травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

Рис 25.6. Механотерапевтический аппарат с электроприводом.

Рис 25.7. Механоаппарат маятникового типа для облегчения движений в суставах.

634

конечности. Амплитуда движения задается на границе болевых ощу­ щений. Темп движения медленный: в зависимости от конструктив­ ных возможностей аппарата от 1 цикла за 3 мин до 3 циклов за 1 мин. Время работы на аппарате при его применении в раннем послеоперационном периоде от 30 мин до 3 ч непрерывной работы в минимальном темпе. На поздних этапах лечения контрактур суставов процедуру проводят после криотерапии или тепловых про­ цедур в течение 20—30 мин, а затем проводят лечение положением.

3. Аппараты активного действия. Созданы три вида этих аппа­ ратов: основанные на принципе блока (использование тяги груза), на принципе маятника (использование инерции) и работающие в изокинетическом режиме. Аппараты, работа которых основана на принципе блока, используют как для облегчения движений, напри­ мер при значительном уменьшении силовых возможностей мышц и с целью увеличения подвижности в суставах при болевых контр­ актурах, так и для оказания противодействия в момент выполнения движения. Через один или несколько блоков проводят трос, к одному концу которого фиксируют груз, а к другому — соответствующий сегмент конечности. Силу, необходимую для выполнения данного движения, регулируют путем изменения массы груза, количества блоков и их расположения. Больной может заниматься на блоковом аппарате в различных положениях: лежа, сидя и стоя. Меняя по­ ложение больного, можно добиться укрепления определенных мы­ шечных групп.

Аппараты маятникового типа применяют на поздних этапах вос­ становления движений в суставах, при стойких контрактурах. В них используется сила инерции, развивающаяся при движении маятника в момент активного движения, совершаемого больным. Их также используют для укрепления мышц при нормальной ам­ плитуде движений в суставах. Нагрузку дозируют путем изменения угла, под которым установлена штанга аппарата, величины и места крепления груза, длительности и темпа выполнения упражнений. При работе на аппарате необходимо фиксировать проксимальный сегмент конечности и следить за тем, чтобы ось сегмента совпадала с осью маятника. Продолжительность процедуры на аппарате ма­ ятникового типа от 5 до 20 мин.

В последнее время для более эффективного укрепления мышц стали применять изокинетические аппараты. Их работа основана на изокинетическом мышечном сокращении, при котором мышцы сокращаются, преодолевая максимальное сопротивление на всей ам­ плитуде движения в суставе в данной плоскости. Это новый вид динамических упражнений с противодействием максимальному со­ противлению.

Аппарат представляет собой электромеханическое устройство, которое обеспечивает заданную постоянную скорость движения и меняющееся сопротивление в зависимости от развиваемой силы. Изокинетические аппараты применяют только для повышения силы и выносливости мышечных групп при нормальной амплитуде дви­ жений в суставах.

635

Рис 25.8. Простейший аппарат «Качалка».

4. Тренажеры (велотренажер, тредмил, гребной тренажер, рол­ леры и др.). Занятия на тренажерах оказывают общеукрепляющее воздействие на организм больного, способствуют повышению его физической работоспособности. Мощность выполняемой работы на тренажере определяют индивидуально для каждого больного после оценки его функционального состояния.

25.3. ТРУДОТЕРАПИЯ

Среди средств восстановительного лечения, применяемых при де­ формациях и последствиях травм верхних конечностей, трудотера­ пия занимает одно из основных мест. Она имеет три основных направления: 1) восстановление нарушенных функций двигатель­ ного аппарата; 2) приспособление (адаптация) к труду при стойких деформациях, препятствующих восстановлению полноценной фун­ кции суставов и мышц; 3) профессиональную ориентацию и про­ фессиональное переобучение больного. Наиболее эффективен первый путь. Кроме того, трудотерапия' способна оказать выраженное об­ щеукрепляющее воздействие на организм, повысить выносливость к длительной статической нагрузке. Эффективность данного метода определяется целенаправленным характером совершаемых движений.

636

i

Трудовые операции, производимые человеком, способствуют фор­ мированию произвольных, регулируемых сознанием движений, име­ ющих большое значение в лечении различных расстройств. В ходе выполнения трудовых операций с применением разнообразных ин­ струментов вырабатываются тонко координированные движения рук, точность при выполнении работы, связанная с необходимостью за­ хватывания и удержания пальцами мелких деталей.

Трудотерапию необходимо проводить в соответствии с имеющи­ мися у больного двигательными нарушениями на основе точного анализа движений, совершаемых им при выполнении данной тру­ довой операции, и учета функции мышц. При строгом дозировании нагрузки на нервно-мышечный аппарат трудотерапия, так же как и лечебная гимнастика, может быть использована на ранних этапах лечения (например, в ближайшее время после травмы). Особенно показана трудотерапия при различных повреждениях кисти и паль­ цев (последствия переломов, повреждения сухожилий, рубцовые изменения). Трудовые операции рекомендуют в соответствии с фун­ кциональными возможностями двигательного аппарата: 1) трудовые операции облегченного характера, картонажные работы (изготовле­ ние конвертов, коробок), наматывание ниток, изготовление игрушек из поролона, марлевых масок; 2) трудовые операции, в основном способствующие восстановлению мышечной силы (лепка, работа рашпилем, пилой); 3) трудовые операции, способствующие выра­ ботке тонкой координации движений пальцами и повышению их чувствительности (работа на пишущей машинке, плетение, вязание). Для того чтобы больной смог выполнить ту или иную работу при наличии деформации суставов и в отсутствие нормального (цилин­ дрического) пальцевого захвата, нужно приспособить форму ручки инструмента к способу захватывания предметов. Так, при неполном цилиндрическом захвате рукоятку молотка делают большего диа­ метра, удобной для руки данного больного формы, с использованием ремня, фиксирующего руку.

При значительном снижении функциональных возможностей му­ скулатуры применяют специальные приспособления (например, ши­ ны) для поддержания руки при выполнении работы.

Трудовые процессы желательно назначать с учетом профессии больного (подбирают знакомый вид работы) и возраста (например, дети занимаются лепкой, рисованием, вырезанием, склеиванием). Для улучшения общих физических возможностей больных и повы­ шения их выносливости к статической нагрузке могут быть исполь­ зованы такие трудовые процессы, как работа у верстака, монтажные и садовые работы.

При стойких выпадениях двигательной функции в ходе выпол­ нения различных трудовых операций у больного формируются по­ лезные компенсаторные приспособления, замещающие функцио­ нальный дефект. В процессе проведения восстановительного лечения с применением трудотерапии больного ориентируют также на про­ фессию, соответствующую его физическим возможностям, а при наличии необходимых условий проводят и его профессиональное

637

обучение. Большое значение для успешного выполнения работы имеет правильное (удобное) исходное положение руки, достигаемое

спомощью опоры на стол, подвешивания на специальных лямках

ит.д.

Трудотерапию используют в сочетании с лечебной гимнастикой (комплекс специальных физических упражнений выполняют перед занятиями трудотерапией) и коррекцией положением с целью за­ крепления достигнутого результата. Для проведения трудотерапии необходимы соответствующие оборудование и инструментарий (для столярной, слесарной, картонажной, швейной и других работ). Тру­ довые процессы могут также служить критерием при оценке тру­ доспособности больного. О степени утраты трудоспособности судят по тому, в каком объеме больной может выполнять определенную работу, производить сборку и разборку деталей, смонтированных на специальных щитах.

Обучение х о ж д е н и ю при заболеваниях и повреждениях нижних конечностей необходимо проводить индивидуально и после­ довательно в зависимости от характера нарушения функции опор­ но-двигательного аппарата.

Подготовку больного к вставанию начинают в период его пре­ бывания на постельном режиме. Поскольку больные после травм и

Рис 25.9. Подъем больного с помощью поворотного стола.

638

операции на нижних конечностях, как правило, начинают передви­ гаться с помощью костылей, необходимо укрепить мышечные группы пояса верхних конечностей и опорной (здоровой) ноги перед подъ­ емом больного. В связи с этим, как только позволит общее состояние больного, для укрепления1 мышц пояса верхних конечностей и тре­ нировки опороспособности здоровой ноги выполняют упражнения с дозированным сопротивлением, а также статического характера. Удаляют внимание также тренировке вестибулярного аппарата. «Вертикализацию» больного проводят постепенно. На первом этапе разрешается сидеть на кровати, затем осваивается пересаживание на стул (коляску), далее больной адаптируется к вертикальному положению стоя на неповрежденной ноге с опорой руками на стул или балканскую раму, затем стоит с опорой на костыли и только после адаптации к вертикальному положению обучается передви­ жению. Прежде чем поставить больного на костыли, необходимо подобрать их в соответствии с его ростом таким образом, чтобы они не доходили до подмышечной впадины на 1—2 см, а опорная рукоятка находилась на уровне слегка согнутой руки. При пере­ движении на костылях нужно научить больного опираться в основном

Рис. 25.10. Обучение передвижению.

а — ходьба с опорой на брусья; б — освоение спуска и подъема по лестнице.

639

на кисти, а не на подмышечную впадину во избежание сдавления сосудисто-нервного пучка. Методист, обучающий больного передви­ жению на костылях, страхует его, находясь сбоку и несколько сзади от него со стороны поврежденной ноги. Костыли одномоментно выносят вперед, затем к ним при опоре на руки подтягивают опорную ногу.

В том случае, если в связи с характером повреждения (пере­ ломы таза, позвоночника и др.) больной не может встать, ис­ пользуя положение сидя, его поднимают из положения лежа на животе или с использованием специального поворотного стола (рис. 25.9). Этот стол может быть использован и для обеспечения дозированной нагрузки при травме обеих нижних конечностей, на начальных этапах «вертикализации» больных с повреждением спинного мозга и т. д.

Следующим этапом является обучение передвижению с опорой на параллельные брусья (рис. 25.10, а), затем — ходьба с помощью специальных «ходилок», трости, освоение спуска и подъема по ле­ стнице (рис. 25.10, б) и, наконец, свободная ходьба, простая и усложненная, т. е. с преодолением разнообразных препятствий и выполнением конкретных заданий.

25.4.МАССАЖ

Массаж — механическое воздействие на поверхность кожи и под­ кожные ткани с помощью определенных приемов руками массажиста или специальными аппаратами.

Лечение массажем в сочетании с лечебной гимнастикой, гидрокинезотерапией и физиотерапией оказывает как общее, так и местное влияние на организм больного. Во время массажа воздействию под­ вергаются многочисленные нервные окончания кожи, мышц, сухо­ жилий, раздражение с которых передается в ЦНС. В результате этого возникает ответная реакция различных органов и систем организма.

Под влиянием массажа улучшается функция потовых и сальных желез, кожи; расширяются ее сосуды, ускоряется кровоток, устра­ няется венозный застой, усиливается лимфообращение, изменяется функциональное состояние капилляров кожи; увеличивается их на­ полнение и ускоряется капиллярный кровоток. После массажа об­ легчается продвижение крови по артериям, ускоряется венозный отток, улучшается микроциркуляция, что обусловливает более бы­ струю регенерацию ткани.

Массаж усиливает и лимфоток, что способствует рассасыванию продуктов воспаления, ликвидации застойных явлений, усилению тканевого обмена.

С помощью различных приемов массажа можно регулировать артериальное давление, оказывать стимулирующее (возбуждающее или успокаивающее) действие на нервную систему, уменьшить бо­ левую чувствительность, улучшить возбудимость и проводимость

640

нервных стволов. Массаж повышает работоспособность мышц — их силу и выносливость вследствие увеличения притока кислорода, усиления окислительно-восстановительных процессов и улучшения ассимиляторной функции клеток мышечной ткани. Влияние массажа на связочно-суставной аппарат проявляется в повышении эластич­ ности тканей, усилении кровообращения и образовании синовиаль­ ной жидкости. Все это способствует увеличению подвижности в суставе.

В лечебных целях применяют классический, сегментарный, то­ чечный, аппаратный массаж и гидромассаж. Наиболее широко ис­ пользуют сочетание различных приемов классического массажа, основными из которых являются поглаживание, растирание, разми­ нание и вибрация.

П о г л а ж и в а н и е — воздействие только на кожу. Это легкий поверхностный прием, выполняемый ладонной поверхностью руки. С него начинают и заканчивают массаж. Благодаря механическому трению очищается кожа, ускоряются крово- и лимфоток.

Р а с т и р а н и е — более интенсивное воздействие на подкожные образования, вызывающее усиленную гиперемию. Согласно тера­ певтическим задачам, растирание применяют при остаточных экссудативных явлениях и Рубцовых изменениях в тканях.

Более сложный прием — р а з м и н а н и е , воздействующее в основном на мышечную ткань. Массируемую мышцу захватывают, приподнимают, оттягивают, сдавливают и как бы отжимают в разных направлениях.

В и б р а ц и я оказывает глубокое и разнообразное влияние на различные системы, но особенно выраженное — на нервную систему через рефлекторное воздействие. При вибрации массируемым тканям сообщаются колебательные движения с различной скоростью и ам­ плитудой.

Помимо основных, существуют вспомогательные приемы масса­ жа, сочетанием которых добиваются конкретного терапевтического воздействия: расслабления или стимуляции. Выделяют отсасываю­ щий массаж, когда выполнение приемов начинают с проксимально расположенного сегмента.

С е г м е н т а р н ы й массаж основан на использовании особен­ ностей сегментарного строения тела человека. При этом раздражение кожных рецепторов определенных зон оказывает влияние на работу внутренних органов, иннервируемых теми же сегментами спинного мозга.

Сегментарный массаж показан при неврологических и артрологических заболеваниях, которые вызывают изменения на поверхно­ сти тела. Для того чтобы оказать воздействие на ЦНС, сосуды верхних конечностей, органы грудной клетки, массируют паравертебральные области шейных и верхнегрудных спинномозговых сег­ ментов, шеи и воротниковой зоны, для воздействия на сосуды нижних конечностей, органы брюшной полости и малого таза — паравертебральные области нижнегрудных, поясничных и крестцовых спин­ номозговых сегментов.

641

Разновидностью сегментарного массажа является т о ч е ч н ы й массаж. В основу точечного массажа положен тот же принцип, что и в основу иглотерапии, т. е. воздействие на биологически активные точки на теле человека.

А п п а р а т н ы й массаж проводят с помощью специальных аппаратов. Различают вибрационный массаж, гидромассаж, пневмомассаж, баромассаж и др.

Вибромассаж осуществляют с помощью аппаратов «Вибро­ массаж» и «Тонус» с помощью специальных насадок — вибраторов. Влияние вибрации на организм зависит от частоты, амплитуды и продолжительности ее воздействия. Слабые вибрационные воздей­ ствия стимулируют, сильные — тормозят функциональное состояние нервной ткани. Вибромассаж применяют как вспомогательный прием при классическом массаже или самостоятельно, например для воз­ действия на нервно-мышечный аппарат через окно в гипсовой по­ вязке.

Гидромассаж снимает мышечное напряжение, способствует интенсивной активизации кровообращения в разных тканях, улуч­ шает обменные процессы в организме. Существуют следующие виды гидромассажа: подводный массаж водяной струей под различным давлением и массаж с помощью напорной водяной струи на суше. Подводный массаж проводится в специальной ванне со строго до­ зированным давлением водной струи. При подводном массаже уда­ ется оказать воздействие на глубоко расположенные мышечные группы, при этом гидростатические условия водной среды усиливают действие массажных приемов.

В зависимости от величины давления водной струи можно ока­ зывать расслабляющее или тонизирующее воздействие на мышцы. Расслабляющее, успокаивающее воздействие усиливается добавле­ нием к водной струе воздуха.

Вихревой массаж проводят в специальной ванне, где ис­ пользуется тонизирующее влияние на нервно-мышечный аппарат массы воды, приводимой в движение.

обученный выполнению основных приемов классического массажа и их последовательности. Это требует определенных навыков и знаний.

Самомассаж проще проводить с использованием «массажеров», широко выпускаемых отечественной промышленностью. С помощью массажеров удается воспроизвести основные приемы классического массажа: растирание, разминание, вибрацию.

П о к а з а н и я к массажу в о р т о п е д и и и т р а в м а т о ­ логии. Массаж можно назначать ослабленным больным с целью улучшения общего кровообращения. В период иммобилизации можно массировать свободный от иммобилизации сегмент конечности. В ос­ новном же массаж применяют в постиммобилизационном периоде и при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (остеохондроз,

642

сколиоз, кифоз, артрозы суставов, плоскостопие и др.), а также у больных с последствиями травм.

Противопоказания к массажу: острые лихорадочные состояния, воспалительные и гнойные процессы; кровотечение, болезни крови, заболевания кожи, ногтей инфекционной и грибковой этиологии; тромбоз, тромбофлебит; облитерирующий эндартериит с трофиче­ скими нарушениями; воспаления лимфатических сосудов; активная форма туберкулеза; венерические заболевания; хронический остео­ миелит; опухолевые процессы; психические заболевания с измене­ нием психики.

25.5. ТРАКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Тракционную терапию (вытяжение) применяют как самостоятель­ ный метод консервативного ортопедического лечения некоторых за­ болеваний позвоночника и суставов. В связи с необходимостью проводить ее в сочетании с расслаблением мышц, теплолечением, массажем и физическими упражнениями этот метод в основном используют в отделениях восстановительного лечения.

Тракционную терапию позвоночника и крупных суставов можно проводить на специальных столах и креслах, а также в воде при вертикальном и горизонтальном положении больного. Показания к тракционной терапии: вертеброгенный болевой синдром в начальных стадиях остеохондроза позвоночника; рефлекторные и ирритативные синдромы остеохондроза позвоночника; дегенеративно-дистрофиче­ ские заболевания крупных суставов в начальной стадии заболевания; подготовка к хирургической коррекции сколиоза.

Абсолютные противопоказания: компрессионный корешковый синдром при длительности периода обострения более 2 нед; спондилез позвоночника, болезнь Бехтерева; явления нестабильности позво­ ночника, сочетающиеся с гипермобильностью суставов; сколиоз; дегенеративно-дистрофические заболевания суставов III стадии; вертебральная миелопатия.

К относительным противопоказаниям можно отнести синдром позвоночной артерии при шейном остеохондрозе, спондилолистез, гипертоническую болезнь.

Вытяжение позвоночника и крупных суставов производят с целью купирования болевого синдрома вследствие уменьшения внутридискового давления или уменьшения давления на сочленяющиеся по­ верхности суставов, улучшения анатомических взаимоотношений структур позвоночника и суставов, устранения явлений сублюксации.

Горизонтальное вытяжение позвоночника производят на специ­ альных столах с помощью постоянной или циклической тяги за тазовый пояс (при поясничном остеохондрозе) и с помощью петли Глиссона (при шейном остеохондрозе). Вытяжение шейного отдела можно осуществлять также вертикально через систему блоков, фик­ сированных к петле Глиссона в положении больного сидя на стуле.

643