травматология 2 / Yu_G_Shaposhnikov_red_Travmatologia_i_ortoped

Рис. 6.32. Двусторонний hallux rigidus.

а — рентгенограммы стоп до операции; б — рентгенограммы стоп через 2 года после артропластики первых плюснефаланговых суставов без прокладки.

формация суставных концов за счет костных разрастаний, нерав­ номерно суженная суставная щель местами не прослеживается, рас­ ширение зоны склероза суставных концов.

При IV степени hallux rigidus первый плюснефаланговый сустав резко деформирован, активные и пассивные движения в нем отсут­ ствуют. Часто наблюдается сгибательная контрактура I пальца. По­ ходка нарушена. При ходьбе нагрузка осуществляется на наружные края стоп. Боли в стопах постоянные, отмечаются боли в вышеле­ жащих отделах нижних конечностей и в позвоночнике. На рентге­ нограмме суставная щель не прослеживается, массивные костные разрастания суставных концов по краям сливаются между собой, зона склероза суставных концов значительно расширена (рис. 6.32).

Консервативное лечение показано лишь при I степени hallux rigidus: теплые ножные ванночки, лечебная гимнастика, массаж мышц стоп и голеней, физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение кровообращения, снятие болевого синдрома и про­ филактику прогрессирования процесса. При появлении костных раз­ растаний в области суставных концов консервативное лечение ма­ лоэффективно и показано лишь как симптоматическое. При выра­ женных формах hallux rigidus с болевым синдромом и склонностью к прогрессированию показано оперативное лечение.

Предлагаемый некоторыми авторами артродез первого плюснефалангового сустава по поводу ригидного пальца, хотя и освобождает от болевого синдрома, но значительно нарушает нормальный перекат стопы при ходьбе, в результате чего изменяется биомеханика ходьбы,

349

страдают вышележащие отделы. Имеющиеся предложения по эндопротезированию сустава при ригидном I пальце вряд ли целесо­ образны, так как требуют значительной резекции суставных концов и из-за биомеханических особенностей стопы часто приводят к нестабильности эндопротеза.

По мнению большинства авторов, при ригидном I пальце стопы следует производить артропластику первого плюснефалангового су­ става. Под внутрикостной анестезией производят полуовальный раз­ рез кожи над первым плюснефаланговым суставом. Вскрывают сустав и долотом удаляют костно-хрящевые разрастания в области головки I плюсневой кости. Раневую поверхность обрабатывают рашпилем. Затем производят резекцию 1/г основания проксимальной фаланги I пальца по Брандесу. В качестве прокладки для артропластики может быть использован языкообразный лоскут, выкроенный из капсулы сустава, возможно создание на опиле проксимальной фа­ ланги глянцевой поверхности с помощью стружки из аллокости, клея циакрина и ультразвуковых инструментов с вытяжением I пальца за дистальную фалангу. Есть предложение вообще отказаться от прокладок, а в послеоперационном периоде со 2-го дня начать разработку движений, чтобы под влиянием функции сформировать новый сустав.

В послеоперационном периоде рекомендуется лечебная гимна­ стика, направленная на восстановление движений в первом плюснефаланговом суставе. После уменьшения болевого синдрома при ходьбе больной должен осуществлять перекат через I палец. Для правильного распределения нагрузки назначают ортопедические стельки с выкладкой сводов и пронатором. Трудоспособность вос­ станавливается через 2—2,5 мес.

6.8.2. Деформации стоп на почве травм и заболеваний

Среди ортопедической патологии часто встречаются деформации стоп, значительно нарушающие их функцию и приводящие к сни­ жению трудоспособности и к инвалидности. Эти деформации бывают врожденными (например, врожденная косолапость), а чаще разви­ ваются на почве различных заболеваний или являются следствием травм.

Врожденная косолапость является особой нозологической формой деформации стоп и поэтому представлена в данном руководстве в отдельном разделе.

Причиной деформации стоп могут быть такие заболевания, как полиомиелит, наследственные нервно-мышечные заболевания (невральная амиотрофия, болезнь Фридрейха, прогрессирующая мы­ шечная дистрофия и др.), инфекционные заболевания с поражением нервной системы (менингоэнцефалит, менингомиелит, туберкулез­ ный менингит и др.). Деформация стоп встречается на почве миелодисплазии, спастического детского церебрального паралича.

Могут они являться и следствием переломов костей, повреждений мышц, сухожилий, периферических нервов.

350

В основе патогенеза этих деформаций, по мнению большинства ав­ торов, лежит поражение мышц. Степень поражения мышц может быть различной — от полного выпадения функции или слабости одних до повышения тонуса других. Изолированное поражение мышц встреча­ ется редко, чаще имеются те или иные комбинации, дающие чрезвы­ чайно разнообразную картину различных вариантов деформации стоп.

Наиболее частой деформацией является полая стопа (pes excavatus cavus). Она характеризуется чрезмерно высоким продоль­ ным сводом. Высокие продольные своды встречаются и у здоровых лиц как вариант нормы. Нередко значительное увеличение высоты продольных сводов является врожденным семейным признаком и не вызывает функциональных расстройств. В отдельных случаях жа­ лобы на утомляемость и боли в стопах после непродолжительной ходьбы даже при небольшом повышении свода свидетельствуют о функциональной недостаточности стоп.

При патологической полой стопе происходит как бы «скручивание» стопы вдоль ее продольной оси. Передний отдел приводится, пронируется и опускается к подошве. Больше всего при этом опускается I плюс­ невая кость. Большой палец вывихивается к тылу, становится куркообразным. Резко увеличивается нагрузка на передний отдел стопы, из-за чего он распластывается, плюсневые кости веерообразно расхо­ дятся, под их головками образуется болезненная омозолелость кожи (натоптыш), развивается молоткообразная деформация II—V пальцев. Пяточная кость принимает вертикальное положение и супинируется. Подошвенный апоневроз укорачивается, утолщается и напрягается. Пяточное сухожилие натягивается. Полая стопа образуется главным образом за счет поражения передней болыыеберцовой мышцы и перонеальной группы мышц. Как изолированная она встречается редко и чаще сочетается с другими компонентами.

Варусная стопа (pes varus) — приведение и супинация переднего отдела стопы, супинация пятки. Опорная площадь стопы значительно сокращается. При ходьбе и стоянии нагрузка осуществляется на наружный край стопы, где образуется грубая омозолелость кожи. Латеральная лодыжка увеличивается, контуры медиальной сглажи­ ваются. Варусная деформация развивается в основном в результате пареза или паралича перонеальной группы мышц голени.

Конская стопа (pes equinus) — порочная установка стопы в положении подошвенного сгибания. При этом пятка подтянута квер­ ху, пяточное сухожилие контрагировано и напряжено. Опорная функция стопы нарушается, так как пятка в опоре не участвует,

а передний отдел из-за перегрузки распластывается. Ходьба в связи

сотсутствием нормального переката с пятки на носок затруднена. Активное тыльное сгибание стопы ограничено или невозможно. Чаще всего конская стопа является следствием пареза или паралича мышцразгибателей стопы, травмы или заболеваний голеностопного сус­ тава, а также результатом приспособления к ходьбе на укороченной конечности (компенсаторный эквинус). Эквинус часто является од­ ним из компонентов общей сложной деформации стопы.

При параличе разгибателей стопы или всех мышц голени про-

351

исходит отвисание или разболтанность стопы. Отвисающая стопа — отсутствие тыльного сгибания стопы. Под нагрузкой деформация пассивно устраняется, но стопа часто принимает варусное или вальгусное положение.

В переносную фазу шага при ходьбе отвисающая стопа задевает за поверхность опоры и больной вынужден высоко поднимать ко­ нечность. При разболтанности стопы ввиду избыточной подвижности в суставах и отсутствия упора на передний отдел не осуществимы функции переката и толчка.

Приведенная стопа (pes adductus) — приведение переднего отдела стопы. В качестве самостоятельной деформации встречается только как врожденная. Характеризуется приведением переднего отдела в суставах Шопара и Лисфранка. I плюсневая кость приводится больше остальных (metatarsus primus varus), I палец отклоняется кнутри (hallux varus). При этом продольный свод может быть уплощен или повышен, выражена вальгусная установка заднего отдела стопы. Приведенная стопа часто является элементом многокомпонентной деформации.

Пяточная стопа (pes calcaneus) — установка стопы в положении тыльного сгибания. Опора при этом осуществляется на бугор пя­ точной кости, активное подошвенное сгибание стопы отсутствует. Продольный свод повышается, стопа укорочена. За счет нестабиль­ ности в голеностопном суставе при нагрузке стопа принимает вальгусное положение. Причинами развития пяточной стопы являются парезы и параличи задней группы мышц голени, а также разрыв пяточного сухожилия.

Вальгусная стопа (pes valgus) — отведение и пронация переднего отдела стопы, пронация пятки, поднятие наружного края, увеличе­ ние опорной поверхности стопы. Эта деформация часто сочетается с продольным плоскостопием (плосковальгусная стопа).

Как уже говорилось ранее, все виды деформации как изолиро­ ванные встречаются редко. Чаще мы имеем дело с многокомпонен­ тными вариантами сложных деформаций: конскополые, половарусные, консковарусные, конскополоварусные, конскополоварусноприведенные, пяточнополые, пяточновальгусные и др. Наиболее часто встречаются половарусные и конскополоварусные.

Деформации различаются по степени выраженности отдельных компонентов или всей деформации в целом. Кроме того, большую роль в выборе метода лечения играет степень фиксированности деформации.

При мягкой, нефиксированной деформации пассивно устраняются все ее элементы. Так называемые ригидные деформации характе­ ризуются тем, что компоненты ее пассивно устраняются не полно­ стью. И, наконец, фиксированные деформации, часто называемые «костными», отличаются тем, что ни один из ее компонентов уст­ ранить пассивно невозможно.

Врожденные деформации, деформации, развившиеся в детском возрасте в период неоконченного роста скелета, а также возникшие в результате переломов костей стопы, характеризуются изменением

352

формы костей и нарушением конгруэнтности в суставах. Деформация стоп на почве наследственных нервно-мышечных заболеваний, как правило, двусторонняя, склонна к прогрессированию, имеет харак­ терную форму, известную под назнаванием «стопа Фрид рейха». Развивающийся со временем деформирующий артроз в суставах стопы и голеностопном суставе способствует постепенному ограни­ чению движений в них. Самыми тяжелыми деформациями являются постишемические, когда на фоне нервно-сосудистых расстройств присоединяются трофические нарушения в мягких тканях нижних конечностей. Диагноз при наличии деформации стоп устанавливают на основании клинических и рентгенологических данных.

Очень важным является вопрос дифференциальной диагностики. Для этого необходимо неврологическое обследование, а при воз­ можности — и проведение электрофизиологических исследований.

Полиэтиологичность и многокомпонентность деформации стоп, степень ее выраженности и фиксированное™ влияют на выбор метода

итактику лечения больных.

Вданном разделе руководства мы не будем касаться лечения спастических церебральных параличей, так как оно имеет свою специфику и должно быть представлено особо.

Консервативное лечение возможно при начальных степенях или нерезко выраженных нефиксированных деформациях стоп. С целью предупреждения прогрессирования деформации и улучшения опор­ ной функции стоп назначают повторные курсы лечебной гимнастики, массажа, физиотерапевтические процедуры и ортопедические стель­ ки на раскручивание стопы (пронатор под пятку и поднятие передневнутреннего пальцевого отдела).

При более выраженной деформации, когда оперативное лечение невозможно по какой-либо причине или в ожидании его, назначают ортопедическую обувь с учетом всех компонентов деформации (косок под пятку при эквинусе, боковые поддержки или высокие жесткие берцы при вальгусе или варусе стопы, выкладка сводов, относ каблука кнаружи или кнутри, жесткий задник при отвисающей стопе, жесткий полукорсет или корсет при необходимости создания неподвижности в голеностопном суставе при ходьбе и др.). При тяжелых деформациях ортопедическую обувь изготавливают по гипсовому слепку. С по­ мощью консервативного лечения деформацию устранить невозможно, поэтому методом выбора является оперативное лечение.

Показанием к операции служит наличие деформации стопы, затрудняющей ходьбу, не поддающейся коррекции ортопедической обувью, склонной к прогрессированию и нарушающей функцию нижних конечностей.

К настоящему времени предложен целый ряд вполне рациональных оперативных вмешательств, направленных на устранение тех или иных компонентов деформации. Однако успех оперативного лечения зависит от правильного выбора комплекса хирургических вмеша­ тельств, направленных на устранение всех компонентов деформации.

Сухожильно-мышечная пластика возможна в основном в детском возрасте при нефиксированной деформации стоп, после приведения

электрофизиологических исследований с последующим обязатель­ ным использованием ортопедической обуви до окончания роста ор­ ганизма. От операции на скелете стопы у детей по возможности следует воздерживаться, так как в процессе роста может развиться новая деформация с укорочением стопы. При наследственных за­ болеваниях пересадка мышц не показана даже детям. У взрослых деформации стоп устраняют с помощью операций на скелете стопы, иногда в сочетании с вмешательством на мягких тканях.

При нефиксированной полой стопе напряжение подошвенного апо­ невроза устраняют его поперечным рассечением, опущенную I плюс­ невую кость поднимают с помощью углообразной остеотомии, произ­ веденной у ее основания. Иногда эту операцию дополняют удлинением пяточного сухожилия. Операцию производят под наркозом или внутрикостной анестезией со жгутом, наложенным на бедро.

При ригидных и фиксированных деформациях наиболее рацио­ нальны корригирующе-стабилизирующие операции: клиновидные резекции на уровне суставов стопы с последующим их артродезированием.

Наиболее типичной операцией являются клиновидная резекция и трехсуставной артродез (рис. 6.33). Ее производят под наркозом со жгутом, наложенным на бедро. Доступ к шопарову и подтаранному суставам осуществляется из полуовального разреза кожи по тыль- но-наружной поверхности стопы на 2 см ниже латеральной лодыжки. Мягкие ткани отслаивают распатором. Для устранения экскавации, эквинуса, варуса и приведения переднего отдела стопы иссекают клин из шопарова сустава основанием, направленным к тылу и кнаружи. Из подтаранного сустава при варусе пятки иссекают клин основанием кнаружи, при вальгусе — основанием кнутри, при полом или пяточном компоненте — основанием кзади. Величина клиньев зависит от степени деформации.

После произведенной резекции для артродезирования шопарова и подтаранного суставов при стабильной конгруэнтности резецирован­ ных поверхностей фиксация может осуществляться гипсовой повязкой до верхней трети бедра в течение 3—4 нед. Затем производят ее замену на гипсовый сапожок до колена со стременем или каблуком еще на 3—4 мес. При небольшой стабильности фрагментов возможна фикса­ ция спицами на 3 нед до смены гипсовой повязки. При значительной нестабильности фрагментов с остаточными компонентами деформации в послеоперационном периоде показано наложение на нижнюю конеч­ ность аппарата наружной чрескостной фиксации на 2 мес, а при бла­ гоприятных условиях — и на весь срок до наступления анкилоза в артродезируемых суставах. Мы используем шарнирно-дистракцион- ный аппарат Волкова—Оганесяна для голеностопного сустава и стопы. Аппарат позволяет прочно фиксировать стопу, произвести дополни­ тельную коррекцию остаточной деформации, сохранить или улучшить имеющиеся движения в голеностопном суставе.

Трехсуставной артродез при необходимости может быть дополнен рассечением подошвенного апоневроза, углообразной остеотомией I плюсневой кости, удлинением (при эквинусе) или укорочением (при

354

пяточной стопе) пяточного сухожилия и пересадкой мышц или лавсанодезом при отвисающей стопе. В какой-либо другой сухо­ жильно-мышечной пластике нет необходимости. Следует отметить, что при вмешательстве на суставе Шопара даже при правильном положении пятки необходимо производить артродез и подтаранного сустава. Так же как и при деформациях заднего отдела стопы и деформирующем артрозе подтаранного сустава, например после пе­ релома пяточной кости, желателен трехсуставной артродез.

У больных с деформациями стоп в сочетании с деформирующим остеоартрозом голеностопного сустава с болевым синдромом и на­ рушением его функции, а также при отвисающей или тем более при разболтанной стопе показан четырехсуставной артродез (или панартродез стопы). В дополнение к клиновидной резекции и трехсуставному артродезу производят артродез голеностопного сустава. Передним доступом вскрывают сустав. Долотом удаляют суставной хрящ вместе с субхондральной пластинкой с таранной и большеберцовой костей, а также с вилки голеностопного сустава. Суставные поверхности сопоставляют, стопу устанавливают в положении лег­ кого эквинуса для мужчин под углом 100°, для женщин — 105°. Наиболее рациональна в таких случаях фиксация аппаратом, бла­ годаря которой возможна коррекция остаточных элементов дефор­ мации и компрессия или дистракция суставных концов. Через 2 мес после снятия аппарата накладывают гипсовый сапожок до колена со стременем или каблуком сроком на 3—4 мес.

После всех корригирующих и стабилизирующих операций необ­ ходимым условием долечивания является назначение больным на­ ряду с реабилитационным консервативным лечением (ЛФК, массаж, физиотерапия) ортопедической обуви сроком не менее года после

окончания гипсовой иммобилизации, а больным с прогрессирующими нервно-мышечными заболеваниями — пожизненно.

Особую категорию составляют больные, у которых наряду с деформациями стоп имеются тяжелые нейротрофические расстрой­ ства мягких тканей голени и стопы, грубые кожные рубцы, а также остеомиелит костей стопы в анамнезе. Открытое оперативное вме­ шательство в таких условиях невозможно, так как чревато различ­ ными осложнениями, вплоть до потери конечности, или рецидивом остеомиелитического процесса. Единственно возможным у таких больных остается закрытое исправление деформации стоп с помощью аппаратов наружной чрескостной фиксации.

Шарнирно-дистракционный аппарат Волкова—Оганесяна для го­ леностопного сустава и стопы накладывают под наркозом, со жгутом, наложенным на бедро. Вначале проводят осевую спицу через центр таранной кости, затем вторую — через дистальные отделы всех плюсневых костей. Третью и четвертую спицу проводят крестооб­ разно через пяточную кость, пятую и шестую — соответственно через большеберцовую кость в нижней и средней трети. Спицы укрепляют в скобах, соединенных между собой шарнирными дистракторами. На операционном столе деформацию устраняют только

впределах пассивной коррекции. Через неделю приступают к мед­ ленной постепенной дистракции не более 1 мм в день сразу по всем компонентам деформации. Длительность коррекции зависит от тя­ жести деформации, ее ригидности, вторичных изменений в суставах и мягких тканях стопы и составляет 1—3 мес. У больных, которые имели активные движения в голеностопном суставе, их можно со­ хранить, производя разработку активных и пассивных движений в аппарате. В случае резкого ограничения или отсутствия движений

вголеностопном суставе до операции с болевым синдромом и вы­ раженными дегенеративно-дистрофическими изменениями после коррекции деформации следует производить компрессию суставной щели, рассчитывая на получение фиброзного анкилоза в суставе. Последующая стабилизация достигнутой коррекции в аппарате в течение 2 мес, затем в гипсовом сапожке с каблуком или стременем еще на 2 мес, а затем в ортопедических ботинках с жестким полукорсетом способствует сохранению исправленной формы стопы за счет образования прочной рубцовой ткани вокруг суставов.

Метод закрытой коррекции с помощью аппарата может быть использован как первый этап лечения тяжелых деформаций стоп с приведением и ротацией переднего отдела, когда для исправления деформации требуется значительное иссечение костной ткани, после чего стопа остается резко укороченной. Предварительная коррекция в аппарате облегчает эту задачу.

Не исключаются случаи столь тяжелых деформаций стоп с глу­ бокими нейротрофическими расстройствами, стойкими трофически­ ми язвами на опорных участках стопы, когда конечность становится практически неопорной, а коррекция деформации — невозможной. В таких случаях решается вопрос об ампутации с последующим протезированием конечности.

356

Г Л А В А 7

- '

ПАТОЛОГИЯ СУСТАВОВ

•

7 . 1 . АРТРОГРИПОЗ

Врожденный множественный артрогрипоз чаще именуют просто как артрогрипоз, что в переводе с греческого обозначает «кривой сустав». Артрогрипоз относится к наиболее тяжелым врожденным заболева­ ниям опорно-двигательного аппарата, и обычно при нем бывает сочетание множественных деформаций и контрактур суставов с недоразвитием мышц. Это заболевание нередкое, по данным В. А. Штурма, составляет 1—3% от общего числа всех ортопедических заболеваний детского возраста.

В отечественной медицинской литературе Э. Ю. Остен-Сакен в 1927 г. впервые дал развернутое изложение разнообразных форм артрогрипоза и высказал мнение, что при данном заболевании имеют место динамические контрактуры на почве ненормального развития мышц под влиянием механических факторов.

В зависимости от понимания сущности данного заболевания пред­ лагались следующие названия: врожденная мышечная аплазия, врожденная мышечная дистрофия, множественная врожденная су­ ставная ригидность, множественный врожденный артрогрипоз, врож­ денная мышечно-суставная дисплазия и др. Одно перечисление та­ кого количества названий свидетельствует об отсутствии единого мнения о природе данного заболевания. Какие вредные факторы воздействовали на развивающийся плод, с какого момента проис­ ходило нарушение его нормального развития?

Этиология и патогенез. Остаются изученными не до конца. Возникновение артрогрипоза зависит от нескольких причин, ведущее место среди которых отводят воздействию тератогенных агентов на развивающийся эмбрион. Сущность патогенетического процесса за­ ключается в первичном поражении двигательных нейронов передних рогов спинного мозга с последующей денервационной атрофией либо в первичном заболевании мышечной клетки.

При артрогрипозе поражаются конечности. У большинства боль­ ных имеются сочетанные деформации верхних и нижних конечно­ стей; реже в патологический процесс вовлекаются только верхние или только нижние конечности.

Клиника. Клиническая картина артрогрипоза чрезвычайно разно­ образна и проявляется множественными деформациями опорно-дви-

357

гательного аппарата. Основную особенность заболевания составляют множественные врожденные ригидные контрактуры и деформации су­ ставов, сочетающиеся с недоразвитием мышц. В каждом патологически измененном суставе ограничены не только активные, но и пассивные движения. Несмотря на ригидность суставов, в них сохраняется не­ большой объем свободных и безболезненных движений. Полного ан­ килоза пораженных суставов никогда не наблюдается.

Проявления артрогрипоза чрезвычайно полиморфны как по ко­ личеству пораженных суставов, так и по характеру деформаций и аплазии мышц. При распространенных тяжелых формах наблюда­ ются тотальные поражения всех сегментов верхних и нижних ко­ нечностей, при более легких — патологический процесс ограничи­ вается деформациями стоп и кистей. Дистально расположенные суставы конечностей поражаются чаще проксимальных. Так, на первом месте по частоте поражения стоят голеностопные суставы и суставы стоп, на втором — лучезапястные и суставы кистей, далее идут коленные, локтевые, тазобедренные и на последнем месте — плечевые суставы. При поражении всех конечностей степень тяжести деформаций весьма вариабельна: у одних больных преоб­ ладают поражения верхних, у других — нижних конечностей.

Деформации верхних конечностей настолько типичны, что ди­ агноз устанавливают безошибочно с первого взгляда. Классическое описание верхних конечностей при артрогрипозе дал Э. Ю. ОстенСакен: тонкие плечи прижаты к туловищу и повернуты внутрь, локти разогнуты и неподвижны. Кисти прижаты к сгибательной поверхности и к локтевому краю предплечья, тонкие прямые пальцы собраны в кучку, отклонены в локтевую сторону, притянуты к ладони и прикрывают большой палец, лежащий поперек. К этому яркому описанию клинической картины поражения верхних конеч­ ностей остается добавить, что руки «висят» вдоль туловища, уко­ рочены, несколько подтянуты кпереди и ротированы внутрь. Надплечье имеет заостренную форму, дельтовидная мышца не выяв­ ляется. Пронационная или внутреннеротационная контрактура вер­ хних конечностей патогномонична для артрогрипоза и нарастает сверху вниз. Так, если в плечевых суставах пронация достигает 30—40°, в локтевых 50—60°, то в лучезапястных суставах она увеличивается до 90° и более. Ость лопатки, акромион и акром и - альный конец ключицы с обеих сторон рельефно вырисовываются под кожей. Ключицы укорочены, лопатки уменьшены, подтянуты кверху и кнаружи, плечи выдвинуты вперед от фронтальной пло­ скости туловища.

Кожа передневерхней поверхности грудной клетки при переходе на плечо образует кожную складку, прикрывающую подмышечную область как занавеска (pteryghmi axylaris). В кожной складке паль­ пируется напряженная большая грудная мышца, которая вместе с малой грудной мышцей находится в состоянии ретракции. В таких случаях в плечевых суставах наблюдаются приводящие контрактуры. При пассивном отведении плеча выявляется резкое натяжение этой кожной складки и укороченных грудных мышц.

358