травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

3,2 мм формируют отверстие во втором фрагменте. Затем фрезеруют кость под головку винта, измеряют длину канала, наносят резьбу метчиком и вводят винт.

При другом варианте введения кортикального винта сверлом диаметром 3,2 мм с применением защитной втулки делают отверстие в дальнем отломке, после чего проводят репозицию и временную фиксацию фрагментов. С помощью целевого устройства и защитной втулки формируют отверстие сверлом диаметром 4,5 мм, фрезеруют отверстие для головки винта, нарезают резьбу метчиком и вводят винт.

При нарушении резьбы в кости и прокручивании винта может быть применена гайка, которую укладывают на гаечный ключ и подводят к месту выхода винта из кости. Кортикальный винт в этих случаях меняют на более длинный и вводят так, чтобы захватить с противоположной стороны гайку. Путем прочного затягивания винта создают компрессию между отломками, но этим приемом следует пользоваться реже, так как при этом надкостница повреждается не только в месте введения винта, но и в месте выхода его из кости.

Спонгиозный винт также лучше применять как компрессирующий, т. е. резьба должна находиться только в противолежащем отломке. При остеопорозе она должна входить в его кортикальный слой. Спонгиозные винты применяют, как правило, для фиксации мыщелков бедренной и большеберцовой костей, переломов шейки плечевой и бедренной костей, заднего края большеберцовой кости и некоторых других пере­ ломах.

Стандартная техника остеосинтеза спонгиозными винтами такова. После репо­ зиции отломков с помощью сверла диаметром 3,2 мм с применением защитной втулки формируют отверстие и измеряют длину канала.

Первый кортикальный слой рассверливают с помощью сверла диаметром 4,5 мм, наносят резьбу метчиком, под головку винта подводят шайбу и вводят винт. Выбор протяженности резьбы зависит от размера противолежащего отломка. Если можно, то применяют винт с большей протяженностью резьбы, так как благодаря этому увеличивается прочность фиксации.

Маллеолярные винты применяют для остеосинтеза переломов лодыжек, ключицы, локтевого отростка, плечевой кости, при раз­ рывах акромиально-ключичного сустава. Принцип применения вин­ та такой же, как и спонгиозного. Резьба должна находиться только в противолежащем отломке, в случае необходимости один завиток резьбы захватывает противоположный кортикальный слой.

Обычная техника введения винта такова: сверлом диаметром 3,2 мм с приме­ нением защитной втулки рассверливают отверстие в кости, измеряют длину канала, подбирают и вводят необходимый маллеолярный винт. В случае необходимости под головку винта подкладывают шайбу.

Техника введения винтов для фиксации пластин аналогична описанной выше, т. е.винт, как правило, используют как компрессирующий. При фиксации пластин винтами резьбу можно нарезать в обоих кортикальных слоях, что обеспечивает максимальную поддерживающую силу винта. Через круглое отверстие пластины винт можно вводить под углом 7—8°, через наклонное отверстие — под углом 20—25°.

Для фиксации пластин в области метаэпифизарных отделов при­ меняют спонгиозные винты. Во время введения такого винта через отверстие пластины его ось находится эксцентрично по отношению к оси отверстия, поэтому во избежание неконтролируемого сдвига пластины спонгиозный винт вводят первым. В противном случае из-за неконтролируемого отклонения он может нейтрализовать за­ данное усилие компрессии или без необходимости значительно уси­ лить ее. При удалении пластины спонгиозный винт удаляют по­ следним.

494

21.4.2. Остеосинтез пластинами

При подготовке к остеосинтезу пластинами и его выполнении следует руководствоваться следующими приципами.

1. Пластины необходимо применять с учетом сил растяжения. Использование самого совершенного инструментария не гарантирует стабильности фиксации, если не учитываются местные биомехани­ ческие условия. Хирурги часто стараются компенсировать недоста­ точно стабильный остеосинтез применением более мощных пластин, полагая, что они лучше фиксируют костные отломки. Такие действия не оправдывают себя, так как, по материалам М. Miiller (1971), переломов широких пластин зарегистрировано в 20 раз больше, чем узких. Причинами переломов являются, как правило, просчеты биомеханического плана, в частности неправильное размещение пла­ стин.

Вследствие своеобразного отношения головки и шейки бедренной кости к диафизу на внутренней поверхности бедренной кости пре­ обладают силы компрессии, а на наружной стороне — растяжения. Если перелом бедренной кости зафиксировать пластиной с наружной стороны, то силы дистракции будут нивелированы. Если же пластину разместить по внутренней поверхности бедренной кости, то силы растяжения будут способствовать образованию щели по наружной поверхности бедренной кости, изгибу или перелому фиксатора под влиянием нагрузки.

Кости голени при переломах имеют тенденцию к вальгусному отклонению, а значит, силы растяжения преобладают по передневнутренней поверхности, где и должна быть фиксирована пластина. В связи с опасностью осложнений воспалительного характера ши­ рокие пластины часто размещают на наружной стороне болыпеберцовой кости, чтобы их можно было закрыть мышцами.

При переломах плечевой кости силы растяжения действуют на наружной стороне; при переломах костей предплечья силы комп­ рессии и растяжения практически одинаковы и важную роль во время ротации лучевой кости играет межкостная мембрана, что необходимо учитывать при размещении пластин.

2. Для получения хороших результатов операции важны атравматичность хирургической техники и сохранение кровообращения в мягких тканях благодаря бережному отношению к ним. Атравматичность операции обеспечивается тщательной подготовкой хи­ рурга к операции, знанием топографической анатомии, принципов остеосинтеза, умелым применением соответствующего инструмен­ тария. При хирургическом доступе важно не повредить даже мелкие сосуды, идущие к кости. Мягкие ткани можно отслаивать от кости не более чем на половину ее диаметра. Пластину лучше помещать на надкостницу, так как при ее отслаивании нарушается крово­ снабжение кортикального слоя на половину его толщины. При ис­ пользовании костодержателя нарушается кровоснабжение кости поч­ ти по всей ее окружности, поэтому применять его следует в иск­ лючительных случаях.

495

3. Для того чтобы обеспечить механически прочную фиксацию перелома, необходимо тщательно моделировать пластину по форме кости. С точки зрения механики остеосинтез пластиной представляет собой несовершенный способ соединения костей, так как фиксатор крепят к кости эксцентрично и это приводит к неблагоприятному распределению напряжения, возникающего при создании компрес­ сии. Если разогнутая или прямая пластина приложена к прямой поверхности кости, то созданная контрактором сила сжатия дейст­ вует в основном на прилегающий к пластине кортикальный слой, в то время как на противоположной стороне кости линия перелома зияет. При этом фиксация менее прочна, в связи с чем пластина испытывает перегрузки. Путем изменения формы пластины можно добиться того, чтобы и противоположный кортикальный слой был под нагрузкой.

Этот момент остеосинтеза принципиально важен, так как боль­ шинство ошибок возникает именно из-за неправильного соотношения пластины и кости. Пластину необходимо устанавливать так, чтобы нагрузка на изгиб была как можно меньше. После анатомической репозиции пластину моделируют таким образом, чтобы она своими концами опиралась на кость, а середина отстояла от кости в зоне перелома на 2—3 мм. Если диафиз кости слегка вогнут, то пластину оставляют прямой или слегка изгибают.

Моделирование пластины проводят с помощью формовочных клю­ чей. При формовании необходимо следить за тем, чтобы изгиб пластины был плавным, без углов. Для того чтобы не нарушать резьбу для спонгиозных винтов, особенно бережно нужно относиться к сгибанию пластины на концах. При нарушении резьбы ввести спонгиозный винт невозможно.

4. При остеосинтезе пластинами предпочтение следует отдавать компрессионному остеосинтезу, так как фиксация перелома с ком­ прессией обеспечивает абсолютную устойчивость к нагрузкам на изгиб, скручивание, растяжение, в результате чего создаются оп­ тимальные условия для первичного костного заживления. Обосновано применение оптимальной для каждого сегмента измеряемой комп­ рессии.

По нашему мнению, при остеосинтезе бедренной кости следует создавать усилие сжатия в 50—100 кгс, большеберцовой кости — 30—50 кгс, плеча — 20—50 кгс, предплечья — 20—30 кгс.

Необходимое усилие сжатия отломков создают с помощью контрактора с дина­ мометром.

Техника компрессионного остеосинтеза с применением контрактора такова. Одну сторону пластины фиксируют через круглые отверстия винтами к проксималь­ ному отломку. После репозиции перелома через середину продолговатого отверстия вводят винт в дистальный фрагмент. Винт не закручивают до конца, что позволяет ему скользить по продолговатому отверстию.

Затем устанавливают контрактор, который с одной стороны захватывает край отверстия, с другой — головку винта в продолговатом отверстии. При создании компрессии захват контрактора необходимо вводить вплотную к кости, чтобы не было изгиба винта. Закручиванием гайки контрактора создают необходимую комп­ рессию, после чего вводят винты в наклонные отверстия с помощью втулок для

496

центрального и эксцентричного введения винтов. Контрактор позволяет создать ком­ прессию до 100 кгс и более.

При остеосинтезе пластинами можно использовать разработанное нами устрой­ ство, которое позволяет быстро репонировать перелом, измерить во время операции смещающую силу тяги мышц и создать измеряемое усилие компрессии.

В тех случаях, когда невозможно выполнить компрессионный остеосинтез, пластины применяют как нейтрализующие или опор­ ные. В качестве нейтрализующих пластины используют у больных с оскольчатыми и косыми переломами, когда создание компрессии затруднено. С помощью нейтрализующей пластины создается до­ полнительная защита кости от ротационных смещений. В качестве нейтрализующих при переломах болыпеберцовой кости применяют узкие, при переломах плеча и бедра — широкие пластины. У боль­ ных с подвертельными и мыщелковыми переломами при остеосинтезе костей с удлинением пластины применяют как опорные. В связи с образованием дефекта кости этим больным, как правило, производят костную пластику.

^ Стабильно-функциональный остеосинтез пластинами возмо­ жен только при применении соответствующих кортикальных и спонгиозных винтов с педантичным соблюдением техники их вве­ дения.

Техника введения винтов играет решающую роль в динамике компрессии во время остеосинтеза пластинами. Проведенные нами экспериментальные исследования показали, что при введении винта в центр отверстия пластины заданная сила ком­ прессии после ее снятия снижается на 50%, при введении винта у ближнего к линии перелома края отверстия пластины заданная компрессия ликвидируется, а при введении у наружного края отверстия — снижается незначительно. Перед введением винта в отверстие пластины нарезают резьбу в обоих кортикальных слоях метчиком, в результате чего увеличивается прочность фиксации пластины к кости. При введении винтов в круглые отверстия необходимо пользоваться втулкой для введения винта точно в центр отверстия, при введении винта в наклонное отверстие для поддержания созданной контрактором компрессии в первые два отверстия винты вводят эксцентрично у дальнего от линии перелома края, для чего необходимо пользоваться соответствующей втулкой.

6. Для равномерного распределения компрессии по всему ди­ аметру кости и стабильной фиксации отломков необходимо со­ блюдать порядок введения винтов. При вогнутой поверхности диафиза пластина фактически короче подлежащей кости, поэтому вначале вводят краевые винты, а затем приближаются к центру. Благодаря этому достигается компрессия по кортикальному слою вдали от пластины.

Если поверхность диафиза прямая, а пластина слегка выпуклая, то это значит, что пластина длиннее подлежащей кости. В этих случаях пластину вначале фиксируют у зоны перелома, что позво­ ляет приблизить кость к пластине и распределить компрессию рав­ номерно по всему диаметру кости. В крайние отверстия пластины винты обычно вводят через один кортикальный слой. Это способ­ ствует более плавному распределению компрессии между сегментом, на который наложена пластина, и костью без пластины и предот­ вращает внезапное уменьшение эластичности кости.

497

Техника применения специальных и полутрубчатых пластин аналогична опи­ санной выше. Полутрубчатые пластины из-за небольшой толщины и низкой прочности следует применять как нейтрализующие. При использовании их в качестве опорных нужно наложить две противолежащие пластины.

Угловые пластины применяют для фиксации проксимального и дистального отделов бедренной кости. Остеосинтез угловыми пластинами сложнее, чем простыми. Для успешного выполнения операции в набор включены специальные инструменты: угломеры, направитель, пробойник, щелевидный молоток и др. Это связано с тем, что при выполнении остеосинтеза из-за прочности пластины очень тщательно нужно подготовить место для внутрикостного компонента. Точное введение его возможно при наличии нацеливающего инструмента, тщательной предоперационной подготовки хирурга, освоении соответствующей техники операции. Особенности применения угловых пластин описаны в специальном разделе.

21.4.3. Интрамедуллярный остеосинтез

Интрамедуллярный остеосинтез применяют при лечении поперечных и коротких косых переломов в средней трети большеберцовой и бедренной костей. Остеосинтез выполняют после открытой и закры­ той репозиции. Преимущества открытого способа состоят в том} что операцию выполняют на обычном операционном столе, при остеосинтезе эвакуируют гематому и костные стружки из костномозгового канала, анатомично репонируют перелом. При закрытом же способе меньше опасность инфицирования.

Перед операцией необходимо выполнить рентгенограммы бедра в двух проекциях с захватом обоих суставов. Стандартное расстояние при рентгенографии 1 м. При этом стандартизируют рентгеновские снимки, что важно при определении длины и диаметра гвоздя. В этих случаях костномозговой канал на 10% шире и длиннее, чем на рентгенограммах.

Техника закрытого интрамедуллярного остеосинтеза такова. Больной лежит на здоровом боку, поврежденная конечность согнута в коленном суставе под углом 100°, с помощью приспособлений ортопедического стола производят дистракцию.

На 3 см проксимальнее большого вертела делают продольный разрез длиной 3 см, послойно рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Пальпаторно определяют верхушку большого вертела. На ширину пальца медиально от верхушки вертела вводят шило, которое вращательными движениями, не повреждая капсулу тазобедренного канала, продвигают в просвет костномозгового канала на глубину 6—8 см.

После извлечения шила вместо него вводят проводник диаметром 5 мм с рукояткой. Репонируют-отломки и в дистальный отломок вводят проводник, который затем заменяют на проводник диаметром 3 мм и длиной 90 см, производят контрольную рентгенограмму и по проводчику рассверливают костномозговой канал, начиная со сверла диаметром 8 мм, затем применяют сверла все большего диаметра до тех пор, пока фреза не войдет в хороший контакт с кортикальным слоем.

Длину гвоздя подбирают путем измерения расстояния от верхушки большого вертела до щели коленного сустава минус 2—3 см или с помощью проводника. Диаметр гвоздя должен соответствовать диаметру сверла, которым было завершено рассверливание канала.

Гвоздь нанизывают на конец проводника и вводят в просвет костномозгового канала ударами молотка массой не более 500 г. При введении гвоздя мимо дистального отломка изменяется звук от удара молотка. В этом случае нужно подтянуть гвоздь, репонировать отломки и снова ввести гвоздь, который не должен доходить до щели коленного сустава на 1—2 см и выстоять над верхушкой большого вертела более чем на 2 см.

498

21.4.4. Остеосинтез стягивающей петлей

В последние десятилетия появились сообщения о применении 8-об- разного проволочного шва по принципу стягивающей петли. Остео­ синтез методом 8-образного серкляжа выполняют при переломах надколенника, локтевого отростка, лодыжек и некоторых других переломах.

Техника остеосинтеза обычно такова. После репозиции отломков кости скрепляют двумя спицами диаметром 1—2 мм. Обычно после этого этапа операции между отломками остается диастаз. Затем в кости на расстоянии 2—3 см от линии перелома просверливают поперечный канал, через который проводят проволоку диаметром 0,8—1 мм. Бе перекрещивают над линией перелома и закрепляют за выступающие концы спиц. Проволоку прочно закручивают с помощью плоскогубцев или специ­ ального инструмента, между отломками достигается плотный контакт. При сгибании в суставе по линии перелома возникает компрессия.

Выступающий конец спиц загибают так, чтобы с них не соскользнула проволока. Они не должны выстоять из кости более чем на 0,5 см. При переломах надколенника для нейтрализации сил растяжения проволоку проводят непременно по передней поверхности надколенника. После операции сгибательные упражнения благоприят­ ствуют консолидации перелома.

21.4.5. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации

В последние годы наблюдается тенденция к расширению применения внешних аппаратов, так как несложная конструкция, простота мон­ тажа, небольшая опасность инфицирования, непродолжительность операции, ранняя мобилизация больных позволяют использовать аппарат у больных с открытыми переломами и сочетанными трав­ мами. Разработанный нами аппарат можно применять как одно-, дву- и трехсторонний.

Одностороннее применение внешнего аппарата — наименее тру­ доемкая операция, рекомендуемая при переломах плечевой, локте­ вой, лучевой и болыпеберцовой костей. Стабильность односторонней фиксации сравнительно небольшая, поэтому для остеосинтеза бед­ ренной кости ее следует применять в исключительных случаях. Односторонний монтаж аппарата наиболее удобен при остеосинтезе болыпеберцовой кости.

Техника операции при односторонней внешней фиксации такова. Репозицию отломков производят на операционном столе путем скелетного вытяжения. На 3 см выше линии голеностопного сустава по передневнутренней поверхности голени пер­ пендикулярно большеберцовой кости производят разрез кожи длиной 0,5 см. С помощью защитной втулки сверлом диаметром 3,5 мм делают отверстие через оба кортикальных слоя. В ближайшем кортикальном слое отверстие расширяют сверлом диаметром 4,5 мм. В дальнем кортикальном слое наносят резьбу метчиком и вводят винт Шанца или спонгиозный винт. ^

Контролируют положение отломков, после чего на 3 см ниже линии коленного сустава также по передневнутренней поверхности голени производят разрез кожи до кости, рассверливают в ней отверстия сверлами диаметром 3,5 и 4,5 мм и вводят второй винт Шанца или спонгиозный винт. С помощью зажимов винты фиксируют к штанге.

При правильном положении отломков на 2—3 см выше и ниже линии перелома таким же образом рассверливают отверстия в кости сверлами диаметром 3,5 и 4,5 мм, вводят винты Шанца или кортикальные винты и закрепляют их к штанге. Зажимы

499

с винтами при поперечных переломах сближают с помощью контрактора с динамо­ метром, создавая компрессию между отломками в 20—30 кг.

При одностороннем внешнем остеосинтезе компрессия отломков создается преимущественно на той стороне, на которой фиксирован аппарат. Для равномерного распределения компрессии по всему диаметру кости необходим изгиб трубки под углом 175° или вееро­ образное введение стержней.

Двусторонняя внешняя фиксация с помощью рамочной конст­ рукции обеспечивает более прочную фиксацию. Ее применяют, как правило, при переломах костей голени, артродезе коленного и го­ леностопного суставов. При поперечных переломах аппарат исполь­ зуют как компрессирующий, при оскольчатых переломах — в ре­ жиме стабильной фиксации.

Стабильность отломков при двустороннем остеосинтезе зависит от места введения винтов и стержней: оптимальные условия для стабильности — крайние стержни введены на расстоянии 3 см от линии проксимального и дметального суставов, а средние стержни — не более 2—3 см от линии перелома. Фиксация отломков улучшается при уменьшении расстояния между штангами.

Стабильная фиксация и предупреждение скольжения кости по стержню Штеймана достигаются дугообразным искривлением стер­ жней, введенных в кость, и применением стержней с центральной резьбой. Для стабилизации положения отломков при косых и ос­ кольчатых переломах рекомендуется встречно-боковая компрессия путем соответствующего введения винтов Шанца.

Техника внешней фиксации двусторонним аппаратом такова. Репозицию отломков производят на операционном столе с помощью скелетного вытяжения. На 3 см выше линии голеностопного сустава перпендикулярно большеберцовой кости на 0,5 см кпереди от малоберцовой кости скальпелем рассекают кожу и вводят троакар. Стилет троакара удаляют, через защитную втулку сверлом диаметром 4,5 мм делают сквозное отверстие в кости и с помощью рукоятки или ручной дрели вводят гвозь Штеймана.

Второй гвоздь Штеймана вводят таким же образом параллельно первому на 3 см ниже уровня коленного сустава, при этом важно сохранить и контролировать репозиционное положение отломков. Стержни временно фиксируют на штангах и еще раз контролируют положение отломков. При неблагоприятном положении вновь репонируют фрагменты в аппарате.

При правильном стоянии отломков вводят третий и четверти гвозди Штеймана, при поперечных переломах создают компрессию между отломками, при косых пе­ реломах — встречно-боковую компрессию.

Трехстороннее применение стержневого аппарата целесообразно при коротких фрагментах, когда нет места для введения в отломок второго стержня. Техника применения трехстороннего фиксатора аналогична описанной выше. Дополнительно по передней поверхности сегмента конечности вводят два винта, которые фиксируют к штанге. Последнюю с помощью держателей соединяют с двумя ведущими штангами.

21.5. ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

В реабилитации больных после остеосинтеза условно можно выделить несколько периодов.

Первый — период послеоперационного покоя — длится 3—5 дней. В этот период больного беспокоят боли в оперированной

500

конечности, она отечна. Больной находится на постельном или полупостельном режиме, положение конечности возвышенное, функ­ ционально выгодное: чем дистальнее перелом, тем выше должно быть положение конечности. Вакуумный дренаж, как правило, уда­ ляют через 24—48 ч после операции. По нашему опыту, после остеосинтеза бедра с помощью вакуумного дренажа эвакуируют 100—400 мл крови, после остеосинтеза голени — 50—200 мл, плеча и предплечья — 50—100 мл. С помощью вакуумного дренирования предотвращают образование гематом и тем самым развитие ослож­ нений воспалительного характера. Во время перевязок дренаж к вакуумному отсосу подключает врач или медицинская сестра в стерильных перчатках с соблюдением правил асептики. Первую смену повязки производят на следующий день после операции, с 4-го дня можно применять пленкообразующие жидкости. Швы сни­ мают на верхней конечности на 8—10-й день, на нижней — на 12—14-й день.

Для создания функционально выгодного положения нижней ко­ нечности в послеоперационном периоде целесообразнее применять шины, позволяющие несколько раз в течение суток менять угол сгибания в коленном суставе. Частая смена положения шины, а значит, и угла сгибания в коленном суставе предотвращает обра­ зование контрактур.

С 1-го дня после операции с целью профилактики пневмонии назначают дыхательную гимнастику статического типа, со 2—3-го дня вводят общеразвивающие и специальные упражнения для всех суставов здоровой конечности и дистальных суставов оперированной конечности; идеомоторную гимнастику для суставов, смежных с переломом; изометрическую гимнастику.

Период мобилизации при гладком течении послеоперационного периода начинается с 3—5-го дня после операции и продолжается до консолидации перелома. Главное преимущество стабильно-фун­ кционального остеосинтеза заключается в том, что с первых дней после операции возможны активные движения. К 3—5-му дню после операции боли стихают, отек уменьшается, общее состояние больного улучшается; проводят дальнейшую активизацию больного, расши­ ряют двигательный режим для оперированной конечности; вводят упражнения в облегченном положении, т. е. со снятым весом ко­ нечности, которые выполняют вначале пассивно, затем активно до появления болей. Через 2—3 дня возможны активно-свободные дви­ жения конечности до полного восстановления ее функции. После этого при технически безупречно выполненном остеосинтезе реко­ мендуются упражнения с сопротивлением в облегченном положении, необходимые для укрепления мышц.

Хорошим средством улучшения крово- и лимфообращения, репаративных про­ цессов, укрепления мышц и увеличения амплитуды движений в суставах являются занятия в бассейне. Благодаря физическим свойствам воды для выполнения упраж­ нений в бассейне требуется значительно меньше усилий. Занятия в бассейне назначают при первых признаках консолидации переломов, т. е. через 4—5 нед после операции. Температура воды в бассейне должна быть 30—32°С, продолжительность занятий

501

25—30 мин. Все движения, свойственные верхним и нижним конечностям, выполняют в медленном темпе, по 10—12 раз каждое. При переломах верхних конечностей упражнения выполняют, стоя по грудь или шею в воде, при переломах бедра или голени — в положении на спине и животе, держась за поручень руками.

При переломах бедренной и большеберцовой костей назначают ходьбу в воде с учетом возможностей нагрузки на ноги. При определении нагрузки следует исполь­ зовать зависимость массы тела от уровня воды в бассейне: при уровне воды до шеи масса тела составляет /ю массы тела, не погруженного в воду, до груди — /з, до пупка — 1г. Опыт проведения занятий в бассейне показывает их высокую эффек­ тивность: быстро восстанавливаются функции конечности, укрепляются мышцы и повышается общий тонус больного.

С момента консолидации начинается третий период — период восстановления бытовых и профессиональных навыков. Больным разрешают ходить без костылей. Функция конечности к этому мо­ менту обычно полностью восстанавливается, и задачи реабилитации состоят в укреплении мышц конечности, восстановлении координа­ ции движений, отработке профессиональных и совершенствовании бытовых навыков. С этой целью применяют механотерапию, уп­ ражнения на блоках, с гантелями, эспандерами, вводят элементы спортивной тренировки.

Пластины удаляют при наличии клинических и рентгенологи­ ческих признаков консолидации перелома и полном восстановлении функции конечности. Как правило, при переломах плеча, пред­ плечья, ключицы фиксаторы следует удалять через 10—12 мес, при переломах бедра и голени — спустя 12—18 мес.

21.6.ОШИБКИ и ОСЛОЖНЕНИЯ

Методы стабильно-функционального остеосинтеза сложны, в связи с чем ошибки и осложнения регистрируют в 3—6% случаев. Ос­ ложнения чаще всего обусловлены неправильным выбором метода лечения, недостаточным техническим оснащением, дефектами тех­ ники операции, неправильным ведением послеоперационного периода.

Перечень возможных осложнений неисчерпаем, поэтому богатый опыт хирурга не должен быть основанием для самоуверенности и пренебрежения основными принципами техники. Большинство ос­ ложнений возникает в тех случаях, когда хирург отклоняется от стандартной техники операции.

После остеосинтеза могут наблюдаться нагноение раны, металлоз, остит, остеомиелит, перелом фиксаторов, рефрактуры, повреждения сосудов и нервов и другие осложнения.

Нагноение раны мягких тканей проявляется в первые дни после операции и при правильном лечении ликвидируется в течение 3—4 нед, не оказывая влияния на конечный результат лечения.

Металлоз возникает обычно вследствие коррозии металлов, ос­ новными причинами которой являются применение фиксаторов и инструментов из неоднородных металлов, недостаточная обработка и полировка имплантатов, нестабильность остеосинтеза и др.

Остеит — воспалительный процесс в пределах ближайшего кор­ тикального слоя. Если костная ткань и окружающие ее ткани хорошо

502

снабжаются кровью, то они сопротивляются инфекции и препятст­ вуют ее проникновению вглубь. Обычно после удаления поверхно­ стных костных пластин и некротизировавшихся тканей процесс переходит в стадию выздоровления. Лечение заключается в дрени­ ровании раны, установке промывающего дренажа, проведении антибиотикотерапии.

Остеомиелит — наиболее тяжелое осложнение, возникающее в случае проникновения инфекции в костномозговой канал. Развитие остеомиелита — одна из наиболее серьезных проблем костной хи­ рургии, но целенаправленное и последовательное лечение, в том числе активное хирургическое, почти всегда предотвращает катаст­ рофу. Возникновению остеомиелита способствуют нежизнеспособ­ ность костных отломков при многооскольчатых переломах, травматичность операции, наличие в организме больного очагов инфекции или внесение инфекции при травме.

При выявлении признаков инфекции целесообразно применить активную хирургическую тактику: в условиях операционной при хорошей анестезии снимают швы, эвакуируют гематому, иссекают некротизировавшиеся ткани, удаляют девитализированные костные отломки, оставляют промывающий дренаж, назначают антибиотики в высоких дозах. В качестве промывающей жидкости следует при­ менять раствор Рингера с антибиотиками, которые подбирают в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры.

Промывание заканчивают после получения отрицательных ре­ зультатов трехкратного посева промывающей жидкости. Ни в коем случае не следует удалять фиксатор, если он обеспечивает стабиль­ ность отломков. Перед удалением дренажа его на 1 сут подключают к вакуумной системе. При лечении больного, кроме местной и противовоспалительной терапии, проводят общеукрепляющую: пе­ реливание крови, плазмы, альбумина, назначают неробол, пентоксил, ретаболил, проводят иммунизацию.

Переломы пластин и стержней наблюдаются у 0,5—1 % больных, которым был выполнен стабильно-функциональный остеосинтез. Причинами осложнения являются "усталость" металла, подвергаю­ щегося циклическим и изгибающим нагрузкам, плохое качество металла. Переломы пластин чаще возникают при нестабильных многооскольчатых переломах с раздроблением кортикального слоя, находящегося на противоположной стороне от пластины. Профи­ лактика данного осложнения заключается в правильном выборе фиксатора, применении его с учетом сил растяжения, обязательном выполнении костной пластики при нестабильных переломах. Очень важно избегать нагрузки до консолидации перелома. Лечение ос­ ложнения заключается в удалении сломанной пластины или стержня, замене их новыми имплантатами, осуществлении декортикации и костной пластики во время реостеосинтеза.

Повторные и новые переломы могут возникнуть после удаления пластин и винтов в тех случаях, когда пластина при жесткой фиксации принимала на себя основную нагрузку. При длительном оставлении такой пластины происходит ослабление (спонгиозирова-

503