травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

При наложении укороченных повязок особое внимание уделяют их моделированию в тех областях, где костные выступы и поверхности не покрыты мышцами и располагаются непосредственно под кожно-фас- циальной оболочкой. При переломе диафиза голени это передневнутренняя поверхность болыыеберцовой кости, лодыжки, внутренний мы­ щелок болыпеберцовой кости, головка малоберцовой кости. Плотное прилегание гипсовой повязки в этих местах создают точки опоры «ры­ чагов» повязки, препятствующих угловым смещениям.

И с п р а в л е н и е с м е щ е н и й в гипсовой повязке . Если во время ходьбы в гипсовой повязке выявлено угловое смещение или оно возникло при ее наложении, то его можно исправить, не меняя полностью гипсовую повязку, так как при этом может про­ изойти еще большее смещение. Опасность возникновения последнего вызывает у хирурга искушение оставить все без изменения. Это недопустимо, поскольку даже незначительное угловое смещение на ноге при сросшемся переломе в отдаленном периоде может вызвать деформирующий артроз суставов поврежденной конечности.

Угловое смещение можно легко исправить в этой же гипсовой повязке: для этого повязку рассекают на 3Л периметра поперечно на уровне перелома со стороны, куда открыт угол, производят коррекцию деформации и в образовавшуюся щель вставляют гип­ совый клин. Повязку дополнительно укрепляют циркулярными ту­ рами одного гипсового бинта. Повторяют рентгенографический кон­ троль. Через 1 сут осевую нагрузку возобновляют.

Пластиковые повязки. Эти повязки изготовляют из термопла­ стического материала ортопласта, их довольно широко применяют за рубежом. Преимущество этих повязок в быстроте затвердевания, гигиеничности (их можно мыть), легкости. Недостатком являются затруднения, возникающие при моделировании на конечности при свежем переломе после репозиции. Для профилактики мацерации кожи, которая возникает вследствие плохой вентиляции, в повязке делают перфорационные отверстия. В нашей стране выпускают тер­ мопластический аналог — поливик, обладающий примерно такими же качествами.

Повязки из термопластического материала применяют в основном в ортопедической практике в качестве ортезов.

Шарнирные гипсовые повязки. Эти повязки накладывают при консервативном лечении, а также после остеосинтеза, проведенного недостаточно прочным фиксатором.

Л. Г. Клопов и соавт. (1975) разработали шарнир, состоящий из двух разборных металлических деталей, которые с помощью съем­ ного устройства соединяют в одно целое. Для прекращения движений в коленном суставе создан стопорный винт, который позволяет полностью исключить движения в области шарнира. Благодаря сто­ порному винту шарнирная повязка может быть также использована для редрессации контрактур в коленном суставе наподобие этапной гипсовой повязки в ортопедии. Ось шарнира в гипсовой повязке должна точно совпадать с проекцией суставной щели, иначе не могут быть обеспечены нормальные движения в суставе.

514

В гипсовых повязках можно с успехом применять шарниры от утилизированных ортопедических аппаратов. Шарнирные повязки позволяют начать разработку движений в крупных суставах при еще не сросшихся переломах и тем самым уменьшить продолжи­ тельность периода реабилитации.

Редрессация и этапные повязки. Редрессация — это насильст­ венное устранение деформаций без рассечения кожи хирургическим путем. Редрессацию раньше широко применяли для лечения врож­ денной косолапости. Обычно ее производят руками или с помощью специальных аппаратов, а затем фиксируют достигнутое положение гипсовыми повязками. Этот метод травматичен, в случае резкого переразгибания конечности может произойти повреждение сосуди­ сто-нервного пучка.

В настоящее время для лечения ортопедических деформаций применяют только атравматические методы с помощью оперативных вмешательств. После разработки компрессионно-дистракционного метода с этой целью начали широко применять аппараты внеочаговой фиксации.

Для ликвидации стойких артрогенных контрактур можно с ус­ пехом применять этапные гипсовые повязки, которые с развитием хирургических методов и особенно аппаратов внешней фиксации незаслуженно забыты. Этот метод прост, атравматичен и основан на пластичности тканей деформированной конечности.

На деформированную конечность накладывают гипсовую повяз­ ку, не прилагая усилий для исправления контрактуры. Через 6—7 дней в области деформации клиновидно рассекают повязку и без усилия продолжают дальнейшую коррекцию, а затем в этом поло­ жении закрепляют повязку гипсовым бинтом. Для исправления деформаций осуществляют несколько (5—7) таких этапов. С по­ мощью этапных повязок удается исправить контрактуры коленного сустава от 90° до полного разгибания голени.

Редрессацию гипсовыми повязками с успехом применяют у детей и взрослых при лечении контрактур коленного, голеностопного и лучезапястного суставов.

22.2. ПОСТОЯННОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ

Принцип постоянного вытяжения при лечении переломов существует еще со времени Гиппократа. В первых десятилетиях XI века в своем знаменитом «Медицинском каноне» арабский врач и философ Ави­ ценна учил лечить переломы вытяжением. В тот период предлагались многочисленные сложные приспособления для вытяжения повреж­ денной конечности. Лечение было сложным и мучительным для больного, так как местом приложения тяги был тот или иной сустав. Метод вытяжения совершенствовался и на каждом этапе развития считался современным, пока его временно не вытеснял более «со­ временный».

С развитием оперативной травматологии стал угасать интерес к постоянному вытяжению. Несмотря на это, опубликованы две моно-

графии, посвященные постоянному вытяжению [Новаченко Н. П., Эльямберг Ф. Э., 1972; Ключевский В. В., 1982 ], в которых отражены принципиальные вопросы лечения переломов вытяжением. Все это подтверждает жизненность этого метода и в настоящее время.

М. Kirchner (1922) предложил для вытяжения стальную прово­ локу диаметром 0,75—1,5 мм, получившую название «спица Киршнера», которую применяют до настоящего времени.

Внедрению в отечественную клиническую практику метода по­ стоянного вытяжения мы обязаны К. Ф. Вегнеру, который начал применять его в Харьковском медико-механическом институте с 1910 г. Он выработал собственную модификацию метода функцио­ нального лечения, «...сущность которой заключается в применении свободного липкопластырного вытяжения в положении абсолютного физиологического покоя конечности без каких-либо шин или аппа­ ратов при систематических упражнениях активными движениями, начиная с первых дней». Эти положения К. Ф. Вегнера в той же степени относятся и к скелетному вытяжению, которое он применял при переломах с большим смещением или застарелых.

Разработанная К. Ф. Вегнером методика постоянного вытяжения в дальнейшем была усовершенствована: созданы новая аппаратура и инструментарий для вытяжения.

Принципиально новым было предложение Н. К. Митюнина (1966) и его ученика В. В. Ключевского демпферировать (амортизировать) систему скелетного вытяжения. С целью уменьшения колебаний силы вытяжения они поместили между скобой для вытяжения и грузом пружину, что позволило уменьшить перепады силы вытя­ жения в 10 раз. Для подвешивания груза вместо шнура применена синтетическая леска, которая благодаря эластичности также «гасит» колебания силы вытяжения. На шине для вытяжения обычные ро­ ликовые блоки заменены шарикоподшипниками.

Демпферированную систему скелетного вытяжения больные пе­ реносят легче, так как из-за уменьшения колебаний груза они с первых дней лечения не испытывают болей; для вытяжения требу­ ется меньший груз и нет необходимости поднимать ножной конец кровати для противовытяжения.

Скелетное вытяжение в практике лечения переломов методом постоянного вытяжения вытеснило липкопластырное, которое при­ меняют лишь для фиксации конечности при изначальных смещениях отломков или у ослабленных больных.

Показанием к постоянному скелетному вытяжению являются нестабильные переломы бедра, голени, плеча (поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые), которые после одномоментной репо­ зиции не могут быть надежно обездвижены с помощью циркулярной гипсовой повязки, а также стабильные переломы, сопровождающиеся выраженным нарастающим отеком. Для лечения переломов пред­ плечья скелетное вытяжение не применяют, используя более эф­ фективные методы, например хирургическое лечение.

Этот метод удачно сочетает в себе все принципы лечения пере­ ломов: репозицию, фиксацию и последующее лечение. Самым труд-

516

ным элементом лечения является фиксация отломков в правильном положении до их консолидации. В период фиксации целесообразно обеспечить активные напряжения мышц и движения в суставах, т. е. создать необходимые условия для сращения перелома, повреж­ денных мягких тканей, правильного распределения синовиальной жидкости в суставах. Все это способствует правильной циркуляции крови, лимфы и восстановлению нормальной функции конеч­ ности.

Система скелетного вытяжения предусматривает возможность движений, поэтому данный метод вполне заслуженно получил на­ звание «функциональный». Положительный эффект может быть получен только в том случае, если медицинский персонал овладел системой постоянного скелетного вытяжения. Наложение скелетной тяги является только одним звеном системы лечения и даже не основным. В понятие системы входят правильная укладка большого на шине и в постели, репозиция перелома, направление тяги вы­ тяжения, регулировка груза для фиксации перелома, рациональная лечебная гимнастика, внимательное наблюдение за ходом лечения, которое ведут врач и средний медицинский персонал, участие самого больного в лечении перелома. Последнее очень важно, так как если больной не понимает смысла лечения и недисциплинирован, то постоянное скелетное вытяжение противопоказано.

И н с т р у м е н т а р и й . Для скелетного вытяжения было предло­ жено множество скоб и приспособлений для передачи тяги за кость. Теперь они представляют лишь исторический интерес. В настоящее время отечественная медицинская промышленность выпускает скобу ЦИТО трех типоразмеров.

Для вытяжения в скобе применяют спицу Киршнера, которая должна быть туго натянута. Если спица натянута слабо, то она прогибается и прорезает мягкие ткани и кость, вызывая боли. Спицу в кость вводят медицинской электродрелью со специальной насад- кой-направителем.

Если кость остеопорозная, то в процессе лечения спица может смещаться по кости в сторону. Для предотвращения этого на спицу с обеих сторон конечности закрепляют металлические пластинки — фиксаторы.

Вытяжение конечности в среднефизиологическом положении осу­ ществляют на специальных шинах. Для верхней конечности наи­ более распространена металлическая абдукционная шина ЦИТО или ее модификация — шина Чернавского — Кузнецовой. Эта шина должна отвечать основному требованию: на протяжении всего пе­ риода лечения устойчиво удерживать поврежденную руку в достиг­ нутом положении.

Для нижней конечности создано большое количество шин, же­ стких и функциональных с изменением углов в тазобедренном и коленном суставах, и продолжается их совершенствование. Наиболее распространенной шиной для нижней конечности является четырехблоковая шина Белера, достоинство которой в ее простоте, недо­ статок — неподвижность.

517

Т е х н и к а с к е л е т н о г о в ы т я ж е н и я . После обезболивания перелома пострадавшему с соблюдением всех правил асептики в метафиз кости вводят спицу и укрепляют скобу для вытяжения.

Основными местами введения спиц при скелетном вытяжении являются локтевой отросток при переломе плеча, область мыщелков бедренной кости или проксимальный метафиз болыпеберцовой кости при переломе бедра, пяточный бугор при переломе голени.

Для введения спицы в локтевой отросток предплечья сгибают в локте под прямым углом, затем, отступя от проксимального конца локтевого отростка 2—3 см дистальнее и 0,5—1 см в ладонную сторону, вводят спицу.

На пятке двумя пальцами ощупывают пяточный бугор и со­ скальзывают с него в наиболее углубленное место пятки. Это и есть место введения спицы.

При введении спицы в мыщелки бедренной кости нога должна лежать на шине Белера. По проксимальному краю надколенника проводят линию перпендикулярно продольной оси бедра. Середина расстояния между передней и задней поверхностями бедра на уровне этой линии есть место введения спицы.

На проксимальном метафизе болыпеберцовой кости определяют ее бугристость и отступя дистальнее 1 см определяют середину болыпеберцовой кости, что соответствует месту введения спицы. Если спица введена криво, то ее сразу же надо вынуть и переставить. Неправильно введенная спица препятствует созданию нормального положения костных отломков. Спица, введенная поверхностно, в процессе лечения вызывает периостит и боли.

Спицу нужно вводить со стороны расположения сосудисто-нер­ вного пучка во избежание его повреждения в том случае, если спица изменит направление своего движения, на пятке — с внут­ ренней стороны, на проксимальном метафизе голени и мыщелках бедренной кости — снаружи (малоберцовый нерв), на локтевом отростке — с внутренней стороны, т. е. от локтевого нерва. После наложения скелетного вытяжения конечность укладывают на шину в среднефизиологическом положении.

Больного с переломом нижней конечности укладывают в палате на шину Белера. Надевают матерчатый гамачок на тесемках, ко­ торый не должен быть натянут, как струна, а должен соответствовать форме конечности. Подтягивая или распуская тесемки гамачка, можно регулировать смещение дистального отломка вперед или назад. На практике вместо гамачка на шину обычно натягивают бинт. Это неправильно, так как исчезает возможность регулировать его натяжение в процессе лечения и репонирования отломки. Ре­ позицию перелома проводят на шине.

В понимание сущности лечения скелетным вытяжением следует внести коррективы: он не репонирует, а лишь фиксирует вправлен­ ные отломки, поэтому вправление перелома нужно производить одномоментно, пользуясь наложенным вытяжением, а затем по мере необходимости увеличивать или уменьшать груз.

При репозиции костных отломков на скелетном вытяжении не-

518

обходимо знать, что врач может репонировать только дистальный отломок, воздействовать на центральный отломок нельзя, так как он принимает то положение, которое придают ему сократившиеся мышцы, прикрепленные к проксимальному, не поврежденному от­ ломку кости. Зная направление проксимального отломка, нужно периферический отвести так, чтобы оси отломков совпадали. Это можно достигнуть при диафизарных переломах, придав конечности среднефизиологическое положение. Это положение равновесия меж­ ду группами мышц-антагонистов. Если перелом по характеру при­ ближается к эпиметафизарному, например подвертельный, при ко­ тором ягодичные мышцы отводят проксимальный отломок резко кнаружи, то среднефизиологического положения недостаточно: ногу нужно отвести резко кнаружи. С этой целью для отведения шины нужно иметь прикроватные подставки.

При переломе бедра в нижней трети, когда приводящими мыш­ цами периферический отломок приведен кнутри, шину вместе с голенью нужно подвинуть к средней линии. При лечении переломов голени или бедра на кровати под неповрежденную ногу к стопе ставят упор, чтобы больной не сползал с кровати и противостоял вытяжению.

При переломе плеча репозицию производят, изменяя углы на отводящей шине. После репозиции хирург должен установить на­ личие интерпозиции мягких тканей между отломками. Если во время репозиции хирург слышит хруст отломков, он может считать, что интерпозиции нет. Хруст может ощущать и больной. Если при всех движениях отломков хруста нет и рентгенологически после попытки репозиции положение костных отломков не меняется, зна­ чит имеется интерпозиция и следует подумать о целесообразности лечения скелетным вытяжением. Степень интерпозиции может быть различной. Не всякая интерпозиция является абсолютной причиной несращения перелома, возможно, имеет место задержка во времени.

После репозиции дальнейшей задачей врача является удержание отломков в достигнутом положении в течение 4—6 нед. Самый трудный период — это первые 3 нед, так как к этому времени формируется мягкотканная мозоль и уменьшается опасность вто­ ричного смещения. Все элементы системы вытяжения в течение 1 сут должны быть предметом пристального наблюдения медицин­ ского персонала. Необходимо измерять длину конечности и регули­ ровать ее путем увеличения или уменьшения грузов, а также следить за степенью натяжения гамаков, совпадением углов шин и поло­ жения суставов, оси конечности и направления тяги.

В процессе лечения следует обращать внимание на ощущение больным крепитации отломков. По мере образования костной мозоли хруст уменьшается, а прекращение его свидетельствует о консоли­ дации перелома и образовании пружинящей мозоли в области пе­ релома.

При переломе бедра или голени после его клинического сращения можно переходить к пассивным движениям в коленном суставе. На время занятий гамак снимают с голени и больной сам подтягивает

519

шнур, укрепленный на стопе и перекинутый через блок, двигая голенью с помощью движений в суставе. При переломе плеча дви­ жения предплечьем проводят на отводящей шине. Клиническим признаком консолидации, свидетельствующим о том, что вытяжение можно снять, является способность больного самостоятельно поднять конечность при снятых грузах, не ощущая боли в области перелома.

Для того чтобы убедиться в эффективности лечения постоянным скелетным вытяжением, приводим результаты лечения диафизарных переломов голени как переломов наиболее сложной локализации [Чернавский В. А., 1958]. «Средние сроки нахождения больных на вытяжении — 6 нед, срок хождения на костылях после вытяжения — 6 нед и, наконец, средний срок от прекращения ходьбы на костылях до восстановления трудоспособности — 6—8 нед. Таким образом, лечение длится 4,5—5 мес». Аналогичные данные получены и в приведенных нами наблюдениях.

Положительные результаты лечения могут быть получены только в том случае, если четко соблюдена вся система постоянного вы­ тяжения, в противном случае этот метод будет дискредитирован.

У постоянного скелетного вытяжения есть, бесспорно, достоин­ ства. Экстензионный метод репозиции и фиксации отломков костей малотравматичен. Конечность доступна постоянному визуальному наблюдению, что особенно важно в остром периоде травмы, воз­ можны гигиенический уход, обработка ран, ссадин, фликтен, про­ ведение физиотерапевтических процедур, способствующих умень­ шению отека и улучшению кровообращения. В период иммобили­ зации конечности с помощью скелетного вытяжения с целью фун­ кционального лечения, помимо общеукрепляющей гимнастики, могут быть применены активные движения в суставах поврежденной конечности. Это, безусловно, способствует нормализации регионар­ ного кровотока, уменьшению атрофии мягких тканей, остеопороза, является профилактикой стойких контрактур суставов.

22.3. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

Транспортную иммобилизацию применяют с целью обездвижения поврежденной конечности или части тела на период транспортировки пострадавшего с места происшествия в медицинское учреждение. Транспортная иммобилизация неразрывно связана с оказанием пер­ вой помощи.

Первая помощь больным с переломами нередко играет решающую роль в предупреждении осложнений и дальнейшем лечении. Неумело оказанная первая помощь может нанести большой вред здоровью больного и явиться в дальнейшем причиной инвалидизации. Доста­ точно представить себе пострадавшего с переломом лодыжек и вы­ вихом голеностопного сустава кнаружи, когда край внутренней ло­ дыжки давит на натянутую кожу и реальна угроза перфорации, или острый край костного отломка болыпеберцовой кости при винтообраз­ ном переломе, оказывающий давление на кожу при неумелой и не­ своевременной репозиции и фиксации, который также может вы-

520

звать перфорацию и превратить закрытый перелом в открытый. Неумело взявшись руками за голову пострадавшего с повреждением шейного позвонка, можно внедрить его в вещество спинного мозга и вызвать паралич. Следовательно, под первой помощью понимают все мероприятия, проводимые с целью лечения больного, включая транспортную иммобилизацию.

В том случае, если имеются носилки и пострадавшего на спе­ циальной санитарной машине транспортируют на небольшое рас­ стояние в медицинское учреждение, где ему будет оказана врачебная помощь в полном объеме, нет необходимости накладывать какиелибо фиксирующие повязки.

При транспортировке больного и наложении транспортной шины необходимо соблюдать определенные правила.

1. Поврежденной конечности и всему телу нужно придать фи­ зиологическое положение покоя, т. е. устранить напряжение гипертонизированных вследствие травмы мышц, так как их напряжение усиливает боли и усугубляет смещение отломков.

2.По возможности обеспечить неподвижность костных отломков

иповрежденной части тела при транспортировке.

3.Для аккуратного перекладывания пострадавшего на носилки необходимо не менее 3 человек.

4.Пострадавшего нужно поднимать строго горизонтально, под­ держивая под ягодицы, а не под поясницу. Это препятствует обра­ зованию выраженного лордоза, вызывающего общее напряжение мускулатуры.

5.При подозрении на повреждение позвоночника пострадавшего необходимо положить на живот, причем надплечья и таз должны быть повернуты одновременно. Пострадавший при повороте должен сложить руки на груди, перекрестив предплечья, чтобы пальцы касались плечевых суставов.

6.Поврежденную конечность должен взять в руки один из пе­ рекладывающих и произвести легкое вытяжение, осторожно под­ держивая его одной рукой снизу. Пострадавшего надо переносить головой вперед, тогда поддерживающему конечность можно будет производить вытяжение, натягивая ее и следуя за теми, кто несет пострадавшего.

7.Транспортную шину моделируют по той конечности, на ко­ торую ее накладывают. Шину не рекомендуется помещать на об­ наженное тело, ее накладывают на одежду или предварительно обматывают ватой, а лестничные, фанерные шины обшивают кле­ енчатым чехлом.

8.При транспортировке пострадавшего без транспортных шин на носилках поврежденную часть тела надо обложить мягкими предметами (части одежды, подушки и т. п.), для того чтобы пре­ дохранить конечность от ротации. При повреждении нижней ко­ нечности под колено нужно положить мягкий валик. Иммобилиза­ цию верхней конечности проще всего осуществить с помощью ко­ сынки, которую завязывают сзади на уровне угла здоровой лопатки,

атретий угол косынки свисает по передней поверхности плеча.

521

Этот угол заворачивают на согнутое в локтевом суставе предплечье и связывают с косынкой на спине.

Повязка Дезо может служить средством транспортной иммоби­ лизации в случае отсутствия шины.

При переломах голени и бедра поврежденную ногу можно ук­ репить со здоровой ногой. Эта иммобилизация малонадежна, осо­ бенно при переломе бедра в средней и верхней трети.

Транспортная шина может создать покой поврежденному органу только в том случае, если она фиксирует минимум два смежных сустава и прочно закреплена на поврежденных частях тела.

При повреждениях пальцев кисти, пястных и запястных костей можно использовать фанерную или лестничную шину, лубок. Для снятия мышечного напряжения с кисти пальцы укладывают на мягкий валик или скатанный бинт. При повреждениях в области предплечья, локтевого сустава и плеча самым удобным видом им­ мобилизации является лестничная шина.

В последние три десятилетия были предприняты многочисленные попытки создать совершенную транспортную шину для иммобили­ зации нижней конечности. Однако они не увенчались успехом, и лучшей транспортной шиной остается деревянная шина Дитерихса. Она состоит из двух продольно сдвигающихся деревянных частей и стопной части. Первым этапом наложения шины является укреп­ ление стопной части, затем накладывают боковые створки шины и скрепляют их друг с другом. Вытяжение осуществляют руками за стопную часть шины и далее фиксируют ее закруткой. Подошвенную часть шины фиксируют к обуви пострадавшего. Если пострадавший в сапоге, то голенище сапога нужно плотно прибинтовать к створкам шины.

Для фиксации головы и шейного отдела позвоночника используют лестничную шину.

Пострадавшего с переломом грудного, поясничного отдела или таза транспортируют на жестких носилках в положении на спине. На носилки кладут фанеру или широкую доску, а при переломах таза под согнутые колени помещают мягкий валик.

В случае транспортировки пострадавшего с повреждением позво­ ночника на мягких носилках его нужно положить на живот.

При переломах голени и стопы может быть проведена фиксация лестничными шинами.

Для транспортной иммобилизации предложены пневматические шины. Их применяют при переломах предплечья, голени, нижней трети бедра. Это надувная шина из полимерной пленки с застеж­ кой-молнией. Шину можно быстро надуть, и она плотно охватывает поврежденную конечность.

На пневматические шины возлагали большие надежды, используя их в службе скорой помощи, как в условиях военных действий. В проведенных в 80-х годах исследованиях [Phole H., 1987, и др.] были выявлены значительные недостатки пневматической шины. Пневматическая шина усиливает сдавление тканей, повышает тка­ невое давление и способствует развитию синдрома длительного сдав-

522