травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

тщательно ушивают, оставив дренаж, который убирают через 24 ч. Конечности придают возвышенное положение, накладывают гипсо­ вую повязку на 2 нед и затем начинают восстановительное лечение с увеличением пассивных движений, особенно в сторону тыльного сгибания.

Следует помнить, что тотальное эндопротезирование любого су­ става является значительным по объему и технически сложным вмешательством, а имплантируемый эндопротез в идеале должен служить в течение всей жизни. В связи с этим при планировании операции следует учесть общее состояние больного и состояние других суставов, предусмотреть возможности развития осложнений, иметь соответствующее оснащение операционной. У эндопротезирования и в настоящее время большие перспективы в смысле приме­ нения технологии, внедрения новых материалов и биологических методов фиксации имплантатов.

23.4. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

23.4.1. Ошибки и осложнения при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

В нашей стране большое признание получил титанокомохромовый эндопротез системы К.М.Сиваша (1967), поэтому целесообразно сведения об ошибках, допускаемых при эндопротезировании и ос­ ложнениях, возникающих при его выполнении, обобщить на основе результатов операций по методу Сиваша.

причин неудовлетворительных исходов являются ошибки техники операции и ведения больных: на материале 673 операций они со­ ставили 4,75% [ШерепоК. М., 1990].

Ошибки при обработке вертлужной впадины и установке гнезда эндопротеза. 1. Недостаточное углубление вертлужной впадины. Она должна быть углублена так, чтобы наружный ободок грибо­ видной фрезы был вровень с ее краями, но не более чем до внут­ ренней корковой пластинки дна вертлужной впадины.

2.Недостаточное погружение гнезда в углубленную впадину. На рентгенограммах после операции отчетливо видна пустующая часть впадины в форме полумесяца.

3.Излишнее вколачивание гнезда по его верхней части приводит

квывихиванию его из вертлужной впадины книзу.

4.Ненадежность дополнительного крепления гнезда винтами, если оно недостаточно погружено (при нагрузках винты расшаты­ ваются в губчатой кости таза).

При всех этих ошибках техники в лучшем случае гнездо эндо­ протеза удерживается у вертлужной впадины рубцами, но подвижно при опоре на ногу и вызывает боли, в худшем случае могут произойти смещение и полное вывихивание гнезда.

5. Истончение дна вертлужной впадины при обработке может

544

привести к его перелому при вколачивании гнезда или постепенному пролабированию гнезда в малый таз при нагрузах на конечность в отдаленные сроки после операции.

О ш и б к и , с в я з а н н ы е с р е з е к ц и е й п р о к с и м а л ь н о ­ го конца б е д р е н н о й кости. 1. Отсечение большого вертела тонкой пластинкой приводит к отрывному перелому в ближайшем послеоперационном периоде из-за тяги ягодичных мышц.

2.Недостаточная мобилизация большого вертела обусловливает его неполное низведение и крепление к пятке эндопротеза за самый нижний край.

3.Неправильный подбор шпонки для крепления большого вер­ тела: шпонка выходит из отверстия в пятке, крепление большого вертела нарушается. Бели соблюдается отведение конечности и сра­ щение большого вертела с бедренной костью наступает, то выход шпонки сам по себе заметного беспокойства не причиняет.

4.Резекцию проксимального конца бедренной кости, как пра­ вило, производят на уровне малого вертела, только при болезни Бехтерева ниже него. Бели малый вертел хорошо развит, то после удаления проксимальной части бедренной кости опил малого вертела выдается в виде клюва, который после внедрения ножки эндопротеза

вбедренную кость приближается к тазовой кости и может тереться о нижний край вертлужнои впадины, вызывая боли. В этих случаях необходимо округлить малый вертел.

5.Для профилактики положительного симптома Дюшена — Тренделенбурга и уменьшения наружной ротации следует произве­ сти латерализацию большого вертела и перенести малый вертел с подвздошно-поясничнои мышцей на передненаружную поверхность диафиза бедренной кости по Розенштейну.

1. Неправильная ориентация ножки эндопротеза приводит к наруж­ ной или внутренней ротации конечности.

2. Недостаточное рассверливание костномозгового канала вызы­ вает «цепь» осложнений:

а) раскалывание диафиза при попытках погрузить ножку пол­ ностью;

б) неполное погружение ножки, при этом большой вертел не соприкасается с диафизом, в результате чего не происходит его сращения с диафизом бедренной кости;

в) увеличение расстояния от верхнего конца диафиза до гнезда,

всвязи с чем возникают большие трудности при вправлении гнезда

ввертлужную впадину, а в том случае, если они преодолены, в послеоперационном периоде натянутые мышцы создают избыточное давление гнезда на верхний край вертлужнои впадины, в результате чего может произойти его разрушение. При этом также уменьшается амплитуда движений в суставах конечности.

3.Чрезмерное рассверливание костномозгового канала приводит к слабому закреплению ножки, ее нестабильности, наружной или внутренней ротации конечности. В связи с этим приходится увели-

чивать резекцию диафиза для относительного сужения канала, уко­ рачивая тем самым конечность, либо применять трансплантаты, что менее надежно.

4. При косом распиливании диафиза пятка эндопротеза не осе­ дает на величину скоса, и во время вколачивания от диафиза откалывается большой фрагмент, в результате чего ослабляется первичный прочный задел ножки. Если диафиз раскололся на боль­ шом протяжении, то необходимо применить проволочный серкляж, а при переломе — остеосинтез пластиной.

Ошибки при в е д е н и и п о с л е о п е р а ц и о н н о г о пе ­ риода. 1. Приведение конечности в первые 3—4 нед после опе­ рации, особенно выполненной с ошибками, изложенными в пп. 2.1; 2.2, осложняется отрывом большого вертела и смещением его кверху, следствием чего может быть слабость ягодичных мышц; из-за по­ стоянной микротравмы мягких тканей вокруг шпонки формируется киста, которая может инфицироваться.

2.Необоснованная активность больного и занятия ЛФК до сра­ щения большого вертела с верхним концом диафиза приводят к несращению. Большой вертел остается подвижным относительно шпонки и пятки, вокруг которых возникает и длительно течет вялый воспалительный и дегенаративно-дистрофический процесс, приводя­ щий к рассасыванию костного вещества, формированию соедини­ тельнотканной капсулы с экссудатом. Возможно инфицирование. Больные жалуются на боли. Отрыв большого вертела незначительно ухудшает результат операции и чаще всего не приводит к неудов­ летворительным исходам, поэтому оценка несращения большого вер­ тела для исхода бывает проблематична. По нашим данным, на 387 операций пришлось 21 (5,4%) несращение вертела.

3.Короткий постельный режим (2—3 нед).

4.Неоправданное, при слабом заделе эндопротеза, игнорирование иммобилизации и недостаточная ее продолжительность.

5.Раннее нагружение на оперированной конечности нарушает процесс остеогенеза: в межлопастных пространствах гнезда, окнах гнезда и ножки образуется соединительная ткань, которая не фик­ сирует эндопротез, в результате чего развивается нестабильность. При широком костномозговом канале ранняя активность и интен­ сивные нагрузки могут привести к расшатыванию ножки. У паци­ ентов старших возрастных групп необходимы иммобилизация до сращения большого вертела с диафизом, длительная (до 6 мес) разгрузка конечности, уменьшение профессиональных и бытовых нагрузок. У молодых пациентов и больных с болезнью Бехтерева эти сроки могут быть уменьшены.

23.4.2. Асептическая нестабильность

Асептическая нестабильность (АН) искусственных суставов, по дан­ ным обширной литературы, наступает независимо от их конструк­ ции, материалов, из которых эти суставы изготовлены, характера крепления (цементное или бесцементное).

546

За рубежом изучение причин возникновения АН наиболее ин­ тенсивно ведут в двух направлениях. Одни исследователи основы­ ваются на точке зрения, согласно которой основными причинами нестабильности являются несовершенство конструкций эндопротезов и погрешности в технике операции, тесно связанные с анатомиче­ скими особенностями соответствующих костных образований. Другие утверждают, что рассасывание костной ткани происходит под вли­ янием грануляционной, которая образуется в результате реакции организма на скапливающиеся в тканях продукты износа в узле трения эндопротеза.

На основании результатов хирургического эксперимента, в ко­ тором наблюдения проводили в течение 5 лет и изучение отдаленных результатов — до 16 лет после 673 операций, выполненных в ЦИТО и других клиниках страны, мы пришли к заключению, что причиной нестабильности эндопротеза является его механическое взаимодей­ ствие как нагружаемого жесткого инородного тела с живой субстан­ цией — костной тканью, в результате которого возникает реактивное состояние костной ткани, характеризующееся перестроечными про­ цессами и резорбцией. Пусковым фактором этого процесса является «нормальная» ходьба (бег у экспериментальных животных). Причина «срабатывает» в тех случаях, когда интенсивность и длительность пускового фактора превышают адаптационные механизмы, возмож­ ности физиологической и репаративной регенерации. В формирова­ нии АН важную роль играют и другие факторы: пол, возраст, задел ножки в корковое или губчатое вещество диафиза, иммобилизация, применяемая в послеоперационном периоде для обеспечения устой­ чивости гнезда.

Значение предлагаемой концепции состоит в том, что она от­ крывает возможности медицинской и социальной реабилитации зна­ чительного контингента больных после эндопротезирования. Эта концепция находится в соответствии с данными об упругодеформативных свойствах костной ткани, которые проявляются при обычных физиологических нагрузках и приводят к постоянным микродвиже­ ниям имплантата относительно костной ткани [ЯнсонХ. А., 1975]. Травматизация костной ткани жестким имплантатом, находящимся под нагрузкой, вызывает ее рассасывание, возможное влияние металлоза проявляется позже.

Частота и сроки возникновения АН различны. По данным за­ рубежных авторов, основанным на материалах от нескольких сотен до тысяч операций, частота возникновения АН при длительности наблюдения до 5—6 лет составляет 2—9%, а от 5 до 10 лет — 25—66%. На нашем материале частота АН составила 22,1%, при этом в 8% случаев отмечены неудовлетворительные исходы. Наи­ более часто (15% от общего количества операций) АН возникает в сроки от 6 до 10 лет после эндопротезирования.

Различают асептическую нестабильность: а) всего протеза; б) та­ зового компонента; в) бедренного компонента. Стабильное положе­ ние эндопротеза на рентгенограммах характеризуется отсутствием зоны или едва уловимой зоной просветления между тенью костной

ткани и тенью металла. Может отмечаться склерозирование костной ткани в непосредственной близости от элементов эндопротеза, особен­ но у нижнего конца ножки. Начальная нестабильность эндопротеза характеризуется зоной просветления до 1,5 мм. Вдоль диафиза могут располагаться плотные линейные периостальные наслоения.

Диагностика выраженнбй и далеко зашедшей нестабильности не вызывает затруднений: вокруг частей эндопротеза видна широкая, в 3—5 мм, зона просветления, края которой склерозированы, гнездо пролабирует дно вертлужной впадины или смещается кверху, ножка эндопротеза наклонена вверху медиально, внизу латерально. В ме­ стах упоров ножки образуются деформации диафиза, периостальные наслоения. На снимке в боковой проекции отсутствует тень костной ткани в окнах ножки. При морфологическом исследовании обнару­ живают, что шейку эндопротеза окружает в виде муфты соедини­ тельнотканная капсула различной степени плотности и толщины. При нагружавшемся протезе через год она становится интенсивнотемной, иногда с сине-зеленым оттенком вследствие пропитывания «продуктами износа».

Стабильный эндопротез обрастает костной тканью. В непосред­ ственной близости от металла регенерат уплотняется, образуя замыкательную пластинку. Тонкая соединительнотканная капсула от­ деляет кость от металла. Кость не имеет признаков интенсивной перестройки и рассасывания, а капсула — признаков воспаления.

При нестабильном имплантате костная ткань находится в состо­ янии перестройки и резорбции в местах давления. Кость замещается соединительной тканью, поэтому в позднем периоде наблюдения капсула между костью и металлом толстая, многослойная, иногда гиалинизированная, в некоторых случаях с некрозами на границе с металлом.

Важно дифференцировать АН от остеомиелита. Зона резорбции диафизарной стенки при воспалительном процессе нечеткая, «изъ­ еденная», «размытая», при асептической нестабильности она более четкая. Воспалительный процесс обычно протекает с более выра­ женной болевой реакцией, больные раньше разгружают конечность, поэтому не отмечается характерного смещения ножки эндопротеза, которая не подвергается нагрузке, и зона просветления на снимках в переднезадней проекции более равномерная с обеих сторон от нее. При АН больные ходят, как правило, нагружая конечность, поэтому на рентгенограммах диафиза отмечается типичная треу­ гольная зона просветления вверху латерально, а внизу медиально от ножки, соответственно ее наклону под нагрузкой. Периостальные наслоения при АН однородные, равномерно распространяются по длине диафиза; быстро формируется четкость наружного контура. При канальном остеомиелите периостит имеет бахромчатый облаковидный характер, неравномерную плотность, «размытость» на­ ружных контуров.

Профилактика. На о п е р а ц и и . При отпиливании диафиза бедренной кости следует оставить корковый выступ на латеральной стороне для крепления через него большого вертела. Костномозговой

548

канал необходимо рассверлить до коркового слоя и плотно вколотить ножку эндопротеза; гнездо не разворачивают полностью и устанав­ ливают под углом 30—45° к горизонтальной плоскости. Верхушку большого вертела нужно скелетировать и резецировать на протя­ жении 1—1,5 см для лучшего низведения вертела и профилактики оссификатов, порозный вертел удаляют. Остаток малого вертела округляют для профилактики оссификатов и его сращения с тазом.

В п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде . Наиболее важными мерами считают соблюдение постельного режима в течение дли­ тельного периода времени и проведение иммобилизации. При проч­ ной установке ножки в корковый слой и гнезда в достаточно плотную губчатую кость вертлужной впадины у больных до 45—50 лет при любой патологии в период пребывания на постельном режиме (до 5—6 нед) может быть применена деротационная шина.

Сравнительно продолжительное соблюдение постельного режима необходимо для консолидации большого вертела. Степень сращения последнего является основным критерием при решении вопроса об активности больного на этом этапе. При удалении большого вертела, прочном закреплении эндопротеза, а также при ревматоидном по­ лиартрите и болезни Бехтерева длительность постельного режима может быть уменьшена до 3—4 нед. Дыхательную гимнастику и упражнения здоровой ногой проводят с первых дней после операции, а оперированной — после прекращения иммобилизации.

При вколачивании ножки в губчатую кость, а гнезда — в менее плотную губчатую кость вертлужной впадины постельный режим продолжается до 6—8 нед, иммобилизация гипсовой шиной, которую накладывают на боковую поверхность конечности от реберной дуги до стопы, — 4—6 нед. Более надежную иммобилизацию и удобства при обслуживании больных обеспечивают гипсовые повязки с поясом. Занятия ЛФК начинают после прекращения иммобилизации.

У больных 50—59 лет и старше необходимо учитывать нараста­ ющий остеопороз коркового слоя и его атрофию. Продолжительность постельного режима и иммобилизация больше зависят от состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, свертывающей системы крови, наличия ожирения. Длительность постельного режима 4—8 нед. Гипсовые повязки накладывают в случае отсутствия названных общих заболеваний или слабой их выраженности. Несмотря на желательность более продолжительной и строгой иммобилизации, длительность ее также колеблется от 4 до 6 нед.

Выполнение упражнения оперированной конечностью разрешают после выявления рентгенологических признаков срастания большого вертела, но не раньше чем через 5 нед после операции. Движения должны быть щадящими, форсированные «разработки» исключаются из-за опасности повреждения костного регенерата вокруг эндопро­ теза. Подъем больных показан через 7—8 нед. При ревматоидном полиартрите и болезни Бехтерева больных можно поднимать через 4—6 нед. С учетом характеристик костной ткани и техники операции нагрузку при ходьбе с костылями разрешают через 6—12 мес.

На длительную жизненную перспективу:

549

1) масса тела больных, перенесших эндопротезирование, должна соответствовать конституции и возрасту, они должны советоваться

стерапевтом о необходимой диете и т. д.;

2)ходить нужно с палочкой; при ограничении сгибания в эндопротезированном суставе необходимо пользоваться стулом, высота которого на 10—15 см больше, чем высота стандартного стула, а сиденье расположено под углом, открытым кзади на 15—20°;

3)не следует носить обувь на высоких каблуках (обувь должна быть с мягкой подошвой и каблуком);

4)необходимы всемерная разгрузка конечности, щадящий ре­ жим: исключены ношение тяжестей (допустимо 3—5 кг) и длитель­ ная ходьба, особенно при заделе ножки в губчатое вещество (до­ пустима ходьба до 2—4 км в день), только молодые больные при заделе эндопротеза в плотную губчатую кость вертлужной впадины

икорковый слой диафиза могут проходить до 6—8 км в день; необходимо избегать многократных подъемов по лестницам; хирурги, ВТЭК и органы социального обеспечения должны выдавать реко­ мендации, а райсоветы — предоставить таким больным жилплощадь на первых этажах, вблизи работы, способствовать обмену неподхо­ дящей жилплощади; нужно обеспечить индивидуальными средствами передвижения больных, которые хотят и могут работать; ВТЭК должны выдавать рекомендации для устройства больных после эндопротезирования на «сидячие» работы, переучивания и овладения специальностями, не связанными с нагрузками на оперированную конечность; больные должны находиться на диспансерном учете, необходимо периодически проводить рентгенографию; необходима согласованность в работе хирурга в ВТЭК для своевременного про­ ведения профилактических мероприятий, установления группы ин­ валидности или перевода из одной группы в другую.

При установлении группы инвалидности учитывают возможность выполнения данной работы. Применительно к больным, перенесшим эндопротезирование, этот критерий следует признать недостаточным. ВТЭК при оценке возможности трудовой деятельности у этих боль­ ных должна учитывать не только их состояние в данный момент, но и возможность его ухудшения под влиянием физических нагрузок.

Лечение асептической нестабильности. Боли отмечаются у всех больных, у которых развивается асептическая нестабильность, но интенсивность их у разных больных и различной степени выражен­ ности АН неодинакова.

В начале АН боли умеренные, общее состояние больного хорошее, он много ходит. В любом возрасте показаны ограничение ходьбы, ходьба с палочкой, исключение ношения тяжести, туннелизация бедренной кости по Коржу — Кулишу, динамическое наблюдение. В случае выраженных болей при хорошем общем состоянии больных производят замену эндопротеза. Если общее состояние ослаблено в связи с наличием сопутствующих хронических заболеваний, пока­ заны извлечение эндопротеза и фиброзно-мышечная пластика.

При выраженной АН боли терпимые, общее состояние больных хорошее, до наступления нестабильности они много ходят. В молодом

550

возрасте показаны замена эндопротеза, в дальнейшем при благопо­ лучном исходе снижение активности. У старых больных предпоч­ тительнее ограничение нагрузки, ходьба с палочкой, туннелизация по Коржу — Кулишу, при неэффективности — удаление протеза, фиброзно-мышечная пластика. В случае выраженных болей при общем хорошем состоянии в молодом возрасте показано укрепление или замена эндопротеза. При наличии сопутствующих заболеваний в любом возрасте предпочтительнее удаление протеза и фиброзномышечная пластика.

При далеко зашедшей АН показано извлечение эндопротеза, после чего у молодых больных с хорошим здоровьем применяют лавсановую бедренно-седалищную связку, ослабленным производят фиброзно-мышечную пластику. При этой степени АН редко воз­ можна замена эндопротеза из-за большой деструкции вертлужной впадины и диафиза.

Операции на тазобедренном суставе травматичны, сопровожда­ ются значительной кровопотерей. Неудовлетворительные результаты повторного протезирования отмечены у 38% оперированных, из них у 15% наблюдалось инфицирование. Радикальное оперативное вме­ шательство мы считаем вынужденной мерой. Больные с начинаю­ щейся и выраженной нестабильностью могут уменьшить нагрузки и попытаться избежать операции, поскольку при значительном уменьшении нагрузок АН прогрессирует медленно.

П р и е м ы т е х н и к и з а м е н ы э н д о п р о т е з а . Удаляют большой вертел, иссекают рубцовую капсулу на наружной повер­ хности шейки эндопротеза и параллельно поверхности гнезда. Дей­ ствуя долотом как рычагом с одновременной тягой за шейку эн­ допротеза, удаляют гнездо. При этом нужно действовать осторожно, чтобы не сломать край вертлужной впадины, так как установка нового будет непрочной. Нестабильная ножка выбивается легко.

Первый прием. Диафиз резецируют на 1 см. Пренебрегая этим укорочением, создают условия для устойчивой установки ко­ нусовидной ножки в расширенный костномозговой канал.

Второй прием. Разверткой меньшего размера, чем ножка подобранного протеза, делаем отверстие в плотной губчатой кости, образовавшейся в костномозговой полости под нижним концом из­ влеченной ножки. Если этого не сделать, то сохраняется высокий риск перелома диафиза при вколачивании ножки нового эндопротеза.

Т р е т и й прием. Тщательно выскабливаем соединительно­ тканную капсулу костномозгового канала. Оставлять капсулу или большие ее участки нельзя, потому что она ослабляет первичную стабильность ножки и, раздавленная, при вколачивании ножки мо­ жет легко инфицироваться.

Ч е т в е р т ы й прием. После извлечения стабильного гнезда с костной тканью края вертлужной впадины несколько снижаются, а сама впадина становится более мелкой, поэтому при вколачивании нового гнезда ориентируют его нижнюю полусферу немного ниже центра дна вертлужной впадины. Гнездо устанавливают в диапазоне 30—45° к горизонтальной плоскости.

551

П я т ый прием. В случае замены эндопротеза при выраженной нестабильности и большом увеличении полостей вертлужной впа­ дины и костномозгового канала показано применение цемента. Це­ мент в довольно жидком состоянии вносят в вертлужную впадину, в него сразу же погружают гнездо и фиксируют несколькими вин­ тами. Первичная фиксация винтами обеспечивает полную обездви­ женность гнезда в период затвердевания цемента. При обычном прижатии гнезда из-за напряжения и усталости у врача могут дрожать руки, в этом случае, затвердевая, цемент неплотно при­ липает к костной ткани и не обеспечивает стабильности.

Шестой прием. При переломе ножки ее верхняя часть быстро расшатывается и извлечение ее не представляет трудностей. Нижний конец, как правило, стабильный, плотно сросшийся с костью, поэ­ тому извлечь его трудно. В этом случае необходима трепанация диафиза на уровне нижнего конца ножки. Инструмент в виде стер­ жня с отогнутым под углом 35° нижним концом и конусным уг­ лублением вводят в трепанационное отверстие до тех пор, пока он не упрется в конец ножки. Ударами молотка конец ножки выбивают проксимально по ходу костномозгового канала.

Т е х н и к а у к р е п л е н и я н о ж к и э н д о п р о т е з а . Доступ наружнобоковой. На наружной поверхности диафиза циркулярной пилой выпиливают аутотрансплантат размером 90*0,5 мм, начиная с торца диафиза на всю глубину. Обнажают половину верхнего окна ножки. Трансплантат делят на три части. Два кусочка плотно вколачивают в окно эндопротеза, удалив из него фиброзную ткань. Выскабливают фиброзную капсулу между стенкой диафиза и ножкой протеза. Из третьего кусочка делают клин и вколачивают его между стенкой диафиза и ножкой протеза. Поперечно сквозь бедренную кость через нижнюю половину окна плотно ввинчивают винт. Ро­ тационные и поршневые движения ножки блокированы. Наклады­ вают гипсовую повязку. Если операцию заканчивают удалением эндопротеза, то возможно вправление верхнего конца бедренной кости в вертлужную впадину.

После операции на 3—4 нед конечности больного придают по­ ложение отведения с манжеточным вытяжением. За это время про­ исходит фиксация диафиза рубцовой тканью во вправленном состо­ янии. Опорность конечности сохраняется, но остается значительное укорочение, для коррекции которого необходима ортопедическая обувь. Возможны боли вследствие трения костей, не покрытых хря­ щом.

П р и м е н е н и е л а в с а н о в о й б е д р е н н о - с е д а л и щ н о й

удаления эндопротеза только половина больных пользуются конеч­ ностью при ходьбе с палочкой, у них наблюдается значительное укорочение, трудоспособность резко снижена. Половина больных не опираются на конечность и постоянно пользуются костылями.

Для того чтобы обеспечить опорность и подвижность конечности и предупредить укорочение бедра, мы разработали оригинальную

552

Рис. 23.10. Формирование лавсановой бедренно седалищной связки после удаления эндопротеза.

Рис. 23.11. Связка сформирована.

операцию. С этой целью используем лавсановые ленты шириной 7—10 мм, обладающие достаточной прочностью при пластических операциях.

В положении больного на боку удаляем эндопротез и большой вер­ тел. Торец диафиза округляем. На расстоянии 7 мм от торца диафиза перпендикулярно снаружи внутрь просверливаем отверстие диамет­ ром 1 см. Седалищную кость обнажаем по переднему скосу. Наружную запирательную и большую приводящую мышцы поднадкостнично от­ слаиваем в области седалищной кости и ее нижней ветви. Распаторомпроводником обводим нижнюю ветвь изнутри: прободаем обтуратор­ ную мембрану и поднадкостнично отделяем внутреннюю запиратель­ ную мышцу. В прорезь инструмента вводим лавсановую ленту и об­ ратным ходом инструмента выводим ее в рану. Инструмент удаляем. Оба конца ленты проводим в отверстие диафиза изнутри кнаружи, разводим в переднем и заднем направлениях, обвязываем ими бедрен­ ную кость, проводим под и над образованной связкой, возвращаем на­ ружу, связываем и прошиваем (рис. 23.10, 23.11).

Квадратную мышцу бедра подшиваем к наружным участкам наружной головки четырехглавой мышцы. Наружную запиратель­ ную мышцу укладываем на торец бедренной кости и укрываем ею узел лавсана. При сгибании бедра седалищный нерв не прикасается к бедренной кости, поскольку отделен от нее мышцами. При отве­ дении бедра нижние концы средней и малой ягодичных мышц пришиваем к наружной головке четырехглавой мышцы. В послео­ перационном периоде показаны отведение конечности и иммобили­ зация гипсовой шиной.

553