Лікування всіх варіантів гмл за винятком гострої промієлоцитарної лейкемії

Індукція ремісії

Якщо не визначена група прогнозу за результатами цитогенетичного дослідження, індукція ремісії проводиться за схемою «7+3»

• ідарубіцин – 12 мг/м²/добу або мітоксантрон – 10 мг/м²/добу для хворих віком до 60 років (редукція дози на 1/3 для хворих віком понад 60 років) 15-30 хвилинною інфузією у 1-3-й день;

• цитарабін – 100-200 мг/м²/добу у тривалій в/в інфузії або 100 мг/м² 2 рази на добу у вигляді 1-годинних інфузій у 1-7-й день;

У хворих з підтипами М4 та М5 в усіх вікових групах додатково вводиться етопозид 75 мг/м²/добу (в середньому 100 мг/добу) в/в 60 хвилинною інфузією у 1-7-й день (у хворих віком понад 60 років – на 1-5-й день).

Через 7-10 днів після завершення індукції ремісії необхідно провести контрольну стернальну пункцію для оцінки стану кістковомозкового кровотворення.

У випадку значної гіпоплазії кісткового мозку (клітинність кісткового мозку < 10-20% а кількість бластів < 5-10%) після відновлення кровотворення перед наступними етапами лікування проводиться повторне дослідження кісткового мозку для підтвердження повної ремісії. У випадку наявності повної ремісії проводяться наступні етапи лікування – консолідація ремісії (постремісійна терапія).

У випадку значної циторедукції з малою залишковою популяцією бластів в кістковому мозку (> 10%), якщо виникають сумніви, то доцільно провести повторне дослідження кісткового мозку за 5-7 днів до наступного курсу лікування. Після відновлення кровотворення (в середньому через 3-4 тижні) необхідно провести повторний курс індукції ремісії зі стандартними дозами цитарабіну. Можливо додаткове введення етопозиду 75 мг/м²/добу (в середньому 100 мг/добу) в/в 60 хвилинною інфузією у 1-7-й день (у хворих віком понад 60 років – на 1-5-й день).

У випадку значної кількості залишкової популяції бластів у кістковому мозку слід провести повторний курс індукції ремісії зі стандартними дозами цитарабіну або з високими дозами цитарабіну після відновлення кровотворення (в середньому через 3-4 тижні):

«7+3»:

• ідарубіцин – 12 мг/м²/добу або мітоксантрон – 10 мг/м²/добу для хворих віком до 60 років (редукція дози на 1/3 для хворих віком понад 60 років) 15-30 хвилинною інфузією у 1-3-й день;

• цитарабін – 100-200 мг/м²/добу у тривалій в/в інфузії або 100 мг/м² 2 рази на добу у вигляді 1-годинних інфузій у 1-7-й день.

або HD-AraC:

• цитарабін 1500-3000 мг/м² (у хворих віком понад 60 років у доброму загальному стані та з нормальною функцією нирок і кліренсі креатиніну більше 70 мл/хв – 1000-1500 мг/м²) 3-х годинною інфузією кожні 12 годин 2 рази на добу у 1, 3 та 5 дні курсу.

або HAM

• цитарабін 1500-3000 мг/м² (у хворих віком понад 60 років у доброму загальному стані та з нормальною функцією нирок і кліренсі креатиніну більше 70 мл/хв – 1000-1500 мг/м²) 3-х годинною інфузією кожні 12 годин 2 рази на добу з 1-го по 3-й день;

• мітоксантрон 10 мг/м²/добу в/в 60 хвилинною інфузією з 3-го по 5-й день.

Перед проведенням наступних етапів лікування після відновлення кровотворення (нормалізація кількості нейтрофілів, гемоглобіну та тромбоцитів) проводиться дослідження кісткового мозку для підтвердження повної ремісії.

Консолідація

• При досягненні ремісії проводиться її консолідація трьома-чотирма курсами цитарабіну у високих дозах (цитарабін 1500-3000 мг/м², а у хворих віком понад 60 років у доброму загальному стані та з нормальною функцією нирок і кліренсі креатиніну більше 70 мл/хв – 1000-1500 мг/м²) 3-х годинною інфузією кожні 12 годин 2 рази на добу у 1, 3 та 5 дні курсу. Курси проводяться кожного 29 дня від початку попереднього. Хворим похилого віку після закінчення курсу хіміотерапії, а також тим, у кого розвинулись інфекційні ускладнення, призначається філграстим 5 мг/м²/добу до досягнення рівня нейтрофілів 1,0 Г/л і вище.

Пацієнтам, які не досягли ремісії захворювання після першого індукційного курсу, після курсів консолідації в якості підтримуючої терапії може розглядатись проведення ще двох-чотирьох циклів за схемою: цитарабін – 100-200 мг/м²/добу у тривалій в/в інфузії або 100 мг/м² 2 рази на добу у вигляді 1-годинних інфузій у 1-5-й день +/- ідарубіцин – 12 мг/м²/добу або мітоксантрон – 10 мг/м²/добу для хворих віком до 60 років (редукція дози на 1/3 для хворих віком понад 60 років) в/в 15 хвилинною інфузією у 1-й день.

У разі визначення цитогенетичних та/або молекулярно-біологічних характеристик пухлинного клону пропонується наступний алгоритм:

• після досягнення ремісії хворим із транслокацією t(8;21), або t(16;16), або інверсією хромосоми 16 (група сприятливого прогнозу перебігу захворювання) проводиться три-чотири курси цитарабіну у високих дозах - цитарабін 1500-3000 мг/м² (у хворих віком понад 60 років у доброму загальному стані та з нормальною функцією нирок і кліренсом креатиніну більше 70 мл/хв – 1000-1500 мг/м²) 3-х годинною інфузією кожні 12 годин 2 рази на добу в 1, 3 та 5 дні курсу. Курси проводяться кожного 29 дня від початку попереднього. Пізніше хіміотерапія припиняється і за хворими ведеться спостереження.

• Пацієнтам проміжного ризику, у яких визначається транслокація t(9;11), +8, або нормальний каріотип після досягнення ремісії рекомендовано проведення алогенної ТСГК від сумісного спорідненого донора, або автологічної ТСГК. У разі неможливості проведення трансплантації – проводяться 3-4 курси консолідації ремісії, як і в групі сприятливого ризику.

• Пацієнтам групи високого ризику, у яких визначаються –7, -5, 7q-, 5q-, аномалії 11q23 (за винятком транслокації t(9;11) та t(9;22), або комплексний каріотип після досягнення ремісії рекомендовано проведення алогенної ТСГК від сумісного спорідненого донора, або альтернативного донора.

Терапія супроводу:

• хворі під час нейтропенії повинні бути ізольовані в палатах-боксах, проводити регулярний догляд за ротовою порожниною, включаючи полоскання з антисептиками,

• алопуринол 10-12 мг/кг/добу per os у три прийоми,

• трансфузії концентрату еритроцитів при рівні Hb < 70 г/л,

• трансфузії концентрату тромбоцитів при кількості тромбоцитів < 50,0 Г/л,

• антиеметична та седативна терапія,

• з метою профілактики септичних ускладнень призначають антибіотики широкого спектру дії, комбінацію з двох антибіотиків таких як неоміцин і колістин, або ципрофлоксацин. Профілактику грибкових інфекцій проводять оральним флуконазолом, профілактику вірусної інфекції – ацикловіром. Обов’язкове проведення такої профілактики хворим з рівнем нейтрофілів < 0,2 Г/л,

• за наявності гарячки у хворих з нейтропенією використовують антибіотики наступних груп: цефалоспорини, аміноглікозиди, карбопенеми, фторхінолони, макроліди,

• високоефективними є синергічні комбінації антибіотиків (аміноглікозид + β-лактамний пеніцилін) або комбінований антибактеріальний препарат широкого спектру дії цефоперазон/сульбактам, що поєднує потужність цефалоспорину 3-го покоління з інгібітором β-лактамаз, в/в фосфоміцин (при тяжкому перебігу інфекцій у комбінаціях з іншими антибіотиками, частіше з β-лактамними), іміпенем/циластатин натрію, ертапенем,

• одночасно призначають вориконазол, флуконазол або амфотерицин (довенно), посаконазол. При гострих системних інфекціях рекомендується короткий курс Г-КСФ (ленограстим, філграстим) у дозі 5 мкг/кг/добу,

• дезінтоксикаційна та інфузійна терапія – проводиться кристалоїдами та розчином 5 % глюкози до 2-4 л на добу, а також гіперосмолярними препаратами Сорбітол + натрію лактат + натрію хлорид + кальцію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид (чергувати по 200,0 мл в/в щодня або через день під контролем добового діурезу до 3-4 введень).