травматология 2 / Yu_G_Shaposhnikov_red_Travmatologia_i_ortoped

к норме угловых величинах шейки бедра (антеверсия до 30° и ШДУ не более 130°). Надеяться на самокоррекцию углов у детей старше 1,5—2 лет не приходится, так как у 2/з из них ввиду наличия остаточных дефектов развития сустава, приводящих к замедленной оссификации крыши впадины, к торсии и вальгусу, развиваются подвывих и в последующем коксартроз. Поэтому у детей старше 2 лет при достаточно развитом передневерхнем крае впадины (ацетабулярный индекс не больше 15—20°) наряду с открытым вправ­ лением производят корригирующую остеотомию бедренной кости. Показаниями к остеотомии являются необходимость нормализации углов шейки бедра и устранение компрессии в суставе путем уко­ рачивающей остеотомии. При утолщенном дне впадины, обуслов­ ливающем латеропозицию сустава, применяют субхондральное мо­ делирование впадины. В тех случаях, когда наряду с патологией бедренного компонента сустава (вальгус и антеверсия) имеется и недоразвитие передневерхнего края впадины (ацетабулярный индекс 30° и выше), открытое вправление сочетают с корригирующей ос­ теотомией бедра и реконструкцией надацетабулярной области (ацетабулопластики, остеотомии таза и др.). Все эти операции показаны у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Операция осуществляется во всех случаях из переднебокового доступа. Дугообразным разрезом от верхней передней подвздошной ости до большого вертела и далее вниз вдоль бедра рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, широкую фасцию бедра. Тупо выделяют промежуток между передней порцией средней ягодичной мышцы и напрягателем широкой фасции бедра. Из этого же доступа выделяют и надсекают сухожильную часть под- вздошно-поясничной мышцы. Капсулу рассекают продольно от при­ крепления ее к нижнему краю впадины до верхнего полюса го­ ловки бедра, из впадины удаляют рубцово-измененные ткани вме­ сте с гипертрофированной связкой головки бедренной кости, над­ секают и разворачивают ввернутый и приросший ко впадине лимб. При утолщении дна впадины у детей школьного возраста произ­ водят внутрисуставное углубление ее путем трепанации ямки впа­ дины и удаления через нее губчатой кости, расположенной между внутренней кортикальной пластинкой тазовой кости и полулунным хрящом. Головку вправляют во впадину и рану послойно ушивают. На 1,5—2 мес накладывают полуторную гипсовую повязку. Затем назначают восстановительное лечение.

У детей старшего возраста и подростков при односторонних поражениях применяют открытое вправление с субхондральным моделированием впадины либо с моделирующей компрессией ее. Сущность последней заключается в моделировании грубоизмененной впадины с помощью специального устройства, позволяющего с помощью струбцины и шара, введенного во впадину, давлением на центральные и нижние отделы ее придать впадине необходимую глубину, добиться конгруэнтности сустава и сохранить остатки гиалинового хряща. Операцию во всех случаях сочетают с кор­ ригирующей остеотомией бедра и вмешательством на мягких тка-

267

нях. При грубых деформациях элементов сустава применяют артропластику с использованием деминерализованных костно-хряще- вых аллоколпачков. Если после этих вмешательств остается де­ фицит покрытия головки бедра впадиной, то создают ацетабулопластической упор для головки бедра. При двусторонних пораже­ ниях над вновь образованными впадинами создают навес для головки бедра с применением костно-мышечного лоскута, взятого из крыла подвздошной кости. У взрослых не потеряли своего значения и операция по Шанцу, артродезирование сустава с по­ следующим удлинением конечности по Илизарову. Результаты применения описанных выше способов лечения врожденного вы­ виха бедра у детей старшего возраста, подростков и взрослых значительно лучше по сравнению с таковыми при операциях Загра дни чека, Богданова, Колонна и др.

Восстановление функции сустава после оперативных вмеша­ тельств. Направлено на нормализацию подвижности сустава, ук­ репление мышечного аппарата, предотвращение развития дистрофии головки бедра.

Мышцы укрепляют путем вибро- и гидромассажа. Разработку движений в суставе во всех плоскостях производят с помощью электромеханического устройства с автоматическим блоком управ­ ления, регулирующим необходимый объем, вид, темп движений и время занятий. Подготовку больного к вставанию и ходьбе осуще­ ствляют на специальном аппарате, позволяющем его постепенно переводить из горизонтального положения в вертикальное.

Таким образом, в решении проблемы лечения врожденного вы­ виха бедра ведущую роль играют не оперативные методы, а раннее распознавание и устранение этого порока самыми щадящими мето­ дами. Именно на это должно быть обращено внимание, и с каждым пропущенным месяцем начала лечения ребенка перспективы реа­ билитации становятся все более сомнительными.

Однако наличие случаев поздней диагностики и тяжесть пато­ логии требуют дальнейшего совершенствования методов оператив­ ного лечения.

Радикальное оперативное устранение дефектов сустава с сохра­ нением хрящевых структур его, щадящий режим и последующее восстановительное, санаторно-курортное и поликлиническое лечение позволяют сделать больного полезным для общества.

6.2.ЭПИФИЗЕОЛИЗ

Эпифизеолиз — скрытое или острое смещение или полное отделение эпифиза на уровне ростковой пластинки. Эпифизеолиз головки бедра у детей представляет особую ортопедическую проблему, потому что это состояние является предпосылкой к развитию в будущем де­ формирующего артроза тазобедренного сустава.

Генетически эпифизеолиз головки бедренной кости является аутосомным доминантным заболеванием, при котором фактор риска достигает 7,1% в отношении второго ребенка.

268

Этиология эпифизеолиза далека до полного раскрытия. Вместе с тем это заболевание наиболее часто встречается у тучных детей на почве эндокринопатий. По-видимому, у них имеет место замед­ ленное половое созревание, поэтому их называют «гипогонадными» детьми.

Гормональные сдвиги в организме детей приводят к «размягче­ нию» ростковой пластинки, патогенетически связанному с измене­ ниями и в субхондральной области вследствие сопутствующего более или менее выраженного нарушения кровообращения головки бедра, которое еще значительнее страдает после грубых приемов репозиции или хирургических корригирующих операций.

Отношение мужского пола к женскому выражается как 3:2. Двустороннее поражение отмечается у 20% больных.

Традиционно различают предэпифизеолиз, эпифизеолиз (острый или хронический), а также разделяют эпифизеолиз по степеням: I степень — смещение эпифизарного хряща на */з; II степень — наполовину и III степень — более чем наполовину относительно поперечника эпифиза и шейки бедра.

Частота составляет 1:100 000 жителей. Относительная частота острой формы эпифизеолиза головки бедра равна 5%.

Существенно расово-географическое различие, которое проявля­ ется более выраженным увеличением эпифизеолиза головки бедра среди лиц черной расы, чем у представителей белой расы, и более низкой величиной у японцев, чем в Швеции или США. В Швеции наблюдались периодические увеличения пика эпифизеолиза бедрен­ ной кости через каждые 20 лет, а у девочек отмечаются сезонные вариации с наибольшей частотой весной и летом.

В возникновении эпифизеолиза головки бедра немаловажную роль играют биомеханические силы, проходящие через ростковую пластинку: чем более вертикально она расположена, тем большая вероятность смещения эпифиза. Это может объясняться задержкой развития всего тазобедренного сустава на почве дисплазии.

Хотя этиология эпифизеолиза головки бедра является идиопатической, накоплены убедительные доказательства, что имеются эн­ докринные, метаболические и соединительнотканные нарушения, которые приводят к соскальзыванию эпифиза головки бедра. Важ­ ными являются метаболические нарушения.

Общая слабость капсульно-связочного аппарата, расширение ро­ стковой пластинки, снижение прочности соединения эпифиза с диафизом могут иметь место при миопатии и коллагенозах (синдром Марфана, Фрейлиха) и нарушении функции желез внутренней сек­ реции, управляющих общими процессами построения структуры соединительной ткани и белков, создающих аркадность в костях под влиянием физических нагрузок.

Патологическая физиология и анатомия эпифизеолиза головки бедренной кости определяется у 3 /4 больных малым количеством тестостерона, способствуя продукции гипофизарных железистых до­ лей, особенно передних, гипофиза, что сопровождается увеличением массы тела и роста его в длину.

269

Процесс соскальзывания в 10—15% случаев приводит к полному отрыву головки бедра в 12—16-летнем возрасте у мальчиков и в 10—14 лет — у девочек, у которых окостенение эпифизарной пла­ стинки наступает на 3 года раньше, чем у мальчиков. Однако эпифизеолиз головки бедра может произойти даже в 5-летнем воз­ расте у девочек и в 7 лет — у мальчиков. Не исключено, что эпифизеолиз может наступить в первой пубертатной фазе, спустя год с момента закрытия ростковой пластинки. В некоторых случаях пубертатная фаза удлиняется (гипофизарная форма) и может на­ ступить гиперили гипополовая форма, когда процесс соскальзы­ вания происходит в течение многих месяцев, с субклиническими проявлениями, наблюдаемыми в 30% случаев.

Патология при эпифизеолизе развивается в эпифизарном хряще. При значительных и продолжительных физических нагрузках на головку и шейку бедренной кости сцепление частей эпифиза с диафизом может оказаться недостаточной. Гистологически в поз­ дней стадии развития эпифизеолиза наблюдаются переломы в близ­ ких к хрящевой поверхности метафизарных губчатых балках, кро­ воизлияния, некротические участки размягчения, а также остеокластически обусловленный демонтаж костно-хрящевой структуры и зоны распада на фоне репаративного процесса за счет активной мезенхимы.

Гистологическое исследование имеет главную цель — определить жизнеспособность эпифиза головки бедренной кости, и это дости­ гается методикой окрашивания костных препаратов тетрациклином и флюоресценцией. При остром эпифизеолизе такое яркое желтое окрашивание тетрациклином на поверхности костных трабекул вы­ ражается разной степенью интенсивности в зависимости от сохра­ нения жизнеспособности эпифиза в целом или в его отдельных участках.

Патологические изменения, наблюдаемые в тазобедренном сус­ таве при эпифизеолизе головки бедра, весьма вариабельны по сте­ пени проявления, при которых на заключительном этапе развития болезни наступает смещение эпифиза в положении варуса, книзу

икзади.

Всвязи с тем что головка бедра находится в вертлужной впадине, практически при эпифизеолизе смещается шейка бедренной кости.

Внаиболее часто встречающихся случаях эпифизеолиза шейка бедра может поворачиваться вперед и сместиться вверх, поэтому старое название эпифизеолиза, обозначаемое как «Coxa vara adolescentum», выражает конечную фазу патологического процесса завершения ко­ стного строения проксимального конца бедренной кости в отношении вертлужной впадины тазобедренного сустава.

Под влиянием сил, действующих в зоне ростковой пластинки, нарастает деформация шейки бедренной кости.

Диагноз эпифизеолиза основывается на анализе жалоб больного, сборе анамнестических данных, общеклинического и ортопедическо­ го обследования, на данных традиционной рентгенографии, КТ, ЯМР, УЗИ и лабораторных исследований.

270

Больные жалуются на нарушение походки, быструю утомляе­ мость пораженной нижней конечности, снижение силы мышц, но главной жалобой является боль в паховой области, особенно при пальпации, с иррадиацией дистально по бедру и в коленный сустав. Обращает внимание ограничение внутренней ротации и отведения бедра. Из-за высокого стояния большого вертела возникает недо­ статочность функции малой ягодичной мышцы с появлением сим­ птома Тренделенбурга.

При сборе анамнестических данных обращают внимание на время появления симптомов заболевания, механизм травмы и сопутству­ ющих заболеваний, наличие аналогичных изменений у родственни­ ков.

При общеклиническом обследовании изучают состояние функции внутренних органов и систем, обращая внимание на вторичные половые признаки, эндокринопатии и системные заболевания.

При ортопедическом обследовании обращают внимание на внеш­ ний вид больных. Дети с эпифизеолизами выглядят тучными. Ат­ рофия тканей на стороне поражения, ограничение внутренней ро­ тации и отведения бедра при выпрямленной ноге и прогрессирующее увеличение ограничения наружной ротации в тазобедренном суставе сопровождается укорочением абсолютной длины бедра.

При остром эпифизеолизе головки бедра в анамнезе отмечают механизм повреждения: у девочек — резкое разведение ног в по­ ложении шпагат, у мальчиков — падение с высоты, удары по большому вертелу, падение с велосипеда, мотоцикла.

Рентгенологическая картина эпифизеолиза головки бедра явля­ ется главным доказательством в установлении правильного диагноза. При этом обнаруживаются «шпора» под эпифизом головки бедра, склероз ядер окостенения, сужение суставной щели, укорочение шейки с «подушечкой-валиком» на границе перехода шейки в го­ ловку.

Рентгеновские снимки выполняют в переднезадней плоскости и в положении по Имхойсеру (90° сгибания, 45° отведения в тазобед­ ренном суставе). В этой проекции основание эпифиза располагается под прямым углом к оси шейки бедренной кости. Эпифизеолиз к тому же характеризуется пятнистостью или разволокнением рост­ ковой пластинки и пограничного метафиза; более или менее выражен наклон эпифиза в отношении шейки бедра, вплоть до полного смещения.

В начальной стадии эпифизеолиза головки бедра наблюдается только расширение ростковой пластинки, но нет смещения в зоне роста.

При остром эпифизеолизе симптомы развиваются в течение пер­ вых 3 нед, когда формируется соскальзывание в пределах ростковой пластинки.

При подостром течении становится заметной зона перестройки в области метафиза с сепарацией эпифиза.

При хронической форме эти явления становятся явными по завершении смещения и закрытии зоны роста.

271

Расширение эпифизарной пластинки с волнистыми очертаниями и одновременное снижение высоты колпачка головки бедренной кости являются ранними признаками эпифизеолиза.

Весьма важным средством диагностики эпифизеолиза головки бедра является компьютерная томография тазобедренного сустава, особенно для определения величины антеверсии.

Радионуклидное исследование позволяет прогнозировать жизне­ способность головки бедра.

Выбор метода лечения зависит прежде всего от общего состояния больного, способности сохранять физическую активность, стадии заболевания и других факторов.

Главная цель лечения — приостановить дальнейшее соскальзы­ вание эпифиза, стабилизировать его, стимулировать раннее закрытие ростковой пластинки и предупредить аваскулярный некроз, хондролиз и остеоартроз. При различных степенях выраженности эпи­ физеолиза используют разные методы лечения.

При консервативном лечении осуществляют осторожное вытя­ жение по оси бедра в положении сгибания, отведения и внутрен­ ней ротации; рекомендуются постельный режим и разгрузка су­ става.

При остром эпифизеолизе лечебные мероприятия начинают с репозиции в течение первых 14 дней, после предварительного обез­ боливания, релаксации мышц и вытяжения в положении легкого сгибания, отведения и внутренней ротации.

После рентгеновского снимка, подтверждающего вправление эпи­ физа, производят остеосинтез лучше всего пучком спиц, не проходя через сустав и не повреждая суставную поверхность вертлужной впадины.

К хирургическому лечению прибегают при эпифизеолизе под углом от 35° и более. Корригирующие остеотомии в межвертельной зоне позволяют устранить деформацию, не нарушая жизнеспособ­ ность головки бедра.

При значительных некорригированных положениях уже сросше­ гося эпифиза головки бедра, когда смещение эпифиза более 50°, улучшение конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава достигается трехплоскостнои межвертельной остеотомией бедра по Имхойсеру.

Период костной консолидации или перестройки занимает 6—9 мес.

Прогноз следующий. 20% больных не имеют признаков дефор­ мирующего артроза тазобедренного сустава при угле деформации от 30 до 50°, и результаты исходов лечения благоприятны, если выполнялась остеотомия по Имхойсеру. Аваскулярный некроз и хондролиз у 20% больных приводят к тотальному развитию дефор­ мирующего артроза.

Восстановление функции тазобедренного сустава после остановки смещения эпифиза занимает не менее 5 лет.

211

6.3. АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) относится к тяжелой патологии тазобедренного сустава. Заболевание поражает в основном мужчин, протекает длительно, приводит к снижению трудоспособности и в конце концов — к инвалидности.

Этиология. Возникновение болезни объясняется врожденным или приобретенным дефектом кровеносных сосудов, питающих тазобед­ ренный сустав (отсутствие некоторых артерий, сужение их диаметра, снижение общего суммарного бассейна), в сочетании с воздействием неблагоприятных факторов (травма, алкоголь, никотин, повышенное атмосферное давление и др.).

Патогенез. В силу указанных причин развивается ишемия го­ ловки бедренной кости. Возникают патологические процессы, веду­ щий из них вызывает нарушение венозного оттока из проксимального отдела бедра, повышается внутрикостное кровяное давление, что в конечном итоге обусловливает некроз костной ткани (схема 2).

Вначале патогистологическая картина заболевания характеризу­ ется поражением микроциркуляторного русла костного мозга (стаз, коагуляционные тромбы в синусоидах, плазмо- и геморрагии, не­ кробиоз некоторых костномозговых клеток). В последующем появ­ ляется так называемый ретикулярный эозинофильный некроз [Ficat P., Arlet J., 1973], в костной ткани происходит гибель остеоцитов, сопровождающаяся запустеванием лакун и распадом отдель­ ных пластинок.

Клиника. К ранним клиническим проявлениям АНГБК относятся боли, атрофия мышц бедра и голени, ограничение движений в тазобедренном суставе, особенно внутренней ротации и отведения, нарушение походки. В дальнейшем развиваются контрактуры тазо­ бедренного сустава, деформации таза и позвоночника.

Боли имеют место у всех пациентов, могут возникать внезапно, появляются в паховой области, реже области бедра, коленного су­ става, пояснично-крестцового отдела позвоночника, нередко иррадиируют в голень и даже стопу. Вначале они бывают кратковре­ менными, исчезают после отдыха, но со временем приобретают постоянный характер, усиливаются и могут оставаться в ночное время. Анальгин и подобные ему препараты боли обычно не снимают. Они не сопровождаются повышением температуры тела, изменени­ ями в крови, признаками воспаления тазобедренного сустава, но пациенты постепенно перестают нагружать конечность. При целе­ направленном сборе анамнеза характер болей позволяет заподозрить асептический некроз головки бедренной кости.

Атрофия мышц бедра и голени — также ранний признак АНГБК и наблюдается практически у всех больных. В начале заболевания она достигает на бедре 4 см, а на голени 2 см.

Максимальное ограничение внутренней ротации в тазобедренном суставе может достигать 30°, а отведения — 20°. Непостоянными симптомами начала болезни могут быть прихрамывание на пора­ женную конечность, псевдосколиотическая деформация позвоноч-

273

С х е м а 2. Этиопатогенез асептического некроза головки бедренной кости

ника и усиление поясничного лордоза. Появление указанных сим­ птомов в первую очередь объясняется ишемией тазобедренного су­ става и повышенным внутрикостным давлением. Последнее вызывает перераздражение внутрикостных болевых рецепторов, создавая тем самым комплекс нейротрофических расстройств, приводящих к ат­ рофии мышц конечности. Ограничение движений в начальном пе­ риоде заболевания происходит вследствие рефлекторной контракту­ ры мышц, наиболее чувствительных к ишемии (подвздошно-пояс- ничной и мышц, приводящих бедро). Степень выраженности ука­ занных клинических проявлений нарастает по мере прогрессирования процесса. По данным рентгенографии, при АНГБК выделяют сле­ дующие стадии.

0 стадия (дорентгенологическая). Рентгенологических изменений не наблюдается.

1 стадия. Определяются нежные мелкие очаги остеопороза и остеосклероза, может быть симптом «яичной скорлупы» (нежная линия пониженной плотности под субхонд рал ьным слоем головки), контур головки и суставная щель не изменены.

II стадия. Наблюдается импрессионный перелом верхненаружного сегмента головки. Четко обозначен участок некроза, контур головки нарушен, суставная щель расширена.

III стадия. Вокруг некротического участка — зона остеолиза и скле­ роза. Умеренные костные разрастания по краям головки и вертлужной

274

впадины, кистовидные просветления. Контуры головки резко измене­ ны. Суставная щель неравномерно расширена, реже — сужена.

IV стадия. Значительная деформация головки и вертлужной впа­ дины с кистовидными просветлениями в них. Грубые краевые кос­ тные разрастания. Полная оссификация поперечной связки верт­ лужной впадины. Суставная щель чаще сужена.

Диагностика. В I—IV стадии АНГБК диагностика особых за­ труднений не представляет, так как их рентгенологическая симп­ томатика достаточно выражена. Трудности возникают при диагно­ стике дорентгенологической стадии заболевания. В связи с тем что на этой стадии рентгенологических изменений нет, ее манифестация достигается методами изучения микроциркуляции в проксимальном отделе бедра. К ним относятся медицинская термография, измерение внутрикостного давления, внутрикостная контрастная флебография, радионуклидное исследование и ЯМР.

Термографическое исследование проводят в специально обору­ дованном кабинете с постоянной температурой воздуха 20 °С и относительной влажностью 55—65%. Больной в обнаженном виде

втечение 30 мин находится в адаптационной кабине в положении стоя. Затем проводится активное охлаждение спиртовым аэрозолем области больших вертелов в течение 2 мин с целью усиления температурного контраста. Термографирование осуществляется на тепловизоре ТВ-03 (отечественного производства) или АГА-780 (Швеция). В норме может отмечаться температурная асимметрия

вобласти больших вертелов у одного и того же человека, не превышающая 0,2 °С. На дорентгенологической стадии АНГБК в области большого вертела на стороне поражения температура по­ вышается от 0,25 до 2 °С.

Вкомплексной диагностике дорентгенологической стадии АНГБК важное место принадлежит изучению внутрикостного давления (ВКД). На дорентгенологической стадии ВКД превышает нормальное

в1,5—2,5 раза, а также быстрее нарастает во времени.

Внутрикостная контрастная флебография является завершающим этапом в установлении диагноза дорентгенологической стадии АНГБК. Исследование проводят сразу после измерения ВКД.

При флебографии нормального тазобедренного сустава отмечается быстрый отток контрастного вещества по обычным путям, правиль­ ное расположение вен, отсутствие варикозного изменения их стенок и задержки в них контрастного вещества.

При патологии выявляются морфологические и динамические изменения. Морфологические изменения выражаются в том, что пути нормального оттока плохо просматриваются, появляется более густая венозная сеть, вместо нормального расположения вен наблю­ дается варикозный тип, контрастное вещество заполняет вены ко­ стномозговой полости на большом протяжении дистально от места введения. Динамические изменения выражаются в том, что конт­ растное вещество вводится со значительным трудом, в момент вве­ дения пациент отмечает появление сильных болей, время выведения контрастного вещества на стороне поражения превышает 15 мин

275

Рис. 6.14. Внутрикостная флебография.

(рис. 6.14). Радионуклидное исследование и ЯМР обеспечивают точную диагностику.

Использование эффекта ЯМР позволяет установить диагноз за­ болевания в первые часы его возникновения. С помощью радионуклидных исследований этот диагноз устанавливают гораздо позже, с момента начала репаративных процессов в кости [Powers J. A., 1986 ].

Консервативное лечение. Включает разгрузку больной конечно­ сти (вытяжение, костыли, трость), симптоматическое лечение, ви­ таминотерапию, различные виды физиотерапевтического лечения, бальнеотерапию, массаж, лечебную физкультуру. Грязетерапия про­ тивопоказана.

Перспективным является метод гипербарической оксигенации (ГБО). Он позволяет уменьшить болевые ощущения и улучшить общее самочувствие пациента (нормализуются сон, аппетит и др.). В целом консервативная терапия не дает стойкого эффекта, а только приносит улучшение на период лечения.

Оперативное лечение. Должно осуществляться в соответствии со стадиями заболевания. В настоящее время наиболее распространен­ ными являются следующие операции: туннелизация шейки и головки бедра, различные виды межвертельных остеотомии, костно-пласти- ческие операции, артродез и эндопротезирование сустава. Особую группу" составляют операции, направленные на васкуляризацию го­ ловки бедренной кости посредством имплантации в нее сосудистых комплексов [Гришин И. Г. и др., 1985; HoriY., 1981].

При туннелизации формируют каналы из подвертельной области через шейку к пораженному сегменту головки. Эффект от вмеша­ тельства объясняется «сбросом» повышенного ВКД. Эту операцию обычно применяют на I стадии АНГБК.

276