VICh_I_GEPATIT / диагностика вирусных гепатитов

6

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов.

Лабораторная диагностика этиологического агента исключительно важна для определения прогноза заболевания, и в особенности (при количественном определении вирусных нуклеиновых кислот) для оценки эффективности противовирусной терапии.

Вирусный гепатит В ( HBV )

Вызывается гепадновирусом сферической формы, окружен липидной оболочкой с включенными в нее молекулами поверхностного антигена

(HBS Ag). Геном представлен кольцевой молекулой ДНК, включающей участки как однонитевой так и двунитевой структуры. Вирусная ДНК состоит их 3200 нуклеотидов и объдиняет 4 гена (P, C, S, X ). Нуклеокапсид содержит сердцевинный антиген ( HBc Ag ) .

Маркеры:

1. ДНК вируса ( HBV DNA ) содержится в сыворотке (в плазме ).

Ее выявление означает вирусемическую стадию процесса , свидетельствует о высокой репликации вируса .

При остром ВГВ содержание HBV DNA в крови быстро возрастает в течение инкубационного периода и становится максимальным в начале периода разгара.

Циркуляция ДНК вируса более 5-6 месяцев - неблагоприятный прогностический признак.

2. Поверхностный антиген HBS Ag в зрелых вирионах существует в трех различных молекулярных формах : сферические частицы диаметром 22нм ; филаментозные формы длиной 20-200нм ; полноценный вирион (частица Дейна). С точки зрения иммуногенности выделяют различные серотипы

HBS Ag образующиеся путем сочетания основной антигенной детерминанты а с двумя субдетерминантами , попарно исключающими друг друга ( d/y и w/r ): adw , adr , ayw , ayr . Антиген а обеспечивает формирование общего перекрестного иммунитета ко всем субтипам вируса . HBS Ag является наиболее ранним маркером вирусного гепатита В появляется в крови еще в инкубационном периоде ( на 3-5 неделе от момента инфицирования) и циркулирует в крови при остром течении заболевания до 5-6 месяцев . Обнаружение HBS Ag в крови после 6 месяцев может указывать на начало хронизации процесса .

Отрицательный HBS Ag указывает на отсутствие ВГВ, но может быть а )- серонегативная стадия инкубационного периода (до 6 мес. после заражения

б) - латентная инфекция

Обнаружение HBs Ag проводится с целью:

• диагностики острого и хронического гепатита В.

• дифференциальной диагностики вирусных гепатитов.

• контроля донорской крови и ее препаратов для предотвращения посттрансфузионного гепатита В.

• определение групп риска ( медперсонал, контактные в очагах инфекции )

• предотвращение передачи инфекции от беременных к плоду.

3. Анти HBs. ( антитела к HBs Ag ). Являются показателем иммунитета к ВГВ или иммунного ответа на вакцинацию против гепатита В.

При остром ВГВ выявляются в сыворотке крови обычно спустя длительное время ( от 3-4 недель до 1 года ) после исчезновения HBs Ag . Их появление служит критерием развития постинфекционного протективного иммунитета и выздоровления после острого ВГВ.

При хроническом ВГВ анти - HBs либо отсутствуют, либо обнаруживаются в низких титрах при продолжающейся HBs -антигенемии.

Обнаружение анти - HBs антител проводится с целью:

-оценки специфической реактивности иммунной системы пациентов после инфицирования или вакцинации против гепатита В.

• контроля за выздоровлением больных гепатитом В.

4. Сердцевидный антиген HBc Ag - ядерный антиген, входит в состав нуклеокапсида вируса. В свободной форме локализуется в ядрах гепатоцитов. В сыворотке крови находится в составе частицы Дейна, и обычными методами не выявляется. Является сильным иммуногеном , вызывает образование антител .

5. Анти HBc IgM -антитела к НBc Ag выявляются в сыворотке больного в острой фазе ГВ еще в инкубационном периоде до пика повышения АЛТ и до появления желтухи .через 1-4 недели после. При ОВГВ присутствуют в сыворотке от 2-3 месяцев до1,5 лет. Пик концентрации - начало реконвалесценции . Анти HBc Ig M могут быть единственным серологическим маркером ОВГВ в фазу "окна" по HBS Ag/ анти HBS.

Анти HBc IgМ обнаруживаются и у больных хроническим ВГВ в период обострения .

Анти - HBc Ig M являются основным серологическим маркером острого вирусного гепатита В.

Исчезновение анти - HBс Ig M рассматривается, как окончание острого инфекционного процесса.

4. Анти HBc Ig G - определяются в максимальном титре в период реконвалесценции и циркулируют в более низких тирах пожизненно и служат надежным доказательством постинфекции ВГВ.

5. Hbe -антиген ( антиген инфекционности ) антиген е локализован в сердцевине вириона , не только присутствует в составе вириона , но и циркулирует в крови . При остром вирусном гепатите В обнаруживается в крови уже в инкубационном периоде одновременно или спустя неделю после появления HBS Ag на ранних этапах инфекционного процесса уже при первых клинических проявлениях болезни. Выявление Hbe Ag указывает на высокую репликативную активность вируса ГВ и во много раз увеличивает опасность заражения при попадании инфицированной сыворотки в кровь здорового человека. Следовательно индикация HВe -антигена имеет не только диагностическое, но и важное эпидемиологическое значение. Индикация Hbe Ag имеет значение для диагностики различных форм ВГ. Хронический ГВ репликативного типа протекает при стабильной циркуляции Нв е- антигена и отсутствии анти -HВe-антител. При хроническом ГВ интегративного типа,наоборот, анти НВе антитела в крови присутствуют , а HBe -антиген не обнаруживается.

Обнаружение HBe - антигена производится в сыворотке крови с целью :

• диагностики острой формы гепатита В

• дифференциации типов хронического гепатита В

• контроля за выздоровлением больных гепатитом В.

8. Антитела к HВe антигену ( анти HBe )появляются при остром вирусном гепатите В уже на 2-3 неделе желтушного периода . Циркулируют анти НВе в крови на протяжении 2 -5 лет , реже нескольких месяцев. Наличие их в сыворотки крови свидетельствует о завершении репликации вируса и начале стадии реконвалесценции.

Анти -НВе антитела являются важным серологическим маркером ранней реконвалесценции или хронического персистирующего гепатита В.

Определение анти -Нве антител производится в сыворотке крови с целью :

• определения хроничекого персистирующего гепатита В.

• диагностики начальной фазы реконвалесценции гепатита В.

• мониторинга инфекции.

Вирусный гепатит В - одна из самых распространенных на земном шаре инфекций. Ежегодно в мире по данным ВОЗ первично заражается ГВ более 50 млн. человек. У 5-10 % из них формируется хроническая инфекция, которая может завершиться циррозом печени или гепатоклеточной карциномой. Ежегодно в мире количество летальных исходов от ГВ достигает 2 млн. человек. За 15-20 лет гибнет больше людей, чем за всю ВОВ.

Инкубационный период при ГВ варьируется в широких пределах от 45 до 160 дней и чаще составляет 3-4 месяца. Источник заражения является только больной человек. Заражение происходит парентеральным путем ( концентрация вируса ГВ в крови макс. 10 в 8 степени в 1 мл крови достигает). Для заражения 1 человека достаточно 10 частиц. Из 1 мл зараженной крови можно заразить 10млн. человек, из 1 капли крови -500 тыс. человек. Вирус ВГВ обнаруживается в различных секретах и экскретах : в слюне, слезной жидкости, сперме. Т.о. заражение происходит не только парентеральным путем, но и половым и вертикальным ( от матери к плоду) Распространению способствует большое количество вирусоносителей, которые по данным ВОЗ составляют от 0,1 до

20 % населения страны или региона. Страны Северной, Центральной Европы ,Австралия гипоэндемичны -0,5%т вирусоносителей, Восточная , Южная Европа.,Средний Восток, Азия , Япония - средне эндемичны - 1-7% вирусоносителей. Страны тропической Африки,Южной Америки -гиперэндемичны -от 8 до 20% вирусоносителей.

Геном представлен двунитевой кольцевой ДНК ( одна нить на одну треть недостроена). Ген S - кодирует HBS A, ген С - кодирует HBc Ag и HbeAg,

ген Р - кодирует фермент ДНК-полимеразу, ген X - обладает функциями ТАТ -гена( трансактиватор транскрипций), т.е. кодирует белок , который активирует размножение вируса.

Вирус ВГВ гематогенным путем заносится непосредственно в печень. В патогенезе важную роль играют аутоиммунные гуморальные и клеточные реакции. Предполагают, что поражение гепатоцитов связано не только с непосредственным действием самого вируса , но и с иммунологическими реакциями хозяина, возникающими в связи с модификацией клеточной мембраны вирусными белками, которые индуцируют появление аутоантител к клеткам печени.

Клиническое течение разнообразно: болезнь может протекать в латентной форме, выявляемой лишь лабораторными методами, в типичной желтушной форме, в злокачественной форме, заканчивающейся летально. Продожительность преджелтушной стадии составляет от одного дня до нескольких недель. Желтушный период, как правило, длительный и характеризуется хорошо выраженными симптомами (желтуха, гипербилирубинемия, потемнение мочи, желтушность склер).

Постинфекционный иммунитет длительный , пожизненный, обусловлен вируснейтрализующими антителами (анти HBS ) при отсутствии в крови его поверхностного антигена .

Одним из частых исходов хронического гепатита В является цирроз и рак печени.

Специфическая профилактика: вакцинация. Стратегия ВОЗ - поголовная вакцинация новорожденных, групп риска в странах, где 2% вирусоносителей.

Лечение - препараты интерферона (роферон, виферон, лейкиферон) - 3месяца по 6 млн. ед. 3 раза в неделю, и еще 3 месяца по 3 млн. ед. 3 раза в неделю.

Дельта - гепатит. HDV.

HDV - дефектный вирус, вирус гепатита Дельта не может размножаться без вируса гепатита В (вируса- помощника). Вирион имеет сферическую форму, его диаметр 35-37 нм. Суперкапсид Дельта-вируса состоит из поверхностного антигена ВГВ -HBS Ag . Геном представлен кольцевидной РНК.

5% носителей ВГВ инфицированы ВГ Дельта. Заражение аналогично ВГВ.

Смешанные инфекции ВГВ и ВГД встречаются в виде ко - инфекции и супер-инфекции.

Ко - инфекция - характеризуется одновременным заражением двумя вирусами.

Следовательноно: имеется острый ВГВ + острый ВГД.

Супер-инфекция характеризуется тем, что больной хроническим ВГВ заболевает ВГД . Это часто приводит к тяжелому течению болезни , летальность до 70%, циррозу печени.

Диагностика ВГД.

Определение антител к ВГД - анти -ВГД Ig G антитела являются основным серологическим маркером инфицированности крови вирусом гепатита Дельта.

Они обнаруживаются практически у всех лиц с острым ВГД, а также у 95% больных с фульминантной формой гепатита В.

Вирусный гепатит С. HCV.

Семейство Флавивирусы ( Fiaviviridae). Род Hepacevirus.

Вирион сферической формы, имеет суперкапсид. Геном ВГС представлен однонитевой нефрагментированной позитивной РНК.

Источник инфекции только человек. Вирус определяется в крови, в сперме, слюне, моче. Распространение вируса происходит трансфузионно при переливании крови и ее препаратов, или инструментальным путем, а также трансплацентарно от матери к плоду. Восприимчивость очень высокая.

В структуре заболеваемости острыми вирусными гепатитами острый гепатит С в среднем по России составляет 9,4% (1997 год). Официальная регистрация этого гепатита начата в1994 году. За это время показатели заболеваемости ( на 100 тысяч) возросли с 3,2 до 9,04%. О широте распространения гепатита С свидетельствует и частота выявления антител к вирусу гепатита С ( анти-ВГС) среди населения различных стран мира. Частота выявления анти - ВГС в странах Западной Европы 0,1- 1,6%, в США - 0,5 - 1,5%, в странах Восточной Европы и Азии - 1,5 - 4%, в странах Африканского континента - 4 - 10% и выше,

в Южной Америке -4,5 %.

Группы риска: медработники - 6%., наркоманы -100 % , больные на гемодиализе - 12%, при переливании крови -50%.

Инкубационный период - 6-8 недель. Заболевание часто протекает бессимптомно, клиническое течение более легкое, чем при ВГВ, только в 25% отмечается желтуха. Но не зря о нем говорят "ласковый убийца" - в 50 % отмечается хронизация заболевания с последующим развитием в 20% и более цирроза и рака печени. Течение, исход, эффективность лечения интерфероном зависит от генотипа вируса. Существуют генотипы 1А, 2А, 3 А , 1В. Наиболее опасным является генотип 1В. В России доминирует генотип 1В ( 60 - 90 % случаев ).

Лечение - интерферонотерапия. ( лучше альфа-интерферон) - при остром ВГС инъекции по 3 МЕ 3 раза в неделю в течение 3 месяцев, при хроническом ВГС - 3 МЕ 3раза в неделю на протяжении года.

Рекомендовано комплексное применение интерферона и рибаверина (per os ).

Эффективность лечения при ВГС генотипа 2ф , 3ф выше, чем1В .

Лабораторная диагностика:

Определение антител класса IgG является основным маркером вирусного гепатита С. Обнаружение антител класса М свидетельствует о продолжающейся репликации вируса, что характерно для острой фазы ВГС - инфекции. В латентной фазе заболевания анти - ВГС - М практически не обнаруживаются и вновь появляются во время обострений, большей частью в сочетании с повышением АLT.

Выявление РНК ВГС методом полимеразно - цепной реакции в качественном и количественном варианте является "золотым стандартом" в диагностике вирусного гепатита С и подтверждением позитивных результатов выявления анти -ВГС.

Гепатит А