травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

опухоли проксимального отдела бедра или вертлужной впадины, наследственные заболевания (например, ахондроплазия).

Однако необходимо помнить, что тотальное эндопротезирование — это не единственная, реконструктивная операция, имеющаяся в руках хирурга. В тех случаях, когда операция показана пожилому больному, она не подойдет молодому пациенту, различен также подход к лечению двустороннего и одностороннего поражения. У оп­ ределенных больных артродез или межвертельная остеотомия могут быть операцией выбора, особенно у молодых, активных больных с односторонним поражением. Если при артрозе или асептическом некрозе головки бедренной кости остеотомия улучшит состояние больного, уменьшит боли на 10 лет или более, а затем потребуется эндопротезирование, то к этому времени больной станет старше, менее физически активным и будет нуждаться в эндопротезе уже на меньшее количество лет. За это время могут появиться более щадящие операции, при которых не потребуется удалять большое количество костной ткани.

До того как принять решение о выполнении тотального эндопротезирования, необходимо провести консервативное лечение, в частности противовоспалительное, санаторно-курортное, восстано­ вительное и физиотерапию, а также рекомендовать больному по­ худеть, уменьшить физическую активность, ходить с палочкой. Иногда эти меры настолько уменьшают выраженность симптомов заболевания, что операция становится ненужной или в крайнем случае ее откладывают на длительный период времени. Однако операция показана в тех случаях, когда, несмотря на консервативное лечение, больного продолжают беспокоить боли при ходьбе, а также ночью, в связи с чем ограничивается его активность и требуется возрастающее количество анальгетиков. Боли в суставе, а не огра­ ничение движений являются основным показанием к тотальному эндопротезированию.

Перед операцией необходимо провести тщательное обследование больного. Специфическим противопоказанием к операции является активная инфекция любой локализации. Необходимо оценить со­ стояние верхних конечностей, а следовательно, и способность боль­ ного пользоваться костылями в послеоперационном периоде. При каждой патологии тазобедренного сустава эндопротезирование имеет особенности, в связи с чем предъявляются разные требования к той или иной составной части эндопротеза или всей конструкции. Так, при болезни Бехтерева всегда существует опасность реанкилоза из-за быстрого формирования параартикулярных оссификатов, по­ этому требуются тотальное удаление капсулы и обширная резекция костной ткани, в связи с чем необходим эндопротез с удлиненной шейкой. При опухолях проксимального отдела бедренной кости после их абластичного удаления требуются специальные ножки, а при опухолях вертлужной впадины — специальные тазовые ком­ поненты. Перспективная тенденция эндопротезирования — индиви­ дуально изготовленный протез для данного пораженного сустава у конкретного больного с определенной патологией.

534

Рис. 23.6. Эндопротез тазобедренного сустава фирмы «ESKA-Medical Lubeck».

Эндопротез тазобедренного сустава фирмы «ESKA-Medical Lubeck» представляет собой шарнирную разборную конструкцию (рис. 23.6), состоящую из трех компонентов: ножки с шейкой и головкой из комохромового сплава, чашки из того же сплава и колпачка из сверхвысокомолекулярного полиэтилена, который проч­ но спрессовывают в чашке после ее установки. Наружная поверх­ ность чашки и ножки эндопротеза имеет пористую структуру в виде коралла. Имеются следующие варианты размеров эндопротеза: ди­ аметр чашки — 52, 56, 60, 64 мм; диаметр головки — 26, 28, 32 мм; шейка — короткая, нормальная, длинная; диаметр ножки — 12, 14, 16, 18 мм. При забивании чашки и ножки эндопротеза металлоспонгиозный слой врезается в костную ткань, осуществляя прочное первичное крепление конструкции. В дальнейшем идет врастание костной ткани в ячейки коралловидной конструкции. При гистологических исследованиях было установлено, что структура с открытыми ячейками способствует врастанию костных балок. После имплантации таких металлоспонгиозных эндопротезов образуется прочная костная интеграция деталей эндопротезов с беззазорным контактом между костью и имплантатом и явно выраженной васкуляризацией вновь формирующейся структуры костной ткани. Та­ ким образом, детали эндопротеза как бы сливаются с костной ос­ новой, не отделяясь от нее оболочкой, что предотвращает расша­ тывание и нестабильность конструкции.

Эндопротезы тазобедренного сустава системы «Biomet» разрабо­ таны специально для бесцементного крепления, основанного на том же принципе врастания кости в ячейки металлоспонгиозного по-

535

Рис. 23.7. Эндопротез тазобедренного сустава фирмы «Biomet».

крытия. Фирма разработала наряду с эндопротезами специальный инструментарий для производства операций, благодаря которому вмешательство проходит по четкому плану воссоздания биомеханики искусственного сустава. Каждый эндопротез состоит из ножки с шейкой из титанового сплава, съемной головки, чашки из того же сплава и вкладыша из сверхвысокомолекулярного полиэтилена (рис. 23.7). Набор эндопротезов включает пять ацетабулярных универ­ сальных компонентов (чашек) размером 52, 54, 56, 60, 64 мм; комбинацию головок и шеек эндопротеза шести размеров, ножек пяти размеров. Инструментарий включает сверло, развертки с мет­ ками, шаблон (направитель резекции), специальные рашпили, ус­ тройство для забивания рашпиля и ножки протеза, съемный держа­ тель рашпиля, рукоятку ножки эндопротеза, фрезу обработки меж­ вертельной области, примерочные головки с шейками разной длины, грибовидные фрезы для формирования вертлужной впадины, уст­ ройство для закручивания ацетабулярного компонента.

В настоящее время практически во всех случаях имплантации как цементных, так и бесцементных эндопротезов мы применяем доступ, описанный в 1982 г. Harding, с небольшими изменениями.

Мы не получили каких-либо данных о недостатках этого доступа, в том числе и при использовании эндопротезов Чанли. Отступление же от классической методики Чанли (фиксация большого вертела с помощью проволоки) было согласовано с представителями фирмы «Tackrey», поставившей в наш институт эти эндопротезы. Доступ по Хардингу, по нашим данным, характеризуется тем, что при его применении минимальна частота вывихов. Однако следует иметь в виду, что при недостаточно бережном обращении с элементами средней ягодичной мышцы может возникнуть определенная функ­ циональная недостаточность этой мышцы.

536

Доступ по Хардингу представляет собой переднелатеральный до­ ступ. Основная идея его заключается в том, что реализуется фун­ кциональная непрерывность между двумя мышечными образовани­ ями средней ягодичной мышцы и латеральной широкой мышцей бедра. Эти мышцы можно рассматривать как двубрюшную мышцу, фиксированную в области большого вертела, следовательно, нужно постараться сохранить эту непрерывность, обеспечивая доступ к тазобедренному суставу.

Положение больного на столе может быть различным: либо на спине, либо на боку, противоположном стороне поражения, и зависит от желания хирурга и установившейся схемы укладки больных на операционном столе.

Разрез должен быть центрирован по большому вертелу, книзу вдоль бедренной кости он распространяется на 8—10 см, прокси­ мально и несколько кпереди по направлению к передней верхней ости подвздошной кости — на 6—8 см от большого вертела. В этом небольшое отличие от методики Хардинга (отклонение проксималь­ ной части разреза кзади).

Илеотибиальный тракт рассекают вдоль, как обычно. Затем про­ дольно ближе кпереди с ориентировкой на середину большого вертела рассекают латеральную широкую мышцу бедра. Волокна средней ягодичной мышцы — приблизительно переднюю треть — тупо рас­ слаивают, предварительно введя под мышцу в параартикулярное пространство 20 мл 0,5% раствора новокаина. Место прикрепления обеих мышц к большому вертелу осторожно отслаивают с помощью диатермического ножа, строго следуя по поверхности кости.

Осуществляя постоянный гемостаз, постепенно освобождают и вскрывают капсулу остова. В ряде случаев, но далеко не всегда удается вывихнуть головку бедренной кости в рану, приводя и ротируя бедро кнаружи. Чрезмерные усилия при вывихивании го­ ловки применять ни в коем случае нельзя, поскольку перелом бедренной кости, как правило, в нижней трети при такой грубой манипуляции — не редкость.

При осуществлении доступа по Хардингу следует иметь в виду особенности топографии верхнего ягодичного нерва, иннервирующего среднюю и малую ягодичную мышцы. Нерв покидает таз несколько ниже ствола глубокой ветви верхней ягодичной артерии, достигая ягодичной мышцы на уровне верхнего края грушевидной мышцы. Он располагается приблизительно на 4,4—5 см выше и 2 см кзади от верхушки большого вертела. Это всегда следует иметь в виду и стараться расслаивать волокна средней ягодичной мышцы, отступя от переднего края на расстояние, равное 1/з его поперечника.

Тем не менее потенциальная опасность повреждения верхнего ягодичного нерва со всеми вытекающими последствиями сохраняется даже при самом тщательном отделении сухожильно-апоневротиче- ской части обеих мышц. Дело в том, что при необходимости рас­ сверливания костномозгового канала при любом способе эндопротезирования, особенно при разработке его с помощью рашпилей, при введении ножек бесцементных эндопротезов приходится прилагать

537

значительные усилия для экспозиции проксимального конца бед­ ренной кости в ране и натягивать в основном среднюю ягодичную мышцу. В связи с этим мы полагаем, что у крупных мужчин мускулистого типа целесообразнее применить либо задний доступ, либо доступ с отсечением большого вертела, но при условии тща­ тельного шва вертела, лучше всего по методике Чанли.

Как уже отмечалось, необходимо отделить от большого вертела прикрепление средней и малой ягодичной мышц и наружной головки четырехглавой мышцы в их переднем отделе. Это отделение необ­ ходимо произвести единым блоком на всем протяжении, тогда при зашивании раны не будет трудностей с их восстановлением. Обна­ жают, рассекают и частично иссекают переднюю капсулу (при болезни Бехтерева и ревматоидном артрите иссекают полностью) и головку бедренной кости вывихивают кпереди. Ноге придают поло­ жение максимального приведения и наружной ротации при согнутом коленном суставе. С помощью сверла через трохантерную ямку вскрывают костномозговой канал и с помощью разверток «Biomet» расширяют его. Развертка должна идти по оси бедренной кости. Для того чтобы не удалить избыточное количество костной ткани и не уменьшить прочность бедра, с достаточным усилием вводят только последние 2,5—3 см разверток. После окончания рассверли­ вания костномозгового канала развертку не удаляют, а надевают на нее шаблон (направитель угла резекции), который указывает правильный угол остеотомии шейки бедренной кости. Для подгонки проксимального участка костномозгового канала бедренной кости к бедренному компоненту протеза применяют специальный рашпиль. С помощью специального устройства (скользящий молоток) рашпиль должен быть полностью погружен в костномозговой канал; если рашпиль не погружается, то его необходимо извлечь и вновь при­ менить развертку, так как в противном случае можно расколоть бедренную кость. Рашпиль должен погрузиться в канал на 2—3 см ниже медиального края среза бедренной кости. Далее снимают устройство для забивания рашпиля, на выступающий стержень наде­ вают фрезу, с помощью которой подготавливают костное ложе для воротника эндопротеза. Далее с помощью грибовидных фрез фор­ мируют вертлужную впадину.

В подготовленную впадину с помощью специального устройства ввинчивают ацетабулярный компонент (чашка). Она должна быть установлена под углом 45° к биспинальной линии. На наружной поверхности чашки имеется четыре витка резьбы, которые должны врезаться в стенки впадины, при этом металлоспонгиоза войдет в плотный контакт со сформированным костным ложем. Устанавли­ вают полиэтиленовый вкладыш, шины которого при легком ударе по направителю входят в отверстия чашки. Затем на выступ раш­ пиля, находящегося в костномозговом канале, надевают прочную головку с шейкой, производя вправление, и проверяют амплитуду движения. Если при стандартной шейке вправление невозможно или осуществляется с большим натяжением, в результате чего бло­ кируются движения, то тогда можно использовать укороченный

538

(6 мм) вариант головки. При нестабильности головки и свободном вывихивании ее из впадины применяют удлиненную шейку (+6 мм).

После получения удовлетворительной амплитуды движений про­ изводят вывих бедра, снимают пробную головку с шейкой и удаляют рашпиль из костномозгового канала. Ножку эндопротеза с помощью специальной рукоятки вводят в сформированный костномозговой канал и легкими ударами забивают до среза кортикального слоя. Еще раз проверяют вправление с пробной головкой. Насаживают имплантируемую головку на конце шейки с помощью специального импактора. При вправлении бедра этот же импактор используют как толкатель, помогающий провести репозицию. Устанавливают трубку для активного дренажа. Наружную головку четырехглавой мышцы и ягодичные мышцы подшивают на прежнее место. Рану зашивают послойно наглухо. Конечность укладывают в плоскости кровати с небольшим отведением и фиксируют деротационной ши­ ной. Дренаж убирают через 2 сут. Профилактику инфекции с помощью антибиотиков осуществляют путем однократного введения препарата за 1 ч до операции и в течение 1—2 дней в послеопе­ рационном периоде.

23.2. ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Резекционная артропластика коленного суставав была впервые про­ изведена в 1861 г. Fergusson, в 1863 г. Verneuil выполнил первую интерпозиционную артропластику. В 1940 г. Boyd и Campbell, а в 1942 г. Smith-Petersen создали металлические колпачки для покры­ тия мыщелков бедренной кости, а позднее McKeever и Mac Yntosh — пластинки для суставной поверхности большеберцовой кости. Однако ни феморальные колпачки, ни берцовые пластинки не позволяли надолго избавить больных от боли. Петлевые эндопротезы с интрамедуллярным креплением для замещения обоих суставных поверх­ ностей, создания стабильности и восстановления соотношения сег­ ментов конечности были разработаны Walldius, Shiers и др. в начале 50-х годов. В нашей стране был разработан и применялся по огра­ ниченным показаниям эндопротез конструкции К. М. Сиваша. Од­ нако биомеханическое несоответствие этой простой петли геликоидным движениям коленного сустава и отрицательный эффект кон­ такта металл — металл очень часто приводили к неудачам при использовании этих имплантатов. В 1971 г. Gunston, применив принципы, использованные Charnley при эндопротезировании тазо­ бедренного сустава, создал металлополимерный протез коленного сустава, который должен был дублировать полицентрические дви­ жения нормального коленного сустава. За последние 20 лет много различных имплантирующих устройств было создано с учетом новых данных о биомеханике коленного сустава. Эндопротезы различаются по материалу изготовления, поверхностной геометрии имплантатов и методике крепления компонентов.

Показания к эндопротезированию. Тотальное эндопротезирование коленного сустава позволяет снять боли, восстановить движения

539

и исправить деформацию, поэтому операция показана при пораже­ нии суставов с деформацией или без таковой, ревматоидном артрите, остеоартрите, посттравматическом артрозе и некоторых других фор­ мах артрозов и артропатий несептического характера. Поскольку срок службы протезов невозможно заранее предопределить, то ло­ гичнее производить эндопротезирование у больных старшего возра­ ста, ведущих малоподвижный образ жизни, а у молодых при мно­ жественных поражениях суставов. Относительным противопоказа­ нием к замене сустава является резко выраженный остеопороз, а абсолютным — инфекция сустава и нейрогенная артропатия.

Классификация эндопротезов. Тотальные эндопротезы коленного сустава классифицируют по нескольким принципам, например в соответствии с замещаемыми частями сустава: одно-, двух-, трехсегментный; в зависимости от степени механического напряжения, обусловленного его конструкцией: ненапряженный, полунапряжен­ ный и полностью напряженный, и в соответствии с типом фиксации: с цементным и бесцементным креплением. Современные данные свидетельствуют о том, что фиксация имплантатов цементом под­ ходит больным в возрасте 65 лет и старше, а бесцементное эндо­ протезирование наиболее показано молодым больным.

Хирургическая техника. Подготовка кожных покровов до опе­ рации и в операционной должна быть такой же тщательной, как при эндопротезировании тазобедренного сустава. Для гемостаза ис­ пользуют пневматический жгут. Коленный сустав вскрывают из доступа типа Пайра, хотя некоторые авторы (R. Tooms) рекомендуют прямой продольный разрез над надколенником, так как при этом реже развиваются краевые некрозы и осложнения при заживлении. Обращение с мягкими тканями должно быть особенно деликатным, так как коленный сустав расположен поверхностно, а кожная рана заживает очень плохо из-за самого заболевания, терапии кортикостероидами, Рубцовых изменений.

Вначале вскрывают глубокую фасцию и слегка сепарируют края раны. Далее вскрывают сустав, рассекая вдоль сухожилие четырех­ главой мышцы, и продолжают разрез вокруг медиального края надколенника, оставляя узкую полоску капсулы на надколеннике, чтобы в последующем было легче закрывать рану. Отвертывают надколенник латерально и иссекают жировую подушку, чтобы пол­ ностью открыть передний отдел коленного сустава. Сгибают сустав до 90° и мобилизуют переднее прикрепление капсулы к болыпеберцовой кости, при этом широко открывается весь сустав. Иссекают доступную часть менисков, полностью они будут удалены после резекции кости с мыщелков бедренной кости. Удаляют все остеофиты с суставного края болыпеберцовой, бедренной кости и надколенника, так как они меняют степень натяжения мягких тканей и стабили­ зируют имеющуюся деформацию.

При варусной деформации мягкие ткани по медиальной стороне сустава мобилизуют путем отслаивания от эпиметафиза болыпебер­ цовой кости гусиной лапки, суставной капсулы, медиальной боковой связки и заднемедиальной части суставной капсулы. Поскольку

540

ткани отслоены от кости, а не пересечены, они остаются как интактная мягкотканная трубка и не нуждаются в последующей фик­ сации к кости. При вальгусной деформации мягкие ткани отслаивают от верхнелатерального отдела большеберцовой кости, подвздошноберцовый тракт пересекают изнутри сустава, если необходимо, на­ ружную боковую связку отслаивают от латерального мыщелка бед­ ренной кости. Значительно выраженная сгибательная контрактура должна быть корригирована еще до операции с помощью этапных гипсовых повязок или чрескостного аппарата. Все эти манипуляции позволяют добиться правильной соосности бедра и голени.

Эндопротез коленного сустава системы «ESKA-Medical LUbeck» (рис. 23.8, 23.9) состоит из четырех компонентов: проксимальная часть из комохромового сплава повторяет анатомическое строение суставных поверхностей мыщелков бедренной кости, болыпеберцовый компонент включает металлическую площадку со штифтом, который вводят в костномозговой канал большеберцовой кости и на эту площадку фиксируют вкладыш из сверхвысокомолекулярного полиэтилена. Бедренный и берцовый компоненты в момент операции соединяют с помощью пазов, что предотвращает последующую не­ стабильность оперированного сустава. Четвертым компонентом яв­ ляется суставная поверхность надколенника. Металлоспонгиозный слой покрывает все поверхности имплантатов, контактирующих с костной тканью. Крепление металл — кость осуществляется за счет пористой структуры комохромового сплава типа «коралл».

Эндопротез фирмы «Biomet» сконструирован по такому же типу. Необходимо отметить два существенных отличия: в этом эндопротезе нет соединения бедренного и берцового компонентов с помощью пазов, как у модели фирмы «ESKA-Medical Lubeck», и спонгиозность менее выражена, поэтому при применении этих эндопротезов не­ редко требуется костный цемент.

Каждый тип эндопротезов имеет универсальный набор инстру­ ментов для выполнения точной, минимально необходимой резекции костной ткани и установки всех компонентов имплантата. Резекцию кости производят по соответствующему шаблону, ориентированному на ось конечности. Если же имеется дефект костной ткани и один из мыщелков опущен, то необходимо произвести костную пластику для выравнивания поверхности и только после этого устанавливать эндопротез. Суставную поверхность надколенника также резецируют на глубину 1—2 мм от поверхности сухожильных сплетений и покрывают пателлярным компонентом. Жгут снимают и выполняют тщательный гемостаз, вводят трубку активного отсасывающего дре­ нажа через отдельную колотую рану. Зашивание раны производят при сгибании коленного сустава под углом 35—40°.

В течение 1—2 сут продолжают инъекции антибиотиков широкого спектра, которые проводили еще до операции. Если имеется соот­ ветствующая аппаратура, то хорошо со 2-х суток после удаления дренажа начать постоянные пассивные движения (ППД). ППД про­ изводят все время до тех пор, пока больной находится на спине. Вначале ППД выполняют от полного разгибания до 30° сгибания,

541

Рис. 23.8. Эндопротез коленного сустава фирмы «ESKA-Medical Liibeck» в разобранном виде.

Рис. 23.9. Эндопротез коленного сустава фирмы «ESKA-Medical Liibeck» в собранном виде.

которое постепенно увеличивают до тех пор, пока амплитуда не достигнет 90°. Больной начинает ходить с костылями, когда может поднимать выпрямленную ногу. После эндопротезирования с це­ ментом больной может ходить без костылей через 1,5 мес, при бесцементном — не раньше чем через 3 мес. Количество эндопротезов различных конструкций настолько велико, что практически невозможно описать специфическую хирургическую технику и ин­ струментарий для выполнения эндопротезирования при каждом виде патологии.

542

23.3. ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Артропластика голеностопного сустава не получила широкого рас­ пространения, так как не избавляла от болей и заканчивалась повторным оперативным вмешательством — артродезом, тем более что артродез в правильном положении дает хороший функциональ­ ный результат, особенно у молодых, активных больных, у которых сохранились другие суставы стопы.

Хирурги, воодушевленные прекрасными результатами, получен­ ными при тотальном эндопротезировании тазобедренного и колен­ ного суставов, начали развивать эндопротезирование голеностопного сустава. В начале 70-х годов появились первые сообщения об ус­ пешном применении этих имплантатов, после чего начали активно расширять показания к их использованию, в том числе у молодых пациентов. Почти в каждом западном журнале можно было найти сообщение по разработке этой проблемы. Однако более длительные наблюдения показали резкое ухудшение результатов со временем, особенно у молодых больных.

В нашей стране не разработаны конструкции эндопротезов данной локализации, и в отечественной литературе нет сообщений о при­ менении эндопротезов, выпускаемых зарубежными фирмами. В на­ стоящее время за рубежом эндопротезирование голеностопного су­ става имеет весьма ограниченное применение. Некоторые хирурги, разочаровавшись, утверждают, что от этой операции следует отка­ заться. Другие не настолько пессимистичны, но производят ее только людям пожилого возраста при множественном поражении суставов стопы. Возможно, новые конструкционные решения и бесцементная биологическая фиксация помогут решению проблемы и хирурги получат альтернативу артродезу голеностопного сустава. Строго су­ зив показания к эндопротезированию голеностопного сустава, боль­ шинство специалистов считают, что эта операция нередко показана при ревматоидном артрите с множественным поражением суставов, включая подтаранный и сустав Шопара. Эти больные очень плохо ходят после артродеза голеностопного сустава из-за поражения дру­ гих суставов и их перегрузки. В то же время эти больные менее активны, поэтому на имплантаты приходится меньшая нагрузка и соответственно увеличивается срок их «службы».

Применяющиеся за рубежом эндопротезы по степени органичения движений и степени свободы делят на 3 градации. Чем больше заложенная свобода движения, тем больше будет нагрузка на связки и возможность смещений и подвывихов, в то же время более жесткая конструкция будет вызывать большую нагрузку на компоненты и расшатывание их. Все эндопротезы выполнены по принципу: ме­ таллический болыпеберцовый компонент и высокомолекулярный по­ лиэтиленовый вкладыш для купола таранной кости. Сохраненная лодыжка и боковые связки являются основным стабилизирующим фактором оперированного сустава. Обе части эндопротеза обычно крепят с помощью костного цемента, при этом толщина его слоя между костью и компонентом должна быть не более 3 мм. Рану

543