травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

Рис. 20.28. Диафизарный перелом, 30-й день. Первичное периостальное и эндостальное костное сращение при затухании периостальнои реакции.

Рис. 20.29. Тот же случай. Начало реваскуляризации и перестройки компактной кости в зоне линии перелома.

464

Рис. 20.30. Диафизарный перелом, 30-й день. Начальные явления формирования интермедиарного костного сращения.

становится полным к 30-м суткам (рис. 20.26—20.29). При этом участками наблюдаются явления формирования сращения между концами отломков за счет ранней десмальной оссификации. Сле­ довательно, при создании наиболее благоприятных условий первич­ ное эндостальное и периостальное костное сращение формируется к концу первого месяца («отсроченное первичное костное сращение» по Г. И. Лаврищевой), когда в связи с затуханием репаративной регенерации прекращается периостальное костеобразование и периостальные наложения в процессе перестройки начинают подвергаться компактизации.

Однако это первичное костное сращение еще не может обеспечить восстановления исходной прочности кости из-за отсутствия сращения между компактным веществом костных отломков (интермедиарное сращение). В компактном веществе в зоне стыка отломков реваскуляризация и перестройка некротизированных костных концов на­ чинаются только к 21—30-м суткам, сопровождаясь расширением сосудистых каналов (рис. 20.30). К этому сроку между костными отломками начинают устанавливаться капиллярные связи, вокруг которых происходит новообразование остеонов, и только дальнейшая активизация этой реваскуляризации и перестройки костных концов обеспечивает к концу 2-го месяца формирование интермедиарного костного сращения с восстановлением компактного строения кости в зоне бывшего перелома (рис. 20.31). В это время лишь в отдельных

465

Рис. 20.31. Диафизарный перелом, 60-й день. Первичное костное сращение. Мацерированный препарат.

участках зоны бывшего перелома можно при гистологическом исследо­ вании обнаружить в остеонах старого костного вещества между новообразо­ ванными остеонами следы линии пе­ релома (рис. 20.32). Очевидно, что полное исчезновение следов перелома и восстановление исходной прочности кости может наступить при наиболее благоприятных условиях лишь к кон­ цу 3-го месяца. В тех случаях, когда при диафизарных переломах не уда­ ется обеспечить необходимого запаса устойчивости фиксации отломков, под действием смещающих сил, превыша­ ющих предел устойчивости соедине­ ния костных отломков, на их стыке возникают качательные движения, вызывающие периодическое появле­ ние клиновидной щели между конца­ ми костных отломков. При этом даже при небольшой, клинически не опре­ деляющейся подвижности (микропод­ вижность) между концами костных отломков в связи с травматизацией регенерата возникает краевая резор­ бция отломков, сопровождающаяся заметным утолщением кости в зоне перелома в результате пролонгирова­ ния периостальной реакции, и обра­ зуется фиброзное сращение, подвер­ гающееся в дальнейшем замедленной вторичной оссификации.

Следовательно, при всех видах пе­ реломов и различных условиях их фиксации создание постоянной неподвижности на стыке костных

отломков является во всех без исключения случаях необходимым условием образования костного сращения. Однако полное обездви­ живание отломков в зоне соприкосновения достигается различными путями.

При нестабильной фиксации костных отломков полная непод­ вижность на их стыке создается в процессе формирования фиброз- но-хрящевого сращения, т. е. сам организм за счет длительно про­ текающего мозолеобразования осуществляет «репаративный остеосинтез», обеспечивающий естественным путем достижение стабиль-

466

Рис 20.32. Диафизарный перелом, 60-й день. Остатки линии перелома, сохранив­ шиеся во вставочных пластинках в зоне интермедиального костного сращения.

ной фиксации, необходимой для образования вторичного костного сращения.

Искусственное создание лечащим врачом устойчивой стабильной фиксации отломков средствами погружного остеосинтеза или на­ ружными аппаратами для чрескостного остеосинтеза позволяет со­ здать оптимальные условия для ускоренного формирования полно­ ценного первичного костного сращения только в тех случаях, когда удается наряду со стабильной фиксацией обеспечить контакт ране­ вых поверхностей отломков по всей площади сопоставления и ран­ нюю полную компенсацию травматических нарушений кровоснаб­ жения в отломках, необходимую для оптимизации развития репаративной реакции. Следует особенно подчеркнуть, что в условиях поздней и неполноценной компенсации травматических нарушений кровоснабжения полноценное костное сращение получить нельзя даже при создании устойчивой фиксации отломков.

Следует подчеркнуть существенные изменения течения репаративной реакции в диафизарных отделах кости при различных видах патологии, вызывающих перестройку кровоснабжения патологически измененного участка кости. Так, при несросшихся переломах и ложных суставах диафизарных отделов за длительное время изо­ лированного существования костные отломки подвергаются струк­ турной перестройке соответственно сложившимся условиям. При этом наряду с истончением и спонгизацией стенки диафиза пере­ страивается внутрикостное сосудистое русло, и в зоне концов от-

467

Рис. 20.33. Кровоснабжение трубчатой кости в норме и при ложном суставе. Топо­ графические особенности развития репаративной реакции.

Рис. 20.34. Ложный сустав, 16-й день после резекции. Полное первичное костное сращение (периостальное, интермедиарное и эндостальное).

468

ломкое со стороны периоста и параоссальных тканей устанавливается множество дополнительных источников артериального кровоснабже­ ния (рис. 20.33). В результате этого кровоснабжение патологически измененных костных концов приобретает большое сходство с поли­ артериальным кровоснабжением эпиметафизарных отделов кости. Этими особенностями кровоснабжения и объясняется, почему при оперативном лечении ложных суставов и несросшихся переломов после резекции костных концов отмечаются более раннее начало репаративной реакции и более быстрое ее затухание, чем после переломов или остеотомии диафиза здоровой кости. Кроме того, при этом отмечается возникновение эндостальной реакции вблизи линии опила, тогда как периостальная реакция бывает выражена слабо, не проявляет наклонности к прогрессированию и рентгено­ логически обычно не выявляется. Следовательно, течение репара­ тивной реакции в патологически измененных диафизарных отделах кости приобретает большое сходство с течением репаративной ре­ акции в эпиметафизарных отделах кости. Поэтому при оперативном лечении ложных суставов создание устойчивой стабильной фиксации отломков может обеспечить условия для раннего формирования полноценного первичного костного сращения в течение 3—4 нед (рис. 20.34).

Формирование сращения в условиях дистракционного остео­ синтеза. Разработка проблемы дистракционного остеосинтеза, на­ чавшаяся с изучения возможностей удлинения укороченных конеч­ ностей, лечения диафизарных дефектов и ложных суставов, посте­ пенно привела к пониманию, что создание наружных аппаратов для чрескостного остеосинтеза открыло новые, ранее недоступные возможности управления условиями механического взаимодействия отломков и, в частности, управления течением репаративной реге­ нерации кости по типу эпиморфоза за счет дозированного растя­ жения отломков при обеспечении их устойчивой фиксации. Данными экспериментально-морфологических исследований В. И. Ледяева, В. П. Штина и Г. А. Имерлишвили, выполненных под руководством Г. А. Илизарова, было впервые показано, что гистологическое стро­ ение дистракционного регенерата, формирующегося в зоне диастаза, характеризуется новообразованием в зоне диастаза со стороны кон­ цов костных отломков преимущественно эндостальной мелкопетли­ стой губчатой кости с продольно ориентированными костными бал­ ками на вершине. Костные отделы регенерата соединены соедини­ тельнотканной прослойкой различной высоты и неправильной фор­ мы, в которой преобладает продольная ориентация волокон. После прекращения дистракции эта прослойка в условиях устойчивой фик­ сации постепенно оссифицируется со стороны костных отделов ре­ генерата, а образовавшийся губчатый костный регенерат в дальней­ шем подвергается органотипической перестройке (рис. 20.35).

Проведенные исследования показали, что при развитии после острой травмы репаративной реакции по типу эпиморфоза и смы­ кания регенератов, образовавшихся на концах отломков, дозиро­ ванное разведение отломков приводит к пролонгированию репара-

469

Рис. 20.35. Формирование дистракционного регенерата в условиях стабильной фик­ сации отломков.

1 — перед началом дистракции; 2, 3, 4 — 15-й, 25-й и 45-й день дистракции; 5 — через 60 дней после снятия аппарата.

тивной реакции и активизации на вершине обоих костных отделов регенерата раннего десмального костеобразования, тогда как после прекращения дистракции соединительнотканная прослойка подвер­ гается медленно протекающей вторичной поздней десмальной оссификации.

В п р е д д и с т р а к ц и о н н ы й период, длящийся от времени наложения аппарата до начала дистракции, создаются такие же условия для репаративной регенерации, как и при чрескостном компрессионном или «нейтральном» остеосинтезе. Однако при этом не стремятся получить первичное костное сращение, которое за­ трудняет или делает невозможным последующее разведение костных отломков. Оптимальным для начала дистракции следует считать время, когда по всей площади соприкосновения костных отломков образуется сращение за счет роста скелетогенной ткани до начала ее распространенной оссификации. Однако это может наблюдаться только при высокой устойчивости костных отломков и полной пер­ вичной компенсации нарушенного кровообращения, завершающихся в эпиметафизарных отделах к 5—7-му дню после перелома. В диафизарных отделах из-за худших условий компенсации нарушений внутрикостного кровообращения эндостальная и периостальная репаративная реакции начинаются не одновременно и всегда не од­ новременно достигают концов костных отломков. В связи с этим

470

Рис. 20.36. Различные зрелость и ориентация волокнистых структур в межотломковом диастазе. Намечается продольная ориентация новообразованных костных балок. [14 сут дистракции.]

при диафизарных переломах дистракцию приходится начинать при отсутствии сращения по всей площади соприкосновения костных отломков (через 10—14 сут).

Создание между концами костных отломков после наложения аппарата первичного диастаза, равного 0,5—3,0 мм («нейтральный» остеосинтез), улучшая условия оттока из кости раневого экссудата, способствует росту в зону диастаза пролиферирующей скелетогенной ткани за счет миграции клеток по току тканевой жидкости. При этом возможность заполнения диастаза регенератом становится более вероятной. Однако создание диастаза приводит к значительному снижению устойчивости костных отломков и способствует возник­ новению между ними подвижности. В то же время небольшая по­ движность всегда задерживает формирование сращения между ко­ стными отломками и создает условия для дифференциации скеле­ тогенной ткани в волокнистую соединительную ткань. Если подвиж­ ность сопровождается небольшим смещением концов костных отломков по ширине или ротационным смещением, то в первую очередь нарушается возможность образования эндостального сраще­ ния, поэтому такой вид подвижности наиболее неблагоприятен после эпиметафизарных остеотомии. После остеотомии диафиза в этих условиях на несколько дней позже формируется соединительно­ тканное периостально-параоссальное сращение при отсутствии эндо-

471

Рис. 20.37. Различные зрелость и ориентация волокнистых структур в соединитель­ нотканной прослойке при активном костеобразовании со стороны обоих отломков (14-й день дистракции).

стального. Подобным же образом образуется периостальное сращение после диафизарных остеотомии и в условиях высокой устойчивости костных отломков в случаях тяжелых обширных нарушений внутрикостного кровообращения.

Следовательно, сроки начала дистракции для эпиметафизарных и диафизарных переломов могут быть определены только ориенти­ ровочно — соответственно через 5—8 и 10—14 дней, т. е. в период наибольшей активности репаративной реакции; эти сроки требуют индивидуальной коррекции с учетом возраста больного, тяжести повреждения, состояния регионарного кровообращения, а также до­ стигнутой стабильности фиксации костных отломков. В преддистракционный период необходимо стремиться к созданию наиболее полного сращения регенератов на концах костных отломков для того, чтобы иметь возможность начать в период дистракции прямое механическое воздействие на всю площадь регенерата.

472

Ряс 20.38. Зрелый дистракционный регенерат. Костные отделы его разделены из­ вилистой соединительнотканной прослойкой с продольной ориентацией волокон (21-й день дистракции).

П е р и од д и с т р а к ц и и начинается с ежедневного одномомен­ тного или дробного (2—4 раза) разведения опорных колец (подси­ стем) аппарата на 0,5—1,0 мм в сутки. При этом по мере расхож­ дения концов костных отломков образовавшиеся между ними в преддистракционный период соединительнотканные перемычки по­ степенно растягиваются и их волокна приобретают продольную ори­ ентацию. Под влиянием усиливающегося натяжения и переориен­ тации волокон соединительнотканных перемычек, связывающих между собой концы отломков в эндостальных и периостальных отделах регенератов, изменяются условия восстановления микро­ циркуляции в костных отделах регенератов и возникают новые пути тока тканевой жидкости и крови в сторону диастаза. Эти вторичные микроциркуляторные нарушения в зрелом регенерате обусловливают пролонгирование репаративной реакции и новообразования грубоволокнистых костных балок (раннее десмальное костеобразование)

473