11

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

від 30.07. 2010 р. № 647

Клінічний протокол надання медичної допомоги

ХВОРИМ на ГОСТРУ МІЄЛОЇДНУ ЛЕЙКЕМІЮ

МКХ-10: С92.0, С92.4, С92.5, С93.0, С94.0, С94.2

Визначення захворювання

Гостра мієлоїдна лейкемія (ГМЛ) – гетерогенна група пухлинних захворювань, які характеризуються первинним ураженням морфологічно незрілими кровотворними (бластними) клітинами кісткового мозку та інфільтрацією елементами пухлини різних тканин і органів.

Клініка

Клінічні прояви пов’язані із заміщенням нормального гемопоезу лейкемічними клітинами з розвитком анемії, нейтропенії, тромбоцитопенії та відповідної симптоматики, а також інфільтрацією некровотворних органів. Початок захворювання може бути гострим, з інтоксикацією, кровоточивістю, інфекційними ускладненнями. На шкірі хворих виявляють петехії, синці, в окремих випадках спостерігається спонтанна кровоточивість зі слизових оболонок, у жінок - рясні та тривалі менструації. Визначається збільшення селезінки, печінки, лімфатичних вузлів (рідко), гіперплазія ясен, болі у кістках, неврологічна симптоматика. При окремих підтипах ГМЛ можуть спостерігатись лейкеміди та обширні гематоми. У периферичній крові визначаються анемія, тромбоцитопенія, часто - бластні клітини. Кількість лейкоцитів варіює від зниження до значного підвищення.

Робочою класифікацією у сучасній гематології прийнята франко-американо-британська (ФАБ) класифікація, яка базується на цитоморфологічних і, частково, цитохімічних критеріях.

Класифікація гострих мієлоїдних лейкемій (fab-класифікація)

М0 – гостра недиференційована мієлоїдна лейкемія;

М1 – гостра мієлоїдна лейкемія без ознак дозрівання;

М2 – гостра мієлоїдна лейкемія з ознаками дозрівання;

М3 – гостра промієлоцитарна лейкемія;

М3м – мікрогранулярна гостра промієлоцитарна лейкемія;

М4 – гостра мієломонобластна лейкемія;

М4е – еозинофільний варіант гострої мієломонобластної лейкемії;

М5а – гостра монобластна лейкемія без ознак дозрівання;

M5b – гостра моноцитоїдна лейкемія з ознаками дозрівання;

M6 – гостра еритроїдна лейкемія;

M7 – гостра мегакаріоцитарна лейкемія.

З урахуванням сучасних досягнень у дослідженні патогенезу лейкемій експертами ВООЗ пропонується нова класифікація гострої мієлоїдної лейкемії.

ВООЗ КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРИХ МІЄЛОЇДНИХ ЛЕЙКЕМІЙ

І. Гостра мієлоїдна лейкемія з цитогенетичними аномаліями, що повторюються:

ГМЛ з t(8;21)(q22;q22).

Гостра промієлоцитарна лейкемія (ГМЛ з t(15;17)(q22;q11-12).

ГМЛ з аномальними еозинофілами у кістковому мозку (inv(16)(p13q22) або t(16;16)(p13;q11).

ГМЛ з аномаліями 11q23.

ІІ. Гостра мієлоїдна лейкемія з багатолінійною дисплазією:

ГМЛ з попереднім мієлодиспластичним синдромом.

ГМЛ без попереднього мієлодиспластичного синдрому.

ІІІ. Гостра мієлоїдна лейкемія, пов’язана з попередньою терапією:

Після алкілуючих препаратів.

Після похідних епіподофіллотоксину.

Інші типи.

ІV. Гостра мієлоїдна лейкемія, не категоризована інакше:

ГМЛ мінімально диференційована.

ГМЛ без ознак дозрівання.

ГМЛ з ознаками дозрівання.

Гостра мієломоноцитарна лейкемія.

Гостра моноцитарна лейкемія.

Гостра еритроїдна лейкемія.

Гостра мегакаріоцитарна лейкемія.

Гостра базофільна лейкемія.

Гострий панмієлоз з мієлофіброзом.

Організація надання медичної допомоги

Лікування хворих повинно проводитись у спеціалізованих гематологічних закладах –обласний (міський) гематологічний кабінет, обласне (міське) гематологічне відділення (денний стаціонар), а також у гематологічних відділеннях та поліклініках науково-дослідних установ.

Діагностична програма

• аналіз периферичної крові (визначення рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, формули крові, ШОЕ);

• біохімічне дослідження крові (визначення рівня загального білка, білірубіну та його фракцій, креатиніну, сечовини, трансаміназ, лактатдегідрогенази);

• кістково-мозкова пункція з підрахунком мієлограми;

• цитохімічне дослідження клітин крові і/або кісткового мозку (реакції на мієлопероксидазу, хлорацетат естеразу, неспецифічну естеразу, глікоген), та гістологічне дослідження кісткового мозку;

• імунофенотипування клітин кісткового мозку та периферичної крові за допомогою моноклональних антитіл;

• цитогенетичне дослідження клітин кісткового мозку та периферичної крові;

• типування за HLA (якщо хворий може бути кандидатом для алотрансплантації),

• загально-клінічне та цитологічне дослідження спинномозкової рідини за показами;

• коагулограма;

• рентгенологічне дослідження за показами;

• ультразвукове дослідження органів малого тазу, черевної порожнини, заочеревинного простору.

Рекомендовані (бажані) дослідження

• Молекулярно-біологічне дослідження клітин кісткового мозку та периферичної крові з визначенням транскриптів AML1/ETO, CBF/MYH11, PML/RAR.

Діагноз гострої мієлоїдної лейкемії встановлюється при визначенні в аспіраті кісткового мозку (в окремих випадках у периферичній крові) 20 та більше відсотків бластних клітин. Мінімальними діагностичними критеріями ГМЛ є наявність у бластних клітинах паличок Ауера, позитивної реакції на мієлопероксидазу, високої активності хлорацетатестерази та неспецифічної естерази. При імунофенотипуванні на поверхні субстратних клітин повинно визначатись 2 чи більше мієлоїдних маркери та менше, ніж 2 лімфоїдних маркери. Діагноз гострої нелімфобластної лейкемії з мінімальними ознаками диференціювання (М0) і гострої мегакаріобластної лейкемії (М7) встановлюється при визначенні у бластних клітинах експресії специфічних для цих варіантів захворювання антигенів. Доцільно використовувати як цитохімічне так і імунофенотипове дослідження для уточнення варіанту захворювання.