травматология 2 / Yu_G_Shaposhnikov_red_Travmatologia_i_ortoped

Рис. 3.6. Сегментарная резекция ребер в хрящевой и костной зонах при плосково­ ронкообразной деформации грудной клетки (схема).

а — до операции; б — после торакопластики.

грудной клетки в течение первых 3 лет, но затем этот процесс несколько замедляется и возобновляется в возрасте 6—9 лет, а также в период полового созревания. Под воздействием дыхательной мускулатуры в процессе роста грудная клетка приобретает форму конуса с основанием, обращенным кверху, т. е. верхняя часть ее расширяется. При КГК в связи с морфологической и анатомической неполноценностью всех структур грудной клетки наблюдается из­ вращение процесса ее правильного формирования в период роста ребенка. Вследствие такого продолжительного динамического раз­ вития грудной клетки здорового человека в первые 3 года КГК редко удается выявить по сравнению с другими деформациями.

Наряду с указанными выше для КГК характерны следующие признаки: заметное выступание кпереди грудины, горизонтальное (а не косое) положение ребер, увеличение переднезаднего (груди- но-позвоночного) размера грудной клетки, образование грудино-ре- берного горба. Анамнез" развития и соматический статус больных с КГК имеют почти полную аналогию с таковыми у субъектов, стра­ дающих ВГК. Указанная деформация, так же как и ВГК, но еще чаще встречается у больных мужского пола. Пациенты имеют ас­ теническую конституцию телосложения с выраженной диспропор­ цией роста и массы тела. У подростков и взрослых к перечисленному добавляется комплекс их физической неполноценности за счет резко

119

•

(1984), которые разграничивают три типа КГК: 1) манубриоко­ стальный; 2) корпорокосталь-

ный; 3) костальный. По сведениям из литературы и нашему опыту, реже всего встречаются первый и третий типы деформации и зна­ чительно чаще второй.

I тип КГК характеризуется выступанием вперед рукоятки гру­ дины, II—III реберных хрящей и проксимальной части тела грудины; нижние сегменты ее, как правило, при этом смещены кзади, в результате чего профиль грудной клетки имеет углообразную или S-образную форму (как при ВГК). Наибольший изгиб II—III ребер кпереди отмечается в окологрудинных областях (рис. 3.8). На бо­ ковых рентгенограммах в результате прогрессирующего и прежде­ временного синостозирования хорошо видны места слияния рукоятки

и тела грудины из-за оссификации синхондроза рукоятки грудины,

атакже отсутствие или сужение швов между отдельными сегментами тела и мечевидного отростка грудины. Грудина шире, чем в норме, углоили S-образно изогнута и утолщена. При этом типе дефор­ мации наблюдаются наибольшие изменения на ЭКГ (аналогичные, как при ВГК) из-за уменьшения переднезаднего диаметра грудной клетки, а вследствие этого смещения и изменения формы сердца

120

Рис. 3.9. Больной с килевидной деформацией грудной клетки (корпорокостальный тип, линейная форма).

а — до операции; б — после торакопластики по Кондрат ину.

(чаще наблюдается митральная конфигурация за счет нивелирования сосудисто-сердечной талии).

II тип КГК характеризуется наибольшим разнообразием прояв­ лений деформаций грудины, ребер и позвоночника. В зависимости от формы грудины (прямая, выпуклая, желобоватая), размеров угла у мест соединения ребер с телом грудины, степени прогиба V—X ребер различают четыре различных формы КГК: линейную, круг­ лую, пирамидальную и трапециевидную (рис. 3.9). Ребра в крани­ альной области проходят больше горизонтально. На уровне грудины реберные хрящи приподнимаются вертикально, опускаются желобообразно или гребневидно выступают вперед. Круглая форма ха­ рактеризуется тем, что грудина с прилегающими ребрами изогнута вперед больше в ее средней или средней и нижней части. При пирамидальной форме грудина с деформированными ребрами на­ правлена косо вниз и вперед по прямой линии от рукоятки к мечевидному отростку. Максимально выступающей точкой является место соединения нижней части грудины с мечевидным отростком, с углом, открытым кзади, и четко очерченной вершиной выпячи-

121

вания, направленной вперед. В динамике возможен переход круглой формы деформации в пирамидальную. На боковых рентгенограммах четко видны отдельные сегменты грудины. За счет увеличения переднезаднего диаметра грудной клетки и загрудинного пространства на профильных рентгенограммах виден «отрыв» передних хрящевых концов ребер от грудины, а на прямых — смещение сердца цент­ рально и кзади, капельная его форма. Данный тип КГК может сочетаться с боковыми западениями нижних ребер с обеих сторон. Последние по мере прогрессирования деформации могут достигать значительных размеров, еще больше подчеркивать ее, напоминая форму пирамиды.

Описанные типы КГК бывают симметричными и асимметричны­ ми. Асимметрия обычно обусловлена неодинаковой степенью выступания ребер по разным сторонам грудины или различным количе­ ством ребер, вовлеченных в деформацию справа и слева.

III тип КГК характеризуется боковым выступанием грудной стен­ ки за счет чрезмерного роста ребер с одной стороны от грудины. В этих случаях, как правило, вовлечено большинство ребер пора­ женной стороны. Грудина при этом может ротироваться в той или иной степени вокруг продольной оси в противоположную от выступания сторону. Ребра другой половины грудной клетки находятся на нормальном уровне или западают. Данный тип деформации в силу своих анатомических особенностей всегда асимметричный. При этом на профильной рентгенограмме край контура выступающих ребер выходит за пределы полоски контраста, нанесенной верти­ кально по центральной оси грудины.

Рентгенологическое исследование необходимо проводить у всех больных с КГК. В большинстве случаев по рентгенограммам удается зарегистрировать повышенную степень пневматизации легких (как при эмфиземе легких), боковые искривления позвоночника, увели­ ченные размеры загрудинного и грудино-позвоночного расстояний, степень кифоза и структурные изменения в позвонках грудопоясничного отдела. Во фронтальной плоскости искривления позвоноч­ ника встречаются реже и никогда не достигают такой степени, как при ВГК.

Вместе с тем при КГК уже в подростковом возрасте очень часто обнаруживаются процессы изнашивания межпозвоночных дисков и изменение формы позвонков (остеохондроз, снижение высоты тел, клиновидность и островковая фрагментация их тел) вследствие ран­ него формирования ярко выраженных ригидных форм кифоза. Фун­ кциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и легких при КГК у детей до 10 лет выражены слабо. У подростков и взрослых, помимо косметического дефекта, имеются уменьшение жизненной емкости легких, компенсаторное увеличение минутного объема дыхания с нарушением обменных процессов в организме, функциональные кардиологические изменения.

Все вышеизложенное служит основанием для хирургического лечения больных с КГК. Оптимальным сроком для его проведения является возраст 10—13 лет.

122

Первую операцию по поводу КГК в 1953 г. выполнил Lester. Наибольшим опытом оперативного лечения таких больных располагают мюнхенские детские хирурги Нескег и Нарр (1985) — 96 операций. В нашей стране торакопластикой при КГК у детей за­ нимались Г. А. Байрон и А.А.Фокин (1984)—38 операций, О. В. Дольницкий и Л. Н. Дирдовская (1978) — 16. Мы располагаем 30 операциями у подростков и взрослых (26 мужчин и 4 женщины).

В настоящее время в 24 странах мира (в основном на американском и европейском континентах) используют 12 различных методик торакопластики. В основе их лежат предложения Lester (1953), Chin (1958), Ravitch (1960) и других авторов, разработавших отдельные моменты хирургических вмешательств. В частности, Lester применил поднадхрящничную резекцию реберных хрящей, вовлеченных в деформацию, сочетая ее с поднадкостничной резекцией всего тела грудины. Оригинальным и эффективным яви­ лось предложение Chin, который производил резекцию хрящей VI и VII ребер, поднадкостнично резецировал тело грудины до уровня IV ребра для того, чтобы затем сюда подшить мечевидный отросток с прямыми мышцами живота — натяжение последних вызывает опускание грудины. У детей Ravitch применяет поперечную стернотомию пе­ редней пластинки грудины на уровне III ребра, производит под надкостничную резекцию всех деформированных реберных хрящей с обеих сторон после отсечения мечевидного отростка грудины. Затем накладывают множественные сморщивающие в виде гармошки узловые швы на надкостницу удаленных ребер. После этого в корригированном поло­ жении сшивает грудину и к ней подшивает надкостницу резецированных ребер для создания единого каркаса передней стенки грудной клетки. Он, как и большинство дру­ гих хирургов, считает, что нецелесообразно производить частичную или полную резек­ цию тела грудины при любом типе КГК.

Объем и метод торакопластики определяются типом КГК. Так, при I типе все хирурги применяют только поднадхрящничную дву­ стороннюю резекцию хрящей II—III ребер в сочетании с поперечной передней клиновидной стернотомией на уровне основания рукоятки грудины с последующим сшиванием ее с телом грудины в корри­ гированном положении.

При II и III типе КГК применяют более расширенную резекцию реберных хрящей в области деформации грудной клетки. В основе всех методов лежат следующие компоненты операции: двусторонняя мобилизация грудных мышц от грудины и хрящевой части ребер, остеотомия мечевидного отростка вместе с прямыми мышцами жи­ вота, поперечная стернотомия в сочетании с сегментарной резекцией хрящей деформированных ребер с обеих сторон грудной клетки и последующей фиксацией грудины и ребер в корригированном по­ ложении с помощью швов, пластинчатых, стержневых или костных фиксаторов по аналогии с торакопластикой при ВГК.

В 1978 г. Н. И. Кондрашин разработал и впервые выполнил торакопластику при КГК по следующему методу. Под эндотрахеальным наркозом из вертикального разреза кожи по передней по­ верхности грудной клетки от рукоятки грудины и по центру по­ следней и на 4 см ниже мечевидного отростка с обеих сторон

[ о т с е к а ю т от грудины места прикрепления больших грудных мышц. Последние вместе с другими мышцами передней стенки грудной клетки тупым путем отслаивают с обеих сторон от хрящевой части II—VII ребер и сдвигают кнаружи от грудины. Отсекают в попе­ речном направлении мечевидный отросток грудины вместе с пря­ мыми мышцами живота. Поднадкостнично производят поперечную стернотомию между I и II ребрами. В продольном направлении поднадкостнично между верхней и нижней стернотомией осущест-

123

вляют резекцию тела грудины с оставлением латеральных пла­ стинок ее на месте соединения II—VII ребер с грудиной. Шири­ на этих пластинок — 0,5 см с каждой стороны. Производят поднадхрящничное рассечение II—VII ребер с обеих сторон, на 0,5 см отступя от места перехода хрящевой части этих ребер в ко­ стную. После этого осуществля­ ют транспозицию пересеченных ребер вместе с оставшимися пла­ стинками тела грудины к центру и последние сшивают между со­ бой толстыми лавсановыми уз­ ловыми швами. Швы на грудину накладывают соответственно II— VII ребрам (при этом ребра в местах их рассечения и после ис­ сечения избытка хрящей не сши­ вают) . В этот момент происходит

опускание передней части грудной клетки (хрящевой части пере­ сеченных II—VII ребер) спереди назад и наступает изменение угла наклона (уменьшение его) пересеченных ребер. Двумя узловыми толстыми лавсановыми швами II ребра фиксируют к оставшейся части рукоятки грудины. Мечевидный отросток подшивают на свое место после оставления загрудинного трубчатого дренажа, выведен­ ного через переднюю брюшную стенку слева на 4—6 см кнаружи

тела грудины. Накладывают узловые швы на кожную рану (рис. 3.10).

Предлагаемый метод операции патогенетичен, так как торако­ пластика с транспозицией ребер и изменением угла наклона их распространяется на всю площадь килевидной деформации. Кроме того, отпадает необходимость в проведении множественных обшир­ ных резекций хрящевой части деформированных ребер. Операция позволяет полностью устранить деформацию, сохраняя все составные элементы мягкотканного и костно-хрящевого каркаса передней стен­ ки грудной клетки (кроме части тела и рукоятки грудины). Иск­ лючена возможность развития рецидива килевидной деформации. В послеоперационном периоде после торакопластики при КГК воз­ можны те же осложнения, что и после операций по поводу ВГК. Однако послеоперационный период у этих больных, как и сама торакопластика, протекают значительно легче. В связи с этим по­ слеоперационных осложнений практически не наблюдается и по­ слеоперационная летальность по мировой статистике не превышает 0,1%. В нашей практике летальных исходов на наблюдалось, ре-

124

цидивов деформации не было, а по литературным данным, они составляют от 5 до 10%.

Плоская грудная клетка (ПГК). Представляет собой отклонение от нормы формы грудино-реберного комплекса, сплющенного в переднезаднем направлении. Такие субъекты имеют астеническую конституцию, диспропорцию роста и массы тела, в связи с чем значительно отстают от своих сверстников в физическом развитии. В детском возрасте они легче подвержены простудным заболеваниям по сравнению с нормально развитыми в физическом отношении людьми и поэтому требуют большего внимания и врачебного кон­ троля в процессе своей жизни. Wolanski (1975) провел торакометрические исследования у субъектов женского и мужского пола в возрасте от 3 до 20 лет и получил цифровые данные по трем степеням уплощения грудной клетки. Он классифицировал чрез­ мерно плоскую, плоскую и несколько уплощенную грудную клетку.

В настоящее время не проводилось социологических и глубоких функциональных исследований у данного контингента детского и взрослого населения. В связи с этим им традиционно врачи советуют заниматься ЛФК, дыхательной гимнастикой и плаванием в течение многих лет подряд. Это, конечно, способствует в какой-то степени развитию мышечной системы туловища и конечностей, дыхательной функции легких и повышению эмоционального тонуса. Однако прак­ тика показывает, что сами субъекты и их родственники бывают удручены из-за имеющейся физической неполноценности. Субъектов с ПГК не так уж мало, ряд из них имеют резко выраженную степень уплощения грудной клетки и даже по косметическим со­ ображениям (наряду со слабым физическим развитием), на наш взгляд, нуждаются в оперативной коррекции формы грудной клетки. Мы считаем, что целесообразно изучить эту проблему более глубоко и всесторонне в социальном и медицинском плане для того, чтобы научно обосновать наши концепции в отношении указанной пато­ логии.

Расщепление грудины. Редкая аномалия развития грудной клетки, относящаяся к эмбриопатиям и характеризующаяся дефектом грудины. Последний обусловлен задер­ жкой эмбрионального развития грудины, что приводит к частичному или полному ее расщеплению [Eigjelaar, Biytel, 1970].

Различают шесть типов данной аномалии развития:

1)расщепление рукоятки грудины;

2)расщепление рукоятки и верхней части тела грудины (встречается чаще других) — дефект имеет V-образную форму с максимальным диастазом между грудинными концами ключиц и сохраненным хрящевым мостиком в нижней трети грудины;

3)субтотальное расщепление грудины — дефект рукоятки и тела грудины до ме­ чевидного отростка или расщепление ее по всей длине, за исключением хрящевого мо­ стика шириной 1 —2 см, который делит дефект на две неравные части;

4)тотальное расщепление грудины — полный дефект грудины по всей ее длине;

5)расщепление нижней части тела и мечевидного отростка грудины — дефект име­ ет треугольную форму с вершиной, обращенной кверху. В этих случаях, помимо ука­ занного порока, могут наблюдаться сопутствующие дефекты диафрагмы, перикарда, передней брюшной стенки и врожденный порок сердца;

6)расщепление или отсутствие мечевидного отростка, при которых оперативное лечение, как правило, не требуется.

125

Такое анатомическое классифицирование аномалий развития грудины предоп­ ределяет клинику заболевания, тактику и сроки хирургического лечения, а также выбор метода операции или отказ от нее.

Основным клиническим проявлением расщепления грудины вследствие отсутствия костного каркаса передней грудной стенки является парадоксальное маятникообразное движение органов средостения в переднезаднем направлении, что приводит к нару­ шению функции кровообращения, венозного возврата и перегрузке правых отделов сердца. В области дефекта грудины отчетливо видна пульсация сердца и крупных сосудов. Во время вдоха передняя грудная стенка в месте дефекта глубоко западает, а во время выдоха и при напряжении (кашле, крике) выступает наподобие грыжи из-за пролабирования вперед легких и сердца, при этом четко контурируются на­ бухшие яремные вены. У детей, родившихся с данной патологией, могут наблюдаться одышка, тахикардия, приступы цианоза, судороги. С возрастом происходит расши­ рение костного дефекта, и тем самым порок развития грудины проявляется более рельефно. Рентгенологически об этой патологии можно судить по увеличению диастаза между грудинными концами ключиц и расширению тени переднего средостения, которые четко видны на фасном снимке, а также по отсутствию ядер окостенения грудины.

Оперативное вмешательство у детей в неонатальном периоде (до 1 мес) и на первом году их жизни проводят по жизненным показаниям с целью устранения функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и легких. В более старшем возрасте, включая подростков и взрослых, торакопластику необхо­ димо делать для профилактики возможных тяжелых повреждений органов средостения в результате случайной травмы и по косметическим соображениям. Перед операцией следует проводить тщательное и всестороннее обследование больных, обязательно включая консультации отоларинголога, кардиолога, педиатра или терапевта и ане­ стезиолога.

Первая успешная хирургическая коррекция расщепления грудины проведена в 1943 г. Burton. По данным литературы, оперативное лечение лучше проводить на первом месяце жизни ребенка, когда эластичность элементов грудной клетки позволяет устранить дефект путем стягивания и сшивания краев расщепленной грудины. В более старшем возрасте в связи с увеличением расщелины и снижением эластич­ ности грудной клетки такая операция невозможна. В этих случаях требуется рекон­ структивная костно-пластическая операция, но без применения каких-либо транс­ плантатов для закрытия дефекта грудины.

В 1958 г. Sabiston предложил метод торакопластики, которым с небольшими изменениями в настоящее время пользуется большинство зарубежных и оте­ чественных (Г. А.. Баиров, О. В. Дольницкий) хирургов. Эта операция заключается

вследующем. Под эндотрахеальным наркозом в сочетании с эпидуральной анестезией и управляемым дыханием из прямого или косого разреза над областью расщепленной грудины осторожно отсепаровывают кожу с подкожной жировой клетчаткой и фас­ цией, обнажая дефект грудины и прилегающие ребра. Если имеется участок изме­ ненной или истонченной кожи, то его иссекают. При образовании дефекта в перикарде его зашивают кетгутовым кисетным швом. Распатором отслаивают надкостницу по внутренним краям обеих половин грудины, из которой создают заднюю пластинку грудины путем сшивания после сближения ее краев. Грудину отсекают от ключиц. Косо с обеих сторон, отступя 1 см от грудины, поднадхрящично пересекают I—VII, а чаще I—IV ребра. Мобилизованные половины грудины стягивают и сшивают лавсановыми нитями. Для облегчения сближения обе грудинные полосы надсекают

впоперечном направлении над местом их слияния, а при субтотальном расщеплении грудины для этой цели необходимо иссечь хрящевой мостик. Медиальные головки грудино-ключично-сосцевидных мышц отсекают от мест прикрепления с последующим их перекрещиванием и подшиванием к противоположным краям сближенных половин грудины. Подобный технический прием, помимо создания мьпиечного каркаса, позволяет использовать дополнительную постоянную мышечную тягу для укрепления, стабили­ зации и более прочной фиксации грудины. Ребра в местах пересечения сшивают лавсаном. Избыток кожи иссекают, рану послойно зашивают наглухо.

При расщеплении дистальной части грудины, сочетающемся с эктопией сердца, после мобилизации грудины производят погружение сердца и послойное его укры­ вание тканями. Перемещение сердца необходимо проводить крайне осторожно и без насилия, чтобы избежать рефлекторной его остановки вследствие дислокации и

126

перегиба крупных сосудов. Дефекты перикарда, диафрагмы и брюшины ушивают отдельными швами, после чего вышеописанным способом создают каркас передней грудной стенки. При наличии вентральной грыжи пластику брюшной стенки осу­ ществляют на втором этапе через 6—12 мес (Г. А. Баиров).

Наиболее опасными являются 1-е сутки после операции, когда возможны нару­ шения гемодинамики вследствие уменьшения внутригрудного объема, поэтому боль­ ные требуют постоянного наблюдения. На следующий день после операции больным придают возвышеное положение. Для профилактики послеоперационных осложнений назначают внутримышечно антибиотики широкого спектра действия, ингаляции ще­ лочных аэрозолей, УФО на область швов, дыхательную гимнастику, массаж мышц конечностей. Перевязки проводят ежедневно, швы снимают на 10—12-е сутки.

По данным литературы, наблюдаются летальные исходы у детей в период но­ ворожденное™ и на первом году их жизни, когда у них имеются множественные тяжелые сочетанные пороки развития (особенно сердца и магистральных сосудов, гемангиоматоз трахеи или бронхов). Об этом сообщили, в частности, Г. А. Баиров

иА. А. Фокин, а также Eigjelaar и Biytel. Учитывая тяжесть анатомического дефекта

ибольшую травматичность операции, мы считаем, что при отсутствии симптомов для ее производства по витальным показаниям у детей торакопластику целесообразно отложить до 5—7-летнего возраста.

Дефекты и сращение ребер. Относятся к локальным деформациям грудной клетки. Эти врожденные пороки развития встречаются значительно чаще, чем рас­ щелины грудины. Они, как правило, бывают односторонними, вызывая асимметрию грудной клетки за счет локальной деформации в виде западения или выбухания на участке одного или чаще нескольких ребер. При этом такие деформации локализованы преимущественно в хрящевой зоне ребер в связи с неправильным ростом или же их сращением.

Локальные деформации грудной клетки, вызывая более или менее выраженный косметический дефект, обычно не сопровождаются функциональными нарушениями со стороны легких и сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем в неонательном периоде и на первом году жизни ребенка при реберном дефекте может наблюдаться парадоксальное дыхание даже с наличием цианоза губ и кистей, обусловленного нарушением внешнего дыхания. Имеются сведения, что при отсутствии нескольких ребер или их сегментов в нижних отделах грудной клетки даже при незначительных травмах может наблюдаться болевой синдром, который вызывает ограничение экс­ курсии грудной клетки, приводя к застойным явлениям в легких и пневмонии. Кроме того, длительное существование реберного дефекта приводит к развитию вторичного сколиоза.

При сращении ребер нередко выявляют врожденные аномалии развития позво­ ночника: клиновидные позвонки, их недоразвитие и сращение, добавочные полупоз­ вонки. Сращение ребер по заднебоковой поверхности грудной клетки в костной их части может служить причиной развития и прогрессирования сколиоза. При синостозировании реберных хрящей на передней поверхности грудной клетки возможно ограничение амплитуды дыхательных движений (О. В. Дольницкий, Л. Н. Дирдовская).

В зависимости от размеров локальных дефектов грудной клетки, а также отсут­ ствия или наличия вторичных деформаций ребер и позвоночника следует делать выбор консервативного или оперативного метода лечения. М. В. Волков и В. Д. Дедова (1972) при нерезко выраженных пороках ребер и грудины у детей рекомендуют проводить активную гимнастику и массаж мышц грудной клетки, спины и поясницы

сцелью компенсации костного дефекта. При этом массаж, дыхательную гимнастику и общеукрепляющую физкультуру нужно проводить в течение многих лет, начиная

спервого месяца жизни ребенка. Такие дети должны находиться под постоянным наблюдением ортопеда, чтобы при выявлении вторичных изменений со стороны грудной клетки и позвоночника своевременно прибегнуть к хирургическому вмеша­ тельству. Последнее, как правило, целесообразно осуществлять не ранее 5-летнего возраста.

При искривлении ребер показана сегментарная поднадкостничная (поднадхрящничная) их резекция по косметическим соображениям. При сращении ребер показания к оперативному лечению более обоснованы. Вмешательство заключается в резекции сегмента одного или нескольких ребер вместе с надкостницей на всем протяжении их сращения (синостозирования). Резекцию сращенных ребер в хрящевой части

127

выполняют поднадхрящнично, полностью удаляя при этом избыток надхрящницы во избежание частичного рецидива деформации. Такая тактика позволяет достигнуть хороших косметических и функциональных результатов.

Коррекцию дефектов ребер производят различными методами. Так, Asp и Sulamaa (1960), Ashmore (1963) в зависимости от локализации и размера дефекта рекомендуют использовать реберные аутотрансплантаты. При наличии дефекта II—III ребер с той или другой стороны Ashmore после резекции аномально-измененных (в виде ледяной сосульки) концов двух этих ребер производит поднадкостничный забор сегмента IV ребра на стороне деформации, продольно расщепляет его на две равные части; затем перемещает их в свободное ложе грудной стенки и лавсановыми швами фиксирует с одной стороны к сохранившимся сегментам II—III ребер, а с другой — к грудине. В настоящее время большинство хирургов считают более целесообразным закрывать также дефекты реберными аутотрансплантатами, взятыми с противопо­ ложной стороны грудной клетки (Raviten, Paul). При обширных реберных дефектах во время операций можно использовать для этих целей реберные гетеротрансплантаты [Hecker, Daun, 1964J, гомотрансплантаты или лавсановые сетки.

Заслуживают внимания еще две методики торакопластики: способы, предложен­ ные Rickham (1959) и Ravitch (1966). Первая операция состоит в том, что соседние с дефектом ребра продольно расщепляют и используют в качестве свободных транс­ плантатов для пластики дефекта (как это делает Ashmore), а сверху трансплантат дополнительно перекрывают лоскутом, сформированным из наружной косой мышцы живота. Последнюю с этой целью отделяют от места прикрепления к влагалищу прямой мышцы живота, а затем поднимают и поворачивают в сторону дефекта. Ravitch успешно применил сочетание аутотрансплантата из ребер, взятых с проти­ воположной стороны, и имплантата из тефлона, который пришивают по краям дефекта.

В 1986 г. нами совместно с А. А. Вишневским выполнена торакопластика у 19-летнего больного (шофера по профессии) с обширным правосторонним дефектом III—V ребер при синдроме Поланда с использованием трех пластин из углепластика следующим образом. Доступом из прямолинейного разреза от рукоятки грудины по центру ее и на 4 см ниже мечевидного отростка с правой стороны мобилизованы мышцы переднебоковой поверхности грудной стенки и поднадкостнично III—V ребра до уровня средней подмышечной линии. Произведена сегментарная резекция ука­ занных недоразвитых ребер в пределах их здоровой костной части. В образовавшийся костный дефект и ложе внутригрудной фасции уложены три углепластиковые пла­ стины длиной 160 мм, шириной 15 мм и толщиной 3 мм, каждая из которых подшита одинарным толстым узловым лавсановым швом к соответствующему (III—V) ребру и грудине. Раздельно каждая пластина укрыта «сборкой» из грудной фасции вместе с надкостницей и сшита узловыми тонкими лавсановыми швами. Мышцы подшиты на свое обычно место, швы на кожную рану. Дефект ребер полностью устранен, послеоперационный период протекал гладко, больной начал ходить через 7 дней, выписан на 15-е сутки после операции с хорошим косметическим и функ­ циональным результатом. В настоящее время чувствует себя хорошо, работает по прежней профессии.

Необходимо заметить, что прогноз хирургического лечения указанного контин­ гента больных вполне благоприятный, так как послеоперационной летальности у них не наблюдается, а косметические и функциональные результаты после операций, как правило, стабильны.

Аномалия развития грудных мышц. Редко встречающийся порок развития, про­ являющийся частичным или полным отсутствием грудных мышц. Полная, двусто­ ронняя и семейная аномалия бывает крайне редко.

Диагностика не представляет каких-либо трудностей. Уже в период новорожденности на стороне аномалии видно уплощение переднебоковой поверхности грудной клетки наряду с элевацией подмышечной ямки в результате агенезии или гипоплазии большой грудной мышцы или ее грудино-реберной части, а также наличием пара­ доксального дыхания в этой зоне. В процессе роста ребенка деформация грудной стенки становится более яркой, степень ее выраженности пропорциональна объему отсутствующей массы мышц. Гипоплазия часто распространяется не только на грудные мышцы. В этих случаях в области дефекта отсутствует подкожная жировая клетчатка, в связи с чем кожные покровы и фасция непосредственно покрывают париетальную плевру легких, особенно когда этот порок сочетается с врожденным отсутствием

128