травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

которая будет способствовать улучшению нервно-трофических фун­ кций и быстрому улучшению состояния мягких тканей.

На втором этапе осуществляют оперативное вмешательство на костях для ликвидации несращения или дефекта: отсроченный билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову, отсроченная пластика аутоспонгиозой по Папинау, двухэтапная пластика формалинизированным аллохрящом, отсроченная кож- но-костная или костная аутопластика с наложением микрососуди­ стых анастомозов [Гришин И. Н. и др., 1986].

Вотечественной и зарубежной литературе рекомендуется раз­ личная тактика в отношении интрамедуллярно, накостно и чрезкостно расположенных фиксаторов. Одни авторы полагают, что фик­ сатор должен быть удален во время хирургической санации очага, другие считают возможным его сохранить, а есть предложения заменять фиксатор, не выполняющий свою функцию, новым, обес­ печивающим устойчивость.

Взависимости от их функционального значения следует разли­ чать фиксаторы при сросшихся переломах; фиксаторы при сраста­ ющихся переломах, обеспечивающие устойчивость; фиксаторы при несросшихся или срастающихся переломах, не обеспечивающие ус­ тойчивость. Во время выполнения радикальных оперативных вме­ шательств фиксаторы первой и последней групп необходимо удалять, причем одни как выполнившие свою функцию, другие — как ее не обеспечивающие. В тех случаях, когда фиксатор обеспечивает устойчивость костных отломков, он редко является истинным ис­ точником гнойного воспаления и распространителем инфекции, по­ этому такие фиксаторы могут быть оставлены в ране. Также следует воздерживаться от повторного применения интрамедуллярных и на­ костных фиксаторов при секвестрнекрэктомии, поскольку при их применении значительно увеличивается травматичность операции

и возможно искусственное отсеивание новых очагов инфекции. В случае необходимости заменить фиксатор предпочтение нужно отдавать аппаратам для внеочаговой фиксации.

Одним из важных вопросов в лечении больных с хроническими гнойно-некротическими осложнениями при вовлечении в процесс мягких тканей является правильное отношение к ушиванию по­ слеоперационной раны. В последние годы широкое распространение получило предложение об обязательном глухом шве раны. Уста­ новлено, что заживление такой раны происходит по типу пер­ вичного натяжения при условии дренирования и постоянного про­ мывания [Каем Р. И., 1977]. Однако анализ многочисленных со­ общений показал, что это касается в основном ран, расположенных в больших массивах мягких тканей и не связанных с костью. На голени глухой шов на рану после обширных секвестрнекрэктомии наложить трудно, а чаще практически невозможно. Рубцово-пе- рерожденные отечные ткани даже после послабляющих разрезов ушить без натяжения трудно. Кроме того, сближаются края раны, а глубжележащие отделы тканей интимно связаны с костью и неподвижны. Их мобилизация приводит к отслойке от кости и

614

нарушению ее кровоснабжения, что может привести к вторичной секвестрации. В связи с этим следует считать, что глухой шов раны желателен, но не обязателен.

Герметичности раны можно добиться путем плотной тампонады ее бальзамическим линиментом по А. В. Вишневскому или другими мазями по Микуличу. Тугая тампонада не исключает ирригацион- но-аспирационного дренирования раны и не мешает его проведению

впослеоперационном периоде. По мере выполнения раны грануля­ циями ее можно закрыть свободным кожным аутотрансплантатом или несвободной кожной пластикой.

Убольных третьей подгруппы разновидностью неблагоприятных местных факторов при хронических гнойно-некротических ослож­ нениях являются выраженные рубцовые изменения мягких тканей

вместе несращения (дефекта) или на уровне предполагаемой остеотомии при наличии функционирующего свища. Даже при крайне неактивном течении воспалительного процесса такое со­ стояние мягких тканей не позволяет производить вмешательства на костном сегменте, поскольку оперативная интервенция часто приводит к некрозу рубцово-измененных тканей и обнажению кости с последующей секвестрацией, а значит, и генерализации процесса.

Неблагоприятные «местные» условия для проведения восстано­ вительных оперативных вмешательств часто служат основанием для отказа от них, в связи с чем неизбежна инвалидизация больного. Без преувеличения можно утверждать, что у этой ка­ тегории пострадавших возникают наибольшие трудности при вы­ боре оптимального способа восстановительного лечения, поскольку вмешательство на очаге поражения может привести к обострению инфекционного процесса и, кроме того, выполнение оперативного вмешательства на скелете часто невозможно без предварительного «санирования» мягких тканей, восстановления полноценного кож­ ного покрова.

Одним из методов лечения подобной патологии является операция Гана с ее многочисленными модификациями. Из наиболее эффектив­ ных следует назвать операцию обходного полисиностоза по Богдано­ ву — Антонову [Дудин В. А., 1963 ]. Авторы этого способа хирургиче­ ского лечения получили благоприятные результаты у большинства больных [Богданов Ф. Р. и др., 1965]. Однако следует отметить, что внеочаговые оперативные вмешательства сопряжены с определенным риском, так как их производят на инфицированном сегменте, а в связи с применением свободных костных алло- и аутотрансплантатов уве­ личивается опасность возникновения воспаления в области выполне­ ния вмешательства. Внеочаговые оперативные вмешательства не мо­ гут и не должны исключать проведение обязательной терапии, направ­ ленной на полную ликвидацию воспалительного процесса.

В связи с широким применением аппаратов для внеочаговой фиксации недостаточно внимания уделяют восстановлению полно­ ценного кожного покрова. Однако ликвидация воспалительного про­ цесса и несращения не всегда означает окончание лечения. Рубцо-

615

во-измененные ткани являются не только косметическим дефектом, они часто травмируются и изъязвляются.

Возмещение больших костных дефектов, особенно при значи­ тельных посттравматических изменениях мягких тканей и послед­ ствиях их инфекционного поражения, сопряжено с определенными техническимии и «биологическими» трудностями. Технические труд­ ности состоят в том, что в связи с рубцово-трофическими измене­ ниями бывает затруднен выбор оперативного доступа, а сам опера­ тивный доступ может осложниться неблагоприятным заживлением послеоперационной раны.

В последующем возможны осложнения при осуществлении дистракции остеотомированного фрагмента (при проведении билокального последовательного дистракционно-компрессионного остеосинтеза по Илизарову) через рубцово-измененные ткани. Перемещение фрагмента у некоторых больных сопровождается изъязвлением руб- цово-измененных тканей, вплоть до обнажения перемещаемого фраг­ мента. В связи с этим при наличии показаний перед восполнением костного дефекта целесообразно произвести операцию по восстанов­ лению полноценного кожного покрова.

Другую проблему, биологическую, решить труднее. Даже в случае применения современного метода внеочаговой фиксации с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов не всегда происходит сра­ щение в месте контакта перемещенного отломка с основным или раз­ вивается псевдоартроз на уровне регенерата. Причина этих неудач не только в погрешностях применения аппаратов для внеочаговой фик­ сации. Нарушение кровообращения и иннервации, рубцовое измене­ ние ткани — основные причины нарушений остеогенеза.

Для лечения больных остеомиелитом в сочетании с ложным суставом или дефектом кости, с резко выраженными Рубцовыми изменениями и изъязвлениями кожи, наружением кровообращения вследствие выполнения многократных безуспешных оперативных вмешательств в ЦИТО разработана и применена двухэтапная ауто­ пластика кожным, костным или кожно-костным аутотрансплантатом на сосудистой ножке с наложением микрососудистых анасто­ мозов [Гришин И. Г. и др., 1985]. Преимущества этого метода в условиях глубокого нарушения кровообращения и наличия инфек­ ции и изъязвившихся рубцов бесспорны. С момента включения в общий кровоток трансплантат становится полноценным и жизне­ способным. Ликвидацию нагноительного процесса, восстановление целости кости и устранение инфицированного дефекта кожи осу­ ществляют одновременно, благодаря чему значительно уменьша­ ется продолжительность лечения, устраняется его многоэтапность, улучшаются исходы.

На первом этапе выполняют радикальную фистулосеквестрнекрэктомию или сегментарную резекцию пораженного отдела кости с иссечением измененной кожи в пределах здоровых тканей. После­ операционную полость обрабатывают ультразвуком и ферментными препаратами, затем выстилают марлей и тампонируют эмульсион- но-мазевыми салфетками (по Микуличу). После заполнения раны

616

грануляциями (через 3—4 нед), когда угроза рецидива нагноения ликвидирована, осуществляют второй этап — пересадку аутотрансплантата на сосудистой ножке. Кожный трансплантат берут с по­ верхности бедра или из паховой области, костный — из крыла подвздошной или малоберцовой кости, кожно-костный — из крыла подвздошной кости. Микрососудистые анастомозы накладывают по типу конец в конец или конец в бок. Костный аутотрансплантат фиксируют спицами, конечность — аппаратом чрескостной фикса­ ции или гипсовой повязкой.

Хроническая латентная инфекция. Группу пострадавших с хро­ нической латентной инфекцией составляют больные, у которых в анамнезе отмечались открытые переломы с осложненным течением посттравматического периода или длительные нагноительные про­ цессы после плановых оперативных вмешательств. Проведенные на предыдущих этапах лечебные мероприятия привели к купированию воспалительного процесса, однако на поврежденном сегменте име­ ются значительные рубцы со следами свищей, признаки заживления ран вторичным натяжением и оперативных интервенций. У боль­ шинства пострадавших отмечаются нарушения консолидации в виде несросшихся переломов, ложных суставов или костных дефектов. Эта группа пострадавших одна из наиболее многочисленных. Обычно эти больные концентрируются в лечебных учреждениях областных больниц и отделениях НИИ.

Основная задача лечения этих больных сводится к ликвидации несращения. С учетом возможностей современной пластической хи­ рургии консолидация может быть достигнута с помощью внеочагового компрессионного остеосинтеза с выполнением вмешательства на очаге поражения и без него, применением костной аутопластики. Для восполнения костного дефекта можно использовать остеотомию и перемещение промежуточного фрагмента по Илизарову или за­ мещение дефекта аутотрансплантатом, в том числе с применением микрохирургической техники. Возможно сочетание основных спо­ собов.

У больных с хронической латентной инфекцией необходимо предусмотреть также проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидива инфекционного про­ цесса.

Оперативные вмешательства при несросшихся переломах и лож­ ных суставах после открытых переломов с нагноительным процессом в анамнезе часто приводят к вспышке инфекции. Так, по данным О. Н. Гудушаури и соавт. (1967), нагноение послеоперационной раны наступило у 46% пострадавших при проведении оперативного вме­ шательства на очаге поражения. Имеются указания [Змушко Л. С. и др., 1980] о необходимости назначения антибиотиков широкого спектра действия при проведении операций у больных при наличии латентной инфекции, однако наиболее рациональные пути их вве­ дения не указаны.

Способы осуществления антибактериальной профилактики раз­ личны в зависимости от степени патологических изменений в

617

тканях, травматичное™ оперативного вмешательства и топогра­ фического отношения места его выполнения к очагу поражения. Этими положениями следует руководствоваться при выработке пла­ на хирургического лечения и способа профилактики рецидива инфекционного процесса.

Оперативный доступ к ложному суставу осуществляют таким образом, чтобы как можно меньше травмировать рубцово-изме- ненные мягкие ткани. Нередко используют «атипичные» досту­ пы. ^

Стабильности после костно-пластических операций добиваются с помощью интрамедуллярного и накостного остеосинтеза, аппа­ ратов для внеочаговой фиксации или циркулярной гипсовой по­ вязки.

В связи с тем что костная аутопластика более травматична и угроза рецидива или обострения инфекционного процесса реальна, у этих пострадавших целесообразно начать проведение профилак­ тических мероприятий за 1—1,5 ч до операции, продолжать их во время оперативного вмешательства и в первые 5—7 дней после операции. Как правило, используют антибиотики резерва. Кроме того, можно провести аппликацию на рану мазей на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, диоксиколь) и вводить их в рану в 1-е сутки через дренажи.

Для ликвидации ложного суставав с костным дефектом чаще применяют компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову. При этих оперативных вмешательствах остеотомию одного из фрагментов, как правило, осуществляют в зоне, интактной по от­ ношению к ранее имевшему место воспалительному процессу. Од­ нако перемещение промежуточного фрагмента может проходить че­ рез ткани, которые ранее были вовлечены в воспалительный процесс. В этих случаях угроза нагноения реальна, а ее последствия могут быть крайне тяжелыми. Опасность вспышки инфекции увеличива­ ется, если возникает необходимость произвести вмешательство на очаге поражения. Кроме того, при костных дефектах наблюдаются наиболее тяжелые патологические изменения мягких тканей сег­ мента. В связи с этим у данной категории пострадавших предуп­ реждение рецидива инфекции следует считать одним из основных лечебных мероприятий. Если у пострадавшего имеются ложный сустав и укорочение сегмента конечности (скрытый костный дефект) и ему показан внеочаговый комбинированный компрессионно-дис­ тракционный остеосинтез без вмешательства на очаге поражения, то можно не проводить активную антибактериальную профилактику. У таких больных выраженного обострения нагноительного процесса, как правило, не возникает.

В тех случаях, когда больному показан комбинированный ком­ прессионно-дистракционный остеосинтез с вмешательством на очаге поражения или последовательный дистракционно-компрессионныи остеосинтез, когда осуществляют остеотомию фрагмента в зоне быв­ шего активного воспаления, целесообразно проводить антибактери­ альную профилактику путем длительных внутриартериальных ин-

618

Г Л А В А 25

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цель восстановительного лечения — достижение в соответствующие сроки стойкой нормализации нарушенных функций человека, а также социальных функций и трудоспособности. Основными мето­ дами восстановительной терапии являются лечебная физическая культура (ЛФК), механотерапия, трудотерапия, мануальная тера­ пия, массаж, тракционная терапия, физиотерапия, психотерапия, рефлексотерапия.

2 5 . 1 . ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА

ЛФК — основной метод лечения заболеваний и повреждений опор­ но-двигательного аппарата, так как «терапия движением» ускоряет ликвидацию местных функциональных нарушений и активизирует внутренние ресурсы организма в борьбе с осложнениями, обуслов­ ленными состоянием вынужденного покоя.

Степень функциональных расстройств зависит от локализации и тяжести повреждения, способа фиксации костных отломков или мето­ дики оперативного вмешательства, возраста больного. При любом по­ вреждении костей конечностей возникает лимфовенозная недостаточ­ ность, нарушается кровообращение, снижается или полностью выклю­ чается функция суставов, развиваются их тугоподвижность и мышеч­ ная гипотрофия. При травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата организм больного находится в особо неблагоприятных усло­ виях не только из-за нарушения функции конечностей, но и вследствие снижения общей двигательной активности.

Одна из основных концепций, на которых базируется метод ЛФК, — теория моторно-висцеральных рефлексов, согласно которой проприоцептивные импульсы, возникающие при различных видах мышечной деятельности, оказывают через нервную систему активное и закономерное влияние на работу внутренних органов, их функ­ циональное состояние и трофику [Могендович М. В., 1969].

Физические упражнения, улучшая циркуляцию крови на пери­ ферии, оксигенацию крови, экстракардиальную гемодинамику и функцию дыхания, увеличивая поток проприоцептивных импульсов с периферии, способствуют восстановлению нормальных взаимоот­ ношений в деятельности всех звеньев систем кровообращения, ды­ хания и движения.

Особенностью метода ЛФК является использование педагогиче­ ского процесса тренировки, в результате правильного применения

620

которого наступают положительные функциональные, биохимиче­ ские и структурные изменения в организме. В результате тренировки (различные средства ЛФК, механотерапия, трудотерапия, ходьба и др.) повышаются возможности адаптации организма к изменяющим­ ся условиям внешней среды, совершенствуются и укрепляются дви­ гательные динамические стереотипы. Под влиянием центральных и трофических механизмов улучшается трофика тканей, активизиру­ ются окислительно-восстановительные процессы в организме, в мыш­ цах развивается рабочая гипертрофия, повышается их эластичность, улучшается кровоток вследствие увеличения количества капилляров и развития анастомозов, повышаются мышечная сила и выносли­ вость, улучшается химизм мышечного сокращения, повышается эла­ стичность связочного аппарата, увеличивается подвижность в сус­ тавах.

С помощью различных средств ЛФК проводят общую и специ­ альную (местную) тренировку больного. Цель общей тренировки — функциональная адаптация больного к физическим нагрузкам, спо­ собствующим восстановлению физической работоспособности и тру­ доспособности больного. Специальная тренировка направлена на восстановление, улучшение или развитие компенсации нарушенной функции поврежденного отдела опорно-двигательного аппарата. Как правило, при разработке методик ЛФК используют элементы и общей, и специальной тренировки. Для получения тренирующего эффекта при использовании различных средств ЛФК необходимо соблюдать следующие основные требования:

1) индивидуальный, дифференцированный подход к выбору средств с учетом общего состояния больного и местных нарушений функции опорно-двигательного аппарата;

2)строгая дозировка нагрузки в соответствии с функциональным состоянием больного;

3)постепенное повышение нагрузки по мере развития адаптации

кней и в зависимости от периода лечения;

4)систематичность использования средств ЛФК на протяжении длительного периода времени.

При соблюдении указанных принципов физической тренировки удается выработать новые двигательные стереотипы, создать новые кортико-висцеральные связи и таким образом повысить адаптаци­ онные и компенсаторные возможности организма. Необходимо по­ мнить, что продолжительность и качество восстановления двига­ тельной функции и работоспособности в целом зависит от своевре­ менности применения и правильного сочетания средств восстанови­ тельного лечения.

Основное средство ЛФК — физические упражнения. В соответ­ ствии с особенностями метода ЛФК в оказании общего и местного воздействия на организм больного физические упражнения делятся на общеразвивающие и специальные (локальные). Общеразвивающие упражнения назначают всем больным, двигательная активность которых ограничена, для улучшения общего физического состояния и повышения психоэмоционального тонуса. При выполнении этих

621

упражнений осуществляют движения здоровыми конечностями в различных исходных положениях в зависимости от двигательного режима больного.

25.1.1. Специальные физические упражнения

Специальные физические упражнения различают по характеру мышеч­ ного сокращения, условиям выполнения, специфичности воздействия.

П а с с и в н ы м и называют упражнения, которые выполняет, ме­ тодист в отсутствие у больного активных движений. Посредством активизации проводящих путей ЦНС эти упражнения стимулируют появление у больного активных движений. Пассивные упражнения в основном применяют при центральных и периферических парезах и параличах, у резко ослабленных больных, находящихся в тяжелом состоянии. Помимо того что они стимулируют восстановление ак­ тивных движений, пассивные упражнения предотвращают развитие контрактур в суставах, поддерживая эластичность связочно-мышеч- ного аппарата, способствуют улучшению трофики тканей вследствие активизации «мышечного насоса». Для достижения положительного эффекта при выполнении пассивных упражнений движения в изо­ лированном суставе необходимо осуществлять с максимальной ам­ плитудой в одной плоскости и повторять их не менее 30 раз 3—4 раза в день.

А к т и в н о-п а с с и в н ы е упражнения выполняет методист при активном участии больного. При выраженном болевом синдроме методист производит движения при расслаблении мышц больным. При выраженной мышечной слабости (сила 1 балл) активно-пас­ сивные упражнения предотвращают переутомление мышц. Однако их основная цель — разрыв рефлекторной дуги болевой цепи. Активно-пассивные упражнения применяют при выраженной гипо­ трофии мышц и заболеваниях суставов в подостром периоде. Дви­ жения производят до границы боли с незначительным ее преодоле­ нием. Темп выполнения упражнений медленный, с паузами для расслабления. Каждое движение повторяют от 10 до 15 раз.

Кактивно-пассивным упражнениям относятся и у п р а ж н е н и я

ссамопомощью, при выполнении которых не методист, а сам больной с помощью здоровых конечностей помогает себе через си­ стему блоков производить движения в пораженной конечности (рис. 25.1). Эти упражнения показаны при гипотрофии мышц (сила до 2 баллов), в раннем послеоперационном периоде, при переломах с целью восстановления двигательной функции, при болевом синдроме

убольных с заболеваниями суставов.

Под влиянием этих упражнений местное кровообращение акти­ визируется в большей степени, чем при выполнении пассивных упражнений.

На более поздних этапах восстановления двигательной функции, при застарелых контрактурах можно применять активные движения с незначительным пассивным растяжением связочно-мышечного ап­ парата. Данные упражнения выполняют на грани болевых ощуще-

622

Рис. 25.1. Использование системы блоков.

а — обеспечение движений в тазобедренном суставе; б — движения в облегченных условиях с помощью специальной роликовой установки.

ний. Только в этом случае можно добиться растяжения ткани без дополнительных травматических повреждений.

Активные упражнения, которые являются основными в занятиях, могут быть разнообразными как по характеру мышечного сокраще­ ния, так и по условиям, в которых их выполняют.

К а к т и в н ы м д и н а м и ч е с к и м упражнениям относятся те, при выполнении которых мышца сокращается изотонически, т. е. уменьшается ее длина и сближаются места прикрепления. При этом происходит движение в суставе.

623