травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

Верхний конец бедренной кости плотно обрастает фиброзно-хря- щевой тканью, которая соединяет кость с областью вертлужной впадины и достаточно ее стабилизирует. Операция обеспечивает хорошую стабильность бедра и движения в достаточном объеме.

23.4.3. Другие осложнения

Перелом ножки. По нашим данным, переломы ножки наблюдались у 3,12% больных. Они чаще возникали на уровне нижнего,, реже — верхнего окна и в единичных наблюдениях — под пяткой эндопротеза. Сроки образования переломов — от 3 до 20 лет, но /з из них возникли более чем через 10 лет. Переломы эндопротезов происходят у людей, ведущих подвижный образ жизни, с избыточной массой тела.

Под влиянием равнодействующей силы бедренный компонент эндопротеза нагружается как консоль, в результате чего в некоторых случаях происходит перелом ножки. Результаты металлографиче­ ского и фрактографического анализа свидетельствуют о том, что разрушение происходит из-за крупнозернистой структуры исходного материала, в котором имеются внутренние микроскопические поры, и наличия концентратора напряжений, каковыми являются подрезы, образующиеся при механической обработке ножки, снижающие пре­ дел выносливости конструкции. Этот вид перелома определяют как усталостный при работе эндопротеза с многократными циклически­ ми, переменными нагрузками.

Оссификацию при эндопротезировании следует рассматривать как разновидность гетеротопической травматической оссификации, которую описали А. А. Корж и К. Д. Логачев (1967).

Процесс «созревания» оссификата и образования на его поверх­ ности слоя более плотной кости — замыкательной пластинки — продолжается 4—6 мес от начала формирования. Оссификация может быть исходом гематомы.

Специфических и высокоэффективных методов профилактики образования оссификатов не существует. Следует исключить грубые манипуляции, размятие и сдавление тканей. Необходимо отграни­ чивать раневую полость при опилах костей и работе фрезами и долотами (недопустимо оставлять в мягких тканях костные опилки и мелкие осколки костной ткани, которые индуцируют костеобразование). После операции рекомендуется холод на область раны, в дальнейшем противопоказаны массаж и ранние пассивные движения, которые могут быть дополнительным раздражением и способствовать оссификации мягких тканей.

Лечение оссификатов может быть только хирургическим, хотя имеются сообщение о единичных случаях рассасывания начавших формироваться оссификатов под влиянием тепловых процедур. Од­ нако при наличии массивного металлического имплантата проведе­ ние тепловых процедур нежелательно.

Показаниями к хирургическому удалению оссификатов являются выраженное ограничение подвижности или реанкилоз эндопротези-

554

рованного сустава, подозрение на злокачественную трансформацию оссификата и «заинтересованность» нервных или сосудистых стволов. Операцию необходимо производить в случае уверенности в созре­ вании оссификата; контроль осуществляют с помощью повторной рентгенографии.

После удаления оссификатов нередко возникают рецидивы, по­ этому рекомендуется применять специальные технические приемы: тщательный гемостаз с применением горячих компрессов, электро­ коагуляции, гемостатической коллагеновой губки и др., ушивание полости после удаления оссификата и его капсулы.

По нашим данным, оссификаты, обусловившие неудовлетвори­ тельные исходы операции — блокирование подвижности эндопротеза, выявлены у 0,89% больных. Значительные оссификаты, спо­ собствовавшие снижению результатов операции с хороших до удов­ летворительных (ограничение подвижности), отмечены у 4 (0,59%) больных. Мелкие локальные оссификаты образуются значительно чаще, но они не влияют на исходы операции.

Оссификация чаще наблюдается при ревматоидном полиартрите и болезни Штрюмпель — Бехтерева — Мари, однако не исключена возможность ее возникновения при любых других заболеваниях. Оссификаты чаще всего развиваются в направлении кверху от вер­ хнего конца диафиза и вертелов.

Гематома. Опасность образования гематомы состоит не только в возможности ее инфицирования, но и в том, что при организации гематомы образуются массивные рубцы, ограничивающие подвиж­ ность сустава. Гематома может быть осумкованной, т. е. превраща­ ется в кисту, которая впоследствии нагнаивается. С известной долей вероятности образование оссификатов также связывают с образова­ нием гематомы.

Профилактику образования ее необходимо проводить настойчиво, применяя все известные приемы гемостаза. Для того чтобы во время операции избежать сильных кровотечений из множества мелких сосудов, К. М. Сиваш рекомендовал отслаивать мягкие ткани от межвертельной области вместе с надкостницей и туго тампонировать полость раны. А. А. Корж и Н. И. Кулиш предлагают тщательно ушивать ткани вокруг шейки протеза.

Общепринято активное дренирование послеоперационной раны в течение 24—48 ч; в отдельных случаях проводят более длительное дренирование.

Особого упоминания заслуживает повреждение седалищного нерва, с которым, хотя и в единичных случаях, сталкиваются многие хирурги. Значение этого осложнения понятно. Оно может возникнуть при неосторожных манипуляцих без достаточного зна­ ния вариантов расположения нерва. По нашему опыту, седалищ­ ный нерв не имеет постоянного местонахождения, часто сдвинут более латерально, а при длительных установках бедра в положении приведения совсем близко прилежит дорсально к межвертельной области, где он может быть поврежден при отделении мягких тканей.

555

Следует упомянуть отдельно и о сосудистых осложнениях. По данным М. И. Пановой и соавт. (1978), они возникли у 24 из 510 оперированных, Я. Холевич и соавт. (1978) наблюдали их у 12 из 302 больных. Часть из этих осложнений протекает как флеботромбоз, часть — как тромбофлебит, но и в том, и в другом случае осторожное назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия необ­ ходимо. При этом следует проявлять осторожность, так как снижение коагулирующей способности крови может привести к образованию гематомы в месте операции со всеми вытекающими из этого по­ следствиями.

Местные инфекционные осложнения. Этиологическим фактором является эндогенная и экзогенная инфекция: стафилококковая, синегнойная, коли-бациллярная, смешанная и др. Факторами, способ­ ствующими инфицированию тканей, служат длительная травматич­ ная операция, образование гематомы, нарушение правил асептики и антисептики, повторные операции на одном и том же суставе, нарушение местного кровообращения.

Данные о частоте инфекционных осложнений, приводимые в литературе, разноречивы — от 5 до 20%. На нашем материале нагноительные осложнения, которые привели к неудовлетворитель­ ным исходам, отмечены у 49 (7,28%) из 673 оперированных. При повторных «чистых» операциях (замена эндопротеза) подобные ос­ ложнения наблюдались у 15% больных [Шерепо К. М., 1990]. Эндопротезирование у больных, ранее перенесших инфекцию этого сустава, сопряжено с очень высоким риском возникновения нагно­ ений, поэтому К. М. Сиваш считает его противопоказанным больным этой группы. Нагноения после эндопротезирования по поводу коксартроза и переломов шейки бедренной кости развиваются чаще, чем при выполнении его в связи с неспецифическим ревматоидным полиартритом.

Различают ранние и поздние, поверхностные и глубокие нагно­ ения. Ранние нагноения чаще всего связаны с экзогенной инфекцией. Микроорганизмы могут попасть в рану из воздуха операционной, носоглотки персонала, с кожи больного, рук хирурга при разрыве перчаток. Вследствие пониженной сопротивляемости организма боль­ ного даже непатогенные микробы могут вызвать нагноение.

Прослеживается несомненная связь более поздних, «задержан­ ных» нагноений с неактивной глубокой инфекцией области тазо­ бедренного сустава в и очагами латентной инфекции, обострение которой может возникнуть под влиянием травмы, переохлаждения, простудных заболеваний. «Задержанные» нагноения развиваются после псевдоасептически протекающего ближайшего послеопераци­ онного периода и активно проявляются в первые 6 мес после операции.

Поздние нагноения возникают через много лет после операции на фоне благополучия. На нашем материале из 49 больных, у которых наблюдались нагноения, у 9 они были поздними. У 4 больных они проявились через 4—6 лет, у 5 — через 8—10 лет и были связаны с травмой области эндопротезированного суставав,

556

обострением латентной инфекции, интеркуррентными заболевани­ ями. У некоторых больных непосредственный провоцирующий фак­ тор установить не удалось.

Ранние нагноения бывают поверхностными, локализующимися в мягких тканях, и глубокими, при которых в патологический процесс вовлекается костная ткань вертлужной впадины, большого вертела и диафиза бедренной кости. Поздние нагноения, как пра­ вило, глубокие.

Многолетние клинические наблюдения позволяют сделать заклю­ чение, что нагноительный процесс в костях, соприкасающихся с элементами эндопротеза, начинается исподволь и имеет вялое, за­ тяжное течение. Это в одинаковой мере относится как к ранним, так и к поздним нагноениям. При ранних нагноениях и образовании свища в первые недели не удается обнаружить признаков, по ко­ торым можно было бы установить глубину проникновения инфекции.

С помощью фистулографии можно получить ценную информацию

ораспространенности и глубине свища, но нужно помнить, что иногда контрастное вещество выполняет только мягкотканный сви­ щевой ход и не проникает в костномозговой канал и область вер­ тлужной впадины. Опасаться распространения инфекции при про­ ведении этого исследования не следует: очаги инфекции отграничены грануляционным валом и пиогенной оболочкой и нет оснований считать, что она может быть повреждена контрастным веществом. Контрастные вещества содержат йод, который обладает бактерицид­ ными свойствами, в связи с чем фистулография является и лечебным воздействием.

Диагностика инфекционных осложнений основывается на комп­ лексе известных клинических симптомов, результатах лабораторных и рентгенологических исследований. На фоне первичного заживле­ ния раны длительно наблюдающаяся субфебрильная температура тела, повышение СОЭ и даже незначительные боли свидетельствуют о возможном вяло текущем инфекционном процессе.

При стертых формах воспаления решающими в диагностике яв­ ляются результаты клинической оценки состояния больного. Повы­ шения температуры тела, выраженного лейкоцитоза может и не быть, более постоянны изменения СОЭ. Жалобы на боли, бледность, нарастающая анемия, наличие слабовыраженных признаков возбуж­ дения вегетативной нервной системы (повышенная потливость, «бес­ причинное» повышение температуры кожи на лице по вечерам, редкое повышение температуры тела до субфебрильной, особенно после физической нагрузки) должны послужить основанием для установления диагноза инфекционного осложнения.

Очень важна ранняя диагностика начинающегося остеомиелита, потому что остеомиелит с инфильтратом, флегмоной и свищами свидетельствуют о запущенности процесса, когда для излечения требуются значительные усилия, и часто оно сопряжено с усилением инвалидизации больного. Плохо леченные и запущенные нагноительные процессы могут привести к сепсису, раневому истощению, амилоидозу.

557

Ранняя диагностика хронического вяло текущего остеомиелита трудна, основывается на жалобах больного, результатах клиниче­ ского исследования крови и рентгенографии. В связи с глубокой локализацией процесса могут отсутствовать признаки местного вос­ паления тканей в виде инфильтрации, изменения окраски и повы­ шения местной температуры. Несильные боли, беспокоящие больного на протяжении нескольких недель или месяцев, увеличение СОЭ, нечеткость контуров опила диафиза, незначительная эрозия кости вокруг эндопротеза, слабые периостальные наслоения на диафизе бедренной кости — все эти признаки, вместе взятые, свидетельст­ вуют о начавшемся остеомиелите. Повышения температуры тела и лейкоцитоза может не быть. На поздних стадиях процесса на рент­ генограммах отмечаются отчетливо выраженный периостит и зона рассасывания костной ткани в окружности эндопротеза.

Профилактика гнойных осложнений должна быть комплексной: ликвидация очагов инфекции и повышение защитных сил организма больного, предупреждение местных осложнений в области операци­ онной раны и заноса в нее возбудителей инфекции.

Операция противопоказана больным с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями (кариес зубов, хронические тон­ зиллиты, сальпингиты, парапроктиты и др.). Обязательны тщатель­ ная санация очагов инфекции и стойкое их излечение. С целью повышения неспецифической иммунологической активности пока­ заны, особенно больным, которым ранее была произведена операция на тазобедренном суставе, дробное переливание крови и введение у-глобулина; специфическую профилактику осуществляют путем иммунизации стафилококковым анатоксином. В ближайший после­ операционный период показано переливание антистафилококковой плазмы.

Мнения о применении антибиотиков с целью предотвращения на­ гноений противоречивы. В ЦИТО принято, что «чистые» операции, произведенные быстро, «идут» без антибиотиков; при наличии ослож­ няющих факторов (санированные очаги инфекции, травматичность вмешательства) осуществляют антибактериальную профилактику.

Операцию нужно производить, избегая разминания и сдавления тканей, по возможности быстро, помня о том, что быстрота выпол­ нения операции — не самоцель, а средство для облегчения течения послеоперационного периода и уменьшения вероятности инфекции. При повторных операциях радикально иссекают рубцовую ткань как возможное депо «дремлющей» инфекции.

Операцию проводят в специально отведенной «чистой» операци­ онной с соблюдением строжайшей асептики и антисептики: в ходе операции меняют перчатки, белье, инструменты. При обнаружении гематомы в послеоперационном периоде после удаления дренажа следует очищать раневую полость путем отсасывания ее содержимого с помощью вакуум-аппарата. Это поможет предотвратить дальней­ шее накопление крови и инфицирование.

При умеренно выраженных признаках воспаления и наличии свища, образовавшегося в первые недели после операции, из которого

558

выделяется содержимое гематомы, необходимо настойчивое ее са­ нирование: вакуумирование, введение в раневую полость протеолитических ферментов вместе с антибиотиком, к которому чувстви­ тельна ее микрофлора. Применяют фузидин, который подавляет устойчивую к другим антибиотикам стафилококковую микрофлору и обладает остеотропными свойствами. Местное лечение проводят

всочетании с общей антибиотике- и химиотерапией.

Вслучае возникновения подозрений, что процесс распространя­ ется более глубоко, следует произвести радикальную хирургическую обработку. В свищ вводят раствор бриллиантового зеленого или метиленового синего и, ориентируясь по окрашиванию, выполняют тщательную ревизию области вокруг эндопротеза. Рану промывают антисептическими растворами, подвергают ультразвуковой кавита­ ции, вакуумируют и ушивают наглухо. В ране устанавливают при- точно-отсасывающие дренажи, которые функционируют с 1-х суток после операции до очищения раневой полости. Для санации исполь­ зуют различные антисептики: фурацилин, аммарген, йодинол, диоксидин.

При обнаружении распространенного гнойного процесса и осте­ омиелита удаляют эндопротез и резецируют участки костей, пора­ женных остеомиелитом.

Вопрос о сохранении эндопротеза при возникновении инфекци­ онного осложнения очень важен, и решение его всецело находится в компетенции хирурга: в случае неудачи в связи с развившимся остеомиелитом бедренной кости может возникнуть необходимость в значительной резекции диафиза.

В то же время удаление эндопротеза приведет к укорочению и резкому уменьшению опорности конечности; многие больные после этого постоянно пользуются костылями.

Консервативное лечение остеомиелита (чистка и иссечение сви­ ща, наложение гипсовой повязки, постельный режим, общеукреп­ ляющая терапия, внутримышечное и внутриартериальное введение антибиотиков) не позволяет добиться стойкого излечения. В лучшем случае процесс становится менее активным, закрываются свищи, но в последующем неизбежно наступают обострение и прогрессирование процесса. В связи с этим возникает необходимость в более обширной резекции верхнего конца диафиза бедренной кости, по­ раженной остеомиелитом. Рецидивов в поздние сроки после изле­ чения остеомиелита не отмечено.

У лиц молодого и среднего возраста (до 40 лет) в случае отсут­ ствия патологических изменений в поясничном отделе позвоночника и другом тазобедренном суставе методом выбора является артродез сустава. Учитывая известные недостатки артродеза, мы с 1970 г. отказались от него и разработали метод стабилизации верхнего конца бедренной кости путем формирования бедренно-ацетабуляр- ной фиброзно-мышечной связки.

Шейка эндопротеза окружена толстой (до 3 см) фиброзной кап­ сулой. С целью обеспечения доступа к эндопротезу часть этой капсулы иссекаем и удаляем. Верхний конец бедренной кости ока-

559

Рис. 23.12. Отсечение фиброзно-мышечного лоскута при удалении эндопротеза.

Рис. 23.13. Капсула рассечена, обнажен вертлужный компонент.

Рис 23.14. Фиброзная капсула ушита.

зывается слабо фиксированным. Отсекаем большой вертел и отде­ ляем его от верхнего конца бедренной кости вместе с грушевидной и ягодичными мышцами и лоскутом фиброзной капсулы, которую для этого рассекаем снизу вверх к вертлужной впадине. Весь мы- шечно-фиброзный лоскут отводим кверху. Оставшуюся большую часть фиброзной капсулы рассекаем и отделяем распатором от на­ ружной лопасти гнезда эндопротеза и краев впадины. Удаляем эндопротез и большой вертел. «Створки» фиброзной капсулы сши­ ваем, сверху укладываем мышечно-фиброзный лоскут и подшиваем его спереди, сзади и снизу к наружной головке четырехглавой мышцы (рис. 23.12, 23.13, 23.14).

Опыт показал, что такая операция обеспечивает удовлетвори­ тельную опорность конечности и больные могут ходить с палочкой, компенсируя укорочение с помощью ортопедической обуви.

В том случае, если гнойный процесс распространяется по меж­ мышечным пространствам и нет возможности произвести радикаль­ ное иссечение некротизированных тканей, могут возникнуть пока­ зания к открытому ведению раны с тампонадой по Микуличу.

После извлечения эндопротеза конечность больного укладывают в положении отведения с ориентацией верхнего конца диафиза на крышу вертлужной впадины; целесообразно проводить манжеточное вытяжение.

Зарубежные хирурги имеют положительный опыт повторного эндопротезирования после нагноительного процесса. Эндопротез из­ влекают и добиваются стойкого излечения. Через 6 мес и более проводят эндопротезирование, применяя цемент в смеси с антиби-

560

отиками. После извлечения эндопротеза продолжают общее лечение антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, антисептиками. Антибиотики вводят внутриартериально, внутримышечно, а затем внутрь. При стафилококковой инфекции особенно эффективен линкомицин.

Вострой стадии воспалительного процесса проводят пассивную иммунотерапию гипериммунной плазмой и иммуноглобулином, по стихании процесса — активную терапию антистафилококковым ана­ токсином. При этом применяют аутовакцины из культур микроор­ ганизмов, выделенных у больного. Активную иммунизацию повто­ ряют через 3—5 мес. Обязательны общеукрепляющее лечение, вы­ сококачественное питание и тщательный уход.

Вданной главе не описаны сопутствующие заболевания и их обострения (пневмония, обострение нефроза, декомпенсация сер­ дечной деятельности, желудочные кровотечения, недостаточность надпочечников, пролежни и др.), которые к собственно осложнениям эндопротезирования не относятся.

Г Л А В А 24

ПРОФИЛАКТИКА И /ТЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в травматологии и ортопедии приобретает чрезвычайную актуаль­ ность в связи с увеличением частоты открытых и закрытых повреж­ дений и возникающих при них гнойных осложнений. В 12—61% случаев гнойные осложнения приводят к развитию остеомиелита

Корж А. А., Рынденко В. Г., 1985; Буачидзе О. Ш. и др., 1985; ЖитницкийР. Е. и др., 1989; Stuhler Т. et al., 1978; Schwarz N., 1981]. В последнее время отмечена тенденция к повышению частоты по­ слеоперационных гнойных осложнений. Так, если в 1932—1940 гг. они составляли 16%, в 1942—1953 гг. — 4,1%, в 1954—1958 гг. — 9,4% [Barnes В. А. и др., 1959], в 1961 г. — 12,7% [Henderson R. J., 1967], в 1975 г. — 14% [Gierhake F. V., 1975], в 1979 г. — 14,3% [Савельев В. С, 1979 ], то в 1988 г. — уже около 30% [Каншин Н. Н. и др., 1988]. Имеется достаточно причин, объясняющих данное положение.

Такое положение объясняется, в частности, тем, что увеличились тяжесть и продолжительность плановых реконструктивно-восстано- вительных оперативных вмешательств, все чаще стали применять массивные металлические конструкции, аллотрансплантаты, эндопротезы. Между тем считается доказанным, что частота гнойных осложнений почти прямо пропорциональна тяжести и продолжи­ тельности операции, при применении массивных имплантатов они возникают в 2 раза чаще [Казьмин А. И. и др., 1973].

Вургентной травматологии гнойные осложнения наиболее часто развиваются при открытых и огнестрельных переломах. Обусловлено это несколькими факторами.

Впоследние годы открытые переломы стали встречаться чаще,

иудельный вес их в структуре травм опорно-двигательного аппарата увеличился.

Современные открытые переломы носят «индустриальный» ха­ рактер. Травмирующий агент, имеющий большую массу при зна­ чительной скорости движения, приводит к обширным повреждениям мягких тканей не только в месте непосредственного приложения силы, но и на значительном расстоянии от него.

Существенно изменилась «география» открытых переломов. Если раньше эти повреждения были в основном уделом крупных про­ мышленных центров, то в настоящее время в связи с развитием

562

автомобильного транспорта пострадавшие с открытыми переломами часто поступают в лечебные учреждения населенных пунктов, рас­ положенных вдоль шоссейных дорог.

Особенно важное значение имеет проблема профилактики и ле­ чения инфекционных осложнений у больных с множественными и сочетанными повреждениями, составляющих значительную часть пострадавших с механическими травмами. Хотя, как правило, гной­ ные осложнения у этой категории пострадавших чаще развиваются при открытых повреждениях или после хирургического лечения закрытых переломов, частота инфекционных осложнений по срав­ нению с таковой при изолированных переломах значительно выше, а течение более тяжелое.

Несомненно, что на частоту и тяжесть течения нагноительных процессов влияют такие важные факторы, как шок и кровопотеря, а также уменьшение защитных сил организма. Анализ причин воз­ никновения гнойных осложнений открытых переломов при множе­ ственной и сочетанной травме показал, что у всех больных с ос­ ложненным течением в ближайшем посттравматическом периоде не было должной компенсации кровопотери, наблюдались уменьшение содержания белков, снижение уровня и дисбаланс в глобулиновых фракциях крови [Тимошенко О. П. и др., 1983], нарушение иммун­ ного статуса организма [Делевский Ю. П. и др., 1985].

Характер микробной флоры, выявленной при гнойных осложне­ ниях, типичен и практически одинаков во всех регионах страны — это стафилококки, протей, кишечная палочка, псевдомонады, стреп­ тококк. Однако следует учесть, что в последние годы все чаще выделяется анаэробная флора — бактероиды, грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки, относящиеся к неспорообразующей (неклостридиальной) анаэробной флоре. Неспорообразующие анаэробы определяются в ассоциации с аэробами и только крайне редко — в монокультуре. Следует сказать, что участие в инфекционном процессе неклостридиальной анаэробной флоры при­ водит к значительному изменению клинической картины нагноительного процесса: увеличивается тяжесть течения, которое приоб­ ретает торпидный характер [Петраков А. А., 1984]. Обращает на себя внимание неоднотипность микробной флоры, получаемой при посеве раневого отделяемого с поверхности раны и из глубины [Рынденко В. Г., Мателенок Е. М., 1986].

2 4 . 1 . ВОЗБУДИТЕЛИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Проблема раневой инфекции — одна из ключевых в практике травматологии и ортопедии. Известно, что вследствие нагноения после открытых переломов, травматических и послеоперационных ран увеличивается продолжительность лечения, развивается остео­ миелит, образуются ложные суставы, происходит инвалидизация больных [Каплан А. В. и др., 1985].