травматология 2 / Yu_G_Shaposhnikov_red_Travmatologia_i_ortoped

замедлению развития последующих стадий артроза. В основу кон­ сервативной терапии следует положить средства, направленные на улучшение микроциркуляции, и средства стимуляции обменных процессов и регенерации в суставном хряще. Из немедикаментозных средств терапии коксартроза наибольшую популярность получили массаж и лечебная гимнастика — это лечение должно проводиться настойчиво, особенно лечебная гимнастика, которую нужно прово­ дить ежедневно постоянно. Из физиотерапевтических процедур от­ личаются высокой эффективностью фонофорез гидрокортизона, электрофорез лития. В последние годы все чаще при лечении де­ генеративно-дистрофических заболеваний суставов используют ла­ зерную фототерапию, особенно у взрослых и пожилых лиц (низко­ интенсивный свет гелий-неонового лазера), сульфидные и радоновые ванны, озокеритовые и парафиновые аппликации. Из фармацевти­ ческих препаратов широкое применение на ранних (I—II) стадиях деформирующего артроза нашли следующие: румалон (препарат, содержащий экстракт из хрящей молодых животных и экстракт костного мозга), который вводят внутримышечно по схеме, контрикал — препарат, в состав которого входят ингибиторы протеаз (вводят препарат как внутрисуставно, так и внутримышечно, при более генерализованном дистрофическом процессе). В мировой артропластической практике весьма авторитетное признание получил артепарон (аналог — мукатрин, Болгария). Препарат обладает тро­ пизмом к артрозному суставному хрящу, воздействует на внутри­ суставной обмен веществ, тормозит дальнейшее развитие дегенера­ тивного процесса в хрящевой ткани, способствует ее регенерации и стабилизации. Эффективность препарата высокая только в I и II стадии артрозного процесса. Из препаратов фармакологического ряда при артрозах, в том числе при коксартрозе, нередко приносит облегчение новый препарат пироксикам (20 таблеток на курс ле­ чения), симптоматические средства (обезболивающие преимущест­ венно). Палочка (трость), костыли, иногда иммобилизирующий кор­ сет помогают больному передвигаться, приспосабливаться к жизни при упорных болях в суставе.

Существенным моментом в консервативной терапии коксартроза являются разгрузка сустава и относительный покой в период обостре­ ния процесса. Целесообразно в этот период проводить курс постоянного вытяжения с помощью груза в несколько килограммов, сочетая вытя­ жение с массажем и активными упражнениями. Желательно при за­ тихании болей назначать плавание, но в достаточно теплой воде (выше 24—26°С). Важен вопрос трудоустройства, так как и врач, и больной должны знать о прогрессирующем характере заболевания и своевре­ менно принять меры к переобучению или к овладению профессией, не требующей повышенных нагрузок на нижние конечности.

Довольствоваться лишь консервативной терапией при деформи­ рующем коксартрозе, даже в тяжелых случаях, когда сустав прак­ тически полностью разрушен, приходится из-за отказа больного от операции или при наличии противопоказания к оперативному ле­ чению со стороны жизненно важных органов и систем.

409

Оперативное лечение. Показания к оперативному лечению уже развивающегося или развившегося артроза ставятся довольно ши­ роко, так как, учитывая прогрессирующий характер заболевания, только операция может дать существенное улучшение, особенно в отношении болей, на длительный срок.

Следует различать в зависимости от цели лечебно-профилакти­ ческие операции и операции, направленные непосредственно на лечение дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава. К первой, лечебно-профилактической, группе оперативных вмешательств следует отнести такие хирургические вмешательства, которые производят еще до развития артроза или же в начальной его стадии, когда еще можно отрегулировать биомеханические вза­ имоотношения в суставе при его дисплазии или воздействовать положительно на кровообращение в суставе при развитии асепти­ ческого некроза в головке бедренной кости, устранить смещение отломков или нарушение биомеханической оси конечности при не­ правильном сращении перелома. К этим операциям с полным правом следует отнести внесуставные корригирующие операции при выра­ женных явлениях дисплазии (подвертельные варизирующие, вальгизирующие, деротационные остеотомии, надацетабулярные рекон­ структивные операции), операции, направленные на снижение гиперпрессии в суставе, например операция Фосса. В последние годы получили экспериментально-теоретическое обоснование и клиниче­ ское подтверждение такие лечебно-профилактические хирургические вмешательства, как удаление из головки бедренной кости некротизированных тканей путем сегментарной резекции или же некрэктомии из канала, сформированного внесуставно, со стороны большого вертела или же со стороны шейки бедренной кости с последующим замещением полостей в суставных концах — в головке, в надацетабулярной области — костным трансплантатом или керамическим имплантатом. Лечебно-профилактическое значение имеют и такие операции, как удаление околосуставных воспалительных очагов раз­ личного происхождения.

Для лечения коксартроза в арсенале хирурга-ортопеда имеется целый ряд операций, по своей сущности являющихся патогенети­ ческими или паллиативными вмешательствами.

Как уже отмечалось, оперативное лечение коксартроза пресле­ дует три задачи: уменьшение болей, увеличение подвижности в суставе и замедление дистрофического процесса в нем. Поскольку одна и та же операция может решать не одну, а две и три задачи, их описание будет приведено в порядке сложности и радикальности.

«Подвешивание» сустава по Ф о с с у. Отмечено, что при деформирующем артрозе, сопровождающемся болями, вследствие мышечной контрактуры увеличивается давление на головку бедрен­ ной кости и вертлужную впадину. Наиболее значимы в поддержании избыточного давления ягодичные, приводящие мышцы и подвздош- но-поясничная мышца. Суть операции — в дезинсерции этих мышц.

Показания к операции Фосса как самостоятельному методу ле-

410

чения в последние годы значительно сужены из-за нестойкости лечебного эффекта.

Техника операции следующая. Проводят разрез вдоль заднего края большого вертела. Отслаивают квадратную мышцу бедра и обнажают малый вертел, который сбивают вместе с прикрепляю­ щейся к нему подвздошно-поясничной мышцей. Из этого же разреза производят дезинсерцию ягодичных мышц (некоторые авторы ре­ комендуют удалять долотом большой вертел). Производят миотомию приводящих мышц. После операции на 6—10 дней налаживают клеевое или манжеточное вытяжение конечности с постепенным включением активных и пассивных движений в тазобедренном су­ ставе.

Через 5—6 нед разрешают нагрузку конечности.

Ф е н е с т р а ц и я с у х о ж и л ь я о - ф а с ц и а л ь н о г о р а с т я ­ ж е н и я в о б л а с т и большого вертела . С целью декомп­ рессии сустава в фасциально-сухожильной части илиотибиального тракта на уровне большого вертела иссекают трапециевидный уча­ сток. Этим приемом достигается ослабление суммарного давления на большой вертел, следовательно, и на головку бедренной кости, всей группы мышц, прикрепляющихся в данном участке бедренной кости.

М е ж в е р т е л ь н а я ( ч р е з в е р т е л ь н а я ) остеотомия . Био­ механическое обоснование межвертельной остеотомии дал Pauwels. Он показал возможности оптимизировать соотношение головки бед­ ренной кости и сочленяющейся с ней вертлужной впадины, изменить нагружаемые зоны, вывести изношенную часть суставного хряща из-под нагрузки.

П о д в е р т е л ь н ы е остеотомии . Th. P. МсМцггу, Заградничек, Sugioka разработали варианты подвертельной остеотомии при­ менительно к особенностям патологии. Варизирующая, вальгизирующая, деторсионная, флексионно-экстензионная, медиализирующая, ангуляционная, укорачивающая остеотомии представляют со­ бой обширный набор вариантов сечения бедренной кости в верхнем ее отделе (рис. 7.18). Скрепление костных фрагментов после осте­ отомии специальными фиксаторами позволяет обходиться без гип­ совой повязки, рано начинать движения в тазобедренном суставе. Однако наряду с биомеханическими задачами подвертельная осте­ отомия является весьма эффективным средством по ликвидации венозного застоя в зоне тазобедренного сустава, так как после сечения кости в богатой венозными путями оттока подвертельной области возникают множественные коллатерали, венозное давление заметно падает, что благотворно сказывается на трофике, способ­ ствует уменьшению болей. Старое название операции — osteotomia medicata отражает это ее свойство.

Н. И. Кулиш предложил использовать подвертельную остеото­ мию бедренной кости в качестве прекрасного хирургического до­ ступа к тазобедренному суставу, позволяющего осуществлять раз­ личные реконструктивные операции на нем без отсечения основных мышечных массивов, питающих проксимальный конец бедренной

411

Рис. 7.18. Подвертельная остеотомия бедренной кости по Мак-Маррею.

кости. В чистом виде (без артропластики и пр.) подвертельная остеотомия при коксартрозе наиболее показана в I—II стадии процесса при относительно хороших биомеханических взаимоот­ ношениях в суставе, отсутствии выраженной деформации. Значи­ тельно чаще производят корригирующую остеотомию, сочетая ее с артропластикой (моделированием) головки и вертлужной впа­ дины, надвертлужной реконструкцией таза, костной пластикой (или керамопластикой) очагов деструкции или некроза в головке бедра и надвертлужной области, пластикой дна впадины при протрузионном коксартрозе.

А р т р о п л а с т и к а т а з о б е д р е н н о г о сустава. Одна из наиболее радикальных наряду с эндопротезированием восстанови­ тельных операций при деформирующем артрозе тазобедренного су­ става III степени, когда суставные концы резко деформированы, движения ограничены, конечность в порочном положении.

Оптимальным следует считать хирургический доступ путем подвертельной остеотомии бедренной кости. Разрез наружный, типич­ ный для остеотомии. После пересечения бедренной кости прокси­ мальный фрагмент отводят максимально возможно (рис. 7.19, а). Суставную капсулу отсекают от шейки бедра в медиальной зоне, частично отслаивают спереди и сзади. В это отверстие капсулы вывихивают головку бедренной кости, иногда, при прочных спайках и мощных костных разрастаниях по краям головки и в нижнем квадранте вертлужной впадины, вывихнуть головку удается с тру­ дом, после иссечения костных разрастаний долотом (рис. 7.19,6).

412

Головку бедренной кости отводят максимально кверху, взору хирурга открывается вся вертлужная впадина. Производят необхо­ димые элементы артропластики: удаляют костно-хрящевые разра­ стания, моделируют головку и вертлужную впадину, при наличии кист и очагов некроза в головке содержимое таких очагов удаляют через зону остеотомии, полости заполняют костными аутотрансплантатами, взятыми из подвертельнои зоны в момент производства

413

Рис. 7.20. Деформирующий коксартроз диспластического генеза.

а — рентгенограмма до операции; б — через год после артропластики и пластики крыши.

остеотомии или же заранее заготовленными керамическими пори­ стыми имплантатами. Целесообразно произвести криообработку су­ ставных поверхностей — обдувание парами жидкого азота. Затем головку вправляют в суставную впадину, фрагменты бедренной кости скрепляют металлическим фиксатором с компрессирующим устройством (рис. 7.19, в), рану зашивают, оставляют на 2 сут дренаж. Больному разрешают садиться в кровати на 4—5-е сутки, вставать на костыли к 9—10-му дню, массаж, ЛФК, плавание в бассейне — к концу 3-й недели.

Артропластика по данной методике, разработанной в Харьковском институте им. М. И. Ситенко и испытанной на сотнях больных, по эффективности не уступает эндопротезированию (рис. 7.20).

Э н д о п р о т е з и р о в а н и е . Радикальную операцию по полной замене пришедшего в негодность, претерпевшего деструкцию и деформацию сустава, в настоящее время широко применяют (см. т. 1, гл. 23).

Артродез. В связи с развитием эндопротезирования и мо­ дернизацией артропластики в настоящее время применяют редко. Артродез не показан при двустороннем процессе, при ограничении движений в поясничном отделе позвоночника, так как тазобед­ ренные суставы и поясничный отдел позвоночника в биомехани­ ческом отношении взаимосвязаны и зависимы. Бедренную кость фиксируют к тазу специальными металлическими фиксаторами,

414

что позволяет обходиться без гипсовой повязки. Особое внимание при артродезировании тазобедренного сустава следует уделять пра­ вильной, функционально выгодной установке бедра по отношению к тазу. Если нет заметного укорочения конечности на стороне артродеза, бедро должно быть установлено в положении сгибания под углом 20—25°, отведения — под углом 90° к биспинальной линии.

7.4.2. Гонартроз

Дегенеративно-дистрофические поражения коленного сустава — яв­ ление частое, после тазобедренного сустава гонартроз можно поста­ вить как по тяжести, так и по частоте на второе место.

Анатомо-биомеханические особенности коленного сустава в зна­ чительной мере отличаются от особенностей тазобедренного сустава. Он не покрыт мышцами, движения в нем совершаются в одной плоскости, он отличается повышенной реактивностью, полицентричностью вращения оси сустава. Однако, как и тазобедренный, коленный сустав подвержен дисплазии, отчетливо реагирует на ста­ тические и функциональные нарушения в тазобедренном и голено­ стопном суставах. Значительно чаще, чем тазобедренный, коленный сустав подвергается травматизации (повреждения связок, менисков, внутрисуставные переломы).

Этиология и патогенез. Причины возникновения дистрофических изменений в коленном суставе, механизм развития дегенеративнодеструктивных явлений принципиально не отличаются от таковых при коксартрозе.

Клиника и диагностика. Специфических симптомов раннего гонартроза не существует, так как первоначальные клинические при­ знаки дистрофического процесса проявляются весьма вариабельно. Однако наиболее типичными являются боли в коленном суставе при приседании, при спускании по лестнице, после охлаждения или при длительной нагрузке, к концу дня. В начальных стадиях артроза больные жалуются нередко на то, что утром они чувствуют ско­ ванность в суставе, болезненность при движениях в нем. По мере того как больной включается в повседневный ритм ходьбы и работы, ему становится легче, он даже забывает об утреннем дискомфорте. Постепенно в суставе развивается контрактура, боли приобретают остроту и более постоянный характер. Возникает припухлость сус­ тава, контуры его сглаживаются, возможно появление припухлости в области заворотов суставной сумки. При обострении процесса больной с трудом наступает на ногу, в суставе может появиться жидкость.

Иногда в суставе возникает внезапное ограничение подвижно­ сти, которое может также внезапно исчезнуть: такие явления объясняются ущемлением между суставными поверхностями ги­ пертрофированных синовиальных ворсинок или свободных, отор­ вавшихся костно-хрящевых или чисто хрящевых кусочков (остео­ фиты, подвергшиеся хондромаляции участки суставного хряща,

415

переродившиеся синовиальные ворсинки). Ущемляться в сставе может также поврежденный или подвергшийся дегенерации ме­ ниск.

Повреждение менисков коленного сустава может быть причиной развития посттравматического деформирующего артроза. Но не­ сомненно также, что повреждение менисков часто происходит на фоне уже имеющегося деформирующего артроза. В связи с труд­ ностями дифференциальной диагностики в таких случаях следует пользоваться артроскопией и пневмоартрографией. Артроскопия дает возможность видеть патоморфологическую картину дегенера­ тивно-дистрофического процесса: гипертрофированную, бледнокрасного цвета синовиальную мембрану, много фибринных нитей, шероховатость суставных хрящей, приобретающих желтоватый и даже коричневатый цвет. Сам же поврежденный мениск тусклый, с участками дегенеративных изменений, определяется его повреж­ дение и смещение одного из рогов, продольные или поперечные разрывы.

Взависимости от действия причинных факторов дистрофические процессы могут протекать в коленном суставе с разной скоростью

идостигать различных степеней разрушения. В конечном итоге такие больные теряют опороспособность конечности, в суставе раз­ вивается стойкая сгибательно-разгибательная контрактура. Особенно тяжелая клиническая картина наблюдается при двустороннем про­ цессе, больные становятся безусловными инвалидами, если не пред­ принимается активное хирургическое лечение.

Вцелом клиническая картина деформирующего гонартроза от­ личается от воспалительных артритов отсутствием повышенной тем­ пературы, за исключением периодов обострения, когда можно оп­ ределить в суставе выпот, реактивное утолщение суставной капсулы, некоторое повышение температуры тела. В таких случаях необхо­ димо проводить тщательную дифференциальную диагностику, преж­ де всего с туберкулезными и другими воспалительными процессами

всуставе, в частности с РА.

Рентгенологическое исследование играет первостепенную роль в диагностике деформирующего артроза коленного сустава. Неравно­ мерное сужение суставной щели, особенно заметное в тех участках, которые испытывают механическую перегрузку, с одновременным склерозированием в этих местах субхондральных участков костной ткани эпифизов и надколенника, краевые остеофиты в виде заост­ рения контуров эпифизов, межмыщелкового возвышения, краев надколенника, груботрабекулярная перестройка губчатого веще­ ства эпифиза — вот наиболее характерные признаки дегенера­ тивно-дистрофического процесса в коленном суставе в рентгено­ логическом аспекте. Для выявления диспластических отклонений в коленном суставе, кроме переднезадней и боковой проекций, применяют тангенциальные проекции, при которых на рентгено­ вских снимках можно видеть изменения в пателлофеморальном сочленении (смещение надколенника, косвенные признаки синд­ рома гиперпрессии в этом сочленении). Для выявления элементов

416

дисплазии в области коленного сустава существенную помощь может оказать определение биомеханической оси нижней конечности путем рентгенографии всей нижней конечности в вертикальном положении, с отвесом. Тщательно проведенная рентгенометрия коленного сус­ тава, измерение углов наклона суставной впадины большеберцовой кости, другие отклонения во взаимоотношениях между костными элементами коленного сустава очень часто позволяют установить диагноз диспластического артроза вместо диагноза артроза с невы­ ясненным происхождением.

Консервативное лечение. В начальных стадиях деформирую­ щего артроза коленного сустава консервативное лечение может давать довольно длительные ремиссии. Вытяжение конечности гру­ зом 2—5 кг, ограничение нагрузки, спиртовые, вазелиновые со­ гревающие компрессы, компрессы с бычьей желчью способствуют прекращению болей. Закрепляется результат назначением лечебной гимнастики, массажа, физиотерапевтических процедур (УВЧ, фонофорез гидрокортизона, диатермия). Пункцию и удаление экс­ судата целесообразно производить только в том случае, когда его скапливается в суставе много и он самостоятельно не рассасыва­ ется. При полной уверенности в невоспалительной природе про­ цесса в суставе показано внутрисуставное введение гидрокортизона (12,5—25 мг) еженедельно, 3—5 инъекций на курс кеналога. Хорошие результаты наблюдаются от внутрисуставного или внут­ римышечного введения артепарона (10 инъекций в полость сустава или 15 инъекций внутримышечно). Можно воспользоваться также аналогом артепарона — мукартрином. Назначают обезболивающие препараты, парацетамол. Полезна бальнеотерапия — сульфидные, радоновые ванны, бишофит (в виде компрессов), различные от­ влекающие и обезболивающие мази и растирки. При тяжелом течении артроза, значительных разрушениях в суставе — костыли, трудоустройство.

Оперативное лечение. Ч р е з м ы щ е л к о в а я о с т е о т о м и я б о л ь ш е б е р ц о в о й кости является наиболее распространенной операцией при лечении гонартроза, так как при этом уменьшаются боли, улучшается кровообращение в суставе, даже если ось конеч­ ности до операции была в пределах нормы. Но особенно эффективна чрезмыщелковая остеотомия при нарушениях оси нижней конечно­ сти, когда в коленном суставе формируется варусная (чаще) или вальгусная установка. То или другое отклонение оси конечности неотвратимо приводит к перегружению внутренней или наружной части сустава и к развитию типичных артрозных изменений в этой перенагружаемой части сустава — суставная щель здесь суживается, появляются краевые разрастания, на рентгенограмме имеющие вид клювовидных или шиловидных образований.

Остеотомия должна быть корригирующей, устраняются отклоне­ ния оси конечности от нормы, фрагменты скрепляются Г-образным металлическим фиксатором, существуют и другие конструкции для этой цели. Весьма успешно используют для фиксации стержневые аппараты.

Сечение большеберцовой кости следует производить дугообразно или в виде угловой остеотомии таким образом, чтобы вершина дуги или угол сечения были выше места прикрепления связки надколен­ ника к бугристости большеберцовой кости.

Наиболее надежная фиксация костных фрагментов после остео­ томии обеспечивается стержневым аппаратом, что позволяет ставить больного на ноги с первых дней после операции, разрабатывать движения в коленном суставе. Кроме того, стержневые аппараты дают возможность в послеоперационном периоде производить докоррекцию положения костных фрагментов, если в этом возникает необходимость.

При I—II стадии гонартроза, при хорошо сохранившихся дви­ жениях в суставе и правильной оси конечности можно ограничиться крестообразным околосуставным просверливанием большеберцовой кости.

Артродез. При весьма выраженных разрушениях сустава, при одностороннем поражении может быть произведена экономная ре­ зекция его с последующим сращением резецированных костных поверхностей. Артродез — в наше время операция редкая, приме­ няют ее в артрологии в основном как операцию безвыходности, когда ничего лучшего в арсенале врача уже нет.

Компрессионный аппарат, применяемый для фиксации фрагмен­ тов, обеспечивает быстрое, в течение 5—6 нед, сращение без при­ менения гипсовой повязки. Конечность устанавливают в коленном суставе под углом сгибания на 7—10°. Лицам физического труда, жителям сельских районов, где приходится передвигаться часто по бездорожью, эта операция обеспечивает устойчивую, безболезнен­ ную конечность в течение длительного времени. Как правило, вос­ станавливается трудоспособность.

Артролиз. При гонартрозе II—III степени, сопровождающемся утолщением, отечностью суставной капсулы, краевыми остеофитами, внутрисуставными спайками, показана операция мобилизирующего характера, суть которой заключается в артротомии парапателлярным разрезом, удалении измененной и утолщенной синовиальной мем­ браны, по возможности на всех доступных хирургу участках. Уда­ ляют наползающие на суставной хрящ разрастания синовиальной мембраны (паннус). Удаляют также краевые остеофиты, разросшу­ юся жировую ткань, спайки — другими словами, удаляют дегене­ ративно-измененные ткани, все то, что механически мешает дви­ жениям в суставе. Суставные поверхности, покрытые хрящевой тканью, сохраняются максимально возможно. Обычно после такой операции — оздоровления сустава — сохраняется частичная по­ движность в нем, исчезают или уменьшаются боли. Артролиз эф­ фективен только при правильной оси нижней конечности и сохра­ нившихся отношениях суставных поверхностей всех трех костей, образующих коленный сустав.

Артропластика . Классическую артропластику с резекцией остатков суставных хрящей, формированием иногда упрощенных по форме суставных поверхностей с последующей разработкой

418