• група інвалідності;

• тривалість безрецидивного періоду захворювання;

• загальна тривалість життя.

Контроль стану хворого

Після виписки зі стаціонару хворі повинні знаходитись під диспансерним спостереженням у гематолога. Контрольні огляди з розгорненим аналізом крові кожні 3 місяці протягом першого року, пізніше 2 рази на рік.