травматология 2 / Yu_G_Shaposhnikov_red_Travmatologia_i_ortoped

Рис. 8.1. Субспинальная миотенопластика по Краснову.

О п е р а ц и я Т и х о н о в а . Сущность ее заключается в Z- образном удлинении илиотибиального тракта в средней трети с перемещением портняжной мышцы с верхней передней на нижнюю переднюю подвздошную ость. Производятся также Z-образное уд­ линение проксимального сухожилия прямой мышцы бедра, отсечение подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела и сшивание ее с прямой мышцей бедра. К недостаткам операции Тихонова следует отнести нарушение анатомических взаимоотношений и повреждение илиотибиального тракта.

С у б с п и н а л ь н а я м и о т е н о п л а с т и к а по Краснову (рис. 8.1). Суть операции — центральная пересадка портняжной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра с верхней передней ости на нижнюю переднюю подвздошную ость и внутрикостная фиксация; удлинение проксимального сухожилия прямой мышцы бедра, селективная миотомия подвздошно-поясничной мышцы.

При селективной миотомии рассекают только напряженные во­ локна, хорошо ощутимые пальцем. При гистологическом исследо­ вании этими напряженными тканями оказывались перерожденные мышечные волокна, фасциальныс перемычки, спайки. Цель опера­ ции — удлинить мышцы, ликвидировать миотеногенную контрак­ туру.

Техника операции следующая. Разрез кожи длиной 8—10 см производят от верхней передней подвздошной ости книзу. Следует изолировать латеральный кожный нерв бедра и взять на держалку.

Выделяют единым блоком напрягатель широкой фасции бедра и портняжную у места прикрепления. Остеотомом отбива­ ют кусочек подвздошной кости с при­ крепленными к нему указанными мыш­ цами, отводят их кнаружи. Удлиняют Z- образно сухожилие прямой мышцы бедра, производят селективную миотомию под- вздошно-поясничной мышцы. Прямую мышцу бедра ушивают в положении уд­ линения, а портняжную мышцу и напря­ гатель широкой фасции бедра пересажи­ вают в расщеп нижней передней под­ вздошной ости. Если сгибательная контр­ актура сочетается с приводящей, производят дезинсерцию аддукторов. При сгибатель- но-отводящей контрактуре тазобедренно­ го сустава описанную операцию допол­ няют удлинением илиотибиального трак­ та в подвертельной области.

трудности. Для повышения стабильности тазобедренного сустава при этой патологии предложен ряд операций, однако практическое зна­ чение имеют методики с использованием мышц туловища (в част­ ности, мышц спины) для стабилизации.

О п е р а ц и я Обера (рис. 8.2). Выполняют из двух разрезов. Первый — в поясничной области на стороне операции в проекции мышцы, выпрямляющей позвоночник от уровня Ln до верхней задней подвздошной ости. Из нижнего отдела мышцы, выпрямляющей по­ звоночник, выкраивают лоскут длиной 6—8 см и толщиной 2—4 см. Этот участок мышцы отделяют от подвздошного гребня. Второй разрез кожи проходит по наружной поверхности бедра от большого вертела до латерального надмыщелка бедра. Отделяют напрягатель широкой фасции бедра от окружающих мышц и из широкой фасции бедра формируют фасциальную ленту-сухожилие такой длины, что­ бы ее хватило до нижних поясничных позвонков. Фасциальную полоску последовательно проводят через костный канал большого вертела, подкожный туннель в рану поясничной области и подши­ вают к мобилизованному мышечному лоскуту в положении отведе­ ния и разгибания конечности. Гипсовую лонгету в положении уме­ ренного отведения и некоторого переразгибания накладывают на 3—4 нед.

О п е р а ц и и Гея — Гровса и Ч а к л и н а . Аналогичны спо­ собу Обера и отличаются в основном методикой крепления фасциальной ленты к мышцам спины; в первом случае фиксируют ее

450

петлей через окна в мышце, выпрямляющей позвоночник, не отсекая ее от подвздошной кости; во втором мышцу отъединяют полностью и сшивают с фасциальной лентой.

С п о с о б ы м и о л а в с а н о в о й т р а н с п о з и ц и и м ы ш ц спины и живота на бедро . Разработаны в ЦИТО (Ю. Б. Гинзбург, И. А. Мовшович). Для передачи силы широчайшей мышцы спины, мышцы, выпрямляющей позвоночник, косой мышцы живота (миотрансмиссия) используют лавсановые мелкоячеистые ленты, соединяя с их помощью мобилизованные мышцы с большим вертелом или подвертельной областью бедра.

Ми о т е н о п л а с т и ч е е к а я с т а б и л и з а ц и я т а з о б е д ­ ренного сустава (А. Ф. Краснов, А. П. Чернов, С. А. Литвинов). Суть операции — в пересадке напрягателя широкой фасции бедра на мышцу, выпрямляющую позвоночник, через латерализованный боль­ шой вертел. Цель — укрепление тазобедренного сустава. В отличие от других способов производят латерализацию большого вертела и сохра­ няют анатомическое положение мышцы, выпрямляющей позвоноч­ ник, — мышцу мобилизуют без отсечения, а пересаживаемое сухожи­ лие проводят вокруг мобилизованного участка мышцы.

Первый разрез кожи проводят от нижней передней ости под­ вздошной кости через вершину большого вертела вниз по наружной поверхности бедра до латерального надмыщелка. Накладывают кон­ трольные швы-метки на кожу и напрягатель широкой фасции бедра. Мобилизуют дистальную половину мышцы до уровня вершины боль­ шого вертела. Далее дистально продольно выкраивают полоску из широкой фасции в месте ее наибольшей толщины (илиотибиальный тракт) так, что она становится прямым продолжением напрягателя широкой фасции, ширина полоски 2,5 см. Полоску отсекают воз­ можно дистальнее на уровне коленного сустава. Полученный мы- шечно-сухожильный трансплантат сворачивают в виде рулона и укрепляют кетгутовыми швами. Обнажают основание большого вер­ тела и выкраивают здесь остеотомом треугольный призматический трансплантат размером 2 x 1 x 1 см. Над местом взятия трансплан­ тата углубляют остеотом в толщу вертела под углом 35—40° к вертельной оси на глубину 3—3,5 см и отводят полученную створку кнаружи до 60° к вертикальной оси. В расщеп вводят костный трансплантат и плотно его фиксируют. В створке формируют ложе для сухожильно-мышечного трансплантата. Из-под вертела сухожи­ лие с мышцей проводят через толщу средней ягодичной мышцы так, что напрягатель широкой фасции бедра интимно связывается со средней ягодичной. Второй разрез кожи производят на 5 см выше верхней задней ости подвздошной кости на стороне оперативного вмешательства длиной 10 см. Мобилизуют мышцу, выпрямляющую позвоночник, на протяжении 4—5 см. Корнцангом проводят туннель в подкожной жировой клетчатке, соединяющий второй разрез с первым. Сухожильно-мышечный трансплантат выводят во второй разрез. Здесь пересаживаемое сухожилие петлей проводят вокруг мобилизованного участка мышцы, выпрямляющей позвоночник. При максимальном разгибании и отведении бедра натягивают пересажи-

становления опорности в тазобедренном суставе является артродез. Ввиду отсутствия компрессирующего влияния мышц у больных с разболтанным паралитическим тазобедренным суставом артродез надо выполнять с компрессирующим устройством.

8.2. ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Деформации коленного сустава развиваются вследствие паралича мышц бедра и трехглавой мышцы голени. Могут сформироваться следующие деформации коленного сустава: сгибательные, сгибатель- но-вальгусные контрактуры; сгибательно-вальгусные с торсией го­ лени кнаружи; вальгусное искривление, рекурвация; разболтан­ ность, подвывих голени кзади.

Первое место по частоте поражения и значимости занимает четы­ рехглавая мышца бедра. Указанная мышца является ключевой в про­ цессе акта ходьбы и стояния. Она замыкает сустав при опоре на ко­ нечность и выбрасывает голень кпереди при движении. Для лечения вялого паралича четырехглавой мышцы бедра предложен ряд методик.

С целью обеспечения пассивного замыкания применяют надмыщелковую остеотомию с созданием рекурвации в коленном суставе. Другим способом повышения опороспособности нижней конечности является артродез коленного сустава. Наиболее физиологически оп­ равданным способом следует считать пересадку сгибателей голени на переднюю поверхность бедра с фиксацией к бугристости боль­ шеберцовой кости.

Нами разработан ряд комплексных мер для медицинской реаби­ литации больных с вялым параличом четырехглавой мышцы бедра. Предложены и внедрены в практику операции: пересадка части сгибателей голени к бугристости большеберцовой кости, пересадка мышц с одномоментным исправлением деформации в коленном су­ ставе и укреплением перерастянутого фасциально-связочного аппа­ рата, а также методы сохранения физиологического натяжения пе­ ресаживаемых мышц, методика лечебной физкультуры.

Значительная роль в ликвидации данной патологии принадлежит пересадке слабых мышц.

При показаниях к пересадке сухожилий необходимо учитывать три основных фактора: силу мышц бедра, состояние их в области соседних суставов, компенсаторные приспособления. Вялый паралич четырехглавой мышцы бедра является показанием к пересадке су­ хожилий при наличии сохранившихся и даже ослабленных до 3 баллов сгибателей голени. Решение при выборе мышц для пересадки не должно быть стандартным, подход строго индивидуальный. В количественном отношении лучше всего пересаживать две—три мышцы. Следует использовать следующие мышцы: длинную головку двуглавой, тонкую, полусухожильную, портняжную мышцы и напрягатель широкой фасции бедра. По результатам клинических наблюдений и особенностям анатомического положения полупере­ пончатую и короткую головку двуглавой мышцы пересаживать не следует. При пересадке необходимо использовать один главный сги-

453

батель голени и один или два второстепенных: например, длинная головка двуглавой, портняжная и тонкая вместе или одна из них; полусухожильная, портняжная мышцы и напрягатель широкой фас­ ции бедра. Пересадка одной мышцы клинического эффекта не дает.

Сочетание паралича четырехглавой мышцы с контрактурой колен­ ного сустава при величине угловой деформации 160—150° является показанием к комбинированной операции, включающей пересадку мышц и надмыщелковую остеотомию бедра одномоментно. Если сгибательная контрактура составляет угловую величину меньше 20° или имеется торсионная деформация голени с контрактурой или без нее, то одномоментно выполняют две операции — пересадку мышц и осте­ отомию большеберцовой кости выше места прикрепления связки над­ коленника. При сочетании паралича четырехглавой мышцы бедра с вальгусной или варусной деформацией в области колена и растяжени­ ем связочно-капсулярного аппарата одномоментно с корригирующей остеотомией и пересадкой мышц производят укорочение или пластику растянутого связочно-капсулярного аппарата.

П е р е с а д к а с у х о ж и л и й с г и б а т е л е й г о л е н и п о Краснову (рис. 8.3). Первый разрез кожи проводят по задненаружной поверхности бедра и коленного сустава длиной 10—12 см по проекции двуглавой мышцы бедра, начиная от головки мало­ берцовой кости и далее вверх. После рассечения фасции бедра выделяют и мобилизуют длинную головку двуглавой мышцы бедра от места ее слияния с короткой и до места прикрепления сухожилия к головке малоберцовой кости. На кожу и на мышцу на одном уровне накладывают швы-метки. Сухожилие удлиняют на 4—5 см за счет фасции голени и отсекают. Второй разрез аналогично первому проводят по задневнутренней поверхности этого же бедра длиной 10—12 см, начиная несколько выше и медиальнее бугристости боль­ шеберцовой кости, и следуют вверх по проекции тонкой и полусу­ хожильной мышц, выделяют сухожилия и дистальные отделы этих мышц. Накладывают швы-метки на кожу и мышцы. Сухожилия удлиняют за счет «гусиной лапки» и отсекают. Третий разрез кожи проводят по передней поверхности коленного сустава через середину надколенника длиной 6—8 см. Надколенник распиливают во фрон­ тальной плоскости. Переднюю створку откидывают кверху. В про­ должении плоскости распила надколенника расщепляют на 5—6 см кверху сухожилия четырехглавой мышцы бедра. В задней створке надколенника формируют желобоватым долотом канавку для сухо­ жилий. Третью операционную рану соединяют с предыдущими тун­ нелями в подкожной жировой клетчатке. Через эти туннели проводят выделенные сухожилия, натягивают до совпадения меток, уклады­ вают в расщеп сухожилия прямой мышцы бедра, в костный желоб задней порции надколенника, фиксируют их к сухожилию прямой мышцы бедра и между собой на протяжении. Переднюю створку укладывают на свое место и фиксируют к задней порции надко­ ленника костными швами. Концы сухожилий пересаживаемых мышц проводят через туннели в связке надколенника и фиксируют в канал большеберцовой кости на уровне бугристости. Раны ушивают, на-

454

Рис. 8.3. Пересадка сухожилий сгибателей голени по Краснову.

кладывают гипсовую повязку до верхней трети бедра на 6 нед. На 3—4-й день после операции начинают комплекс упражнений, на­ правленный на выработку функции разгибания пересаженных мышц.

П е р е с а д к а с г и б а т е л е й голени с п л а с т и к о й буг­ ристости б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и . Наши биомеханические исследования показали, что сдвиг точек фиксации пересаживаемых мышц кпереди на уровне бугристости большеберцовой кости увеличи­ вает силу этих мышц в процессе разгибания. С учетом указанных ис­ следований разработан способ пересадки мышц с пластикой бугристо­ сти большеберцовой кости. Операцию выполняют по вышеописанному способу. Второй этап операции — пластика бугристости большеберцо­ вой кости — состоит в следующем. Остеотом углубляют под бугри­ стость, надламывают кортикальную пластину, отодвигают ее кпереди вместе со связкой надколенника. Образовавшееся пространство треу­ гольной формы заполняют аутоили аллотрансплантатом (рис. 8.4).

П е р е с а д к а с г и б а т е л е й голени с н а д м ы щ е л к о в о й о с т е о т о м и е й и у к о р о ч е н и е м с в я з о ч н о - к а п с у л я р - ного а п п а р а т а . Операцию выполняют в три этапа. Первый этап — пересадка части сгибателей к бугристости большеберцовой кости. Второй этап — надмыщелковая клиновидная остеотомия с шипом и сдвигом фрагментов. Третий этап — укорочение связоч- но-капсулярного аппарата гофрирующими швами Кюнео на выпук­ лой стороне искривления.

455

Рис. 8.4. Пересадка сгибателей голени с пластикой бугристости большеберцовой кости.

П е р е с а д к а с г и б а т е л е й голени на б у г р и с т о с т ь б о л ь ш е б е р ц о в о й к о с т и с в ы с о к о й о с т е о т о м и е й (А. Ф. Краснов, А. П. Чернов). Операцию выполняют в два этапа. Первый этап включает пересадку и фиксацию сухожилий пере­ саживаемых мышц в расщеп надколенника. Второй этап — вме­ шательство на проксимальном отделе большеберцовой кости. Вы­ деляют связку надколенника, отбивают от бугристости остеотомом и откидывают кверху. Прямым и изогнутым распаторами отсла­ ивают надкостницу от большеберцовой кости, подводят под нее лопаточки Буяльского и производят клиновидную остеотомию на 2,5—3 см ниже суставной щели, на проксимальном фрагменте формируют шип. Фрагменты сопоставляют, шип внедряют в дистальный фрагмент, который при этом сдвигают кпереди на 0,5—0,8 см и ротируют в нужную сторону для исправления торсионной деформации голени. Связку надколенника расщепляют во фронталь­ ной плоскости, в расщеп укладывают пересаживаемые сухожилия и фиксируют швами. Концы сухожилий и связку надколенника фик­ сируют в костномозговой полости дистального фрагмента большебер­ цовой кости. Раны ушивают. Гипсовую повязку накладывают от кончиков пальцев до ягодичной складки на 8 нед.

Оперативное лечение рекурвации коленного сустава. Рекурвация коленного сустава обычно связана с недостаточностью сги­ бателей голени или развивается вторично при неустраненной кон­ ской стопе. У больных с параличом четырехглавой мышцы бедра небольшая рекурвация с угловой деформацией меньше 10° спо­ собствует пассивному замыканию коленного сустава. При прогрес­ сирующих формах рекурвации с угловой величиной более 10° показано оперативное лечение.

Среди разнообразных методик можно выделить две: способ Бойчева — поперечная чрезмыщелковая остеотомия большеберцовой кости с клиновидным трансплантатом, рамочный задний лавсанодез коленного сустава по Мовшовичу. Первый способ применяют при костной форме; второй — при мягкотканной.

456

Рис. 8.5. Способ лечения рекурвации коленного сустава по Чернову.

смешанной форме, когда имеются костные изменения и растяжение задних структур коленного сустава. Операция включает два этапа. Первый — поперечная остеотомия больше-берцовой кости выше места прикрепления связки надколенника с внедрением между фрагмен­ тами аллотрансплантата трапециевидной формы, который удержи­ вает голень в корригированном положении и повышает тонус задних мягких структур коленного сустава. Второй этап — формирование зад небоковых связок сустава из широкопетлистой лавсановой ленты. Связки устраняют боковую разболтанность сустава и способствуют укреплению его задних структур.

Артродез к о л е н н о г о с у с т а в а . Производят больным с паралитической разболтанностью при параличе мышц, окружаю­ щих сустав. Для более быстрого образования анкилоза наклады­ вают аппарат Илизарова и создают умеренную компрессию между костями.

8.3. ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ

В зависимости от глубины и распространенности поражения мышц голени могут сформироваться различные деформации стопы. Наи­ более типичные из них следующие: конская стопа; пяточная стопа; паралитическая косолапость; плосковальгусная стопа; паралитиче­ ская стопа.

Основной целью оперативного лечения является стабилизация

457

стопы в корригированном положении. Этого можно достигнуть раз­ личными пересадками мышц и операциями на скелете стопы. Для исправления конской стопы недостаточно выполнить только ахиллотомию, необходима одновременная пересадка задней болыпеберцовой и длинной малоберцовой мышц на тыл стопы. Улучшения стабильности при пяточной стопе можно достигнуть пересадкой сухожилий задней болыпеберцовой и длинной малоберцовой мышц к пяточной кости и корригирующим артродезом подтаранного сус­ тава. Наилучшим способом лечения паралитической косолапости и плосковальгусной стопы является комбинация корригирующего трехсу ставного артродеза с пересадкой сухожилий; в первом случае болыпеберцовой мышцы к наружному краю стопы; во втором — длинной малоберцовой к внутреннему краю.

Особое место для целей стабилизации стопы занимает трехсуставной артродез стопы — замыкание таранно-пяточного, таранно-ладье- видного и пяточно-кубовидного суставов. С помощью этого метода можно исправить различные деформации стопы и выключить из фун­ кции боковые и ротационные движения стопы. С целью исправления конской стопы используют способ Ламбринуди; пяточной стопы — ме­ тод Новаченко—Николаева; отвисающей — метод Ревенко. Способ Чернова применяют у больных с разболтанностью в подтаранном и шопаровом суставах без деформации стопы.

В случае сохранения силы икроножной мышцы в 3 балла и более при отвисающей паралитической стопе применяют раздель­ ную пересадку икроножной мышцы на тыл стопы по Мовшовичу (рис. 8.6, а) или по Чернову (рис. 8.6,6). В последнем случае вместе с наружной порцией икроножной мышцы пересаживают длинную малоберцовую мышцу; с внутренней порцией — заднюю болынеберцовую или она подкрепляется сухожилием передней большеберцовой мышцы. Дополнительная пересадка сухожилий на тыл стопы вместе с порциями икроножной мышцы способствует форми­ рованию мощных сухожильных комплексов из аутоткани, способных выдерживать значительные нагрузки.

Артродез голеностопного сустава и панартродез стопы как нефизи­ ологичные операции в настоящее время применяют редко. Показанием для их выполнения служит резкая разболтанность стопы с недоразви­ тием костей, составляющих голеностопный сустав.

8.4ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Поражение мышц плечевого пояса и верхней конечности при по­ лиомиелите встречается реже поражения нижней конечности. Вер­ хняя конечность вследствие своего положения больше подвержена действию гравитации, поэтому в отличие от нижней здесь чаще наблюдается разболтанность в суставах, чем сгибательные контр­ актуры. Учитывая это обстоятельство, в паралитической и восста­ новительных стадиях необходима надежная профилактика растяже­ ний связочно-капсулярного аппарата путем наложения шин и лонгет.

458