3

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України від 30.07. 2010 р. № 647

клінічний ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ на МАКРОГЛОБУЛІНЕМІЮ ВАЛЬДЕНСТРЕМА

МКХ-10: C 88

Визначення захворювання

Макроглобулінемія Вальденстрема – хронічна моноклональна проліферація клітин В-лімфоїдного паростка гемопоезу, зокрема лімфоцитів та плазмоцитів, що продукують однорідний імуноглобулін класу М.

Макроглобулінемія Вальденстрема (МВ) характеризується проліферацією лімфоїдних та плазматичних клітин у кістковому мозку, печінці, селезінці, лімфатичних вузлах, наявністю моноклонального протеїна IgM у сироватці і білка Бенс-Джонса у сечі.

Клініка

Макроглобулінемія Вальденстрема виявляється такими клінічними ознаками:

• синдром підвищеної в’язкості, що супроводжується кровоточивістю слизових носа, ясен, макроглобулінемічною ретинопатією;

• геморагічний синдром, при якому кровоточивість пов’язана з порушенням агрегації тромбоцитів, а не зі зменшенням їх кількості;

• кріоглобулінемія та хвороба холодової аглютинації;

• синдром недостатності антитіл;

• парапротеїнемічний нефроз;

• параамілоїдоз;

• артропатії, полінейропатія, втрата ваги.

Організація надання медичної допомоги

Лікування хворих повинно проводитись у спеціалізованих гематологічних закладах – обласний (міський) гематологічний кабінет, обласне (міське) гематологічне відділення (денний стаціонар), а також у гематологічних відділеннях науково-дослідних установ.

Діагностична програма

Обов’язкові заходи:

• аналіз периферичної крові (визначення рівня гемоглобіну, еритроцитів, кількості лейкоцитів, тромбоцитів, лейкограма, ШОЕ);

• протеїнограма з визначенням М-парапротеїну;

• біохімічне дослідження крові (визначення креатиніну, Са++, білірубіну з фракціями, трансаміназ, лактатдегідрогенази);

• коагулограма;

• кількісне визначення імуноглобулінів сироватки крові;

• рівень бета-2-мікроглобуліну;

• загальний аналіз сечі;

• біопсія кісткового мозку (аспіраційна і трепанобіопсія);

• імунофенотипування лімфоїдних клітин кісткового мозку;

• рентгенологічне дослідження кісток скелету.

Рекомендовані (бажані) заходи:

• визначення важких та легких ланцюгів парапротеїну в сироватці крові методом імунофіксації;

• визначення характеристики важких та легких ланцюгів парапротеїну в сечі методом імунофіксації;

• імуногістохімічне дослідження кісткового мозку;

• комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, позитронно-емісійна томографія.

Диференціальна діагностика проводиться з іншими гамапатіями при солідних пухлинах, первинних хворобах печінки та нирок тощо.

Критерії результату діагностики:

• тривалість обстеження та діагностики до 7-10 днів;

• повнота виконаних діагностичних процедур;

Лікувальна програма

Стаціонарне лікування надається у повному обсязі з урахуванням функції нирок та можливості проведення складних методів лікування при неефективності стандартних програм терапії (авто- та алотрансплантація стовбурових гемопоетичних клітин).

Показання до початку активного лікування: прогресуюча лімфаденопатія та органомегалія, анемія, тромбоцитопенія, гіпервіскозний синдром, полінейропатія, амілоїдоз, ниркова недостатність, кріоглобулінемія.

Обов’язкові заходи: алкілуючі препарати (хлорамбуцил, мелфалан, циклофосфамід)

Схема СР:

• хлорамбуцил 5 мг/м² перорально, 1-3 дні;

• преднізолон 50 мг перорально, 1-3дні.

Курси повторюють кожні 2 тижні, частота відповіді – 41-57 %.

Схема М2:

• вінкристин 2 мг внутрішньовенно, 1-й день;

• мелфалан 0,25 мг/кг перорально, 1-7 днів;

• ломустин 80 мг перорально, 1-й день;

• циклофосфамід 10 мг/кг 1-й день;

• преднізолон 1 мг/кг 1-7 днів.

Курси повторюють кожні 3-4 тижні, частота відповіді – до 80 %

Плазмаферез

Проводиться при гіпервіскозному синдромі, геморагічному синдромі, викликаному порушеннями функції тромбоцитів, кріоглобулінемії та хворобі холодової аглютинації, парапротеїнемічній нефропатії, полінейропатії.

Терапія супроводу (за необхідності): антибіотики, бісфосфонати.

Для резистентних хворих обов’язкові лікувальні заходи:

• VAD (вінкристин 0,5 мг 1-4 дні у 24-годинній інфузії, доксорубіцин 9мг/м² у 24-годинній інфузії, дексаметазон 40мг 1-4, 9-12, 17-20 днів);

• флударабін монофосфат- 25мг/м² 1-5 днів, 4-8 курсів;

• кладрибін - 0,1 мг/кг протягом 1-7 днів безперервно крапельно (при тромбоцитопенії < 60,0 Г/л доза 2-CDA зменшується до 0,05 мг/кг). Рекомендовано 2 курси з інтервалом 28 днів.

Для резистентних хворих рекомендовані лікувальні заходи:

• ритуксимаб;

• алемтузумаб;

• ВДХ з авто-ТСГК.

Критерії результату лікування:

• частка виконаних лікувальних заходів;

• частота ремісії, (%);

• час до прогресії хвороби (міс.);

• загальне виживання (міс.);

• оцінка пацієнтом якості життя.

Контроль стану хворого

Після завершення лікування хворі повинні перебувати під наглядом гематолога. Контрольні огляди з розгорненим аналізом крові, сечі, протеїнограмою та біохімічним дослідженням кожні 3 місяці.