травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

(3,0—9,9%), а при использовании повязки-лонгеты она практи­ чески равна нулю.

Эти данные наглядно показывают, какие мероприятия необхо­ димо проводить при оказании помощи пострадавшим с переломами.

Демонстративны такж'е сведения о снижении частоты травмати­ ческого шока на догоспитальном этапе в зависимости от метода обезболивания. Так, в случае проведения местной анестезии области перелома при изолированных, множественных и сочетанных травмах частота шока уменьшается более чем в 2 раза.

Огромное значение имеет качество оказываемой первой меди­ цинской помощи. Так, если ее оказывают случайные лица, то летальность при политравме может достигать 71 %, если же линейная бригада скорой помощи, то летальность снижается до 54%, и лишь при оказании медицинской помощи специализированной травмато­ логической бригадой летальность равна 16%.

Показательны данные о совпадении диагнозов, установленных на догоспитальном этапе и в стационаре. Так, если диагностику проводят случайные лица, то их заключение подтверждается не более чем в 5—7% случаев. Диагноз политравмы, установленный линейной бригадой скорой помощи, подтверждается в 43% наблю­ дений, а установленный спецбригадой ЦИТО — в 87% случаев.

Из приведенных данных неизбежно следует вывод о необходи­ мости не только подготовки врачебного и фельдшерского состава, но и обучения всего населения правилам и приемам оказания помощи пострадавшим с политравмой в любых ситуациях, а не только в случаях массовых санитарных потерь при авариях и катастрофах.

В современных условиях медицинский работник должен быть готов к работе в очаге в любое время и оказанию помощи при любой катастрофе, а также иметь запас всех необходимых для этого средств. Следует исходить из того положения, что каждый меди­ цинский работник может быть привлечен к оказанию помощи при аварии или катастрофе. В связи с этим совершенно необходимо, чтобы каждый медицинский работник прошел специальную подго­ товку и мог участвовать в ликвидации последствий аварий и ката­ строф, имел все необходимые навыки для работы в этих нелегких и даже опасных условиях.

Социальная защита медицинских работников, участвующих в ликвидации аварий и катастроф, — особая забота руководителей службы. Дело в том, что, помимо понятной опасности работы в разрушенных строениях, в очагах возникновения санитарных потерь существует еще одна опасность, необходимой правовой защиты от которой у медицинских работников пока нет. Речь идет о СПИДе. В настоящее время заражение ВИЧ при работе с пострадавшими — объективная реальность. В законе о СПИДе, который недавно при­ нят, заражение медицинского работника при работе с больным отнесено к категории профессиональных вредностей. Едва ли это достаточная гарантия.

Важной проблемой является организация эвакуации пострадав­ ших после оказания им первой медицинской помощи. При ликви-

374

дации последствий аварий и катастроф эффективен принцип этап­ ного лечения и эвакуации пострадавших. В современных условиях наиболее рациональным с точки зрения быстроты эвакуации и ми­ нимальной дополнительной травматизации в пути способом эваку­ ации пострадавших с политравмой является авиация. В нашей стране разработаны, созданы и функционируют специализированные вер­ толеты, самолеты АН-26 «Спасатель», ИЛ-74 «Скальпель».

Значение таких транспортных средств невозможно переоценить. В сущности это летающие реанимационные, позволяющие осуще­ ствлять весь объем неотложной реаниматологической помощи любым категориям пострадавших. Это подтверждено на практике. Приме­ нение этих средств эвакуации при политравме позволяет в несколько раз снизить летальность, которая при использовании обычных средств может достигать 33—44%. Без подобных средств эвакуации нельзя решить проблемы успешной ликвидации последствий аварий

икатастроф.

Вданной главе намеренно сделан акцент на организационных вопросах, поскольку именно их решение является основой успешной работы, сохранения жизни и трудоспособности пострадавших при ликвидации последствий аварий и катастроф.

Анализ организации медицинской помощи при крупных авариях, катастрофах и стихийных бедствиях, наблюдавшихся в стране за последние годы, а также данные литературы об организации и функционировании служб чрезвычайного реагирования других стран позволяют сделать вывод о необходимости активной деятельности государственной системы чрезвычайного реагирования.

Такая система, предусматривающая взаимодействие всех соот­ ветствующих служб, в том числе медицинской, планирование ме­ роприятий по оказанию помощи пострадавшим в случае возникно­ вения стихийных бедствий и катастроф на основе моделирования критических ситуаций и глубокого анализа происшедших бедствий может обеспечить снижение потерь и своевременную ликвидацию последствий.

В основе деятельности государственной системы чрезвычайного реагирования при работе в очаге массового поражения лежит прин­ цип приоритетности медицинской помощи при работе всех спаса­ тельных служб. Это связано с тем, что своевременность и качество оказания медицинской помощи пострадавшим зависят не только от быстроты реагирования и оснащенности медицинских формирований, но и от отлаженного взаимодействия всех участников ликвидации ближайших последствий катастрофы, направленного в первую оче­ редь на спасение пострадавших.

Приобретенный опыт оказания медицинской помощи пострадав­ шим и результаты научно-исследовательских работ по проблеме лечения пострадавших с политравмой с целью координации действий различных служб и ведомств и наиболее рационального и эконо­ мического использования сил и средств гражданской обороны, Крас­ ного Креста, военно-медицинской службы свидетельствуют о том, что, помимо создания центров по ликвидации последствий аварий

375

Г Л А В А 18

ОРГАНИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Реальным резервом улучшения результатов лечения и исходов тя­ желой травмы является совершенствование диагностики на этапах медицинской эвакуации. Организация диагностической работы на этапах помощи должна быть ориентирована на оснащенность спе­ циальной медицинской техникой, знания и практические навыки конкретных участников диагностического процесса.

Диагностика на этапе первой помощи. Первая помощь постра­ давшему от травмы на месте происшествия, а иногда и в процессе транспортировки возможна в виде самопомощи; взаимопомощи, ока­ зываемой неподготовленными лицами; взаимопомощи, оказываемой специально обученным немедицинским контингентом (общественные санитарные инструкторы, работники ГАИ, спасатели ОСВОДА и

т.п.).

Вобжитых регинах страны этап первой помощи тяжелопострадавшим чаще всего непродолжителен, а в значительной части слу­ чаев пособие травмированным оказывают специализированные бри­ гады станций скорой медицинской помощи.

Вотличие от этого в отдаленной и труднодоступной местности, на малонаселенной территории с небольшими населенными пунк­ тами, значительной протяженностью дорог низкого качества, зоной тайги, степей, пустынь пострадавшие на многие часы и даже сутки лишены контакта с медиком. При этом часто нет самого элемен­ тарного оборудования как для лечения, так и для оценки состояния пострадавшего.

При оказании первой помощи врач-травматолог должен хорошо ориентироваться в вопросах диагностики травм, поскольку этот этап во многом определяет судьбу больного. Именно врач-травматолог как носитель профессиональных знаний и навыков становится цен­ тральной фигурой в подготовке неспециалиста к диагностическим и лечебным действиям.

Оптимизировать диагностический процесс на этапе первой по­ мощи можно следующим образом:

1) развернуть работу по обучению населения методам первой помощи при травмах на основе имеющихся программ, включив в них раздел, посвященный оценке тяжести состояния пострадавших, диагностике повреждений, критериям сортировки при массовой трав­ ме; повысить качество преподавания благодаря широкому исполь­ зованию современных наглядных средств (кино- и видеофильмы, слайды, тренажеры и т. п.);

377

2) разрабатывать и использовать на основе компьютерной тех­ ники новые методы обучения населения («оживляемые» манекены, фантомы, имитирующие жизнедеятельность организма, обучающие программы в форме игры и т. д.); ,

3) создавать новые способы, устройства, алгоритмизованные по­ собия для диагностики и лечения травм, ориентированные на при­ менение неспециалистом.

В основе ориентированного диагноза, устанавливаемого на этом этапе, должна лежать информация, полученная в результате целе­ направленного, методически правильно построенного обследования. Главными источниками сведений являются жалобы, анамнез, осмотр места происшествия и пострадавшего.

При наличии словесного контакта с пострадавшим диагностиче­ ский процесс, как правило, начинают с выявления жалоб. В аб­ солютном большинстве случаев преобладают жалобы на болевые ощущения в зонах повреждения. Однако неменьшее значение имеют жалобы, не связанные с болями: головокружение, жажда, задержка мочи, нарушения двигательной активности и чувствительности, не­ редко свидетельствующие о повреждении внутренних органов, спин­ ного мозга или тяжелом общем состоянии, характеризующемся шо­ ком и кровопотерей.

Большое значение в установлении ориентировочного диагноза имеет сбор а н а м н е з а . В первую очередь устанавливают травми­ рующий фактор. Если это, например, дорожно-транспортное про­ исшествие, а пострадавший — пешеход, то важны данные о том, автомобиль какого типа нанес травму, и направлении удара — спереди, сзади или сбоку. Если же пострадавший находился в ав­ томобиле, то необходимо выяснить, кем он является — водителем или пассажиром. При травме, полученной при падении с высоты, уточняют уровень падения, точки приложения силы (обе ноги, одна нога, ягодица с упором или без упора на руки, голова, поверхность туловища и т. д.). Таким образом опрашивающий определяет травматогенез, зная который с большой долей вероятности можно про­ гнозировать локализацию и тяжесть повреждений [Нагнибеда А. Н. и др., 1985]. Большую ценность имеют данные о давности травмы, позволяющие прогнозировать последующее течение травматической болезни и выбрать оптимальный вариант лечения на последующих этапах.

Завершающий этап обследования — о с м о т р .

Следует отметить, что без специальной подготовки непрофесси­ онал ориентируется на манифестирующие признаки травмы — на­ ружное кровотечение, громкие крики, неестественное положение тела и конечностей. При тяжелом состоянии пострадавшего с по­ вреждениями без ярких внешних проявлений и симптомов оценка их, как правило, неадекватна, поэтому при проведении осмотра необходимо использовать системный подход. Во-первых, это опре­ деленная последовательность осмотра: лицо, голова, шея, грудь, живот, таз, конечности. Во-вторых, динамичность осмотра, которая особенно важна в условиях длительной транспортировки. Оценка

378

тяжести состояния пострадавшего через каждые 20—30 мин позволит заподозрить внутреннее кровотечение, отметить нарастающие рас­ стройства сознания и т. д.

При осмотре обращают внимание на цвет кожи, ее влажность, состояние микроциркуляции (вид ногтевого ложа, симптом белого пятна), ликвидацию повреждений наружных покровов, деформацию отдельных участков тела, наличие патологической подвижности, определяют пульс (частота, наполнение), исследуют дыхание (ча­ стота, глубина, болезненность), выявляют расстройства чувствитель­ ности и движений. В качестве эталона используют неповрежденную контралатеральную сторону или полученные показатели сравнива­ ются с таковыми у здорового человека.

Из приводимой схемы установления ориентировочного диагноза необходимо сделать одно исключение. Неспециалист должен уве­ ренно определить признаки критического состояния. В случае от­ сутствия сознания, при наличии грубых расстройств дыхания и кровообращения, массивном наружном кровотечении перед прове­ дением детального обследования необходимо принять экстренные меры по устранению элементарной сердечно-сосудистой, легочной недостаточности и остановке кровотечения.

Ориентировочный диагноз должен состоять из двух частей. В пер­ вой части отражают степень тяжести общего состояния пострадав­ шего. Здесь возможна следующая оценка:

1) критическое состояние, угрожающее жизни, для устранения которого необходимо проведение реанимационных мероприятий (преагония, агония, клиническая смерть, асфиксия, массивное на­ ружное кровотечение);

2)тяжелое состояние, угрожающее жизни в ближайшие часы,

всвязи с чем требуется немедленное выполнение лечебно-профи­ лактических мероприятий (шок II—III степени, черепно-мозговая травма с нарушением структуры дыхательного акта, пневмоторакс и т.д.);

3)нестабильное состояние, которое может перейти в тяжелое (все прочие травмы).

Во второй части диагноза указывают характер и локализацию повреждения:

1) раны (с указанием локализации, площади, ориентировочного объема кровопотери);

2)черепно-мозговая травма (критериями являются падение с высоты, наличие или отсутствие сознания, признаки перелома ос­ нования черепа);

3)переломы позвоночника (критерии — падение с высоты, пря­ мой удар, автомобильная травма при ударе сзади и др.);

4)переломы таза;

5)переломы костей конечностей;

6)травма груди, живота.

Эти повреждения может выявить неспециалист, прошедший под­ готовку по определенной программе. Результаты диагностического процесса более стабильны, если оказывающий помощь имеет в рас-

379

поряжении диагностическое алгоритмизованное пособие, составлен­ ное на основе системного подхода к обследованию.

Алгоритмизованное пособие для диагностики травм неспециали­ стом должно содержать ряд вопросов, расположенных в порядке проведения обследования и отражающих жалобы, анамнез, резуль­ таты осмотра. Каждый вопрос содержит варианты ответа. Такая форма обеспечивает сбор наибольшего количества информации о пострадавшем за короткое время, а также позволяет быстро и точно передать эти сведения в медицинское учреждение. К вопроснику должна быть приложена таблица, в которой по вертикали распола­ гаются номера вопросов, а по горизонтали — варианты ответов. При обследовании пострадавшего клетки таблицы, соответствующие полученным данным, зачеркивают. В итоге таблица покрывается узором из вычеркнутых клеток, характерным для определенного вида травмы. Накладывая на заполненную таблицу трафареты из прозрачной пленки, неспециалист получает ориентировочный диаг­ ноз, с этой же целью можно применить программируемые микро­ калькуляторы.

Диагностика на этапе первой медицинской помощи. Первая медицинская помощь возможна в виде:

а) доврачебной, оказываемой средним медицинским персоналом амбулаторий, здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, уча­ стковых больниц, станций скорой медицинской помощи сельской местности;

б) первой врачебной, оказываемой врачом амбулаторий, участ­ ковых больниц или «линейной» бригады станции скорой медицинской помощи.

Диагностические и лечебные возможности на этом этапе неве­ лики. Диагностическая работа складывается в основном из следу­ ющих основных элементов: осмотра места происшествия (поза по­ страдавшего, состояние его одежды, возможное скопление крови на месте нахождения пострадавшего и т. п.); установления травматогенеза (травмирующий фактор, направление и интенсивность силы повреждающего воздействия, сочетание факторов и т.д.); сбора анамнеза у пострадавшего и окружающих лиц (обстоятельства про­ исшествия, кто и как оказывал помощь, время, прошедшее с момента травмы, и т. д.); оценки общего состояния, установления степени тяжести травмы (сознание, пульс, артериальное давление, дыхание); уточнения диагноза, выявления зон повреждения (открытые раны, ушибы, размозжения, переломы, повреждения внутренних органов, забрюшинная гематома, пневмоторакс, черепно-мозговая травма и т.д.).

Следует остановиться на нескольких общих положениях. Обсле­ дование пострадавших нужно проводить планомерно, по полостям тела (череп, грудь, живот, суставы) и его регионам (лицо, таз, конечности и пр.). Диагностический процесс должен был динамич­ ным и беспрерывным, обеспечивать накопление информации о по­ страдавшем. Так, безуспешность мероприятий по восстановлению дыхания может свидетельствовать о нераспознанных повреждениях

380

боты на госпитальном этапе прежде всего необходимо отметить, что травматологический профиль учреждения является важным, но от­ нюдь не единственным условием его готовности к приему постра­ давших с тяжелыми травмами. Только в крупном многопрофильном стационаре, имеющем хирургические, травматологические, реани­ мационные отделения и оснащенном специальной диагностической и лечебной аппаратурой, целесообразно концентрировать постра­ давших с травматическим шоком. Создаваемый в таком учреждении противошоковый центр функционально тесно связан со.всеми от­ делениями, службами и, что особенно важно, накапливает коллек­ тивные знания и лечебно-диагностический опыт в борьбе за жизнь пострадавших с тяжелыми повреждениями. Эффективность таких центров доказана мировой практикой [Гвоздев М. П. и др., 1983; LoweR. J., Baker R. J., 1973].

Отдавая должное широким возможностям подобных центров, сле­ дует помнить, что существует огромное количество небольших го­ родов и населенных пунктов, в которых помощь пострадавшим с травмами, в том числе с тяжелыми, оказывают в обычных городских

ирайонных больницах. Поскольку прогресс в лечении тяжелых повреждений достигается четкой организацией помощи на всех эта­ пах, квалифицированным применением хорошо известных лечебнодиагностических приемов и в гораздо меньшей степени зависит от новых методик, лекарств и аппаратов [London P. S., 1983], необхо­ димо предусмотреть обязательное применение определенного мини­ мума диагностических тестов. Диагностический процесс при шоке

иполитравме должен основываться на изучении следующих пока­ зателей:

1)сердечно-сосудистая система: ЧСС, АД, ЦВД, ЭКГ, ОЦК;

2)внешнее дыхание, транспорт газов, КОС крови: частота и ритм дыхания, спирограмма, Рог и Рсог> рН, стандартный и буферный бикарбонат, избыток оснований;

3)водно-электролитный баланс: концентрация натрия, калия, кальция, хлора в плазме; осмолярность плазмы;

4)общий анализ крови, гематокрит;

5)система гемостаза: время свертывания крови, продолжитель­ ность кровотечения, протромбиновое время и протромбиновый ин­ декс, толерантность плазмы к гепарину, фибринолитическая актив­ ность, активированное время свертывания, тромбоэластограмма;

6)функция почек: почасовой диурез, общий анализ мочи, уро­ вень остаточного азота в сыворотке крови;

7)функция печени: белки плазмы, фибриноген, ферменты плаз­ мы, билирубин;

8)углеводный и липидный обмен: сахар, лактат, пируват, липиды сыворотки крови;

9)функции мозга: неврологическая симптоматика, электроэнце­ фалография, эхоэнцефалография, состояние глазного дна, ликвородинамика;

10)температура тела: кожно-ректальный температурный гради­

ент.

382

В диагностике внутрибрюшных повреждений широкое распрост­ ранение получил лапароцентез — диагностический прокол передней брюшной стенки, дополняемый установкой «улавливающего кате­ тера».

Неотложная ангиография, проводимая специалистами, позволяет не только распознать повреждения крупных сосудов, но и осуще­ ствить катетерную эмболизацию зон повреждения (множественные переломы таза, разрывы паренхимы печени, легких и др.), а также провести эндоваскулярный тромболизис при тромбоэмболиях круп­ ных сосудов.

Применение компьютерной томографии способствовало значи­ тельному улучшению и ускорению распознавания повреждений го­ ловного и спинного мозга, тазобедренного сустава, поджелудочной железы и т. д.

Для подтверждения диагноза ушиба сердца проводят лаборатор­ ное изучение изоферментного спектра, электро- и фонокардиографию.

Характерная ситуация, складывающаяся при оказании помощи пострадавшим с тяжелой травмой, — острый дефицит времени, ограниченные возможности даже для внутрибольничной перевозки, вынужденное положение пострадавшего. Все это крайне ограничи­ вает возможности применения как клинических, так и дополни­ тельных методов диагностики. Тем не менее соблюдение принципа активного поиска возможных повреждений головного мозга, органов грудной клетки, живота, забрюшинного пространства является глав­ ной задачей диагностики политравмы. При этом важно не только диагностировать все повреждения, но и выделить основной очаг для определения сроков, объема и очередности выполнения оперативных вмешательств.

Как показала практика, традиционный подход «сначала диагноз, а потом лечение» не всегда возможен. Диагноз у больного с поли­ травмой часто формируется в процессе лечения. Окончательный диагноз часто определяют операционные находки. Следует подчер­ кнуть, что для проведения диагностики, определения показаний и противопоказаний к операции, сроков и объема вмешательства тре­ буются большой хирургический опыт и развитая интуиция. Это под силу только высококвалифицированному хирургу, компетентному в абдоминальной, торакальной, сосудистой хирургии, травматологии и реаниматологии [Гвоздев М. П. и др., 1983; Allg6wer M., Border J. R., 1983]. Именно такой специалист должен быть руководителем дежурной бригады. Он осматривает пострадавшего, выслушивает мнения других врачей, консультантов, оценивает результаты лабо­ раторных и других дополнительных исследований и принимает ре­ шение о рабочем диагнозе, тактике, характере и очередности ле­ чебных мероприятий.

Перспективные направления. Перспективы оптимизации диаг­ ностики на догоспитальном этапе связаны с внедрением электрон­ но-вычислительной техники, современных методов исследования и аппаратуры в мобильном варианте, т. е. с уменьшением влияния

383