травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

У больных с гнойными артритами с вовлечением в процесс параартикулярных тканей и разрушением суставных поверхностей лечебные мероприятия включают в себя длительные внутриартериальные инфузии комплекса лекарственных препаратов, внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой или аппаратами для внеочаговой фиксации. Резекция сустава показана при порочном положении дистального сегмента и наличии внутрисуставных секвестров.

При гнойно-некротических осложнениях у пострадавших с от­ крытыми переломами может развиться сепсис. В основе, генерали­ зации инфекции лежит устойчивость гноеродной инфекции к ан­ тибактериальным препаратам, а также снижение активности фак­ торов специфического и неспецифического иммунитета [Бялик И. Ф.

идр., 1987].

Взависимости от степени клинических проявлений выделяют острые, подострые и хронические формы сепсиса. Первая форма характерна для больных с обширными размозжениями тканей при плохо выполненной первичной хирургической обработке и неадек­ ватном дренировании раны. При этой форме наблюдается харак­ терная клиническая картина: озноб, гектическая температура тела, септический гепатит, миокардит, пневмонии, множественные фле­ биты (особенно при введении в просвет вен катетеров для длительных инфузий), у подавляющего числа больных обнаруживают бактери­ емию. Местно выявляют флегмону поврежденного сегмента или гнойный артрит, острый лимфангит и лимфаденит.

Подострая форма сепсиса характерна для пострадавших, которым

востром периоде проведена мощная, но неадекватная антибакте­ риальная терапия, и для больных с обширными гнойно-некротиче­ скими процессами без выраженной местной воспалительной реакции. У таких пациентов преобладают клинические признаки токсико-ре- зорбтивной лихорадки. Местные проявления воспаления выражены

вменьшей степени, однако раневые поверхности обычно покрыты некротическим налетом, грануляции вялые, поврежденный сегмент или конечность отечны, ткани уплотнены, выражены пакеты уме­ ренно болезненных лимфатических узлов. Подострая форма сепсиса иногда наблюдается у больных хроническим остеомиелитом при его обострении с образованием гнойных затеков, особенно глубоко рас­ положенных.

Хрониосепсис развивается у ослабленных больных или имеющих сопутствующую патологию, сопровождающуюся нарушением гомеостаза.

Лечение сепсиса необходимо проводить по двум направлениям — радикальная санация первичного очага инфекции и лечение пора­ жения внутренних органов или метастатических очагов инфекции. В большинстве случаев главную роль играет ликвидация местного гнойного процесса.

Хронические гнойно-некротические осложнения (хронический посттравматический остеомиелит). Клиническую группу постра­ давших с хроническими гнойно-некротическими осложнениями со­ ставляют больные с отдаленными последствиями открытых перело-

604

мов или оперативных вмешательств при осложненном течении за­ живления раны мягких тканей и кости с наличием хронического посттравматического остеомиелита.

Посттравматический остеомиелит можно определить как некроти­ ческий гнойный процесс [Каплан А. В. и др., 1985], так как первичным

внем является некроз костной ткани из-за нарушения кровоснабжения

вмомент травмы или оперативного вмешательства. Инфекция разви­ вается в некротизированных и ишемизированных участках кости.

Убольшинства больных с посттравматическим остеомиелитом вследствие длительного существования заболевания, многочислен­ ных безуспешных оперативных вмешательств развиваются дистро­ фические процессы в костной ткани, секвестрация ее участков, атрофия и рубцовое перерождение мышц, трофические изменения кожи, нарушение лимфо- и кровообращения. Таким образом, хро­ нический остеомиелит не столько «болезнь кости», сколько «болезнь конечности» [Каплан А. В., Кузьменко В. В., 1975].

Хирургическая тактика при лечении хронических гнойно-некро­ тических осложнений должна быть строго дифференцированной, различные хирургические и консервативные мероприятия проводят

вопределенной последовательности. Лишь в немногих работах, по­ священных лечению гнойных осложнений, содержатся предложения о показаниях к тем или иным оперативным вмешательствам и обоснованию последовательности проведения лечебных мероприятий. Так, А. Н. Горячев (1977), обсуждая вопросы лечения несросшихся переломов бедра, осложненных остеомиелитом, выделяет два кли­ нических типа инфекционного процесса — ограниченный и распро­ страненный. В первом случае он осуществляет одномоментную ра­ дикальную операцию на очаге поражения, во втором — эту операцию

всочетании с внутриартериальными инфузиями антибактериальных препаратов. Применяют также внеочаговую фиксацию наряду с внутриартериальным введением антибиотиков.

Опыт показал, что клинических вариантов течения гнойно-вос­ палительных осложнений гораздо больше и к каждому из них необходим дифференцированный подход. В зависимости от степени активности воспалительного процесса, его распространенности в мяг­ ких тканях и кости выделяют три группы больных с хроническими гнойно-некротическими осложнениями.

К первой относят пациентов, у которых имеется небольшой секвестр, сформированный свищевой ход без широкого вовлечения

вочаг воспаления окружающих его мягких тканей (рис. 24.8).

Участи больных хроническим остеомиелитом гнойно-некроти­ ческий процесс характеризуется значительным гноетечением, ин­ фильтрацией тканей, гнойными затеками в мягких тканях и кост­

номозговом канале (рис. 24.9), повышенной температурой тела.

В этих случаях речь идет о подостром течении процесса, вовлечении

внего тканей поврежденного сегмента на значительном протяже­ нии — вторая клиническая подгруппа.

Третью подгруппу составляют пострадавшие с хроническим ос­ теомиелитом, потерявшим активность, при выраженном рубцовом

605

Рис 24.9. Посттравматический хронический остеомиелит голени.

изменении мягких тканей и кожных покровов, которые нуждаются в реконструктивно-восстановительных операциях (рис. 24.10).

Хотя у больных первой подгруппы, на первый взгляд, наблюда­ ется нетяжелое течение воспалительного процесса, у всех ранее отмечался активный нагноительныи процесс с вовлечением в него мягких тканей сегмента конечности. Хотя для хирургической сана­ ции очага инфекции не требуется проведения травматичного опе­ ративного вмешательства, у этих пострадавших сохраняется угроза обострения инфекционного процесса и даже его генерализации. Эти обстоятельства позволяют проводить оперативное вмешательство в один этап — радикальную секвестрнекрэктомию, катетеризацию бедренной артерии с последующей длительной внутриартериальной инфузией. В случае несращения переломов предпочтение отдают внеочаговой фиксации.

В случае необходимости восполнения костного дефекта осуще­ ствляют кортикотомию одного из фрагментов и билокальный остеосинтез по Илизарову. Значительные трудности при восполнении больших костных дефектов возникают при выраженном остеопорозе сохранившихся участков кости. Перемещение промежуточного фраг-

607

Рис 24.10. Контрастирование гнойных затеков в костномозговом канале плечевой кости (посттравматический остеомиелит).

мента с помощью общепринятых методов не удается из-за «проре­ зывания» спиц через остеопоротичную кость. Для устранения этого недостатка можно применить способ восстановления костного де­ фекта, суть которого состоит в том, что после остеотомии фрагмента на его торцевую часть помещают металлическую «крестовину» с лопастями шириной до 5 мм. В центре «крестовины» имеется от­ верстие, в котором фиксируют спицу, проведенную по оси конеч­ ности центрально. Выстоящий из сегмента конец спицы фиксируют к аппарату Илизарова и осуществляют тракцию по оси сегмента (рис. 24.11).

Перемещение промежуточного фрагмента показано для воспол­ нения костного дефекта размером более 3 см. Дефекты меньших размеров ликвидируют путем компрессии фрагментов. Длину сег­ мента конечности выравнивают с помощью последующей дистракции после образования регенерата.

Успехи, достигнутые при лечении ложных суставов и костных дефектов с помощью аппаратов для внешней фиксации, иногда приводят к тому, что в публикациях по этому вопросу методам

608

Рис. 24.11. Дефект большеберцовой кости.

а — рентгенограммы в двух проекциях.

борьбы с гнойной инфекцией уделяется недостаточно внимания. Более того, часто практические врачи пренебрегают опасностью рецидива или обострения инфекционного процесса. Это одна из причин большого количества неудач при применении аппаратов для внеочаговой фиксации. В связи с этим больным первой подгруппы необходимо проводить интенсивную внутрисосудистую терапию. Ка­ тетеризация бедренной артерии и последующая длительная инфузия комплекса лекарственных препаратов у этих больных направлена на профилактику обострения и генерализации инфекции. Антибак­ териальные препараты назначают с учетом чувствительности мик­ рофлоры к антибиотикам.

Более благоприятно протекают хронические гнойно-некротиче­ ские осложнения на фоне сросшегося перелома. Естественная ста­ бильность оперированного сегмента способствует гладкому течению послеоперационного периода. Извилистые свищевые ходы, как пра­ вило, располагаются не только в мягких тканях, но и в костном регенерате. Пораженный остеомиелитическим процессом участок кости должен быть трепанирован на всем протяжении. Свищевой

609

Рис. 24.11. Продолжение.

б — схема полилокального дистракционного остеосинтеза; в — рентгенограмма в процессе дистракции и низведения фрагмента большеберцовой кости.

ход и секвестры обязательно удаляют. Полость обрабатывают рас­ творами антисептиков, вакуумируют с помощью специальных на­ конечников, дающих возможность проникнуть в узкие каналы сви­ щевых ходов. Послеоперационную рану послойно ушивают наглухо. Костную полость дренируют с помощью трубчатых дренажей. Для разжижения содержимого раны, а также быстрейшего отделения некротизировавшихся тканей в первые 2—3 сут целесообразно ме­ стное применение протеолитических ферментов. Продолжительность ирригационно-аспирационного дренирования 10—14 дней. Затем ос­ тавляют только аспирационный дренаж, что способствует постепен­ ному заполнению полости.

Важным моментом хирургического лечения хронических остео­ миелитов является заполнение костной полости, образовавшейся после секвестрнекрэктомии. Предложений много: проводят пломби­ рование костных полостей биологически активными и инертными

610

тканями, пластику ауто-, гетеро- и аллотканями. Так, С. И. Елизаровский (1960) предложил использовать для пломбирования гипс, В. П. Лубегина (1960) заполняли костную полость стеблем Филатова. Более подходящей для пломбирования можно считать мышечную ткань, которая хорошо приспосабливается, активно противодействует инфекции и обладает способностью резорбировать оставшийся в костной ране детрит. Вполне удовлетворительные результаты полу­ чены при пломбировании костной полости после ее вакуумирования хрящевой тканью. Целесообразнее применять родственный кости материал, а не чужеродный, поэтому предложения об использовании костных аутотрансплантатов следует считать наиболее рациональ­ ными. Однако, прежде чем выбрать способ заполнения костной полости какой-либо тканью, следует решить основной вопрос: есть ли биологическая и механическая потребность в этом. Дело в том, что замещение с помощью пересаженной мышцы и аллохряща про­ исходит с образованием рубца и только костный аутотрансплантат позволит выполнить дефект родственной тканью. Таким образом, ликвидировать полость как таковую можно путем ее рационального дренирования и она выполнится рубцовой тканью самостоятельно. Однако в тех случаях, когда необходимо увеличить механическую прочность костной ткани на месте полости, следует применять ко­ стную аутопластику.

Очень перспективна методика восполнения пристеночных кос­ тных дефектов, предложенная Г. А. Илизаровым (рис. 24.12). Автор предлагает практически два способа. При небольших пристеночных костных дефектах и полостях отщеп близлежащей кортикальной пластинки кости низводят в дефект. Образующийся регенерат и отщеп ликвидируют гнойную полость (предварительно санирован­ ную) и восполняют дефект, восстанавливая механическую проч­ ность кости. При больших пристеночных дефектах или полостях, нарушающих механическую прочность кости на большом протя­ жении, Г. А. Илизаров рекомендует после хирургической санации очага осуществлять остеотомию кости с последующим созданием костной дупликатуры, что приводит к временному укорочению сегмента с последующим восстановлением его длины. При этом образуется регенерат, равный по толщине данному сегменту ко­ нечности.

Для решения вопроса об объеме и последовательности прове­ дения оперативных вмешательств, которые могут способствовать возникновению рецидива или обострениям инфекционного процес­ са, важное значение имеет определение степени вирулентности инфекции и функционального состояния поврежденных тканей. Повторная (операционная) травма при выполнении вмешательства на очаге может привести к выраженному обострению воспали­ тельного процесса. В связи с этим обычно следует учитывать характер течения воспалительного процесса в его активной стадии, выяснить, было ли только нагноение раны или флегмона сегмента конечности; важно знать, как долго воспалительный процесс носил острый характер, какой инфекционный агент доминировал в про-

611

Рис. 24.12. Перелом диафизов костей голени.

а — рентгенограмма костей голени; б — нестабильный остеосинтез пластинкой Лена; в — кожно-костная аутопластика дефекта с применением микрохирургической техники при наложении сосудистых анастомозов, фиксация аппаратом Илизарова; г — результат операции через год.

612

цессе нагноения и его чувствительности в отношении антибакте­ риальных препаратов.

При хроническом посттравматическом остеомиелите при опре­ делении срока выполнения оперативного вмешательства важное зна­ чение имеет оценка состояния регионарного кровотока. По данным Иркутского НИИТО, при его снижении более чем на 40% относи­ тельно соответствующего уровня в контралатеральном сегменте не­ обходимо предварительно провести восстановительное лечение [Житницкий Р. Е. и др., 1986]. В противном случае значительно повышается риск возникновения осложнений в ближайшем после­ операционном периоде, что, несомненно, повлияет и на общий исход оперативного вмешательства. Для улучшения показателей регио­ нарного кровотока применяют медикаментозные средства, проводят локальную баротерапию и физиобальнеолечение. В тяжелых случаях за 1—2 нед до операции показана длительная внутриартериальная инфузия с введением в состав инфузата вазодилататоров, препара­ тов, улучшающих реологические свойства крови.

Вторую подгруппу составляют пострадавшие с хроническим остеомиелитом, у которых в патологический процесс вовлечены мягкие ткани на значительном протяжении или гнойная инфекция распространяется на костномозговой канал, особенно при наличии в нем металлических фиксаторов и отсутствии сращения. Изме­ нения мягких тканей сегмента, вовлеченных в воспалительный процесс, различны. Наиболее часто отмечается выраженная отеч­ ность, иногда с деревянистой плотностью мягких тканей и явле­ ниями нейродистрофического синдрома. Практическим врачам хо­ рошо известно, что оперировать при таком состоянии тканей труд­ но: ткани кровоточат, операционную рану трудно «раскрыть», а при выделении кости часто происходит самопроизвольная отслойка от нее мягких тканей. Это приводит к нарушению кровоснабжения кости и часто заканчивается некрозом ее участков, которые в ране выглядели как вполне жизнеспособные. Вторая разновидность изменений мягких тканей, вовлеченных в воспалительный про­ цесс, — наличие большого количества свищевых ходов или гной­ ных затеков и карманов, хирургическое удаление которых сопро­ вождается травмированием мягких тканей и нарушением крово­ снабжения оперированного сегмента. В связи с этим радикальные операции на кости с целью ликвидации несращения (костная аутопластика, остеотомия одного из фрагментов) производить не­ желательно, поскольку они могут вызвать обострение воспалитель­ ного процесса и обусловить плохие результаты операции. Наличие гнойных затеков в костномозговом канале также относится к неблагоприятным факторам.

Таким образом, у больных второй подгруппы оперативные вме­ шательства желательно производить в два этапа. На первом этапе целесообразно ликвидировать воспалительный процесс в мягких тка­ нях и костномозговом канале с удалением свищей, секвестров, ре­ зекцией пораженного участка кости, произвести катетеризацию бед­ ренной артерии и осуществить интенсивную лекарственную терапию,

613