травматология 2 / Yu_G_Shaposhnikov_red_Travmatologia_i_ortoped

зывать подкожные вены, так как их всегда можно отпрепарировать и отвести в сторону. При пересечении и перевязке вен, что было нами сделано у одного больного, наблюдается значительная и до­ вольно длительная болезненность на месте перевязанных венозных сосудов, что отодвигает сроки начала лечебной гимнастики, которую необходимо начинать возможно раньше в послеоперационном пе­ риоде. Вскрывают собственную фасцию этой области. Далее тупо отодвигают плечелучевую мышцу. Пальцем определяют место при­ крепления сухожилия двуглавой мышцы плеча, который слегка отодвигают медиально и на 1—1,5 см под сухожилием тупым путем раздвигают плечевую мышцу, под которой отсасывают синовиальную жидкость. При удалении синовиальной жидкости в сустав вводят 10—20 мл 1 % раствора новокаина и между кетгутовыми держалками или пинцетами рассекают капсулу сустава. Мы рассекали капсулу обычно Т-образным разрезом, который позволял нам достаточно широко обследовать локтевой сустав по передней поверхности. Рас­ секать кольцевидную связку лучевой кости не следует, так как это не дает возможности более широко осмотреть локтевой сустав и значительно снижает его прочность. Нужно отметить, что передний заворот бывает растянут неравномерно в стороны и проксимально.

Удаление хондромных тел и иссечение тех участков синовиальной мембраны, которые изменены, нужно производить или одновременно с удалением хрящевых тел, или сразу вслед за их удалением. На суставную капсулу накладывают швы, однако достичь герметичности суставной полости часто бывает трудно или даже невозможно. На­ кладывают швы на фасцию, подкожную жировую клетчатку и кожу.

Б. А. Тарасенко указывает, что рискованно накладывать швы с большим захватом плечевой мышцы во избежание захвата в шов лучевого нерва. Для предупреждения такого осложнения можно не накладывать швы на мышцу, волокна которой плотно сходятся, а достаточно придать конечности положение разгибания с углом в 105°. Для производства тотальной синовэктомии мы пользовались задним или заднемедиальным доступом с выделением локтевого нерва и отсечением мышцы от медиального надмыщелка плеча.

Часто ошибочно устанавливают диагноз хондроматоза локтевого сустава при деформирующем артрозе его и наличии внутрисуставных тел, образующихся при деформирующем артрозе, но не являющихся следствием хрящевой метаплазии синовиальной мембраны. Опера­ тивные вмешательства у этой категории больных дают малоутеши­ тельные результаты, так как у них нарушена конгруэнтность сус­ тавных поверхностей. Это обычно мужчины 40—60 лет, и ставить показания к операции в этих случаях следует с особой осторожно­ стью.

Х о н д р о м а т о з л у ч е з а п я с т н о г о с у с т а в а . Применяют удаление хондромных тел. Используют тыльный, иногда и тыльный, и ладонный доступы.

Х о н д р о м а т о з т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а . Производят следующие операции: артротомию с удалением хрящевых тел и частичной синовэктомией; тотальную синовэктомию; при озлокаче-

429

ствлении хондроматоза сустава и превращении его в хондросаркому — резекцию головки и шейки бедра, а при рецидиве хондросаркомы — межподвздошно-брюшную ампутацию; при выраженном деформирующем артрозе производят артродез.

Х о н д р о м а т о з к о л е н н о г о с у с т а в а . Производят различ­ ные виды оперативных вмешательств в зависимости от формы за­ болевания. Для удаления хрящевых тел и иссечения синовиальной мембраны по наружной и внутренней поверхности, верхнего заворота используют разрез типа Пайра. Хрящевые тела часто возникают из синовиальной мембраны, покрывающей крестообразные связки и нижнюю поверхность менисков. Нужно помнить, что иногда пора­ жается проксимальный межберцовый сустав. При невозможности иссечь всю пораженную синовиальную мембрану и при деформи­ рующем артрозе делают резекцию сустава с эндопротезированием или артродезированием.

Необходимо помнить, что не исключается поражение глубокой подколенной слизистой сумки.

Х о н д р о м а т о з г о л е н о с т о п н о г о с у с т а в а . Производят удаление хрящевых тел из передневнутреннего, передненаружного и заднего доступов.

Послеоперационный период. Для профилактики избыточного развития рубцовой ткани, ограничивающей движения в суставе, больным назначают один или два курса инъекций пирогенала или стекловидного тела. Лечебную гимнастику нужно начинать со 2-го дня после операции. После иссечения синовиальной мембраны по передней поверхности коленного сустава и верхнего заворота очень важно рано добиться сгибания до угла в 90°.

7.7. ПИГМЕНТИРОВАННЫЙ ВОРСИНЧАТО-УЗЛОВОЙ СИНОВИТ

Пигментированный ворсинчато-узловой синовит (ПВУС) — свое­ образное поражение синовиальных мембран суставных капсул, сли­ зистых сумок и сухожильных влагалищ, описываемое на протя­ жении ряда лет под различными названиями. Выделено в отдель­ ную нозологическую форму Н. Jaffe и соавт. в 1941 г. Название описательное (рис. 7.22), отражает макроскопические особенности поражения, для которого характерно обилие ворсинчатых и узел­ ковых разрастаний коричнево-красного с отдельными вкраплени­ ями желтого цвета. В зависимости от распространенности пора­ жения различают диффузную и локальную форму. При диффузной в патологический процесс вовлекается вся синовиальная мембрана сустава, слизистой сумки или сухожильного влагалища, при ло­ кальной — ограниченный ее участок. У большинства больных уже при первом обращении диагностируют диффузную форму заболевания.

ПВУС составляет около 1% от всех заболеваний суставов, несколько чаще встречается у женщин. Преимущественный возраст выявления патологии — 2—3-е десятилетия, реже — детский и пожилой возраст. Заболевание моноартикулярное. Поражен может

430

Рис. 7.22. Макропрепарат. Пигментированный ворсинчато-узловой синовит коленного сустава. Длительность заболевания более 5 лет. Хорошо видны множественные разной величины ворсинчатые и узелковые разрастания, которые покрывают всю поверхность синовиальной мембраны.

быть любой сустав, но преимущественная локализация — коленный (80% от всех случаев).

Этиология и патогенез. В первом сообщении о ПВУС, принад­ лежащем Ch. M. E. Chassaignac (цит. по P. Byers et al., 1968), ко­ торый в 1852 г. описал поражение сухожильных влагалищ двух пальцев кисти, высказана мысль о саркоматозном характере про­ цесса. В последующие годы заболевание описывалось под различ­ ными названиями, но с неизменным добавлением суффикса «ома». Рядом авторов [Чистова П. М., 1971, 1973; Jaffe H. et al., 1941; WyllieJ., 1969] были получены данные, подтверждающие, по их мнению, воспалительную природу заболевания. В настоящее время полностью исключены опухолевый характер процесса, возможность его озлокачествления. Особенности ультраструктуры ксантомных «пенистых» клеток, которые наряду с фибробластическими являются самыми многочисленными элементами, позволяют высказать пред­ положение, что в основе патологии лежит местное нарушение липидного обмена [Родионова С. С, 1981; Михайлова Л. Н. и др., 1983]. Явления воспаления при этом развиваются вторично, так как примесь сегментоядерных и плазматических клеток присутствует не всегда. Кроме того, получены данные [Родионова С. С, 1981] о развитии реакции повышенной чувствительности замедленного типа при ПВУС, в связи с чем в патогенезе процесса не исключается участие измененной иммунологической реактивности.

431

Распространение патологической ткани в кость происходит по ходу питательных каналов. Первопричиной распространения явля­ ется повышение внутрисуставного давления из-за чрезмерного раз­ растания патологической ткани. Более частое поражение костей при локализации ПВУС в тазобедренном и голеностопном суставах обус­ ловлено хорошо развитым капсульно-связочным аппаратом, который препятствует растяжению капсулы. Скопление ткани на разной глубине в кости приводит вследствие давления к микропереломам прилежащих костных балочек и образованию полостей разной ве­ личины, заполненных измененной синовиальной тканью. Опреде­ ленную роль в распространении процесса в кость и образовании полостей принимают литические ферменты, выделяемые макрофа­ гами, активность которых повышена не только в суставном выпоте, но и в пораженной синовиальной ткани [Родионова С. С, 1981].

Клиника. Первые признаки выявляются, как правило, случайно, реже этому способствует незначительная травма. Характерна при­ пухлость тестообразной консистенции, иногда с отдельными более плотными включениями, которая медленно увеличивается в размере, безболезненна при пальпации. При ПВУС тазобедренного сустава из-за особенностей анатомического строения (окружен выраженным мышечным массивом) и малой доступности области для осмотра самим пациентом припухлость обычно обнаруживается только в медицинском учреждении. Припухлость сопровождается выпотом, количество которого при поражении коленного сустава достигает 200 мл, при локализации в голеностопном и тазобедренном — не превышает 10 мл. Выпот имеет коричнево-красный, реже — желтый цвет. Коричнево-красный цвет выпота в сочетании с длительно существующей безболезненной припухлостью считается патогномоничным признаком ПВУС. Особенностью заболевания является со­ хранение полного объема движений в суставе и нормальной походки, несмотря на значительные размеры припухлости. Редко встречаемое ограничение движений в суставе связано со спонтанным выпотом, в этих случаях покой или эвакуация жидкости из полости сустава способствуют восстановлению объема движений. Одна из причин позднего обращения за медицинской помощью — незначительность болевого синдрома. Боль в суставе возникает периодически, при движении, интенсивность ее по мере прогрессирования процесса не меняется. Боль в покое отмечается при поражении тазобедренного сустава с давностью заболевания 10 лет и более. Особенностью клинического течения является также то, что, несмотря на значи­ тельные размеры припухлости, цвет кожи и ее венозный рисунок не меняются. Отмечаемое повышение местной температуры связано с выраженной васкуляризацией патологической ткани. Повышение температуры тела нехарактерно, хотя в отдельных случаях возмож­ но. При локализации в крупных суставах больные нередко жалуются на дискомфорт и блокады. Дискомфорт в суставе (ощущение не­ ловкости, неудобства) появляется при перемене положения и дви­ жении. Этот симптом непостоянный, нередко выявляется лишь вна­ чале и исчезает по мере прогрессирования заболевания. Блокада

432

сустава связана с ущемлением узелковых или ворсинчатых разра­ станий, возникает внезапно при движении и проходит спустя не­ сколько минут, чем отличается от блокады при повреждении ме­ ниска. Кратковременность блокады обусловлена тем, что в отличие от упругого мениска мягкая ткань ворсинчатых или узелковых разрастаний легко раздавливается.

Диагностика. Стандартная рентгенография дает возможность вы­ явить в области поражения увеличение объема мягких тканей, диффузное или реже в виде узлов уплотнение. Уплотненные ткани имеют четкий наружный контур. Редко встречаемые при данной патологии сужение суставной щели, остеофиты или уплотнение суставной площадки — проявление сопутствующих заболеваний. Отмечаемые у части больных изменения в костях имеют вид мелких кистовидных просветлений без склеротического ободка; мелких кистовидных просветлений, окруженных тонким склеротическим обод­ ком; крупных кистовидных очагов, подобных очагам при остеобластокластоме; краевых узу р. Характер очагов и их расположение не являются специфическими для ПВУС, подобные изменения могут иметь место при других заболеваниях. Однако при локализации процесса в тазобедренном суставе наличие обширных очагов де­ струкции одновременно в головке, шейке бедренной кости и костях, образующих дно вертлужной впадины, в сочетании с непостоянной и нерезкой болью прежде всего заставляют думать о ПВУС.

Артропневмография и ангиография являются более информатив­ ными при ПВУС, чем стандартная рентгенография. На артропневмограммах (рис. 7.23), выполненных в трех проекциях, при пора­ жении таких суставов, как коленный, голеностопный, плечевой, выявляются увеличение размеров заворотов, утолщение стенок кап­ сулы, волнистость ее внутреннего контура и наличие в полости сустава уплотнений в виде нитей и узлов разной величины. На некоторых участках кислород в полости сустава прослеживается в виде скоплений просветленных участков округлой формы размером 0,1—0,2 см. По внешнему сходству эти изменения описаны как симптом «сот».

На ангиограммах, выполненных в двух проекциях (рис. 7.24), отмечается повышение васкуляризации за счет расширения просвета всех артериальных сосудов и выявления сосудов 4—5-го порядка. Сосуды 4-го порядка при этом делятся по рассыпному типу, 5-го имеют извитой или штопорообразный вид. Сосуды 2—3-го порядка сохраняют правильное деление, расположение и равномерный про­ свет. Хотя капиллярная фаза наступает сразу после заполнения магистральных сосудов, интенсивность контрастирования продолжа­ ет нарастать до 3—4 с. При венозном оттоке нередко выявляются артериовенозные шунты, приводящие к укорочению артериальной фазы, в то время как капиллярная удлиняется до 25—30 с. Просвет вен в области пораженной капсулы в 2—3 раза шире, чем просвет соответствующих артерий. Нередко отток от капсулы осуществляется по дополнительным венам, которые не сопровождают артерии. На 10—12-й секунде на фоне снижения контрастирования проележи-

433

Рис. 7.23. Артропневмограмма коленного сустава. Пигментированный ворсинчато-уз- ловой синовит. Увеличены завороты, на фоне кислорода видны утолщенные стенки капсулы, множественные уплотнения в виде нитей, тяжей, узлов располагаются в полости заворотов. На ограниченном участке симптом «сот».

Рис. 7.24. Ангиограмма (профиль) коленного сустава. Пигментированный ворсинча- то-узловой синовит. Артериальная фаза. Контрастирование магистральной вены в эту фазу является показателем существования артериовенозных шунтов между круп­ ными сосудами.

ваются конгломераты слабоокрашенных, извитых и широких веноз­ ных капилляров.

В течении заболевания по клинико-рентгенологической картине выделяется три стадии. I стадия — стадия начальных проявлений, когда вся перечисленная клиническая картина невыразительна, от­ сутствуют изменения на рентгенограммах, артропневмограммах и ангиограммах. II стадия — наряду с припухлостью, выпотом, дис­ комфортом в суставе определяются изменения на рентгенограммах в виде увеличения объема мягких тканей и их уплотнения, харак­ терные изменения на артропневмограммах и ангиограммах. III, поздняя или запущенная, стадия отличается от II стадии наличием очагов деструкции в костях, образующих сустав.

Разновидностью клинического проявления ПВУС является вы­ деленная С. Т. Зацепиным и соавт. (1987) опухолевая форма забо­ левания. Встречается редко, характеризуется появлением таких сим­ птомов, как плотная бугристая опухоль, усиление венозного рисунка, очаги обызвествления мягкотканного компонента. В то же время

434

гистологическая картина типична для обычного течения ПВУС. Проведение принятого при обычном течении заболевания двухэтапного комбинированного лечения способствует полному выздоровле­ нию.

Существенное значение для диагностики ПВУС имеет цитоло­ гическое исследование суставного выпота, так как характерные из­ менения определяются уже в начальной стадии заболевания. Про­ изводят дифференцированный подсчет клеток в двух—трех мазках

суставного выпота на 100 обнаруженных клеток. Синовжщитограмма при ПВУС следующая: лимфоциты 49,0±3,7; гистиоциты 36±3,2; нейтрофилы 7,6±0,8; синовиальные клетки 3,7±1,4; дегенеративные клетки 3,6±0,9. При локализации процесса в тазобедренном суставе в силу анатомических особенностей в большей степени травмируются ворсинчатые и узелковые разрастания, поэтому в синовиоцитограмме увеличивается содержание нейтрофилов. Общий вид синовиоцитограммы при этой локализации: лимфоциты 31,3±2,4; гистиоциты 14,3±2; нейтрофилы 34,3±2,4; синовиальные клетки 6,3±5; дегене­ ративные клетки 13,7±5.

При гистологическом исследовании пораженной синовиальной мембраны выявляется преобладание гистиоцитарных и фибробластических клеток, имеются также лимфоидные, макрофагальные клетки, содержащие гемосидерин, отдельные или в виде скоплений ксантомные «пенистые» клетки и единичные плазматические и сегментоядерные лейкоциты.

Дифференциальная диагностика. Дифференцируют ПВУС от таких заболеваний, как гемангиома и ангиоматоз синовиальной мембраны, синовиальная саркома, РА, деформирующий артроз, ту­

терна в покое, в отличие от ПВУС очаги деструкции в костях выявляются на фоне остеопороза прилежащих участков кости. Синовиоцитограмма, данные ангиографии, а при ангиоматозе синови­ альной мембраны — флебографии позволяют уточнить диагноз. При х р о н и ч е с к о м с и н о в и т е в отличие от ПВУС на рентгено­ граммах, кроме краевых узур, выявляются периостальные наслое­ ния, субхондральный остеопороз, на ангиограммах — укорочение капиллярной фазы кровотока до 10—12 с, в синовиоцитограмме преобладает содержание нейтрофилов, лимфоцитов и гистиоцитов. При д е ф о р м и р у ю щ е м а р т р о з е очаги деструкции в костях сопровождаются сужением суставной щели, остеофитами, склерозом субхондральной пластинки, на артропневмограммах нет характерных для ПВУС изменений синовиальной мембраны, отсутствует симптом «сот», в синовиоцитограмме имеется низкое содержание гистиоцитов и увеличено содержание нейтрофилов (гистиоциты не превышают 6%). При т у б е р к у л е з н о м а р т р и т е в отличие от ПВУС боль усиливается в покое, и по мере прогрессирования заболевания на рентгенограммах отмечается изъеденность контуров костей у места прикрепления капсулы сустава, на артропневмограммах независимо от давности заболевания контуры капсулы, ее внутреннего слоя

435

остаются гладкими, выпот никогда не бывает коричнево-красного цвета. Цитологическое исследование суставного выпота и ангиогра­ фия позволяют исключить ПВУС. Р е в м а т о и д н ы й а р т р и т отличается от ПВУС «воспалительным ритмом боли» (возникает в покое, усиливается по утрам). Ограничение движений в суставе появляется при незначительных размерах припухлости, на рентге­ нограммах рано отмечается остеопороз костей, образующих сустав, выявляемые на артропневмограммах уплотнения в виде нитей и узлов в полости сустава прослеживаются на фоне ее уменьшенных размеров, синовиоцитограмма характеризуется низким содержанием гистиоцитов и высоким содержанием нейтрофилов. При с и н о в и ­ альной с а р к о м е в отличие от ПВУС припухлость более плот­ ная, нет выпота коричнево-красного цвета, рано появляются огра­ ничение движений и контрактура в суставе, постоянная боль, усилен венозный рисунок кожи, выявляемые на ангиограмме характерные изменения (неравномерное окрашивание опухоли в венозной фазе, возможно чередование аваскулярных участков с отдельными скоп­ лениями новообразованных сосудов мелкого калибра, в венозной фазе — скопления контрастного вещества в виде пятен неправильной формы) и результаты артропневмографии (нет характерных для ПВУС изменений) позволяют уточнить диагноз. Для дифференци­ альной диагностики с п о в р е ж д е н и е м менисков (необходи­ мость возникает в начальной стадии заболевания) особое значение придается исследованию суставного выпота, так как характерные для ПВУС изменения синовиоцитограммы отмечаются уже в этой стадии.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от формы заболевания. При локальной форме достаточно частичной синовкапсулэктомии (иссечение ограниченного участка капсулы, включая ее синовиаль­ ную и фиброзную мембраны). При диффузной форме независимо от стадии проводят комбинированное лечение. Первый этап комби­ нированного лечения — тотальная синовкапсулэктомия, второй — лучевая терапия. При тотальной синокапсулэктомии необходимо отсекать капсулу у места прикрепления ее на всем протяжении костей, образующих сустав. При ПВУС коленного сустава одновре­ менно удаляют оба мениска, так как задние рога его интимно спаяны с фиброзной мембраной, а передние препятствуют полному удалению синовиальной ткани в области латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости. Попытки сохранить мениски, оба или один, чреваты рецидивом процесса. Тщательно иссекают сино­ виальную ткань, окружающую переднюю и заднюю крестообразные связки, при поражении тазобедренного сустава — связку головки бедренной кости. Для удаления патологической ткани из костей производят расширение входных отверстий тех питательных кана­ лов, где определяется видимая на глаз патологическая ткань, кра­ евую резекцию костей в проекции очагов деструкции, выявляемых на рентгенограммах. При локализации процесса в тазобедренном суставе для этого необходимо вывихивание головки бедра. Выпол­ нение тотальной синовкапсулэктомии невозможно из одного доступа,

436

поэтому независимо от локализации необходимо использование не­ скольких достаточно широких доступов. Так, для выполнения то­ тальной синовкапсулэктомии коленного сустава, кроме разреза типа Пайра, проходящего по внутренней поверхности коленного сустава, проводят срединный разрез в подколенной области. Последователь­ ное рассечение в косом направлении (по ходу волокон) головок икроножной мышцы и смещение сосудов кнутри, а затем кнаружи позволяет обнажить место прикрепления капсулы и полностью иссечь задние завороты коленного сустава. Следует обратить внимание на то, что для выполнения этого этапа операции больного поворачивают на живот. Для выполнения тотальной синовкапсулэктомии голено­ стопного сустава требуется не менее трех широких доступов. При поражении тазобедренного сустава тотальную синовкапсулэктомию производят из передненаружного доступа или доступа типа Оллье. Для радикального иссечения капсулы пересекают связку головки и вывихивают ее. Наличие обширных очагов деструкции в шейке бедренной кости служит показанием не только к краевой резекции, но в некоторых случаях и к резекции суставного конца с последу­ ющим эндопротезированием.

Одной из важнейших задач послеоперационного периода является восстановление полного объема движений в суставе. С этой целью уже со 2-го дня после операции больные приступают к изотонической тренировке мышц конечности, а с 5-го дня — к активным движениям в суставе. При поражении коленного сустава разработку проводят на шине Бел ера или шине ЦИТО. Количество движений увеличи­ вают постепенно, одновременно увеличивают и амплитуду движения. Разработку проводят в течение дня по 15 мин каждого часа, кроме того, назначают укладки в положении максимально достигнутого сгибания или разгибания. Лечебную физкультуры проводят под руководством методиста, но для получения полного восстановления движения необходима психологическая настроенность больного на постоянную самостоятельную работу в течение дня. Отсутствие этой настроенности у детей нередко приводит к плохим функциональным результатам. В связи с этим лечение диффузной формы ПВУС у детей рекомендуется проводить в возрасте старше 14 лет.

Для предупреждения образования рубцов в течение 1-й недели проводят пункцию области операционной раны и удаление гематомы, по общепринятой схеме назначают пирогенал, после снятия швов проводят занятия в бассейне. Независимо от локализации ПВУС, в течение 1,5—2 мес после операции проводят статическую разгрузку сустава, больные передвигаются только с помощью костылей, затем постепенно переходят на ходьбу с тростью. Статическая разгрузка создает благоприятные условия для восстановления капсулы и про­ филактики асептических некрозов.

Использование лучевой терапии в послеоперационном периоде основывается на представлении о радиочувствительности активно пролиферирующей ткани. Цель лучевой терапии — воздействие на синовиальную ткань переходных зон (область сочленяющихся по­ верхностей костей, где остаются измененные синовиальные клетки),

437

а также на патологическую ткань, которая может остаться в просвете питательных каналов, на разной глубине в костной ткани. Лучевую терапию проводят в радиологических отделениях спустя 3 нед после операции. Границы полей облучения должны соответствовать дооперационному растяжению капсулы сустава или несколько его превышать. Разовая доза 1,5—2 Гр, суммарная — 18—19 Гр. В тех редких случаях, когда имеет место выход патологической ткани за пределы фиброзной мембраны (возможно, при длительном сущест­ вовании заболевания), суммарную очаговую дозу увеличивают до 21—23 Гр. При ПВУС тазобедренного сустава в силу анатомических особенностей (опасность импотенции) и обширности краевых резек­ ций костей, образующих сустав (увеличивается опасность постлу­ чевых некрозов), лучевую терапию следует применять крайне ос­ торожно.

В период облучения продолжается статическая разгрузка, и боль­ ные должны интенсивно заниматься ЛФК. Продолжается также начатый после операции курс пирогенала.

Применение комбинированного лечения позволяет исключить ре­ цидив процесса.

7.8. ОКОЛОСУСТАВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

I

7.8.1.Плечелопаточный периартрит

Термином «периартрит» обозначают воспалительное или дистрофи­ ческое заболевание мягких тканей, окружающих сустав (сухожилия у мест прикрепления их к костям, надкостница, серозные сумки). Наиболее часто патологический процесс развивается в области пле­ чевого сустава и описывается как плечелопаточный периартрит или периартроз. Разница в терминологии вызвана тем, что заболевание протекает стадийно, иногда с преобладанием асептического воспа­ ления, в других же случаях доминируют дегенеративно-дистрофи­ ческие изменения в тканях.

В отношении этиологии и патогенеза плечелопаточного периартрита, а также других дегенеративно-дистрофических заболеваний мягких тканей верхней конечности (эпикондилит, стилоидит) су­ ществуют две основные точки зрения. Приверженцы одной из них считают основной причиной заболевания изменения в межпозво­ ночном диске с аномальной реакцией раздражения со стороны ве­ гетативной нервной системы и нейродистрофическими изменениями в местах прикрепления фиброзных тканей к костным выступам. Сторонники другой теории придают основное значение местным процессам и полагают, что в результате напряжения мышц в местах их прикрепления к костным выступам происходит микротравматизация тканей (надрывы, кровоизлияния), развиваются асептическое воспаление, отек тканей, что влечет за собой раздражение перифе­ рических рецепторов.

Согласно исследованиям многих авторов, плечелопаточный пе­ риартрит является полиэтиологическим клиническим синдромом,

<Ш