травматология 2 / Yu_G_Shaposhnikov_red_Travmatologia_i_ortoped

взрослых с I степенью смещения позвонка признаки остеохондроза имеются у 86%, причем выраженные — у 33% больных.

Для правильного понимания с помощью рентгеновского метода исследования патологического процесса, развившегося в результате спондилолистеза на уровне и вблизи смещения позвонка, а также в некотором отдалении от него, следует изучить состояние: 1) дугоотростчатых суставов, для которых характерна картина деформирующего артроза; 2) межостистых промежутков (остистые отростки могут быть сближены настолько, что они значительно деформируются и между ними образуется подобие сустава); 3) подвздошно-крестцовых суставов; 4) подвздошнопоясничных связок.

В рентгенодиагностике спондилолистеза важно не только определение смещения позвонка. Очень часто представляют интерес картина наступившей патологической перестройки позвоночника; характер и выраженность изменений на уровне сме­ щения позвонка, а также в отдалении и степень стабильности на уровне смещения позвонка. Выяснению этих вопросов помогают: I) рентгенография в вертикальном положении больного; 2) функциональная рентгенография; 3) КТ.

Рентгенография в вертикальном положении больного, выполненная в боковой проекции, показана: 1) при необходимости выявления характера биомеханических изменений в позвоночнике, наступивших в результате смещения позвонка; 2) в случае необходимости выявить истинную картину смещения позвонка при верти­ кальной нагрузке позвоночника.

При функциональной рентгенографии выполняют два снимка в боковой про­ екции при положении максимального сгибания и разгибания туловища. Ее реко­ мендуют делать при каждом рентгенологическом исследовании. Благодаря функ­ циональной рентгенографии удается определить, при каком положении туловища сопоставляются фрагменты межсуставного участка дуги при спондилолизе, а при спондилолистезе — характер стабильности на уровне смещения позвонка. Выяв­ ляется также возможная позиция позвонка.

КТ следует применять для изучения состояния позвоночного канала и меж­ позвоночных дисков на уровне смещения позвонка.

Консервативное лечение. Профилактика спондилолиза и спондилолистеза в детском возрасте заключается в возможно раннем выявлении детей с признаками дизрафического статуса. Пигментные или депигментированные (alopecia areolaris) пятна, гипертрихоз в пояснично-крестцовой области служат внешним проявлением возможной дисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Необходимо также в возможно раннем возрасте выявлять детей с патологией осанки, в частности с патологически углубленным поясничным лордозом, обычно сопровождающимся усиленным грудным кифозом, а также детей с поясничным сколиозом. Этим детям показано тщательное рентгенологическое исследование. При обнаружении выра­ женного аномального развития пояснично-крестцового отдела позвоночника в виде аплазии задней стенки крестцового канала, особенно в сочетании с аномальным развитием пластинки дуги Lv или Liv, необходимо поставить детей на диспан­ серный учет.

Укрепление мышечной системы, борьба за правильную осанку, отказ от видов спорта, связанных с риском травмы, — вот основы профилактики спондилолиза и спондилолистеза в детском и подростковом возрасте.

Профилактика спондилолиза и спондилолистеза у взрослых требует применения различных мер в зависимости от тех или иных обстоятельств. Всякая аномалия развития позвоночника в пояснично-крестцовой области отражает его неполноцен­ ность на этом уровне. Повышенные функциональные запросы к пояснично-крест- цовому отделу позвоночника могут привести к его несостоятельности, которое в сочетании с другими факторами, особенно острой травмой, вызовет спондилолистез. Поэтому первой из мер профилактики должно служить рентгенологическое ис­ следование пояснично-крестцовой области позвоночника перед приемом на работу, которая связана с тяжелым физическим трудом.

Для профилактики спондилолиза и спондилолистеза женщинам настоятельно рекомендуется постоянно укреплять мышцы живота, а также использовать бандаж на определенных этапах беременности и после родов. Чтобы избежать углубления поясничного лордоза, во время беременности и первое время после родов не следует носить обувь на высоких каблуках. Предупреждение тучности и отвисания живо­ та — также один из видов профилактики спондилолистеза. В климактерическом

197

J

периоде, а также в более поздние периоды инволютивного развития женщинам с целью профилактики спондилолистеза назначают гормональную и медикаментозную терапию остеопороза.

К лечению спондилолиза и спондилолистеза имеются определенные показания. Нет необходимости лечить стабильный прогрессирующий спондилолистез, не вы­ зывающий болей и не ограничивающий трудоспособность. Это же относится к лицам, у которых спондилолиз и спондилолистез выявлены при случайном осмотре, например при найме на тяжелую физическую работу. Но у лиц, которые обра­ щаются к врачу из-за беспокоящих болевых проявлений, а также из-за плохой осанки или деформации позвоночника, например чрезмерно углубленного пояс­ ничного лордоза, имеются вполне определенные показания как к консервативному, так и к оперативному лечению.

Консервативному лечению подлежат следующие контингенты.

1.Дети и подростки со спондилолизом и спондилолистезом в пределах I сте­ пени. Однако в процессе консервативного лечения необходимо тщательное дина­ мическое наблюдение, особенно за теми больными, у которых имеется также выраженное аномальное развитие пояснично-крестцовой области позвоночника.

2.Больные среднего возраста со спондилолизом (без спондилолистеза) при наличии болевого синдрома.

3.Больные среднего возраста с относительно стабильной формой спондилоли­ стеза любой степени, не занимающиеся физическим трудом.

4. Больные пожилого возраста со спондилолизом и спондилолистезом или

ин вол юти иным спондилолистезом.

5.Больные, у которых ранее под влиянием консервативной терапии наступали периоды длительной ремиссии.

Выбор лечебных мероприятий, последовательность и продолжительность их применения зависят от клинического состояния больного, его возраста.

Е. Pfeil (1975, 1980) рекомендует применять гипсовую повязку для лечения спондилолиза и спондилолистеза у детей. При наличии подвижности в зоне спондилолиза, выявляемой функциональной рентгенографией, устанавливают по­ ложение туловища и ног, при котором фрагменты межсуставного участка дуги максимально сближаются. Таковым при спондилолистезе чаще всего оказывается положение сгибания ног в тазобедренных суставах под углом 150°. Поясничный лордоз при этом распрямлен. Гипсовой повязкой захватывают часть грудной клетки, область таза и ног до коленных суставов; такое положение фиксируют в течение 10—12 нед. В дальнейшем назначают лечебную физкультуру, лечение средствами физической терапии, на полгода — год фиксирующий корсет (съемный гипсовый, из поливика, полиэтилена, полиамидных смол и др.).

Пребывание больного в горизонтальном положении в течение 2—4 нед может само по себе оказать благоприятное воздействие, привести к уменьшению или устранению как локальных, так и отраженных болей. Однако значительный те­ рапевтический эффект можно получить, если наряду с горизонтальным положением создать условия, при которых устраняется поясничный лордоз и контрагированное состояние мышц.

Пребывание больного в положении на спине с согнутыми ногами и приподнятой на подушках верхней части туловища [LeriA., 1925] может быть достигнуто в домашних условиях, а в стационаре — на функциональной кровати. В. Д. Чаклин (1933) укладывал больных в полусогнутом положении, создавая его на балканских рамах с помощью матерчатого гамака под тазовую часть и петель, на которые укладывались полусогнутые ноги; приподнималась также верхняя часть туловища. Хороший терапевтический эффект может быть получен, если указанное положение придается больному на установке «Уголь».

Продольное вытяжение за тазовый пояс с грузами в 4—6 кг может оказать терапевтический эффект как в упомянутом полусогнутом положении, так и на наклонной плоскости.

Эффективно подводное вытяжение позвоночника в полусогнутом или верти­ кальном положении позвоночника небольшими грузами в 2—5 кг в течение 5—15 мин [Андреева Л. А., 1971]. Этот метод лечения не показан больным с нестабильной формой спондилолистеза.

Массаж, улучшая трофику тканей, облегчает восстановление функциональных возможностей мышц. Применяют как укрепляющий, так и расслабляющий массаж

198

мышц. В случае резко выраженного контрактурного состояния мышц спины вначале делают массаж расслабляющий, а затем, по показаниям, укрепляющий, тогда как массаж мышц живота всегда укрепляющий. Необходимо также восстановление функциональных возможностей ягодичных мышц и мышц-сгибателей голени, име­ ющих большое значение для удержания туловища в вертикальном положении. Назначают 2—3 курса по 15—20 сеансов массажа с 3—4-недельным перерывом.

Не следует пренебрегать возможностями подводного массажа.

Лечебная физкультура — это важное терапевтическое средство в консерватив­ ном методе лечения спондилолиза и спондилолистеза. В комплексе лечебной физ­ культуры предусматривают упражнения, которые уменьшают поясничный лордоз. Упражнения рекомендуется делать на спине, на шведской стенке, наклонной плоскости или в полусогнутом положении на коленях и руках. По мере устранения болей увеличивают физическую нагрузку: часть упражнений больные выполняют уже в вертикальном положении. Больным, у которых спондилолистез сочетается со сколиозом, применяют комплекс лечебной физкультуры, включающий упраж­ нения, принятые в практике лечения сколиоза, а также ряд упражнений для направленного укрепления мышц живота и уменьшения поясничного лордоза.

Блокады новокаином применяют для устранения острого болевого синдрома. 0,25—0,5% раствор новокаина подводят непосредственно к поперечным отросткам, впереди которых проходят спинномозговые корешки. Раствор новокаина можно вводить эпидурально.

Медикаментозная терапия призвана уменьшить болевой синдром, ликвидировать или уменьшить явления вторичного корешкового синдрома. В таких случаях эф­ фективны инъекции 5% раствора витамина Bi (1 мл) и витамина Bi2 (250—500 мкг), 5% раствора витамина Вб (1 мл) (не совмещать с инъекциями витамина Bi и ВпО, стекловидного тела (2 мл). Проводят 2—3 курса по 20 инъекций с интервалом в 1 —1,5 мес. При резком болевом синдроме действенны инъекции анальгина и другие обезболивающие средства. Выраженное анальгетическое и противовоспалительное действие оказывает реопирин или пирабутол.

Тепловые процедуры в комплексе консервативной терапии благоприятно отра­ жаются на состоянии больных, уменьшают или даже устраняют локальные (по­ ясничные) или иррадиирующие боли. Показано сухое тепло на пояснично-крест- цовую область. Назначают парафиновые или озокеритовые аппликации, прогре­ вания мешочками с горячим песком, а также горчичники и перцовый пластырь. В домашних условиях применяют ванны с морской солью (1—2 кг на ванну) или хвоей (1—2 таблетки по 30 г или 100 мл жидкого экстракта); температура воды 36—38°С, продолжительность 15—20 мин, на курс 15—20 ванн.

Такие физические факторы, как эритемные дозы ультрафиолетового облучения, диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи, ультразвук, элект­ рическое поле УВЧ, диадинамофорез обезболивающих веществ и другие, оказывают благоприятное действие при лечении пояснично-крестцового рефлекторного и ко­ решкового синдромов. Явный терапевтический эффект может быть получен в результате применения низкочастотной магнитотерапии

Бальнеологическое лечение в условиях Пятигорска, Нальчика, Сочи, Белокурихи и других курортов с применением сульфидных, радоновых и других ванн,

199

лечебных грязей на фоне хорошо организованной системы лечения патологических процессов позвоночника является важным средством консервативного лечения.

Эффективность и стабильность результатов консервативной терапии у больных спондилолизом и спондилолистезом во многом зависит от рационального трудоустрой­ ства больных.

Оперативное лечение. Лишь немногие хирурги предпочитают сразу применять опе­ рации, большинство же проводят вначале консервативное лечение. Распространенный до недавнего времени взгляд, согласно которому всех детей и подростков со спондило­ листезом надо оперировать, в последние годы оспаривается.

Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению боль­ ных спондилолистезом. Они зависят от клинической картины заболевания (в частности, от неврологических проявлений); возраста больного; причины спондилолистеза; про­ фессии больного; стабильности и степени выраженности смещения позвонка; его лока­ лизации.

Показания к оперативному лечению у взрослых и подростков ни в коем случае не определяются степенью смещения позвонка. Главный фактор — клиническое состояние больного и прогноз дальнейшего течения заболевания.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению детей и подростков со спон­ дилолистезом являются: I) наличие прогрессирующего спондилолистеза Lv, когда сме­ щение позвонка имеет тенденцию приблизиться ко П степени. Тогда операция показана детям и подросткам в любом возрасте, но чаще всего воздерживаются от немедленной операции до 11—12 лет; при спондилолистезе III—IV степени операцию следует выпол­ нять и в более раннем возрасте; 2) наличие выраженной люмбоишиалгии; 3) анталгический сколиоз при спондилолистезе; 4) сочетание прогрессирующего сколиоза с более или менее прогрессирующим спондилолистезом; 5) прогрессирующий спондилолистез Lv I степени со значительной аномалией развития пояснично-крестцовой области по­ звоночника — spina bifida Lv в сочетании с bifida sacralis totalis или аплазией задней части крестца и др.; 6) травматический спондилолистез. Относительные показания: 1) значительные биомеханические изменения с наличием углубленного поясничного лордоза и увеличенного грудного кифоза, не устраняющиеся при консервативной тера­ пии у подростков с медленно прогрессирующим спондилолистезом Lv в пределах I сте­ пени; 2) стабильная форма значительного (III—IV степень) смещения Lv у подростков.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению взрослых больных со спонди­ лолистезом служат: 1) спондилолистез Lv, Lrv, Lm любой степени смещения с выражен­ ной нестабильностью позвоночника, не поддающийся консервативному лечению и зна­ чительно снижающий трудоспособность больного; 2) парез или признаки возможного пареза мышц нижних конечностей; нарушение функции мочеполовой системы; 3) ча­ стые проявления люмбалгического или люмбоишиалгического синдрома; 4) наличие вторичной грубой патологии со стороны оболочек спинного мозга, нарушение ликворообращения, арахноидальные кисты со сдавлением конского хвоста на уровне смещения позвонка; 5) выраженная нестабильность позвоночника на уровне смещения позвонка, усугубленная ламинэктомией; 6) патология межпозвоночных дисков (межпозвоночный остеохондроз) выше или ниже уровня смещения позвонка как следствие спондилоли­ стеза, которая, сопровождаясь поясничными и иррадиирующми болями, играет основ­ ную роль в клинической картине заболевания; 7) спондилолистез, сопровождающийся анталгическим альтернирующим сколиозом, не поддающийся консервативным методам лечения; 8) травматический спондилолистез с нестабильностью позвоночника; 9) стеноз позвоночного канала.

Относительные показания: 1) спондилолистез у больных среднего возраста, не за­ нимающихся физическим трудом, со значительными ремиссиями обострения резких болей; 2) спондилолистез у больных пожилого возраста, сильно снижающий их актив­ ность и мешающий самообслуживанию.

Что касается показаний к оперативному лечению больных спондилолизом, то, если отсутствует спондилолистез, их относительно немного. Оперативное лечение рекомен­ дуется больным, у которых клинические проявления заболевания обусловлены в значи­ тельной мере также недостаточностью (остеохондроз) межпозвоночного диска на уровне спондилолиза (или вблизи) с выраженными вторичными неврологическими проявлени­ ями, если консервативная терапия не дает эффекта.

Передний с п о н д и л о д е з . Наиболее распространенным методом оперативно­ го лечения спондилолистеза является патогенетически обоснованный передний спонди­ лодез. Его предложил и впервые в мире осуществил при спондилолистезе в 1931 г.

200

В. Д. Чаклин. Суть метода — передний внебрюшинный доступ к телам позвонков, кли­ новидная частичная резекция двух соседних тел вместе с межпозвоночным диском и сращение тел позвонков с помощью костного аутотрансплантата. Коррекцию патологи­ ческого положения туловища производят во время операции и в послеоперационном периоде путем резкого сгибания конечностей вместе с тазом и приподнимания верхней половины туловища. Этим методом при правильном послеоперационном ведении дости­ гается перестройка патологической позиции позвоночника в поясничном отделе. Метод переднего спондилодеза демонстрирован В. Д. Чаклиным в 1932 г. на XXII Всероссий­ ском съезде хирургов Москвы и опубликован в 1933 г. Все в дальнейшем предложенные способы переднего спондилодеза являются вариантами метода Чаклина.

В настоящее время большинство хирургов предпочитают не применять чрезбрюшинный доступ к передним отделам позвоночника на этих уровнях. Пользуются внебрюшинными доступами: либо реберно-паховым левосторонним или правосторонним, либо соответственно параректальным или пара медиальным.

Доступы к позвоночнику должны быть деликатными, анатомичными во избежание возможных непосредственных осложнений во время операции (кровотечение) или после нее (тромбофлебит подвздошных сосудов, импотенция в результате повреждения верх­ него подчревного сплетения и др.). В этом отношении при подходе к области Lrv—SH предпочтительнее пользоваться правосторонним внебрюшинным доступом, так как ука­ занная часть симпатического ствола расположена в проекции к позвоночнику слева.

Выбор способа оперативного вмешательства зависит от степени смещения позвонка. При I и II степени спондилолистеза можно пользоваться операциями по Чаклину, Мерсеру, «окончатым спондилодезом» по Юмашеву и Фурману. После дискэтомии из тел смежных позвонков с помощью фрезы и костного ножа формируют два полукруглых костных трансплантата, которые затем поворачивают на 90°. Между полукруглыми трансплантатами укладывают лиофилизированный костный аллотрансплантат, кото­ рый служит распоркой. При большей степени смещения позвонка, начиная с Ьш и осо­ бенно Lrv и Lv, следует применять способ Коржа. Рассекая вдоль переднюю продольную связку, делают паз в телах Lv и SHI; на уровне паза и вблизи него удаляют остатки межпозвоночного диска. После этого в паз плотно вбивают кортикальный аллоили аутотрансплантат. Позади трансплантата укладывают кусочки костной губчатой ткани. При значительном смещении Lv А. А. Корж и Н. И. Хвисюк (1968) пользуются двумя трансплантатами: одним соединяют Lv и Si, другим — Lrv, Lv и крестец. Я. Л. Цивьян (1965,1966) описал операцию при спондилолистезе Lv III—IV степени. Поперечно рас­ секают переднюю продольную связку на уровне LvШироким долотом отсекают каудальную часть тела Lv, прикрывающую доступ к Si. Удаляют остатки диска и внедряют в паз, образованный в крестце, кортикально-спонгиозный трансплантат в форме усечен­ ной пирамиды. При поражении вышерасположенного четвертого межпозвоночного ди­ ска часть его резецируют и замещают дефект костным аутотрансплаитатом. Для костной пластики при переднем спондилодезе И. Р. Воронович и О. И. Дулуб (1988) применяют трансплантат из подвздошного гребня на сосудистой питающей ножке (подвздошно-по- ясничные артерия и вены).

Поскольку при переднем спондилодезе удаляют патологически измененный меж­ позвоночный диск, операция тем самым патогенетически обоснована; поэтому почти всегда можно ожидать благоприятных исходов в лечении больных в 92—97% случаев. Выполненный по показаниям передний спондилодез, обеспечивая надежную стабиль­ ность на месте смещения позвонка, создавая «фундамент позвоночника», способствует нормализации биомеханических взаимоотношений позвоночника и анатомических со­ отношений в позвоночном канале. В результате устраняются многие неврологические расстройства.

Р е п о з и ц и я сместившегося п о з в о н к а . Под репозицией при спондило­ листезе следует понимать не только устранение смещения по длине тела позвонка, но и уменьшение наклона сместившегося позвонка в сагиттальной и фронтальной плоскостях по отношению к нижерасположенному позвонку. Репозиция смещенного позвонка же­ лательна, но не всегда в достаточной мере осуществима. Это зависит от степени и уровня смещения позвонка, возраста больного и давности начала заболевания, вида спондило­ листеза. Репозиция необходима в острой стадии травматического спондилолистеза. Она возможна при I степени смещения нестабильного спондилолизного спондилолистеза, меньше при II степени смещения (легче ее делать на уровне Lrv и Lni); без риска невро­ логических осложнений может быть предпринята попытка выполнения репозиции при III и IV степени смещения Lv; репозиция крайне сложна при V степени смещения по-

201

звонка. Следует помнить, что, выполняя передний спондилодез в положении Тренделенбурга, на этапе подготовки ложа для трансплантатов и их внедрения можно умень­ шить угол наклона Lv в сагиттальной и фронтальной плоскостях, что очень важно для исхода оперативного вмешательства.

И. Г. Герцен и В. ф. Венгер (1984) с целью устранения небольшого смещения по­ звонка применяют тракцию за остистые отростки с последующим задним спондилодезом.

Имеются предложения применять для репозиции позвонка специальные приспособ­ ления в виде дистракторов Казьмина и Харрингтона. С их помощью в той или иной мере опосредованно добиваются репозиции смещенного позвонка.

Опыт репозиции при спондилолистезе пока недостаточный: требуются еще уточне­ ние показаний к его применению и разработка безопасных способов лечения.

Задний спондилодез . В 1915 г. Е. W. Ryerson выполнил задний спондилодез по Олби больному спондилолистезом. Более четверти века метод заднего спондилодеза (его различные варианты) оставался основным в оперативном лечении больных спон­ дилолистезом. Однако благоприятные исходы не превышали 75%. В настоящее время большинство хирургов, как было указано выше, предпочитают пользоваться различными способами переднего спондилодеза как обеспечивающего более эффективные результа­ ты. Не следует забывать, что сам по себе задний спондилодез не предупреждает даль­ нейшего смещения позвонка у детей и подростков при прогрессирующем спондилоли­ стезе. И все же по разным соображениям приходится применять методы заднего и заднебокового спондилодеза. К ним относятся необходимость стабилизации позвоночника после устранения стенозирования позвоночного канала, грыжи диска и других патоло­ гических состояний; ситуация, когда необходимо сочетать передний спондилодез с за­ дним; целесообразность осуществления фиксации задних элементов позвоночника с по­ мощью металлических фиксаторов спондилодеза в силу разных условий.

Из способов заднего спондилодеза распространена методика Мейердинга [Meyerding Н. W., 1931]. Многие хирурги предпочитают методику Гибсона—Босворта—Сикара [Gibson А., 1931; Bosworth D. М., 1942; Sicard A., 1949). Основной особенностью опе­ рации, предложенной указанными авторами, является применение Н-образного транс­ плантата, внедряемого на подготовленное ложе между остистыми отростками фиксиру­ емых поясничных позвонков. A. Gibson применял трансплантат из болыиеберцовой ко­ сти. D. M. Bosworth предпочитал пользоваться трансплантатом из подвздошной кости и обязательно при подготовке ложа частично удалял дугоотростчатые суставы. A. Sicard после скелетирования дуг укладывал на них тонкие трансплантаты, а поверх них Н-об- разный трансплантат. При подготовке ложа удалял один—два остистых отростка. D. M. Bosworth вместе с остистым отростком удалял часть дуги сместившегося позвонка с целью ревизии позвоночного канала. Б. М. Церлюк (1962), выполняя аналогичную операцию, не отсекает остистые отростки, а рассекает их в сагиттальном направлении

ираскрывает в виде створок; под ними на дуги укладывает мелкие трансплантаты, а на расщепленные остистые отростки Н-образный кортикальный трансплантат. Трансплан­ таты фиксируют я к позвонкам толстыми лавсановыми нитями. С целью большей стаби­ лизации позвоночника некоторые хирурги одновременно с костной пластикой приме­ няют различные металлические фиксаторы.

Ла м и н э к т о м и я . Была первым оперативным вмешательством при спондилоли­ стезе [Lane A. W., 1893]. Комбинированная ламинэктомия с передним спондилодезом была выполнена В. Д. Чаклиным в 1931 г., с задним спондилодезом — Н. W. Mayerding (1941). С 1942 г. D. M. Bosworth стал широко практиковать ламинэктомию с задним спондилодезом, а Е. W. О. Adkins (1955) — с заднебоковым спондилодезом. G. G. Gill и соавт. (1955) применяли резекцию пластинки дуги с нижними суставными отростками

ичастью межсуставного отдела дуги с зоной спондилолиза, спондилодез не делали. Опе­ рация не получила распространения. Некоторые авторы считают возможным выполнять одну ламинэктомию лишь при плохом общем состоянии у больных пожилого возраста.

Ламинэктомию следует применять у больных спондилолистезом с выявленной па­ тологией в позвоночном канале, межпозвоночных отверстиях, приводящей к заметным неврологическим расстройствам (резкий болевой синдром, не купирующийся средства­ ми консервативной терапии; парез, нарушения функции тазовых органов и некоторые другие). Условиями, способствующими проявлению этих неврологических расстройств, являются стенозирование позвоночного канала в результате смещения позвонков, рубцовые изменения желтых связок, арахноидальная киста, грыжа диска. После этого вме­ шательства следует стабилизировать позвоночник — делать либо передний спондилодез (как второй этап операции), либо задний или заднебоковой (одновременно с ламинэк-

202

томней, ревизией эпидурального пространства и — при необходимости — ревизией подпаутинного пространства).

Оперативное лечение с п о н д и л о л и з а . Предпочтительнее использовать передний спондилодез. Немногие хирурги применяют остеосинтез межсуставной части дуги металлическим винтом или костным трансплантатом.

П о с л е о п е р а ц и о н н ы й период . В послеоперационном периоде больные за­ нимают полусогнутое положение на спине. Оно тем больше, чем меньше смещение по­ звонка; при значительной степени смещения (III—IV) лишь немного приподнимают головную и ножную часть сетки функциональной кровати. Некоторые хирурги сохра­ няют в той или иной мере полусогнутое положение больного в гипсовой кроватке.

Исходы оперативного лечения больных спондилолистезом в значительной мере обус­ ловлены педантичностью в проведении послеоперационного периода у больных. К ним относятся соблюдение постельного режима (при переднем спондилодезе 2—4 мес, при заднем — 3—5 мес), ношение корсета (8— 12 мес после операции), занятия лечебной физкультурой, массаж мышц ног, живота и спины, применение средств физической терапии, трудовая деятельность и др.

.

•

Г Л А В А 5

ПАТОЛОГИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

5 . 1 . РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Родовые повреждения плечевого сплетения являются распростра­ ненной патологией у детей и достаточно часто встречаются в прак­ тике ортопедов, травматологов, хирургов, педиатров и невропато­ логов. В литературе приводятся различные названия этого заболе­ вания — родовой паралич, акушерский парез, родовой плексит, паралич Эрба, паралич Дежерин-Клюмпке и др. По нашему мнению, наиболее правильным названием является «родовое повреждение плечевого сплетения». Частота родовых повреждений плечевого спле­ тения колеблется от 0,08 до 0,4% от общего числа родов. При обстоятельствах, затрудняющих нормальный процесс родов (узкий таз роженицы, тазовое предлежание, наложение акушерских щипцов и др.) частота родовых повреждений увеличивается до 5,7%. Таким образом, частота родовых повреждений отражает уровень развития акушерско-гинекологической помощи беременным. Родовые повреж­ дения плечевого сплетения являются тяжелым заболеванием. По данным О. В. Дольницкого (1985), исходы родовых повреждений плечевого сплетения представлены следующим образом: 20% — выздоровление, 50—60% — остаются различные последствия, тре­ бующие лечения, 20—30% — инвалидность. По данным В. И. Карчемского (1981), инвалидность при родовых повреждениях плечевого сплетения достигает 40—50%. По данным А. Ф. Краснова и М.А.Иванова (1980), только в 7,55% наступает восстановление функции конечности от консервативного лечения. В остальных слу­ чаях показано оперативное лечение.

Как самостоятельная нозологическая единица родовое повреждение плечевого спле­ тения было описано в 1746 г. Шмелия. Первой монографией по данной проблеме была работа G. В. A. Duchenne «Родовые параличи», вышедшая в 1872 г., в которой автор подробно описал клиническую картину заболевания и применил в качестве метода об­ следования больных определение электровозбудимости мышц. В 1874 г. W. H. Erb на основании экспериментальных исследований выявил, что причиной заболевания явля­ ется повреждение шейных корешков в месте их слияния в плечевое сплетение. В резуль­ тате дальнейших исследований большинство авторов пришли к выводу, что причиной родовых параличей является повреждение корешков и стволов плечевого сплетения во время родов. По мнению сторонников теории первичного травматического повреждения, во время трудных родов, особенно при применении акушерских пособий (поворот на ножку, освобождение ручки и др.), происходит тракционное повреждение плечевого

204

сплетения. Перелом ключицы при этом является показателем тяжести тракционной травмы, а не причиной повреждения плечевого сплетения. По данным С. А. Новотель­ ного (1937), прежде всего при этом страдают короткие мышечные ветви плечевого спле­ тения. По данным Ю. О. Дольницкого (1985), тракционное повреждение плечевого сплетения происходит от легкого растяжения корешков до их перерыва или отрыва от спинного мозга. Существуют и другие теории: первичных костно-суставных изменений, внутриутробных нарушений. Эти теории имеют меньшее значение.

Клиника. В. Д. Дедова (1983) в клинической картине родовых повреждений плечевого сплетения различает острый и резидуальный период. Острый период наблюдается у новорожденных. Рука больного неподвижна, предплечье пронировано, пальцы кисти согнуты, ак­ тивные движения в конечности отсутствуют и не вызываются щип­ ком, уколами и другими приемами, имеются все признаки вялого паралича. Движения в руке появляются в разные сроки у каждого больного, которые зависят прежде всего от тяжести поражения.

Клиническая картина резидуального периода отличается крайним разнообразием и зависит от доминирующего поражения различных корешков сплетения.

Симптоматика при родовых повреждениях зависит от типа па­ ралича. Большинство авторов различают четыре типа родовых по­ вреждений плечевого сплетения.

1. Верхний тип — паралич Дюшенна—Эрба, возникает при по­ вреждениях корешков Ci—C4.

2.Нижний тип — паралич Дежерин-Клюмпке, возникает при повреждениях корешков Cs—TI12.

3.Тотальный тип — паралич всей верхней конечности, возникает при повреждениях корешков Ci—TI12.

4.Смешанный тип — паралич, вызванный повреждениями от­ дельных нервов (срединного, локтевого, лучевого, подмышечного) или их сочетанием.

Во всех случаях родового повреждения плечевого сплетения по­ раженная конечность укорочена как за счет плеча, так и за счет предплечья, определяется ее внутриротационная установка, имеется атрофия мышц (рис. 5.1). В плечевом суставе ограничено отведение, в локтевом суставе — разгибание.

При верхнем типе в основном поражаются следующие мышцы: дельтовидная, двуглавая мышца плеча, клювовидно-плечевая, боль­ шая грудная, трапециевидная мышца, поднимающая лопатку, ром­ бовидная, надостная, передняя зубчатая, малая круглая. При этом мышцы страдают в разной степени и в соответствии с этим вызывают функциональные нарушения. Чаще всего в таких случаях при со­ хранившейся функции кисти и пальцев отмечаются невозможность активного отведения плеча от туловища и заведение ее назад.

При нижнем типе в основном поражаются следующие мышцы: локтевой и лучевой сгибатели запястья, сгибатели пальцев, длинная ладонная, длинный лучевой и локтевой разгибатели запястья, раз­ гибатель пальцев, круглый пронатор, квадратный пронатор, черве­ образные и межкостные. Мышцы поражаются в разной степени, что вызывает соответствующие нарушения функции кисти и пальцев.

205

оде представляет собой типичные посттравматические и нейроген­ ные деформации [Меркулов В. Н.,

1991 ]. Механизм развития этих деформаций представлен следующим образом: паралич мышц — необратимые изменения в парализован­ ных мышцах — мышечный дисбаланс — вторичные изменения в сухожильно-мышечных, капсульно-связочных, костно-суставных элементах денервированного сегмента конечности. Вторичные из­ менения проявляются в сухожильно-мышечных элементах развитием фиброза в мышечной ткани парализованных мышц, перерастяже­ нием и истончением их сухожилий, укорочением сухожилий фун­ кционирующих мышц; в капсульно-связочных элементах •** пере­ растяжением и истончением капсулы суставов и связочного аппарата на стороне парализованных мышц и сморщиванием на стороне функционирующих мышц; в костно-суставных элементах — укоро­ чением, деформациями, патологической ротацией костей, вывихами и подвывихами в суставах денервированного сегмента конечности. На основании представленной схемы патогенеза становится ясным развитие основных клинических проявлений повреждений плечевого сплетения.

Приводящая контрактура в плечевом суставе развивается в ре­ зультате нарушения мышечного равновесия. При повреждении вер­ хнего отдела плечевого сплетения (корешки Ci—C4) оказываются поврежденными дельтовидная и малая круглая мышцы, (мышцы,

206