травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

В приемном отделении больницы с пострадавшего снимают всю одежду и повязки, определяют общее состояние и сопутствующие повреждения, особенно черепно-мозговые, измеряют пульс, давле­ ние, ректальную температуру и т. д. В это время готовят ванну с водой температуры не ниже 35°С (до 40°С). Перед погружением пострадавшего в воду осуществляют периневральные новокаиновые блокады основных нервных стволов пораженных конечностей, внут­ ривенно вводят сердечные средства (если это не сделано при транс­ портировке больного), гепарин, спазмолитики.

Следует подчеркнуть, что при лечении отморожения первой (дореактивной) фазы важную роль играют новокаиновые футлярные

ипериневральные блокады до согревания в воде. Общеизвестно, что процесс восстановления кровообращения всегда сопровождается бо­ лями и ангиоспазмами. Вследствие этого пострадавшие, даже нахо­ дящиеся в состоянии тяжелого алкогольного опьянения, всегда пы­ таются воспрепятствовать оказанию помощи, травмируя тем самым пораженные конечности вплоть до «переломов» промерзших пальцев (рис. 16.5). Примечательно, что, являясь технически простой ма­ нипуляцией, новокаиновые блокады оказывают благоприятное воз­ действие на все последующее течение процесса. Клинически это наглядно подтверждается отсутствием болевого синдрома в момент согревания, быстрым восстановлением температуры и кровообраще­ ния в пораженном сегменте конечности, значительным уменьшением зоны тотального некроза или отсутствием такового в третьей фазе отморожения. Весьма важно и другое: после новокаиновых блокад

ипоследующего согревания в теплой воде спазм сосудов не возни-

Рис. 16.5. Дореактивная фаза глубокого отморожения.

364

кает. Об этом свидетельствуют результаты капилляроскопических, рентгеноангиографических и других исследований [Лиходед В. И., 1973; ВинникЮ. С, 1975; Gralino В. et al., 1976].

Для того чтобы полностью согреть отмороженные конечности и самого больного в теплой ванне, требуется от 30 мин до 1,5 ч, т. е. спешка при этой процедуре недопустима. Признаками, при появлении которых нужно закончить водную процедуру, служат гиперемия кожи, появление отека, свободные активные движения в межфаланговых суставах, ощущение «мягкости» пораженного уча­ стка, наличие четкой границы зоны отморожения.

Пострадавшего осторожно извлекают из ванны, укладывают на кушетку или коляску, тело осторожно, особенно отмороженные участки, осушают простыней, укрывают теплыми одеялами и на­ значают УВЧ-терапию в слабосильных дозах на пораженные уча­ стки. На отмороженные конечности накладывают или сухие согре­ вающие компрессы, или марлевые салфетки, смоченные в растворе фурацилина 1:5000 с добавлением спирта, сверху укладывают тол­ стый слой ваты, фиксируют его слабыми турами бинта, а снаружи надевают целлофановые мешки. Пострадавшего доставляют в пала­ ту, где отмороженным конечностям придают возвышенное положе­ ние. В проекции магистральных сосудов (внутренняя поверхность бедер, подмышечные области) укладывают грелки, обернутые по­ лотенцами. Назначают инфузионную терапию. Полезно, но прак­ тически трудно выполнимо внутриартериальное введение спазмоли­ тиков и других препаратов, улучшающих кровоснабжение.

При массовом поступлении пострадавших от отморожения про­ водят медицинскую сортировку по общепринятым правилам. Осу­ ществляют остановку кровотечений всех видов. На отмороженные конечности накладывают толстые ватно-марлевые повязки (сухие согревающие компрессы). Проводят противошоковую терапию. Не снимая повязок с отмороженных конечностей, оказывают квалифи­ цированную и специализированную помощь.

проведенных в первой фазе. Первые перевязки осуществляют, как правило, через 8—10 ч после поступления пострадавшего. Повязки снимаются легко и безболезненно. Определяют обширность пора­ жения, ориентировочно устанавливают степень отморожения. Пу­ зыри надсекают у основания, содержимое их эвакуируют враща­ тельными движениями тампонов. Сами крышки пузырей на первых перевязках удалять не следует, так как они являются биологи­ ческой защитой дермы. Полезно во время перевязок проводить оксигенобаротерапию.

Средствам наружного лечения отморожений в фазе паранекроза не следует придавать принципиального значения вследствие выра­ женной плазморрагии. Обычно накладывают повязки с растворами антисептиков (но не мазевые); осуществляют иммобилизацию по­ раженных конечностей гипсовыми лонгетами в среднефизиологическом положении.

365

С учетом принципиально важного понятия о паранекротическом состоянии пораженных тканей во второй фазе основными задачами лекарственного лечения являются воздействие на промежуточный обмен в тканях и улучшение кровоснабжения зон отморожения. Одновременно осуществляют коррекцию общих изменений в орга­ низме: восполнение плазмопотери, противовоспалительное лечение, антикоагулянтная терапия, борьба с отеком отмороженных тканей.

Этого достигают с помощью инфузионной терапии. Суточный объем вводимой жидкости до 2000 мл. Увеличивать этот объем следует очень осторожно в связи с резко выраженным отеком от­ мороженных тканей. Во всяком случае необходимы учет ОЦК, почасового диуреза при инфузии и применение лазикса. В состав инфузата входят плазмозамещающие средства — нативная плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез. Хорошо зарекомендовали себя активаторы фибринолиза — фибринолизин, стрептокиназа. Из со­ судорасширяющих средств обычно назначают гидрохлорид папаве­ рина; по нашим данным, высокую эффективность показал кавинтон, который вводят дробно 3 раза в сутки в дозе 1 мг на 1 кг массы тела больного. В настоящее время не вызывает сомнений необхо­ димость назначения антикоагулянтов, из которых предпочтение сле­ дует отдать гепарину. В. П. Котельников (1988) рекомендует в пер­ вые часы после травмы вводить сразу 15 000 БД гепарина, а затем в течение суток — еще 15 000 ЕД, но дробно, по 1 мл. В связи с тем что антикоагулянты непрямого действия склонны к кумуляции, сопровождающейся диффузным трудно купируемым кровотечением из отмороженных участков, мы отказались от их применения, легко достигая корригируемого снижения протромбинового индекса с по­ мощью гепарина.

В. П. Котельников (1988) считает высокоэффективным средством лечения больных с отморожениями во И фазе ингибитор кининов контрикал, предупреждающий некроз тканей. Контрикал вводят по 10 000—15 000 ЕД, предпочтение отдают внутриартериальному спо­ собу введения. Для воздействия на промежуточный обмен в тканях целесообразно применять витамины С, Bi, Вг, Ви, Е, никотиновую кислоту.

В фазе паранекроза, помимо оксигенобаротерапии, проводят фи­ зиотерапию отморожений. Предпочтение отдают методам, влияю­ щим на крово- и лимфообращение в отмороженных тканях, оказы­ вающим стимулирующее воздействие на вегетативную нервную си­ стему, дающим противовоспалительный и рассасывающий эффекты. К ним относят УВЧ-терапию, соллюкс-лампу, электрофорез гидро­ кортизона или других противовоспалительных средств, диатермию. В фазе паранекроза следует воздерживаться от назначения физио­ терапевтических процедур, способствующих высушиванию и уско­ ряющих отторжение тканей, таких как рентгенотерапия и ультра­ звук.

Л е ч е н и е о т м о р о ж е н и й т р е т ь е й фазы. В фазе ста­ билизации выявляются степень и границы отморожения. Отморо­ жения II степени и ограниченные поражения III степени подлежат

366

амбулаторному лечению, которое предусматривает проведение ме­ стной терапии. Обязательно назначают ЛФК (разработка движений в межфаланговых суставах) в сочетании с такими процедурами, как тепловые ванночки, аппликации парафина и озокерита, в случае отсутствия ран проводят грязелечение. Лечение остеопороза осуще­ ствляют с помощью электрофореза хлорида кальция. Для лечения ран ограниченного размера применяют мазевые повязки, стимули­ рующие заживление тканей. Пострадавших с обширными отморо­ жениями III степени направляют в стационар, где, помимо указан­ ных мероприятий, проводят дезинтоксикационную терапию (гемодез по 200 мл 2 раза в сутки с интервалом 12 ч); при выраженной анемии и гипопротеинемии вводят компоненты и препараты крови вместе с антикоагулянтами: свежеотмытые эритроциты, альбумин, нативную плазму. С целью повышения иммунореактивности орга­ низма в III фазе отморожений показаны иммунологические средства и препараты (кровь, плазма реконвалесцентов, антистафилококко­ вый у-глобулин, антистафилококковая плазма). Назначают антиби­ отики широкого спектра действия [Муразян Р. И., Смирнов С. В., 1984], продолжают введение витаминов и кавинтона. Помимо и наряду с указанным консервативным лечением, в III фазе отморо­ жения встает вопрос о некрэктомиях и ампутациях.

Лечение отморожений четвертой фазы — фазы его ближайших последствий — направлено на восстановление функции пораженной конечности и заживление ран. Первую задачу решают с помощью ЛФК (разработка суставов), массажа, физиотерапевтических про­ цедур. Лечение ран, как правило, сопровождающихся остеомиели­ том, представляет большие трудности в связи с ангиотрофическими расстройствами. Важную роль в комплексном лечении играет местное применение протеолитических ферментов. Обладая свойствами «хи­ мического ножа», протектора антисептиков и стимулятора регене­ рации, профезим максимально сохраняет жизнеспособные ткани, что особенно важно при отморожении сегментов кисти.

Эффективность лечения во многом зависит от сроков оператив­ ного вмешательства, радикальности удаления нежизнеспособных тканей и техники операции.

Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е . Согласно данным литературы, оперативные пособия при отморожениях делят на три группы: пер­ вичная хирургическая обработка (некротомии и некрэктомии), ам­ путация, реконструктивные и корригирующие операции [Арьев Т. Я., 1966; Вихриев Б. С, 1985 ]. Соглашаясь с обоснованностью такого деления, мы считаем, что под первичной хирургической обработкой отморо­ жений правильнее понимать не некротомию и некрэктомию, а рас­ сечение кожи и подлежащих тканей до развития некроза в целях декомпрессии и улучшения микроциркуляции. Такую операцию следует делать не позднее 3-го дня после травмы. По-видимому, в семантическом смысле ее правильнее называть превентивной хи­ рургической обработкой отморожений. Между ней и хирургической обработкой отморожений по Арьеву имеются существенные различия в целях и сроках выполнения операции, показаниях и топике.

367

Превентивная хирургическая обработка тяжелых отморожений по своей идее является исключительно предупредительной мерой (профилактика гангрены), в то время как некротомия предполагает ускорение развития гангрены. Безусловно, в зоне последующего некроза превентивная обработка отморожений играет роль некротомии, в чем также одно из ее преимуществ.

Характеристика оперативных вмешательств, выполняемых при тяжелых отморожениях, представлена в табл. 16.1.

Т а б л и ц а 16.1. Виды и сроки выполнения оперативных вмешательств при

отморожениях

Превентивная хирургическая обработка отморожений — рассе­ чение мягких тканей в зоне поражения. Попытки назвать эту опе­ рацию при отморожениях «фасциотомией», как это делает В. П. Ко­ тельников (1988), не выдерживают критики с анатомических пози­ ций. Ее предпринимают с целью ликвидации напряженного отека, связанных с ним микроциркуляторных расстройств и предупрежде­ ния развития гангрены. Показания — резко выраженный отек сег­ ментов, время выполнения — от нескольких часов до 3 сут с момента травмы, т. е. во второй фазе отморожения. Рассечение тканей на всю глубину осуществляют после обработки кожи антисептическими средствами и вскрытия пузырей. Разрезы производят с учетом ана- томо-топографических особенностей данной области, с тем чтобы не повредить сухожилия, сосуды и нервы. Края раны разводят, подлежащие мягкие ткани, имеющие, как правило, вид желеобраз­ ной массы (клетчатка) или рыбьего мяса (мышцы), рыхло тампо­ нируют. В этот момент может возникнуть кровотечение из раны, которое останавливают лигированием сосудов. Накладывают повязки

368

Рис 16.6. Некрэктомия при глубоких поражениях переднего отдела стоп.

со спиртовыми или водными растворами антисептических средств, мазевые повязки противопоказаны. Необходимо обратить внимание на то, чтобы повязки не сдавливали конечность. Для того чтобы предупредить сдавливание, в качестве перевязочного материала ре­ комендуют использовать марлевые салфетки. Конечность иммобилизируют неглубокой гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении.

Некрэктомии и ампутации при отморожениях в зависимости от сроков выполнения делят на ранние, отсроченные и поздние. Под некрэктомией понимают иссечение омертвевших тканей в зоне по­ ражения. Как правило, ее производят по линии демаркации и без замещения раневого дефекта. Цель ампутации отмороженного сег­ мента конечности — не только иссечение некротизированного сег­ мента, но и создание функционально способной культи, раневой дефект которой замещают местными тканями или с помощью кожной пластики.

Показаниями к ранним некрэктомиям и ампутациям являются тотальное поражение крупных сегментов конечностей, токсемия, угроза развития сепсиса и летального исхода. Сроки выполнения операций — 3—14-е сутки после травмы. Перед ранней некрэкто­ мией или ампутацией с диагностической целью производят некротомию; отсутствие чувствительности, кровотечения, ткани в виде вареного мяса свидетельствуют о необратимости поражения, т. е. IV степени отморожения.

Отсроченные некрэктомии и ампутации выполняют в срок от 15 до 30 дней после травмы. Показаниями к ним является гангрена с четкими границами зоны поражения (рис. 16.6).

Поздние некрэктомии и ампутации осуществляют в сроки от 1 мес и позднее. Показания — гангрена на фоне выраженного остеолиза и остеонекроза.

Следует обратить внимание на некоторые особенности техники некрэктомии и ампутаций. Во-первых, накануне операции необхо­ димо тщательно вымыть линию демаркации растворами моющих

369

Г Л А В А 17

ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИТРАВМ ПРИ АВАРИЯХ

ИКАТАСТРОФАХ

Внастоящее время термин «политравма» широко применяют в

371

первоначальной организации спасения, розыска, оказания первой помощи и эвакуации пострадавших, недостаток транспорта вообще и санитарного в особенности, нехватка медицинских работников, психологический шок, который особенно характерен для сильных землетрясений, таких как произошедшее в Румынии в 1974 г. и, конечно, в Армении.

Оценивая масштабы разрушений при землетрясениях, мы всегда сравниваем их с теми предполагаемыми разрушениями, которые могут быть вызваны другими причинами, в частностивзрывами ядерных боеприпасов. Известно, что тротиловый эквивалент бомбы, сброшенной на Хиросиму, был приблизительно равен 20 000 т три­ нитротолуола (ТНТ). Подсчитано, что шестибалльное землетрясение

вАгадире (1960 г.) было эквивалентно взрыву 6000 т ТНТ, вось­ мибалльное в Мексике (1985 г.) — 6 млн т ТНТ, а землетрясение

вЧили (1960 г.), магнитуда которого составила 9 баллов, эквива­ лентно взрыву 200 млн т ТНТ. В сущности при землетрясении нет только двух факторов — светового излучения и проникающей ра­ диации, но в том случае, если в очаг разрушения попадет ядерный реактор электростанции, будет присутствовать и радиационный ком­ понент. Так или иначе землетрясения дают возможность человече­ ству ясно представить, что его ждет в случае ядерной войны. В то же время опыт, накопленный при ликвидации последствий земле­ трясения, должен быть тщательно изучен и использован для пла­ нирования спасательных и лечебно-эквакуационных мероприятий при любых авариях и катастрофах и, конечно, для совершенство­ вания организации этапного лечения в системе военно-медицинской службы.

Основные, определяющие факторы, наблюдающиеся при земле­ трясении, могут быть сгруппированы следующим образом: массовые санитарные потери, паника, задержка лечения и транспорта, недо­ статок медицинского персонала, оборудования, медикаментов, опас­ ность эпидемических вспышек, отсутствие пригодных для жилья помещений, света, воды, отопления. К этому следует добавить, что все землетрясения обязательно «сопровождают» мародеры, крысы и собаки, в связи с чем возникает одно из важнейших требований — охрана спасателей и лиц, оказывающих медицинскую помощь.

Из изложенного неизбежно следует принципальный вывод, за­ ключающийся в том, что любые группы, прибывающие в очаг массовых санитарных потерь, должны быть абсолютно автономны. Они должны иметь достаточный запас лекарственных средств и кровезаменителей, аппаратуру и инструментарий, палатки, отопле­ ние, запас питьевой воды, транспорт, надежную связь и соответст­ вующую яркую, выделяющуюся экипировку. Последнее обстоятель­ ство чрезвычайно важно, поскольку одно появление медицинского работника или спасателя в соответствующей униформе является организующим и успокаивающим фактором.

Большее значение имеет структура санитарных потерь в очаге катастрофы. По нашим данным, в очагах землетрясения в Армении структура санитарных потерь была такой: повреждения черепа —

372

5—20%, груди и живота — 10%, конечностей — 35—40%, сочетанные травмы — 25—80%, комбинированные травмы — 2—5%, синдром длительного сдавления — 50%.

При сравнении структуры санитарных потерь при различных авариях, катастрофах, военных боевых действиях можно установить, что наблюдается совпадение структуры потерь, прежде всего по локализации. Конечно, чем раньше оказана медицинская помощь, тем больше пострадавших поступает с закрытыми и открытыми повреждениями органов брюшной полости, черепа, груди. В целом же структуру санитарных потерь определяют не только и не столько сами по себе повреждающие факторы, сколько период времени от момента получения ранения или повреждения до момента оказания неотложной квалифицированной медицинской помощи. Это главное, и это важно, поскольку можно достаточно точно прогнозировать и структуру пострадавших, и необходимые лечебно-эвакуационные мероприятия.

В любых ситуациях, о которых идет речь, решающую роль играет медицинская сортировка при условии проведения ее хорошо подго­ товленными врачами. Как правило, различают четыре группы по­ страдавших:

1-я группа — пострадавшие, которым требуется неотложная реаниматологическая помощь, иначе они неминуемо умрут (20%); 2-я группа — пострадавшие, нуждающиеся в срочном, преиму­ щественно хирургическом лечении, которое может быть осуществ­

лено в течение 4—6 ч (20%);

3-я группа — пострадавшие с легкими повреждениями, а также с черепно-мозговой или спинномозговой травмой (40%);

4-я группа — агонирующие.

Очевидно, что первичную медицинскую сортировку необходимо начинать в очаге поражения и в качестве основных средств опре­ деления тяжести состояния и срочности оказания помощи можно использовать только элементарные осмотр, опрос, если пострадавший в сознании, или расспрос окружающих лиц. Желательно измерить артериальное давление и пульс, а также определить состояние зрач­ ков и роговичного рефлекса, поэтому первичную сортировку и пер­ вичную диагностику должен проводить опытный врач.

Состояние пострадавшего необходимо оценивать прежде всего по степени сохраненное™ сознания, дыхания, пульса, определяют также локализацию имеющихся повреждений и их особенности — отрывы, размозжения, деформации, открытые и закрытые пере­ ломы и т. д. Следует подчеркнуть, что мероприятия первой ме­ дицинской и первой врачебной помощи являются решающими как с точки зрения сохранения жизни пострадавшего, так и с позиции профилактики осложнений. Так, по данным ЦИТО, полученным при анализе обширного статистического материала, частота шока у пострадавших с переломами верхних и нижних конечностей при наложении мягкой повязки составляет 13% (7,6% при переломах верхней конечности, 22,8% — нижней), импровизированной ши­ ны 10,4% (6,3 и 13,6%), стандартной шины — до 7,4%

373