травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

Не подлежит сомнению тот факт, что гнойный раневой процесс является результатом взаимодействия макро- и микроорганизма, при котором ведущая роль отводится макроорганизму, в частности его иммунному статусу, обусловленному в первую очередь генети­ ческими особенностями [Рычков Ю. Г., Шапошников Ю. Г., 1985]. Вместе с тем вид возбудителя, его инвазивные и вирулентные свойства играют в конечном счете не менее важную роль в развитии и течении гнойно-септических осложнений [Мельникова В. М., 1987].

Многолетний опыт ЦИТО по изучению бактериального пейзажа ран при открытых повреждениях и гнойных очагов у разных кате­ горий травматолого-ортопедических больных позволил сделать сле­ дующие выводы. Свежие посттравматические раны практически в 100% случаев контаминированы микроорганизмами, преимущест­ венно коагулазонегативными стафилококками, другими грамположительными кокками и палочками. После первичной хирургической обработки количество обсемененных ран уменьшается примерно на 50%. За редким исключением, микрофлора раны при уже развив­ шемся нагноении коренным образом отличается от той, что была обнаружена при первичной хирургической обработке.

Характерной особенностью нагноений после открытых травма­ тических повреждений, в частности открытых переломов, является наличие в ране микробных ассоциаций. При хроническом постравматическом остеомиелите, особенно огнестрельном остеомиелите во­ енного времени, в большинстве случаев также выявляется наличие микробных ассоциаций, причем не представляется возможным ус­ тановить, какой из микроорганизмов в этих ассоциациях играет ведущую роль в развитии и поддержании патологического процесса. В этих случаях реализуются такие эволюционно закрепленные вза­ имоотношения между различными микроорганизмами, как симбиоз, синергизм и синтрофия, т. е., другими словами, существование в одном биотопе нескольких видов микроорганизмов, выгодное каж­ дому; совместное патогенное действие, усиливающее действие каж­ дого; улучшение условий для питания и роста там, где по отдельности эти виды расти не могут [Кочеровец В. И., 1982].

При нагноениях после плановых оперативных вмешательств на­ блюдается противоположная картина: более 70% бактериологиче­ ских посевов дает рост монокультуры, т. е. какого-либо одного воз­ будителя. Это характерно и для подавляющего большинства остео­ миелитов гематогенного происхождения.

Анализ микрофлоры (аэробное культивирование), обнаруживае­ мой при свежих гнойно-воспалительных процессах, развивающихся после травмы и ортопедических операций, а также хронических раневых инфекционных процессах у больных, поступающих из раз­ личных регионов страны, показал, что основным возбудителем был и остается золотистый стафилококк (S. aureus), на долю которого приходится 35,8% случаев выделения возбудителей в чистой куль­ туре. В составе микробных ассоциаций золотистый стафилококк обнаружен у 21,6% обследованных, т.е. в общей сложности этот

564

возбудитель находился в исследуемом материале у 57,4% обследо­ ванных. Золотистый стафилококк преобладает среди этиологических факторов гематогенного остеомиелита (до 90% случаев). Высока его доля как самостоятельного возбудителя при послеоперационных нагноениях (у 33,8% больных), нагноениях после открытых пере­ ломов (25,9%), нагноениях ампутационной культи (28,6%). В зна­ чительном большинстве случаев приходится иметь дело со штам­ мами, обладающими множественной устойчивостью, в том числе к современным антибактериальным химиопрепаратам.

Вторым по частоте обнаружения возбудителя раневой инфекции у травматолого-ортопедических больных в настоящее время является эпидермальный стафилококк (S. epidermidis), являющийся нормаль­ ным обитателем кожных покровов. Стафилококки этого вида явля­ ются единственной причиной нагноения у 10% больных. Чаще всего он является возбудителем послеоперационных нагноений (14%), нагноений мягких тканей после различных травм (8,7%) и открытых переломов (7,4%). У 12% больных с гнойными осложнениями эпи­ дермальный стафилококк выделяют в составе бактериальных ассо­ циаций.

На стафилококки других видов приходится 9,4% положительных бактериологических находок, причем у 5% больных эти стафило­ кокки являются самостоятельной причиной инфекционного процесса.

Стрептококки различных видов обнаруживают в патологическом материале у 11% больных, в том числе у 2% они являются само­ стоятельным этиологическим фактором гнойного процесса. Как пра­ вило, в этих случаях выделяют пиогенный стрептококк (Streptococcus pyogenes). В составе ассоциаций преобладают энтерококки (S. faecalis). Наиболее часто стрептококки обнаруживают у больных с нагноениями после открытых переломов: в монокультуре — у 7,4% больных, в ассоциации — у 18,5%, а в целом — у 25,9% больных. Этот факт свидетельствует о том, что в комплекс мер, принимаемых с целью профилактики нагноений, особенно после открытых переломов, нужно включать средства, активные в отно­ шении стрептококков. Таковыми обычно являются бензилпенициллин или карбенициллин.

Грамположительные неспоровые аэробные палочки, преимущест­ венно дифтероиды, выделяют в целом у 7,5% больных в составе мик­ робных ассоциаций. Грамположительные аэробные спороносы (род Bacillus) обнаруживают в единичных случаях в качестве ассоциантов.

Грамотрицательные бактерии, преимущественно энтеробактерии, псевдомонады, ацинетобактер, выделены у 35,4% больных, причем в основном в составе микробных ассоциаций. Наиболее часто эти микроорганизмы выявляют в исследуемом материале, полученном от больных со свежими посттравматическими мягкотканными на­ гноениями (у 61%), нагноением ампутационной культи (52,4%), гранулирующими гнойными ранами (51,7%), нагноениями после открытых переломов (44,4%), остеомиелитом (42,4%).

Частота гнойных осложнений, вызванных монокультурами энте­ робактерии или псевдомонад (преимущественно Pseudomonas

565

aeruginosa — синегнойная палочка), не превышает в настоящее время 3,5%, а ацинетобактера — 1%.

Следует отметить чрезвычайно широкое видовое разнообразие энтеробактерий, выделяемых из гнойных очагов, — более 20 видов. Если учесть, что источниками этих бактерий в условиях стационара являются сам больной и персонал, то становится совершенно оче­ видным значение строгих мер асептики, антисептики, дезинфекци­ онного режима в стационаре для ограничения циркуляции этих

возбудителей. k Отдельно следует отметить аэробные грамотрицательные нефер-

ментирующие бактерии рода Acinetobacter. Несмотря на то, что этот микроорганизм выявляют сравнительно редко (у 9,8% больных), он в большинстве случаев обладает полирезистентностью к антиби­ отикам. Его часто обнаруживают во внешней среде стационара, а в раневой микрофлоре выявляют уже на ранних этапах гнойного процесса (в отделении реанимации), особенно у больных с мягкот­ канными посттравматическими нагноениями (26,1%) и нагноением ампутационной культи (23,8%). Не исключено, что внутрибольничные штаммы Acinetobacter способны передавать плазмиды рези­ стентности штаммам-ассоциантам и тем препятствовать эффектив­ ной химиотерапии.

Подавляющее большинство клинических штаммов неферментирующих грамотрицательных бактерий чувствительны только к со­ временным аминогликозидам.

Анаэробная инфекция. С наиболее грозным проявлением анаэ­ робной инфекции — клостридиальным мионекрозом, или «газовой гангреной», хирурги хорошо знакомы. «Газовая гангрена» вызывается

Однако в настоящее время в хирургии возникла принципиально новая проблема — нагноения, вызываемые неспорообразующими анаэробами. Частота этой неклостридиальной анаэробной инфекции у различных категорий хирургических больных составляет 50—90% [Tally, Gorbach, 1979]. Игнорирование этой инфекции приводит к ошибкам в этиологической диагностике, сохранению большой группы нерегистрируемых инфекций, проведению неадекватной химиотера­ пии.

В практике травматологии и ортопедии неклостридиальная ана­ эробная инфекция наблюдается примерно у 40% больных с гнойными процессами. Обычно это смешанная анаэробно-аэробная инфекция с преобладанием в раневой микрофлоре облигатных неспорогенных анаэробов. Однако в 10% случаев в исследуемом материале при использовании специальных методов культивирования обнаружива­ ют только анаэробы как в чистой культуре, так и в виде ассоциаций. При этом обычные посевы не дают роста [Петраков А. А., 1987].

Наиболее часто анаэробную инфекцию выявляют у больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом (особенно огне­ стрельным), длительно не заживающими гнойными посттравмати­ ческими мягкотканными ранами, гнойными артритами, нагноениями

566

после эндопротезирования крупных суставов и операционных вме­ шательств. Характерным признаком анаэробной неклостридиальной инфекции является чрезвычайно неприятный запах содержимого гнойного очага, отмечающийся не менее чем у половины больных с анаэробной инфекцией.

Борьба с анаэробной инфекцией осложняется тем, что ее возбу­ дители — бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки, клостридии (которые тоже могут вызывать банальную гнойную инфекцию), пропионибактерии и др. обладают генетически обус­ ловленной устойчивостью к аминогликозидам (стрептомицину, канамицину, сизомицину, нетилмицину, нипоцину, амикацину и др.). Бактероиды группы фрагилис устойчивы также к бензилпенициллину и цефалоспоринам 1—2-го поколения, а клостридии в 50% случаев устойчивы к линкомицину и клиндамицину.

Таким образом, ведущими возбудителями раневой инфекции у травматолого-ортопедических больных являются стафилококки, энтеробактерии, синегнойная палочка, стрептококки и ацинетобактер. Основными источниками этих возбудителей являются больные с гнойными ранами. Определенную роль в качестве источников играют и носители из числа медицинского персонала и больных. Высокая выживаемость этих бактерий во внешней среде, в том числе на оборудовании, инструментарии и даже в растворах некоторых ан­ тибиотиков, бездумное применение антибиотиков, а также не слиш­ ком строгое соблюдение правил асептики и антисептики в гнойных перевязочных способствуют перекрестному инфицированию, реинфицированию, суперинфицированию больных, формированию гос­ питальных штаммов. Преобладает, очевидно, контактный путь пе­ редачи, не исключается и воздушно-капельный, о чем свидетель­ ствуют результаты бактериологических исследований. Другими сло­ вами, значительная часть гнойно-септических осложнений имеет экзогенное происхождение и необходимость применения традици­ онных мер борьбы с инфекцией, таких как клинический и микро­ биологический контроль за больными с высоким риском развития инфекции, изоляция больных с развившимися инфекционными про­ цессами, рациональное применение антибиотиков, ужесточение ги­ гиенического и дезинфекционного режимов, в этих случаях несом­ ненна.

Однако существует и другая группа гнойно-септических инфек­ ций, в отношении которых эти меры недостаточно эффективны. Имеются в виду инфекции эндогенного происхождения, т. е. вызы­ ваемые аутофлорой больного. Поражают они наиболее ослабленных в иммунном отношении больных, характерных для травматологоортопедического стационара. Травма, особенно тяжелая и множе­ ственная, сама по себе резко снижает естественные защитные силы пострадавшего, вызывает значительные изменения в составе его естественной микрофлоры. Лечение этих больных сопровождается введением больших количеств донорской крови, кровезаменителей, гормонов, антибактериальных препаратов и других лекарственных средств, что также приводит к угнетению иммунного статуса. Кроме

567

того, применение в течение длительного периода времени различных как погружных, так и внеочаговых чрескостных, в основном ме­ таллических конструкций для остеосинтеза при различных перело­ мах является дополнительным фактором риска развития инфекци­ онных осложнений. То же относится и к больным, которым было произведено эндопротезирование крупных суставов. Особой группой риска являются взрослые больные с костной патологией — преиму­ щественно злокачественными опухолями, которым производят об­ ширные резекции костной и прилегающих мягких тканей с после­ дующим замещением дефектов различными тканями и искусствен­ ными материалами.

Особенностью ведения больных с политравмой и костной пато­ логией (после операции) является их длительное (как правило, не менее 4—5 дней пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии, где им проводят искусственную вентиляцию легких. Из­ менения в аутофлоре в результате травмы и проводимого лечения приводят к нарушению колонизационной резистентности, т. е. унич­ тожению нормальной микрофлоры и заселению полости рта, же­ лудка, кишечника, кожи внутрибольничными условно-патогенными бактериями, преимущественно грамотрицательными. Этому способ­ ствует и наличие интубационной трубки, а часто и трахеостомы в течение длительного периода времени. Следствием этого является развитие у 60% больных, которым длительно проводят искусствен­ ную вентиляцию легких, пневмонии и септицемии (смертность при них превышает 40%), а также уроинфекции (наличие постоянного катетера) и инфекции мягких тканей (раневая инфекция).

Пневмонии, развившиеся в первые 2—3 сут проведения искус­ ственной вентиляции легких, вызываются, как правило, грамположительными микроорганизмами (стафилококк и стрептококк) и гемофильной палочкой, вегетирующими в верхних дыхательных путях и внедряемыми в нижние отделы при интубации. Более поздние, или вторичные, пневмонии почти всегда обусловлены нозокомиальными энтеробактериями, псевдомонадами и ацинетобактером, кото­ рые колонизируют полость рта, желудок и кишечник больного, а также оборудование для искусственной вентиляции легких и внед­ ряются в нижние отделы дыхательных путей. Именно поздние пнев­ монии с сопутствующей септицемией обусловливают наибольшую смертность, поскольку их возбудители, хотя и становятся частью аутофлоры больного, нередко госпитального происхождения и об­ ладают как высокой вирулентностью, так и резистентностью ко многим антибиотикам.

Кроме того, у значительной части больных с политравмой и особенно у больных с костной патологией (после резекции опухолей) развиваются анаэробная и смешанная анаэробно-аэробная инфекции с преобладанием в патологическом очаге неспорогенных анаэробов. Последнее обстоятельство также свидетельствует об аутогенном про­ исхождении инфекции, поскольку неспорогенные анаэробы при спе­ циальных бактериологических исследованиях в стационаре не об­ наруживают.

568

Все изложенное свидетельствует о том, что традиционные меры борьбы с гнойно-септической инфекцией у рассматриваемых контингентов больных должны быть дополнены мерами, позволяющими снизить вероятность попадания аутофлоры больных в поврежденные участки тела и дыхательные пути, а также свести к минимуму нарушение колонизационной резистентности. В качестве такой меры рекомендуется селективная деконтаминация, т. е. уничтожение ве­ роятных возбудителей гнойно-септических осложнений, как грамположительных, так и грамотрицательных, которые уже находятся в организме больного либо могут попасть из внешней среды стаци­ онара в процессе лечения, при обязательном максимуме усилий, направленных на сохранение и восстановление анаэробного компо­ нента аутофлоры больного, ответственного за колонизационную ре­ зистентность. Это достигается пероральным введением суспензии, содержащей антибиотики, которые не всасываются в кишечнике (обычно аминогликозиды с полимиксином и нистатином), а также смазыванием полости рта мазью, содержащей те же антибиотики. Для антибактериальной химиопрофилактики и химиотерапии пред­ почтительны антибиотики с преимущественно почечным путем вы­ ведения, которые оказывают минимальное повреждающее действие на анаэробную микрофлору кишечника (цефотаксим). Для восста­ новления и сохранения анаэробной аутофлоры целесообразно пероральное введение больным, получающим селективную деконтаминацию и системную антибиотикотерапию широкого спектра дейст­ вия, эубиотиков (бифидум-бактерин, лактобактерин).

Одной из основ успеха профилактики и лечения госпитальной инфекции у травматолого-ортопедических больных является тесное взаимодействие клиницистов и микробиологов. При этом лаборато­ рия должна владеть современными методами культивирования и идентификации, а также определения чувствительности к антибак­ териальным препаратам по возможности более широкого спектра возбудителей гнойно-септических осложнений. Систематический бактериологический контроль за эффективностью химиопрофилак­ тики и химиотерапии, анализ этиологической структуры гнойновоспалительных процессов позволяют своевременно проводить адек­ ватное лечение, его коррекцию, следить за состоянием резистент­ ности возбудителей к применяемым антибактериальным препаратам, осуществлять постоянный эпидемиологический контроль за цирку­ ляцией госпитальных штаммов в стационаре и на основании этого принимать действенные меры для снижения внутрибольничной ин­ фекции.

24.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

В соответствии с представлением о целостности организма и опре­ делением гнойно-некротического процесса как взаимодействии мак­ ро- и микроорганизмов в определенных условиях внешней среды целями лечебно-профилактических мероприятий должны быть по-

569

вышение резистентности организма пострадавшего, воздействие на микроорганизм различными антибактериальными средствами и со­ здание в ране условий, благоприятных для ее заживления. Последнее требование подразумевает ( радикальную хирургическую санацию очага гнойно-некротического воспаления, без которой практически невозможно излечение.

Предпочтение микроили макроорганизму в лечении инфекци­ онного процесса приводит к недооценке роли одного из них. Дли­ тельное «активное» добровольное заблуждение вызывает новые про­ блемы. Так, недооценка роли микроорганизма, обусловленная при­ ходом эры антибиотиков, привела к тому, что микроорганизмы более гибко отреагировали на изменение условий и, изменив свою генетическую структуру, поставили нас перед проблемой резистен­ тности. Более того, всесильность антибактериальной терапии в на­ чальный период эры антибиотиков привела к снижению требований к асептике и антисептике и даже к забвению канонов хирургической техники.

Специальные мероприятия, направленные на повышение рези­ стентности организма больного, которому производят оперативное вмешательство, необходимо проводить при наличии признаков на­ рушения гомеостаза. Практически здоровые лица в этих меропри­ ятиях не нуждаются.

При осуществлении плановых оперативных вмешательств у ор­ топедических больных эти мероприятия становятся необходимыми при наличии у больного заболеваний инфекционного генеза или таких, при которых повышен риск развития инфекционных ос­ ложнений (сахарный диабет, гормональные нарушения, онкологи­ ческие заболевания, нарушения иммунной защиты). Особенно важ­ но учитывать ранее проводимые лечебные мероприятия с исполь­ зованием гормональных препаратов, рентгеноили радиотерапии. Особую осторожность следует проявлять в том случае, если опе­ ративное вмешательство производят в зоне, где ранее протекал гнойно-некротический процесс (так называемая латентная инфек­ ция). Эти больные составляют группу риска. В каждом конкретном случае объем и характер предоперационной подготовки индивиду­ альны. При выраженной угрозе возникновения гнойного осложне­ ния целесообразно повышение специфического и неспецифического иммунитета.

У пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата, осо­ бенно при открытых переломах, следует обращать внимание на осуществление полного объема противошоковой терапии, восполне­ ния кровопотери и полную коррекцию постоянства внутренней сре­ ды. Опыт показывает, что наиболее часто гнойные осложнения возникают у пострадавших, у которых противошоковая терапия проведена не в полном объеме и с опозданием, ликвидирован бел­ ковый дисбаланс, в крови содержалось мало эритроцитов и был низким уровень гемоглобина.

570

24.3. ХИМИОПРОФИЛАКТИКА И ХИМИОТЕРАПИЯ ГНОЙНОЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Основы учения о лечении ран (раневой инфекции) в нашей стране были заложены Н. И. Пироговым, однако, несмотря на большие успехи научных исследователей, эта проблема до настоящего вре­ мени не решена и требует большого внимания как хирургов, так

имикробиологов, эпидемиологов и химиотерапевтов. Химиопрофилактика и химиотерапия инфекционных заболеваний

человека — один из проверенных на практике теоретических фун­ даментов успешного решения проблемы снижения уровня заболе­ ваемости наиболее распространенными инфекциями, вплоть до лик­ видации отдельных заразных болезней человека.

Сороковые годы XX столетия явились важной вехой в истории исследования и изыскания новых антибактериальных препаратов как за рубежом, так и в нашей стране. В этот период было создано значительное количество антибиотиков и других химиотерапевтических средств (стрептомицин, грамицидин, тетрациклин, нитрофураны и др.). В нашей стране впервые отечественный пенициллин — крустозин был создан 3. В. Ермольевой и Т. И. Белезиной в 1944 г. Препарат был применен на фронтах Великой Отечественной войны для профилактики и лечения раневой инфекции.

Большая заслуга в разработке стратегии и тактики применения антибиотиков при ранениях принадлежит В. Я. Шлапоберскому, И. Г. Руфанову и А. М. Маршак. И. В. Давыдовский (1949) писал: «... обобщая опыт лечения ран в период Великой Отечественной войны, мы можем констатировать, что советские ученые, несомнен­ но, достигли больших успехов как в теории, так и в практике лечения раневого процесса».

Однако те большие надежды, которые возлагали на антибиотики, были омрачены тем, что некоторые микроорганизмы стали выраба­ тывать устойчивость, и эффекта от их применения, который отме­ чался вначале, не получали.

Большую тревогу вызывала способность микробов не только вы­ рабатывать устойчивость к большому количеству антибиотиков, но и передавать эту устойчивость другим микробам, ранее чувстви­ тельным к их действию. При этом перед учеными возник ряд проблем, связанных с действием антибиотиков не только на мик­ робную клетку, но и на организм в целом. Антибиотики сыграли также определенную роль в распространении в стационарах, осо­ бенно хирургического профиля, резистентных ко многим препаратам микроорганизмов, которые играют важную роль в развитии внутрибольничной инфекции. Все это явилось причиной «охлаждения» некоторых клиницистов к антибиотикотерапии.

Для успешного применения антибактериальных средств с целью сохранения их незаменимых качеств выбор антибиотиков должен осуществляться только по строгим показаниям с учетом чувстви­ тельности к ним возбудителя.

Для установления чувствительности микроорганизмов к антиби-

571

отикам используют лабораторные методы ее определения (метод индикаторных дисков, серийных разведений), которые применяют

вбольшинстве микробиологических лабораторий. За последние годы

вряде стран (США, Франция, Швеция, Япония, Финляндия) вы­ пущены и с успехом применяются автоматизированные системы для идентификации микроорганизмов и определения их чувствительно­ сти к антибиотикам и некоторым другим химиотерапевтическим средствам. Эти системы обеспечивают получение объективной ин­ формации на разных этапах исследования в максимально короткие сроки, при этом повышается достоверность полученных результатов, уменьшается трудоемкость исследований.

Наряду с этими дорогостоящими автоматизированными система­ ми в нашей стране можно, по опыту работы некоторых микробио­ логических лабораторий, использовать ЭВМ с программным обес­ печением, возложив на них ряд функций: регистрацию анализов, выдачу готовых результатов исследования, информацию лечащего врача о смене возбудителя у больного, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, анализ структуры возбудителей за любой отрезок времени, составление отчетов, проведение необ­ ходимого статистического анализа и др.

За 40 с лишним лет широкого применения антибиотиков суще­ ственно изменились видовая распространенность и этиологическая роль микроорганизмов, в частности при раневой инфекции. Частое и порой бессистемное применение антибиотиков привело к подав­ лению значительной части чувствительной к ним микрофлоры и замещению ее устойчивой. Стали образовываться атипичные формы бактерий, условно-патогенные микроорганизмы, которые считались нормальными обитателями организма, стали играть решающую роль в развитии инфекционного процесса.

Для адекватного использования современной химиотерапии не­ обходимы глубокие знания спектра действия каждого препарата, его фармакокинетики, принципов комбинированного применения и учета возможных осложнений [Черномордик А. Б., 1986].

24.3.1. Химиопрофилактика гнойных осложнений при острой травме

Результаты профилактики гнойных осложнений с помощью анти­ биотиков, очень широко применяемой в хирургии в настоящее время, показали, что проблема хирургической инфекции далеко не решена: частота инфекционных осложнений не только не умень­ шилась, но в некоторых лечебных учреждениях даже увеличилась. Надеясь на антибиотики, хирурги часто пренебрегали мерами стро­ жайшей асептики при выполнении операций и в послеопераци­ онном периоде.

Хирургические инфекции в 30—50% случаев имеют эндогенное происхождение, в остальных — экзогенное. W. A. Altmeyer и соавт. (1972) делят хирургические раны на: чистые; чистые — контаминированные; контаминированные; инфицированные.

572

Такое разделение ран является основой для определения пока­ заний к проведению химиопрофилактики при оперативных вмеша­ тельствах. При наличии чистых ран антибактериальной химиопро­ филактики не требуется, при чистых — контаминированных она необходима, при контаминированных требуется не только антиби­ отическая профилактика, но и вслед за ней химиотерапия. При инфицированных ранах необходимо проведение химиопрофилактики до и во время операции и химиотерапии в послеоперационном периоде в соответствии с результатами бактериологического иссле­ дования содержимого раны.

Случайные раны и открытые переломы в 100% контаминированы микроорганизмами. Для профилактики нагноений необходима самая тщательная первичная хирургическая обработка, во время которой рану промывают антисептиками или пульсирующей струей воды [Кузин М. И., Костюченок Ю. М., 1981 ]. Открытый перелом должен быть хорошо фиксирован, кожа в месте проведения спиц при на­ ложении аппаратов для внешней фиксации — хорошо обработана антисептиками. Антибиотики в терапевтических концентрациях под­ водят к очагу поражения. В зависимости от вида повреждения можно вводить антибиотики местно путем обкалывания раны, внутримы­ шечно, внутривенно, внутрикостно, внутрилимфатически и внутриартериально (в регионарную артерию).

В связи с чувствительностью микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам до недавнего времени при первичной хирур­ гической обработке ран мягких тканей и открытых переломов при­ меняли пенициллин со стрептомицином или тетрациклин. В насто­ ящее время возросла резистентность к этим препаратам, поэтому рекомендуется применять следующую схему применения антибио­ тиков.

1.При переломах I—II степени — бензилпенициллин или полу­ синтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, карбенициллин) в комбинации с канамицином в течение 2—3 дней.

2.При переломах III степени, множественной и сочетанной трав­ ме — бензилпенициллин, карбенициллин или цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим, цефотаксим) в комбинации с гентамицином или тобрамицином (бруламицином) в течение 3—5 дней.

При переломах, сопровождающихся значительным размозжением мягких тканей, в ране создаются благоприятные условия для раз­ множения не только стафилококка, но энтеробактерий и псевдомо­ над. В этих случаях необходимо вводить бензилпенициллин, полу­ синтетические пенициллины или цефалоспорины, в связи с тем что они сохраняют свою активность в отношении клостридии, а при уличной травме их попадание в рану вполне вероятно.

Некоторые авторы при тяжелых открытых переломах применяют цефалоспорины 2-го поколения (цефамандол в комбинации с аминогликозидами — гентамицином, тобрамицином) [Patzakis M., 1982—1983 ]. При этом они наблюдают меньше нагноений и считают, что такая тактика себя оправдывает. Несмотря на то что эти пре­ параты дороги, развившаяся инфекция костей и суставов принесет

573