ние) кортикального слоя, находящегося под пластиной, приводящее к уменьшению его прочности. Предупредить осложнение можно с помощью ранней диагностики атрофии кортикального слоя, приме нения при операциях адекватного, не очень массивного имплантата, ранней функциональной нагрузки конечности, для того чтобы кость подвергалась физиологической нагрузке.
Нестабильность фиксации наблюдается в 3—5% случаев остеосинтеза, обычно при неправильном выборе фиксатора или ошибках в технике операции. При нестабильной фиксации целесообразно выполнить реостеосинтез с заменой фиксатора или гипсовую иммо билизацию.
Синдром переднего большеберцового нерва развивается вслед ствие сдавления нерва в узком канале передней группы мышц разгибателей стопы. Переднее ложе группы мышц узкое, не способно к растяжению. Иногда при травме и остеосинтезе развивается отек, сдавливающий кровеносные сосуды, снабжающие кровью эту мы шечную группу, в результате чего развивается асептический некроз мышц и нервов в этом ложе. Лечение заключается в немедленной фасциотомии с восстановлением кровотока.
Синдром Зудека после стабильно-функционального остеосинтеза наблюдается редко, так как остеосинтез является основным средством профилактики данного заболевания. Предотвратить его развитие можно с помощью своевременно начатых активных движений в суставах поврежденной конечности.
Ранее широко обсуждали вопрос об опасности возникновения жировой эмболии после интрамедуллярного остеосинтеза. В насто ящее время установлено, что она чаще развивается через 3—5 дней после травмы при выполнении отсроченного остеосинтеза.
Осложнения могут возникнуть также как следствие внешней фиксации, но они, как правило, менее тяжелые, чем развивающиеся после внутреннего остеосинтеза. Нагноение ран в области введенных в кость стержней наблюдается в 5—10% случаев, при недостаточном лечении нагноение может перейти в остеомиелит. Лечение заклю чается в своевременном удалении спиц и стержней, введении в рану антибиотиков, дренировании раны, при наличии секвестров показана секвестрэктомия.
При чрескостном остеосинтезе могут наблюдаться также замед ленная консолидация перелома, нарушение функции конечности, повреждение сосудов и нервов, нарушение крово- и лимфообраще ния, дерматиты и экзема.
Г Л А В А 22
КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Основные приципы лечения повреждений опорно-двигательного ап парата в травматологии и ортопедии остаются неизменными на протяжении многовековой истории лечения переломов. Это репози- *ция| фиксация, реабилитация. Методы, с помощью которых реали зуют эти основные принципы лечения, естественно, меняются в соответствии с развитием медицинской науки.
Классические консервативное методы лечения переломов — по стоянное вытяжение и иммобилизация с применением гипсовых повязок — к концу 40-х годов нашего столетия достигли полного развития, и в течение многих лет не появлялось ничего принци пиально нового ни в методике, ни в технике. Об этом писали корифеи травматологии И.И.Соколов (1957), В. А. Чернавский (1958—1961), И. Л. Крупко (1962), и это было действительно так.
Всвязи с неудачами в лечении больных с помощью консерва тивных методов приходилось производить оперативные вмешатель ства. Этому способствовали появление новых сплавов, развитие методов общего обезболивания и переливания крови. Хирургический метод лечения с применением интра- и экстрамедуллярных метал лических фиксаторов получил интенсивное развитие. В настоящее время стало практически невозможным лечить больных без опера ции. Это привело к забвению классических консервативных методов лечения некоторыми врачами, сформировавшимися как травмато логи в период развития хирургического лечения.
Впоследнее десятилетие в практике травматологии широко при меняют внеочаговый остеосинтез аппаратами. Этот метод менее травматичен и более физиологичен по сравнению с интра- и экс трамедуллярным остеосинтезом, однако он также относится к хи рургическим методам, так как для его осуществления необходимы оснащенная операционная, общее обезболивание и все «атрибуты» послеоперационного периода.
Преимущество хирургических методов лечения состоит в том, что можно достигнуть полной репозиции отломков, быстро сделать больного мобильным и уменьшить продолжительность его пребыва ния в стационаре. Длительность сращения перелома в основном не превышает таковую при консервативном лечении и даже может быть больше. Введение металла в область перелома нарушает об разование костной мозоли ввиду повреждения периоста, эндоста, гаверсовых каналов. Однако на практике достоинства металлоостеосинтеза превосходят его биологические недостатки.
Бесспорно, недостатком хирургического метода является опера ционная травма, а самым неприятным осложнением — нагноение раны с переходом в остеомиелит. Не меньшую опасность в этом отношении таит в себе и внеочаговый остеосинтез с применением большого количества спиц. Ни один хирург не может быть гаран тирован от этого осложнения, а для больного лучше, если у него не срастется перелом, чем в послеоперационном периоде разовьется остеомиелит.
В связи с неудовлетворенностью результатами хирургического лечения закрытых диафизарных переломов из-за частых и тяжелых осложнений, особенно послеоперационных остеомиелитов, травма тологи-ортопеды вновь проявляют интерес к «старым» методам: гипсовой повязке и скелетному вытяжению; возврат к консерватив ным методам лечения стал одной из тенденций мировой травмато логии. Это тем более актуально, что большая часть переломов длинных трубчатых костей являются закрытыми.
Подавляющее большинство ведущих отечественных травматоло гов, требуя строгого дифференцированного подхода к лечению каж дого конкретного больного с его индивидуальным и в своем роде неповторимым переломом, считают, что лечение закрытого перелома нужно начинать с применения консервативных мер, менее травма тичных и опасных и более простых. Только в случае неэффектив ности правильно проведенного консервативного лечения следует про водить более сложное лечение — остеосинтез [Демьянов В. М., 1984; Краснов А.Ф., 1984; Кузьменко В. В., 1984; Охотский В. П., 1985; Ткаченко С. С, 1986, и др.].
Выбирая метод лечения переломов, следует помнить, что отда ленные результаты консервативного и хирургического лечения ди афизарных переломов приблизительно одинаковы. Так, неудовлет ворительные результаты консервативного лечения закрытых диафи зарных переломов голени в отдаленном периоде отмечаются у 3,6— 7,7% больных и хирургического — у 3,9—9,1%.
Таким образом, способ лечения перелома должен быть простым, безопасным для больного и доступным большинству травматологов, а во время массового поступления пострадавших — и врачам не хирургического профиля. Он должен быть максимально дешевым и минимально трудоемким при одинаковой или почти одинаковой эффективности. Этим требованиям наиболее полно отвечает кон сервативный метод лечения. Действительно, он прост, доступен, дешев, безопасен. В большинстве травматологических отделений этот метод остается и будет оставаться ведущим в ближайшие годы; частота применения консервативного лечения переломов достигает 70%; гипсовая повязка и скелетное вытяжение являются надежным резервом для работы в экстремальных условиях.
Именно поэтому консервативное лечение рано признавать уста ревшим и непрогрессивным — его необходимо изучать, совершен ствовать и внедрять в травматологическую практику, а для того чтобы эффективность консервативного лечения не уступала эффек тивности хирургического, его надо коренным образом видоизменить.
2 2 . 1 . ИММОБИЛИЗАЦИЯ
Общепринятым способом иммобилизации переломов является гип совая повязка; в остром периоде травмы рассеченная, а затем цир кулярная. Высота гипсовой повязки определяется уровнем перелома. Иммобилизация смежных суставов при переломе диафиза кости — обязательное условие.
Громоздкие, тяжелые гипсовые повязки значительно снижают мобильность пострадавших, плохо переносятся больными, особенно пожилыми и ослабленными, затрудняют, а иногда делают невоз можным амбулаторное лечение, вызывают социальную и бытовую беспомощность. Передвигаясь с помощью костылей и не наступая на поврежденную ногу, больные не могут пользоваться обществен ным транспортом самостоятельно, посещение поликлиники стано вится проблемой.
Использование высоких гипсовых повязок, исключающих дви жения в близлежащих суставах, объясняется стремлением травма тологов создать как можно больший покой в зоне перелома. Это условие считают обязательным для консолидации и, наоборот, лю бую микроподвижность отломков признают вредной, оказывающей отрицательное влияние на сращение.
Следующим логичным шагом на пути к обеспечению максималь ной неподвижности отломков является запрещение ранней осевой нагрузки на поврежденную ногу в гипсовой повязке, поскольку в условиях функциональной нагрузки конечности полной неподвиж ности в области перелома добиться невозможно. Кроме того, раннюю нагрузку запрещают из-за опасения вызвать вторичное смещение отломков, особенно укорочение конечности, при нестабильных пе реломах.
Однако такая тактика лечения не исключает возможность вто ричных смещений отломков в гипсовой повязке, но совершенно не соответствует принципам функционального лечения переломов. Это неизбежно приводит к ряду серьезных осложнений: замедленная консолидация, несращения и псевдоартрозы, стойкие контрактуры суставов и сращение окружающих мягких тканей с костной мозолью, атрофия и остеопороз, значительные и длительные отеки с переходом в хроническую венозную недостаточность — все это последствия длительной иммобилизации большими гипсовыми повязками и от сутствия функциональной нагрузки.
Предупреждение контрактур суставов и выраженной атрофии мягких тканей, а после прекращения иммобилизации — их устра нение имеют не меньшее значение в лечении перелома, чем дости жение его консолидации. Эти осложнения приводят к функциональ ной неполноценности конечности и в некоторых случаях вызывают больше забот, чем сам перелом, требуя длительной реабилитации. Вследствие этого некоторые пострадавшие, у которых уже произошло сращение перелома, не могут выполнять прежнюю работу, их пе реводят на инвалидность или они нуждаются в длительном доле чивании.
Бесспорным недостатком консервативного лечения является от мечающееся во многих случаях отсутствие точной полной репозиции отломков.
Из четырех существующих видов смещения переломов три, а именно: по длине, ротация, угловое смещение, приводят к выра женному нарушению функции конечностей при неправильном сра щении, но в раннем периоде могут быть устранены с помощью консервативных методов с применением различных репозиционных аппаратов, устройств и шин. Смещение в сторону (по .ширине) практически нельзя устранить таким способом, но в случае сращения перелома со смещением по ширине функция конечности не нару шается. Следовательно, чтобы лечить переломы с помощью консер вативных методов, нужно создать необходимые условия для их сращения. При консервативном лечении прочная фиксация и им мобилизация суставов для сращения перелома необязательны. Для него важно хорошее кровоснабжение конечности, что способствует улучшению обменно-репаративных процессов. Этого можно добиться с помощью ранних движений в крупных суставах поврежденной конечности и нагрузки на нее при ходьбе. Общеизвестно, что дли тельное обездвиживание конечности вследствие наложения повязки
иотсутствие нагрузки на конечность способствуют развитию остеопороза, контрактуры суставов и длительно сокращающегося отека после снятия гипса, а все это вместе приводит к задержке или отсутствию сращения перелома.
Всвязи с этим консервативный иммобилизационный метод нужно превратить в ф у н к ц и о н а л ь н ы й . Для этого необходимо пере смотреть привычные размеры гипсовых повязок, продолжительность фиксации конечности, сроки нагрузки на нее и начала движений
вкрупных суставах. Следовательно, нужно применять новый тип гипсовых повязок. Появившиеся в настоящее время новые материалы
иустройства, доступные для широкого использования (пластмассы, капроновые нити, шарниры, шарикоподшипники и т. д.), позволяют модифицировать иммобилизирующие повязки.
Внаучной литературе и практической деятельности термин «функциональное лечение» довольно широко распространен, однако это понятие трактуют неоднозначно. Чаще всего под ним подразу мевают восстановление функции конечности на заключительных этапах лечения, а функциональное лечение предполагает самосто ятельную и достаточно длительную иммобилизацию хорошо вправ ленных отломков при одновременном выполнении безболезненных активных движений, которые начинают непременно в ранний период
ввозможно большем количестве суставов; применение лечебной гимнастики для сокращения мышц иммобилизированного участка конечности; раннее пользование поврежденной конечностью при сохранении неподвижности в очаге перелома или незначительной подвижностью, не препятствующей сращению перелома. Ранняя функциональная активность способствует восстановлению кости, поддерживает нормальное кровообращение, тонус мышц, подвиж ность суставов, способствует восстановлению психического равно-
весия и предупреждает физиологические осложнения. Одной из основных причин высокой инвалидизации при травмах опорно-дви гательного аппарата является, помимо тяжести травмы, недооценка роли функционального лечения.
Идея освободить больных от громоздких гипсовых повязок и сделать их мобильными в период сращения перелома возникла давно.
Bohler, характеризуя историю развития травматологии с середины XIX в., с момента начала применения гипсовых повязок для лечения переломов, выделил два своеобразных периода. Вначале травмато логи использовали большие тяжелые и толстые гипсовые повязки на длительный срок, обездвиживая конечность без достаточного вправления отломков. Эффекта ожидали от самого факта лечения гипсом, а в результате получали сильнейшие атрофии и стойкие анкилозы суставов. Это дало повод для перехода к другой крайности в лечении переломов — использованию только массажа и пассивных движений без иммобилизации гипсовыми повязками. Наиболее яр ким представителем этого направления в конце XIX в. был L. Championier, создавший целую школу функционального лечения. Этот метод был эффективен при переломах с незначительным сме щением отломков. Неудачи объясняли общей предрасположенностью больных к анкилозам или их нерадивостью. Проанализировав до стоинства и недостатки этих методов, L. Bohler сделал вывод, что для эффективного лечения переломов с хорошими анатомическими и функциональными результатами необходимо разумное сочетание иммобилизации и функционального лечения.
Из отечественных ученых К. Ф. Вегнер (1926) был противником лечения переломов с помощью иммобилизационного метода, считал его неэффективным и отдавал предпочтение функциональному ме тоду.
Безусловный интерес представляет китайская система консерва тивного лечения переломов различных локализаций, получившая широкое распространение в странах Юго-Восточной Азии [Shang Tien Ju, 1964; KraseW. A. Chao-Zaimeng, 1982; Amerasinghe D. M., 1983]. Этот метод лечения предусматривает иммобилизацию бам буковыми шинами. Так, при диафизарном переломе голени после ручной одномоментной репозиции ее обертывают мягким материа лом. Поверх него накладывают 5 бамбуковых шин: 2 по передневнутренней и передненаружной поверхности, 2 по бокам и 1 по задней поверхности голени. Эти шины не фиксируют ни коленный, ни голеностопный сустав; их стягивают веревками в верхней, средней и нижней трети голени, и они практически циркулярно охватывают ее. Сразу же после спадения острого отека больным рекомендуют осуществлять осевую нагрузку и активные движения в смежных суставах, которые являются основными элементами лечения.
Функциональное лечение предъявляет определенные требования к фиксирующей повязке, которая обязательно должна быть укоро ченной, не препятствовать движениям в возможно большем коли честве суставов и осевой нагрузке. Травматологи предлагали раз-
личные по конструкции укороченные гипсовые повязки для лечения диафизарных переломов, однако они не были внедрены в широкую практику. После публикаций (A. Sarmiento, L. Latta) о функцио нальном лечении переломов укороченными фиксирующими повяз ками к этому методу проявили интерес специалисты. В нашей стране он получил распространение с 1980 г.
К средствам фиксации, применяемым с лечебной целью при иммобилизационном методе, относят: а) гипсовые повязки; б) по вязки из термопластического материала.
Гипсовые повязки. Гипс до настоящего времени является самым распространенным материалом для изготовления фиксирующих по вязок. По быстроте затвердения, пластичности, простоте наложения и безвредности для человека он пока занимает ведущее место среди всех предлагаемых фиксирующих материалов.
Необходимо помнить, что гипс, используемый для наложения повязки, должен быть абсолютно сухим. Отсыревший, хотя бы один раз, и даже затем высушенный гипс непригоден, так как, впитав влагу, он теряет свои фиксирующие свойства. Повязка из такого гипса не твердеет или твердеет очень медленно. Кроме того, она быстро ломается и крошится*. В связи с этим гипс необходимо хранить в сухом месте, а при транспортировке в сырую погоду упаковывать в герметически закрытые металлические ящики или пластиковые мешки.
Т е х н и к а н а л о ж е н и я повязок . Гипсовые повязки могут быть подкладочными и бесподкладочными.
Б е с п о д к л а д о ч н ы е повязки следует накладывать только при открытых переломах с обширной раневой поверхностью и при на личии серозно-гнойного отделяемого из раны. Гипс обладает дре нирующим свойством и впитывает отделяемое из раны, поэтому нет необходимости в частых перевязках. Как показал опыт лечения открытых переломах в военное время, снятая с конечности через длительный период времени гипсовая повязка оказывается пропи танной раневым отделяемым, а рана остается чистой.
Во всех остальных случаях следует применять п о д к л а д о ч н ы е гипсовые повязки. В качестве подкладочного материала применяют тонкий слой ваты или трубчатые матерчатые бинты, которые наде вают, как чулок. Это предохраняет от давления на костные выступы и прилипания волос к гипсу.
Гипсовые повязки могут быть круговыми и лонгетными, но прочнее, конечно, круговая. Если круговая гипсовая повязка наложена в первые 2 сут после повреждения или операции, то она должна быть рассечена по всей длине сразу же после ее наложения и укреплена матерчатыми бинтами. Это необходимо для профилактики сдавления конечности.
* Гипс — кристаллизованный сульфат кальция, содержащий в необработанном виде 21% кристаллизационной воды. При обжиге он теряет кристаллизационную воду, превращаясь в мелкий мягкий порошок — медицинский гипс. Отсыревший гипс снова впитывает в себя кристаллизационную воду и теряет свойства медицинского гипса.
Круговую гипсовую повязку не следует накладывать при подозрении на нарушение кровообращения в конечности.
Повязка должна быть хорошо отмоделирована и плотно прилегать к телу, оказывая легкое давление на охватываемую ею поверхность. Нужно избегать давления на суставы и костные выступы: головку и шиловидный отросток локтевой кости, надмыщелки плечевой ко сти, лодыжки, надколенник, переднюю верхнюю ость таза. В этих местах кожа находится почти непосредственно на кости и под ней тонкий слой подкожной жировой клетчатки, вследствие чего от легкого давления гипса кожа может некротизироваться. Конечности следует придать функционально выгодное положение. Это необхо димо, чтобы в случае возникновения контрактур и анкилозов больной после снятия повязки мог пользоваться конечностью. Стопе нельзя придавать эквинусное положение, а кисти — положение резкого ладонного сгибания без строгих медицинских показаний. Через 1,5— 2 мес фиксации гипсом могут развиться тугоподвижность и контра ктуры, для устранения которых требуется специальное лечение. Гипсовая повязка не должна стеснять движений пальцами.
Гипсовую повязку можно укрепить, вгипсовывая в нее, особенно в области суставов, металлические сетки или полосы. Это следует делать при окончатых и мостовидных повязках.
Круговая гипсовая повязка может привести к тяжелым ослож нениям, особенно при развитии отека конечности: пролежням в области костных выступов, изъязвлениям и даже гангрене конеч ности. Признаками развивающихся осложнений служат жалобы больного на боли под повязкой, развитие отека, холодные бледные или синюшные пальцы. Никогда не следует отказываться от рассе чения гипсовой повязки для осмотра конечности ради сохранения правильного положения репонированных костных отломков, если имеется угроза гибели конечности. Нет ничего тяжелее, чем потеря конечности из-за плохо наложенной повязки. Больной после нало жения гипсовой повязки до ее окончательного высыхания должен быть под постоянным медицинским контролем, нельзя пренебрегать его жалобами, которые нужно принять к сведению.
Гипсовая повязка для ходьбы должна иметь гипсовый или рези новый каблук толщиной 1—1,5 см. На стопе надо создать ровную поверхность. Металлическое стремя, в гипсованное в повязку и вы ступающее вниз за пятку, для ходьбы неудобно, так как больной на стремени держится напряженно и выворачивает ногу при ходьбе. При этом вырабатывается неправильная походка.
Большинство практических врачей не используют раннюю на грузку при лечении перелома гипсовой повязкой из-за боязни вы звать вторичное смещение и нарушить процесс сращения. Отступ ление от этого правила иногда трактуют как врачебную ошибку. Это укоренившееся мнение неверно. Правильно наложенная гипсо вая повязка на неотечную конечность не приводит к вторичному смещению отломков. Ходьба больного с опорой на ногу препятствует атрофии конечности и благотворно влияет на психику больных, так как они могут продолжать обычную жизнь и работу.
После снятия гипсовой повязки, особенно если она громоздкая и больной не нагружал ногу, развивается отек. Он вызван наруше нием венозного оттока, который осуществляется не только по ве нозной системе мягких тканей, но и по кости, имеющей богатую систему внутрикостных сосудов. Новообразованная мозоль и воз никший остеопороз затрудняют отток крови по венозной системе кости, кроме того, венозному оттоку крови и лимфы препятствуют атрофия мышц и потеря ими эластичности. Отек' способствует об разованию спаек в суставах и мешает выполнению упражнений, необходимых для восстановления мышц.
Необходимо принять активные меры для предупреждения отека, который может сохраняться от нескольких дней до нескольких ме сяцев и даже перейти в хроническую форму. После снятия гипсовой повязки больной должен начать активные занятия гимнастикой. Конечность следует бинтовать эластичным бинтом, накладывая про ксимальные туры бинта слабее дистальных, иначе отек увеличится. Хороший эффект дает наложение на конечность цинк-желатиновой повязки с пастой Унна. Состав пасты: окись цинка — 50 г, желатин — 100 г, дистиллированная вода — 150 г, глицерин — 200 г. Эта повязка плотно прилегает к конечности, не вызывает раздражения кожи и дерматитов. Ее не снимают до тех пор, пока не восстановятся тонус мышц и кровообращение.
В соответствии с современными представлениями об иммобилизационном методе лечения переломов могут быть применены гип совые повязки двух типов: классические и укороченные.
К л а с с и ч е с к а я к р у г о в а я г и п с о в а я п о в я з к а при диафизарных переломах в соответствии с существующим положением должна фиксировать не менее двух смежных суставов. Так, при переломе диафиза голени фиксируют коленный и голеностопный суставы, бедра — тазобедренный, коленный и стопу, предплечья — лучезапястный и локтевой, плеча — плечевой и локтевой. Неудоб ство больших гипсовых повязок, фиксирующих суставы, в их гро моздкости и скованности движений больного.
Укороченная функциональная гипсовая повязка оставляет сво бодными от фиксации два или один смежный с переломом сустав. Обязательными условиями применения этих повязок являются на чало занятий лечебной гимнастикой в ранние сроки и нагрузка поврежденной конечности при еще не сросшемся переломе.
Механизм стабилизации отломков в функциональных повязках, позволяющих применять раннюю функциональную нагрузку на по врежденную конечность, которая не приводит к смещениям, обус ловлен особыми свойствами мягких тканей: анатомическими осо бенностями сегмента; тщательным моделированием укороченных повязок; соблюдением методики лечения.
Окружающие кость мягкие ткани — надкостница, мышцы, фасциальные оболочки, межкостная мембрана прочны, упруги и эла стичны. Мягкие ткани достаточно прочно соединены как между собой, так и с подлежащими костями, что препятствует смещению отломков при переломе. Если мягкие ткани в момент травмы рвутся,
то происходит смещение костных отломков. Величина любого сме щения (углового, ротационного, укорочения, по ширине) определя ется и ограничивается степенью повреждений в зоне разрыва мягких тканей, которая в свою очередь зависит от механизма и тяжести травмы. Так, например, при переломе без смещения по типу зеленой веточки у детей не только не происходит смещения отломков, но и практически нет патологической подвижности. Если смещение по длине достигает некоей точки, в которой неповрежденные мягкие ткани натягиваются, то они препятствуют увеличению укорочения. После репозиции это укорочение может повториться в период не полного заживления мягких тканей, окружающих место перелома, но по величине оно не может превысить первичное смещение. Укорочение сегмента возникает под воздействием значительных сил, способных разорвать не поврежденные во время травмы мягкие ткани.
Мягкие ткани (мышцы, подкожная жировая клетчатка и др.), подобно жидкости, несжимаемы, поэтому сегмент конечности можно схематически представить в виде гидравлической системы: ограни ченный мягкими стенками (кожно-фасциальная оболочка) и запол ненный жидкостью (мягкие ткани) объем, имеющий в норме внут ренний каркас (кость) и устойчивую форму, близкую к форме цилиндра. Если после перелома эту систему сжать по оси, то высота
ееуменьшится (укорочение с захождением отломков) и неизбежно повлечет за собой изменение формы, которая по мере уменьшения высоты становится все более шарообразной. Если эта система жестко ограничена плотно подогнанной циркулярной повязкой, то изменить
ееформу при осевой нагрузке невозможно. Поскольку мягкие ткани несжимаемы и достаточно прочно соединены с костными отломками вне зоны перелома, вся система приобретает значительную устой чивость к осевой нагрузке.
На степень стабильности перелома оказывает влияние его ха рактер. Так, поперечные и близкие к ним переломы не склонны к укорочению при осевой нагрузке, но нестабильны в плане искрив ления, и, наоборот, при нестабильных переломах возможно укоро чение, но они менее склонны к угловым деформациям.
Образующаяся костная мозоль также участвует в стабилизации, а затем и иммобилизации отломков костей. Сначала соединитель нотканные и хрящевые элементы мозоли ограничивают подвижность отломков, исключая смещения по длине к 3—5-й неделе с момента травмы. Дальнейшая перестройка мозоли с ее оссификацией пол ностью исключает подвижность отломков через 1,5—2 мес после травмы, а спустя 2—3 мес невозможны и вторичные угловые де формации при значительных внешних нагрузках, ходьбе без дли тельной опоры, т. е. наступает клиническое сращение перелома.
Важнейшее значение для стабилизации отломков и исключения вторичных смещений имеет правильное наложение укороченных гипсовых повязок. Плотное прилегание повязки на всем протяжении диафиза необходимо для реализации «гидравлической» системы ста билизации отломков.
