травматология 2 / Yu_G_Shaposhnikov_red_Travmatologia_i_ortoped

небольшой отводящей контрактуры, которая больных вполне уст­ раивает.

С. Polock (I958, 1963) предложил при наличии приводящей контрактуры в тазобедренном и сгибательной в коленном суставах, обусловленных контрактурой полу сухожильной, пол у перепончатой и тонкой мышц, их дистальные сухожилия пересаживать с голени на бедро.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе над указанными выше напряженными сухожилиями в под­ коленной ямке с внутренней стороны производят кожный разрез 12—15 см, чуть изогнутый кпереди. Выделяют, а затем отсекают почти у места прикрепления на голени дистальные сухожилия полу­ перепончатой, полусухожильной и тонкой мышц. В промежутке между сгибателями и разгибателями голени обнажают заднюю по­ верхность бедренной кости над медиальным мыщелком, где на про­ тяжении 2—3 см продольно рассекают надкостницу. Края ее моби­ лизуют и прошивают четырьмя—пятью нитями шелка. Этими ни­ тями с двух сторон прошивают отсеченные сухожилия, которые погружают под надкостницу, и нити завязывают. При наличии контрактуры большой приводящей мышцы сухожилие ее удлиняют. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высо­ ким гипсовым сапожком при полном разгибании в коленном суставе

вотведении и наружной ротации бедра.

Удетей с выраженной внутренней ротационной и приводящей контрактурами в тазобедренном и сгибательной — в коленном воз­ никают показания к пересадке дистальных сухожилий полупере­ пончатой, полусухожильной и тонкой мышц на задненаружную поверхность латерального мыщелка бедра.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе производят разрез 15—18 см через середину подколенной ямки, причем разрез на бедре должен быть длиннее, чем на голени. Внутренний кожный лоскут мобилизуют и отводят кнутри. Обна­ жают и отсекают сухожилия полу перепончатой, полусухожильной

итонкой мышц по возможности у места их прикрепления к кости. По сухожилию кверху мобилизуют эти мышцы, рассекая перитеноний, чтобы при последующем перемещении не создавалось перекрута и ущемления. Затем мобилизуют наружный кожный лоскут

ивходят тупо между латеральной широкой и двуглавой мышцы бедра. Надкостницу бедренной кости в надмыщелковой области над­ секают продольно на протяжении 3 см и отсепаровывают. С каждой стороны надкостницу прошивают четырьмя—пятью шелковыми прочными нитями. Сухожилия отсеченных мышц по диагонали пе­ реводят кнаружи, где подшивают с некоторым напряжением к над­ костнице, предупреждая их перегиб и перекручивание. Рану дре­ нируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гип­ совым сапожком с разогнутым коленным суставом. Обеспечивают наружную ротацию.

У с т р а н е н и е с г и б а т е л ь н о й к о н т р а к т у р ы к о л е н ­ ного сустава . При вышеописанных двух вариантах операции

469

устраняются и сгибательная контрактура в коленном суставе. Однако при более тяжелых и распространенных парезах сгибательная конт­ рактура в коленном суставе может быть обусловлена контрагированием всех сгибателей голени. В этих случаях, особенно если имеется слабость икроножной мышцы (после ранее проведенного удлинения пяточного сухожилия), показана пересадка проксималь­ ных сухожилий двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и пол­ усухожильной мышц с седалищного бугра на бедро. Однако эта операция может быть произведена лишь при удовлетворительной функции ягодичных мышц.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе производят дугообразный разрез 10 см по ягодично-бед- ренной складке над седалищным бугром. Продольный разрез у больных с преимущественно сидячим образом жизни нерационален из-за постоянной травматизации и мацерации послеоперационного рубца.

Большую ягодичную мышцу отводят кверху и обнажают седа­ лищный бугор с прикрепляющимися к нему сухожилиями сгибателей голени. Вдоль рассекают их общее сухожильное влагалище, внутри которого выделяют и отсекают сухожилия полу перепончатой, полу­ сухожильной мышц и двуглавой мышцы бедра. Отсечение сухожилия внутри их влагалища предупреждает повреждение седалищного нер­ ва, расположенного с наружной стороны, и рассечение приводящих мышц с внутренней стороны.

При разгибании в коленном суставе отсеченные сухожилия сме­ щают.

У с т р а н е н и е с г и б а т е л ь н о й к о н т р а к т у р ы голено ­ стопного сустава и д е ф о р м а ц и и стопы. Если конская стопа формируется за счет контрактуры икроножной мышцы, то при сгибании в коленном суставе эквинус уменьшается. В этом случае показана пересадка головок икроножной мышцы с бедра на голень.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе производят срединный разрез в подколенной ямке размером 15—18 см, мобилизуя края раны с внутренней и наружной стороны, обнажают обе головки икроножной мышцы.

При отсечении медиальной головки под нее подводят элеватор изнутри кнаружи. Над элеватором отсекают ее косо идущее су­ хожилие, при этом возможно повреждение капсулы коленного сустава, которое необходимо ушить. Выделение латеральной го­ ловки и подведение под нее элеватора производят снаружи внутрь. Общий малоберцовый нерв осторожно отводят и сохраняют под визуальным контролем на время отсечения сухожилия латеральной головки.

После отсечения обеих головок и редрессации эквинуса стопы головки икроножной мышцы смещают на голень, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком. Гипс на тыле стопы и голеностопного сустава вырезают. Со следующего дня под

470

подошвенную поверхность стопы подкладывают деревянные клинья для устранения остаточного эквинуса.

Одновременно тренируют активное разгибание стопы и пальНебольшой эквинус стопы может быть устранен дозированным

удлинением пяточного сухожилия.

У детей после 12 лет и подростков формируется костная эквинополоварусная деформация стопы, которая может быть устранена лишь тройным артродезом, иногда с дополнительным небольшим удлинением пяточного сухожилия.

При попытке использовать дистракционный аппарат для устра­ нения деформации стопы или для устранения остаточной деформа­ ции после операции Сильвершельда и тройного артродеза стопы нами выявлено увеличение тонического напряжения мышц с выра­ женной болевой реакцией.

В то же время X. А. Умханов (1985) широко использовал дист­ ракционный аппарат для устранения деформаций стоп у детей с церебральными парезами с положительными результатами.

Таким образом, опыт показывает, что сравнительно небольшие контрактуры суставов (коленного, голеностопного) могут быть уст­ ранены удлинением сухожилий контрагированных мышц.

При выраженных контрактурах суставов и мышц показано пе­ ремещение точек прикрепления проксимальных сухожилий контра­ гированных мышц с превращением их в односуставные.

В этих условиях функция мышцы не ослабляется, а, напротив, постепенно возрастает сила их произвольных сокращений.

Самым важным преимуществом этого вмешательства является обеспечение условий для тренировки изолированных сокращений мышц и произвольных движений в суставах.

У с т р а н е н и е к о н т р а к т у р суставов в е р х н е й ко ­ нечности . На верхних конечностях при геми- и тетрапарезе, реже монопарезе, наблюдается подкорковый или смешанный корково-под- корковый тип пареза.

Поэтому к хирургическому лечению контрактур и деформаций на верхних конечностях прибегают значительно реже, чем на ниж­ них.

Показанием к ним являются контрактура суставов и мышц, а также выраженное болезненное тоническое напряжение мышц.

При наличии пронаторно-сгибательной контрактуры в локтевом, лучезапястном суставах и в суставах пальцев кисти показана пе­ ресадка проксимальных сухожилий сгибателей запястья и пальцев вместе с сухожилием круглого пронатора с медиального надмыщелка плечевой кости на предплечье.

Техника операции следующая. Производят дугообразный разрез (10—15 см) по ладонной поверхности локтевого сустава, огибающий медиальный надмыщелок плечевой кости. Обнажают мыщелок с прикрепляющимися к нему мышцами, при этом с их внутренней стороны выделяют и отводят локтевой нерв. Сосуды располагаются глубже. Элеватор подводят под выделенные мышцы изнутри кнаружи

471

Г Л А В А 10

ОСТЕОПАТИИ

10.1. ОСТЕОХОНДРОПАТИИ

Остеохондропатии — это заболевание апофизов и эпифизов труб­ чатых костей, губчатого вещества коротких костей у детей, возни­ кающие на гипоили аваскулярной основе.

В зависимости от локализации в костных образованиях различают четыре группы остеохондропатии [Рейнберг С. А., 1964].

1. Остеохондропатия эпифизарных концов трубчатых костей: 1) головки бедренной кости (болезнь Легта—Кальве—Пертеса); 2) го­ ловки II—III плюсневой кости (болезнь Келера И); 3) грудинного конца ключицы; 4) фаланг пальцев рук.

2.Остеохондропатия коротких губчатях костей: 1) ладьевидной кости стопы (болезнь Келера I); 2) полулунной кости кисти (болезнь Кинбека); 3) тела позвонка (болезнь Кальве); 4) сесамовидной кости первого плюснефалангового сустава.

3.Остеохондропатия апофизов: 1) бугристости болынеберцовой кости (болезнь Осгуда—Шлаттера); 2) бугра пяточной кости; 3) апофизарных колец позвонков (болезнь Шейерманна—May, или юношеский кифоз); 4) лобной кости.

4.Частичные остеохондропатии суставных поверхностей (osteochondritis dissecans Кенига).

У детей наиболее часто встречается остеохондропатия головки

бедра (тазобедренного сустава), позвоночника и апофиза большеберцовой кости, значительно реже выявляются заболевания других локализаций.

10.1.1. Остеохондропатия позвоночника (болезнь Шейерманна-May, юношеский кифоз)

Остеохондропатия позвоночника относится к распространенному за­ болеванию детского возраста, составляющему от 0,42 до 37% [Sheuermann Н., 1936; RiibeW., HemmerW., 1962 J. С годами от­ мечается увеличение числа детей, страдающих этим заболеванием, но причина его не установлена. Большинство авторов считают, что основу заболевания составляет асептический некроз апофизов тел позвонков.

G. Schmorl (1929, 1930, 1933), F. Rathke (1955, 1956) основой

473

остеохондропатии позвоночника считают врожденную неполноцен­ ность дисков с их фиброзом и недостаточную прочность замыкательной костной пластинки тел позвонков. Заболевание авторы от­ носят к группе дизонтогенетических с его проявлением в период активного роста позвоночника.

Е. А. Абальмасова и А. П. Свинцов (1978, 1980) на основании изучения 122 семейных случаев остеохондропатии позвоночника (преимущественно у родителей и детей) считают, что наследствен­ ные формы заболевания встречаются часто. Наблюдая родителей как больных в поздней фазе развития одного и того же процесса, авторы прогнозируют течение заболевания у детей.

М. Н. Павлова и соавт. (1988) в позвоночнике мертворожденных обнаружили все признаки, характерные для остеохондропатии (хря­ щевые узелки Шморля, фиброз студенистого ядра с его равномерным

инеравномерным сужением, нарушение роста тел позвонков). Выявленные патоморфологические изменения в позвоночных сег­

ментах относятся к дизонтогенетическому процессу; они могут объ­ яснить не только происхождение остеохондропатии позвоночника, но и других сходных с ней изменений.

Во всех этих случаях страдает позвоночный сегмент с большей или меньшей выраженностью какого-либо признака.

В развитии остеохондропатии позвоночника различают уровень, стадию и тяжесть. Остеохондропатическому процессу свойственна типичная локализация в грудном отделе (58,6% случаев); реже в пояснично-грудном (18,2%) и поясничном отделах (17,8%), а у 5,4% детей остеохондропатия бывает распространенной и выявляется на двух уровнях [Свинцов А. П., 1980].

В шейном отделе заболевание встречается редко, но чаще, чем его выявляют. Тяжесть заболевания определяется распространенно­ стью процесса, степенью деформации тел позвонков, выраженностью изменений в межпозвоночных дисках (сужение диска, эксцентричное положение студенистого ядра с уменьшением его диаметра и нару­ шением параллельности межтеловых пространств), наличием еди­ ничных или множественных, передних и особенно задних грыж Шморля.

Клиника и диагностика. Ранним и наиболее характерным кли­ ническим признаком дизонтогенетических изменений является фик­ сированный кифоз с вершиной, смещенной каудально от вершины физиологического кифоза. По данным А. П. Свинцова (1978), фик­ сированный кифоз у детей и подростков с остеохондропатией выявлен в 51% случаев, а тяжелый — лишь в 5,1% случаев.

Наиболее часто и рано (с 5—6 лет) у детей с остеохондропатией и другими сходными дизонтогенетическими изменениями в позво­ ночнике выявляется паравертебральная асимметрия, которая явля­ ется следствием однонаправленной ротации позвонков в грудном и поясничном отделах (в отличие от разнонаправленной торсии груд­ ных и поясничных позвонков при диспластическом сколиозе).

Мышечный валик в грудном и поясничном отделах располагается с одной стороны и постоянно сочетается с асимметрией линий и

474

треугольников талии, лопаток, надплечий, асимметрией передних подвздошных остей, иногда с поясничным сколиозом.

В вертикальном положении больного эти асимметрии увеличи­ ваются, становятся более заметными, могут сопровождаться откло­ нением корпуса, в силу чего у таких детей устанавливают диагноз патологической осанки.

У взрослых (родителей), перенесших аналогичный процесс в детстве, описанные признаки, как правило, не прогрессируют.

При пальпации остистых отростков нередко отмечается болез­ ненность, но чаще не на вершине патологического кифоза, а в области нижних шейных и верхних грудных позвонков, реже в нижних грудных и еще реже в поясничных позвонках. Болезненными бывают 4—5 и более остистых отростков, реже 2—3 и еще реже один.

Болезненность остистых отростков сохраняется стойко, не под­ дается лечению. Наличие аналогичных симптомов у родителей за­ ставляет думать о наследовании признака. В шейном и поясничном отделах позвоночника у детей и подростков иногда выявляется хруст при движениях.

Уже в начальной стадии процесса может наблюдаться ограни­ чение наклона корпуса кпереди (а у подростков и наклона головы).

Часто выявляются оболоченные и корешковые симптомы, которые нерезко выражены, а в ряде случаев они ограничиваются ощущением натяжения в подколенной области, в коленном суставе и по передней поверхности бедра. Значительно реже встречаются дети с резким ограничением подвижности в позвоночнике с так называемой по- яснично-бедренной экстензионной ригидностью (синдром Фюрмайера). С помощью контрастной миелографии и данных, полученных во время операции, у них выявляются опухоль, спаечный процесс в позвоночном канале, протрузия в него межпозвоночного диска. Поэтому дети с подобной клиникой требуют особого внимания, и при отсутствии положительной динамики после вытяжения у них возникают показания к контрастной миелографии, на основе которой определяются показания к оперативному вмешательству [Мала­ хов О. А., 1987].

В течении остеохондропатии различают три стадии в зависимости от возраста [Brocher J., 1962]. Однако, учитывая, что кардинальные признаки остеохондропатии выявляются по мере оссификации апо­ физов тел позвонков и исчезают или уменьшаются после их сино­ стоза с телами, целесообразно I стадию соотносить со стадией не­ зрелого позвоночника; 11 стадию — с периодом интенсивного роста позвоночника; III стадию, завершающую, — с синостозом апофизов.

Во II стадии остеохондропатии у 51% детей формируется кифоз, который у взрослых после 40—50 лет может увеличиваться, у 55% детей и подростков выявляются ротация позвонков и сколиоз, среди них тяжелый кифоз и сколиоз наблюдаются не более чем в 5 % случаев. У 15% детей с остеохондропатией позвоночника форми­ руется плоская спина. У 39% детей, подростков и взрослых физи­ ологические изгибы позвоночника остаются в пределах нормы.

475

Рентгенологическое обследование обеспечивает достоверную ди­ агностику только во II стадии. До тех пор могут иметь место ротация позвонков в грудном и поясничном отделе, легкий поясничный сколиоз, проекционное сужение межтеловых пространств ниже вер­ шины физиологического кифоза (на фасной рентгенограмме), реже клиновидная форма тел позвонков ниже физиологического кифоза, изредка сужение межпозвоночных пространств.

Во II стадии с появлением ядер окостенения апофизов тел позвонков (с 7—8 лет) на профильной рентгенограмме позвоноч­ ника выявляются плоскоклиновидные тела позвонков с увеличен­ ным дорсовентральным размером, массивные поясничные позвонки, в том числе с краевым отломом, сужение межтеловых пространств, нарушение целости замыкательных пластинок с образованием грыж Шморля (передних, задних, единичных, множественных).

К редким признакам остеохондропатии относится краевой отлом тела (чаще в поясничном отделе), кальцификация дисков, ретролистез, спондилолистез.

ВIII стадии остеохондропатии уменьшается клиновидная дефор­ мация тел позвонков (до 10°), но более отчетливо выявляется платиспондилия, несколько уменьшаются кифоз, сколиоз, выравнива­ ются замыкательные пластинки тел позвонков, в силу чего боль­ шинство грыж Шморля исчезает.

Всемейных случаях заболевания грыжи Шморля на рентгено­ граммах позвоночника у детей выявлены в 64% случаев, а у их родителей, перенесших аналогичное заболевание в детском возрасте,

они сохранились в 2,9% случаев [Свинцов А. П., 1981].

Убольных с остеохондропатией позвоночника, прослеженных до 25 лет, т. е. до полного завершения патологического процесса, ни разу не было выявлено признаков остеохондроза.

Уродителей в возрасте 30—52 лет, перенесших остеохондропатию позвоночника в детстве, на уровне остаточных ее признаков осте­ охондроз развился в 75% случаев [Абальмасова Е. А., Свинцов А. П., 1981 ].

Дифференциальная диагностика. Остеохондропатию позвоночни­ ка следует дифференцировать прежде всего от других дизонтогенетических процессов. К ним относятся фиксированная круглая спина Линдеманна, врожденный фиброз дисков Гюнтца, юношеский остеохонд­ роз, системный остеопороз. Клинические их признаки не отличаются от таковых при остеохондропатии. Поэтому достоверная их дифферен­ циальная диагностика основывается на рентгенологических данных.

Ф и к с и р о в а н н а я к р у г л а я спина. Описана К. Lindemann

в1931 г. Для нее характерна клиновидная деформация тел позвонков

вдвух плоскостях без дорсовентрального их удлинения.

Замыкательные пластинки тел могут быть неизмененными или слегка узурированными. Межпозвоночные пространства расширены спереди и сужены сзади. После синостоза апофизов с телами де­ формация позвонков уменьшается, а сужение дисков в задних от­ делах увеличивается. Деформация прослеживается в ряде поколений или у родственников в одной семье.

476

В р о ж д е н н ый ф и б р о з дисков. Описан Гюнтцем в 1957 г., встречается нередко. Для него характерна ящикообразная форма тел позвонков, высота которых больше дорсовентрального размера или равна ему. Замыкательные пластинки тел не нарушены или слегка неровные, а диски равномерно сужены. Сужение дисков увеличивается после синостоза апофизов с телами. Встречаются семейные случаи заболевания. У взрослых на уровне суженных дисков развивается остеохондроз.

Ю н о ш е с к и й остеохондроз . Развивается на основе хондроостеонекроза. К ранним признакам юношеского остеохондроза относят снижение высоты межпозвоночных дисков, их разрывы, обызвествления и уплотнения покровных пластин, смещения по­ звонков, которые могут выявляться у детей с 6 лет.

Н. Schultze (1968) предлагает случаи, не укладывающиеся в сим­ птоматику остеохондропатии, относить к юношескому остеохондрозу. Вследствие недостаточно четкого описания признаков юношеского остеохондроза его отождествляют с остеохондропатией, а раннее развитие остеохондроза расценивают как признак завершающей ста­ дии остеохондропатии.

На основании собственного опыта установлено, что для юноше­ ского остеохондроза прежде всего характерны раннее появление и стойкость болей в позвоночнике (с 5—6 лет), их резистентность к лечению.

На рентгенограмме тела позвонков могут быть малоизмененными, (особенно в поясничном отделе) или они имеют плоскоклиновидную форму с увеличенным дорсовентральным размером. Наиболее ха­ рактерным признаком юношеского остеохондроза является наличие остеофитов, огибающих апофизы тел позвонков и придающих пе­ редним контурам тел вид катушки.

Апофизы тел позвонков в передних отделах отличаются плот­ ностью, иногда они имеют вид отдельных глыбок. Такая картина изменений сохраняется у подростков 15—16 лет, что свидетельствует о замедленном развитии апофизов и особенно задержке их слияния с телами позвонков. Этот процесс как бы блокирован, что, очевидно, послужило основанием К. Lindemann рассматривать его как хондроостеонекроз.

Замыкательные костные пластинки тел позвонков расслоены, как мы полагаем, также вследствие замедленного слияния апофизов.

Диски чаще остаются нормальной высоты, но иногда в задних отделах они ниже, чем в неизмененных выше и ниже расположенных сегментах.

Встречаются семейные случаи остеохондроза с одинаковым уров­ нем поражения, но с более выраженными и разнообразными изме­ нениями у детей.

О с т е о п о р о з п о з в о н о ч н и к а . У детей встречается часто, но выявляется преимущественно после травмы спины. Значительно реже дети поступают на стационарное лечение с генерализованным выраженным остеопорозом с резкими болями в позвоночнике, в костях и суставах.

477

У детей, госпитализированных по поводу компрессионного пе­ релома тел преимущественно грудных позвонков, после 1,5—2 мес постельного режима нарушается походка, иногда появляется боль в стопах. Причиной тому является нарастание остеопороза в костях вследствие длительной разгрузки.

Встречаются семейные случаи остеопороза со сходными поздними изменениями в позвоночнике у детей и родителей, но значительно более выраженными изменениями в детском возрасте.

На рентгенограмме остеопороз позвонков может быть выражен по-разному. При неизмененной форме тел позвонков для него ха­ рактерны вдавленные тонкие замыкательные пластинки, которые отличаются плотностью. Тела позвонков как бы контурированы. Межпозвоночные пространства высокие прямоугольные или двояко­ выпуклой формы. На профильной рентгенограмме может просле­ живаться балочная структура тел позвонков.

В тех случаях, когда тела позвонков уплощаются, диагностика остеопороза становится достоверной.

У большинства детей со скрыто протекающим остеопорозом (вы­ явленным в связи с травмой позвоночника) к 13—14 годам и по­ стоянно после апофизирования тел позвонков высота тел самопро­ извольно увеличивается, остеопороз уменьшается.

После 50 лет остеопороз позвонков снова может прогрессировать, при этом увеличивается грудной кифоз и могут нарастать сколиоз и остеохондроз.

Некоторые авторы остеопороз позвоночника считают одной из причин остеохондропатии, что ими подтверждено морфологическим исследованием остистых отростков и подвздошных костей.

Прогнозирование и лечение. Единая локализация патологиче­ ского процесса (позвоночный сегмент) при всех дизонтогенетических изменениях в позвоночнике у детей, большое сходство их клини­ ческого течения и болезненных проявлений (боль, вторичный обо- лочечно-корешковый синдром, ограничение функции), частота се­ мейных случаев заболевания и сходство их поздних изменений в позвоночнике позволили разработать для них единую схему про­ гнозирования и определить задачи лечения.

Ранние и стойкие боли в позвоночнике с вторичным оболочечнокорешковым синдромом и ограничением функции почти постоянно на­ блюдаются при юношеском остеохондрозе поясничной и шейной ло­ кализации, остеохондропатии, при наличии множественных грыж Шморля, сужении дисков, особенно в задних отделах, у подростков с декомпенсированной спиной и отклонением корпуса назад.

Течение процесса более всего определяется ростом, поэтому ле­ чение проводится только при болезненных проявлениях: быстрой утомляемости и недостаточной выносливости позвоночника к на­ грузке, боли в спине, ограничении функции позвоночника, вторич­ ном оболочечно-корешковом синдроме, нестабильности. С другой стороны, следует учитывать физиологическую вариабельность де­ тского позвоночника. Детям свойственны вялый тип осанки, пять форм тел позвонков и межпозвоночных пространств, постепенное

478