травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

Рис. 16.1. Отморожение II—III пальцев левой кисти III степени.

Рис. 16.2. Отморожение обеих стоп IV степени.

первой помощи. Абортивная форма отморожения в фазе паранек­ роза характеризуется постепенным восстановлением нарушенных функций тканей и систем пораженного сегмента конечности. Фаза паранекроза продолжается до появления устойчивых признаков повреждения.

354

Рис. 16.3. Отморожение кистей II—Ш степени.

Т р е т ь я фаза . В фазе стабилизации на смену лабильным проявлениям отморожения приходит яркая картина основного ре­ зультата холодовой травмы — повреждения тканей. Выявляются уровень поражения и линия демаркации (рис. 16.3). Именно в этот период происходит стабилизация (но не стабильность!) воспалитель­ но-дистрофических процессов. Понятие «осложненная форма» отмо­ рожения включает развитие как нагноительных процессов в зоне отморожения, так и восходящих процессов. Под «неосложненной» формой понимают развитие воспаления по асептическому типу. Продолжительность фазы стабилизации во многом зависит от ле­ чебной, в частности хирургической, тактики. Так, например, при ампутации отмороженных сегментов конечностей она значительно уменьшается, и, наоборот, выжидательная тактика лечения приводит к ее увеличению до объективно существующих сроков течения подострого периода воспаления вплоть до перехода его в хрониче­ ский.

Хронический период отморожения включает в себя четвертую и пятую фазы. Для четвертой фазы — ближайших последствий хо­ лодовой травмы (рис. 16.4), характерен симптомокомплекс сосуди­ стых и нейротрофических расстройств пораженного участка: вялогранулирующие раны, хронические артриты, остеопороз, остеонекроз

ит. д. В пятой фазе — отдаленных последствий — преобладает та или иная системная форма поражения. Следует различать нейротрофическую форму (невриты, трофические язвы, гиперкератозы), сосудистую (эндартерииты, флебиты, слоновость), костно-суставную (контрактуры, артрозы, остеомиелиты), аллергическую (ознобление)

исмешанную.

При каждой из описанных фаз течения отморожения, имеющей только для нее характерные клинико-морфологические признаки, требуется определенное целенаправленное лечение. Так, в первой, травматической (дореактивной), фазе основные лечебные меропри-

Рис 16.4. Ближайшие последствия отморожения.

ятия должны быть направлены на профилактику некроза. Во второй фазе, паранекроза, необходимы меры, направленные на восстанов­ ление микроциркуляции, и противовоспалительное лечение; в третьей фазе, стабилизации, ставится вопрос о восстановлении фун­ кции, рациональном иссечении нежизнеспособных тканей; в чет­ вертой фазе, ближайших последствий отморожения, решают про­ блему ликвидации артрогенных контрактур и заживления ран, про­ водят подготовку к протезированию. В пятой фазе, отдаленных последствий, лечение направлено на ликвидацию тех или иных остаточных проявлений поражения конечности.

Соглашаясь с тем, что конструктивная основа четырехстепенного деления отморожений (степень повреждения тканей) правильна, мы, не боясь повториться, категорически возражаем против прове­ дения аналогии степеней поражения при отморожениях и при ожогах (повреждение на ту или иную глубину).

Многочисленные проведенные нами клинические наблюдения и морфологические исследования позволяют считать, что как при II, так и при IV степени отморожения происходит поражение всех тканей отмороженного сегмента конечности независимо от их мор­ фологической структуры. Диссеминированный некроз тканей харак­ терен как для I, так и для IV степени, только в первом случае он слабо выражен, а во втором — тотальный. В связи с изложенным при классификации отморожений по степени поражения наиболее рациональным является использование функционально-морфологи­ ческого принципа:

356

I степень — значительное нарушение функции, малозаметные морфологические изменения;

II степень — выраженное нарушение функции в течение дли­ тельного периода времени, морфологические изменения незначи­ тельны;

III степень — значительные и стойкие нарушения функции, частичная или субтотальная гибель тканевых элементов;

IV степень — полная утрата функции органа или его части, тотальная гибель пораженного холодом участка.

Диагностика. Распознавание отморожения как такового не вы­ зывает затруднений. Исключение составляют, как правило, случаи сочетанных поражений, когда, например, черепно-мозговая травма, переломы конечностей, повреждения внутренних органов сочетаются с холодовой травмой; в этих случаях нетрудно просмотреть нетя­ желые отморожения. Трудности возникают при определении степени отморожения в первой и во второй фазах процесса. Точное уста­ новление степени отморожения в 1-е сутки после травмы для прак­ тики не столь уж важно, поскольку это не влияет на тактику лечения пострадавшего; важно определить, требуется ли стационар­ ное лечение или больной после оказания помощи может быть на­ правлен на амбулаторное лечение. Для военно-полевой хирургии также важно решить вопрос, имеет ли место легкое поражение, и тогда нет необходимости эвакуации пострадавшего на следующий этап, или это тяжелое отморожение, требующее специализированной помощи.

Для того чтобы как можно раньше определить степень отморо­ жения, предложены дополнительные методы исследования: термо­ графия, рентгеноангиография, гаммасцинтиграфия, определение по­ казателя активности креатинкиназы в сыворотке крови, исследова­ ния крови и мочи для определения содержания сиаловых кислот и др. К сожалению, одни из этих методов требуют специального оборудования и навыков работы с ними, другие трудоемки, степень достоверности третьих невелика, четвертые позволяют получить необходимые данные только в третьей фазе отморожения, когда они уже не так важны. Эти методы представляют интерес скорее для исследователей, работающих в специализированных учреждениях, чем для практических врачей.

В практической работе основными являются общеклинические методы обследования больного. В четвертой и пятой фазах отморо­ жения обязательна рентгенография костей.

Анамнез (расспрос, как правило, доставивших пострадавшего) позволяет ориентировочно определить длительность воздействия холодового фактора, уточнить способствовавшие отморожению факто­ ры и характер доврачебной помощи. Эти данные в сопоставлении с погодными условиями позволяют выяснить два момента: 1) имеет место отморожение в форме оледенения или окоченения («тран­ шейная стопа»); 2) отморожение легкое или тяжелое.

При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков общей патологической гипотермии. По изменению цвета кожи по-

357

раженных конечностей и распространенности зоны поражения также можно судить о форме и тяжести отморожения. Для оледенения характерны белый цвет пораженного участка, наличие нетающих кристаллов льда («снежная шуба») в межпальцевых промежутках, функционально выгодное положение пальцев. При окоченении оп­ ределяется синюшно-мраморная пятнистость кожи пораженной ко­ нечности.

Путем осторожной пальпации устанавливают зону и уровень гипотермии. Чувствительность и объем активных движений из-за тяжелого общего состояния пострадавших удается определить менее чем у половины из них. Характер нарушения чувствительности зависит от степени отморожения.

При оледенении можно воспользоваться приемом Бежаева — вколом иглы определить наличие промерзания глубоких тканей и его характер.

В подавляющем большинстве случаев врач сталкивается с отмо­ рожением во второй фазе его течения, когда отмороженные участки отогреты. При диагностике отморожений в фазе паранекроза наи­ большее значение имеет осмотр пораженного участка. Установить I и IV степени отморожения нетрудно. Для ранней диагностики IV степени отморожения по типу траншейной стопы полезна рекомен­ дация Т. Бильрота (1869): если отмороженная конечность темного цвета, холодна на ощупь, а при уколах иглой безболезненна и в местах уколов не появляется кровь, то такую конечность следует признать нежизнеспособной. Эти признаки мы неоднократно с ус­ пехом использовали в своей практике, делая, правда, не только уколы иглой, но и рассекая пораженную зону. Эти признаки до­ стоверны для диагностики отморожений по типу «траншейная стопа». Что касается отморожений по типу оледенения, то определение степеней отморожения в фазе паранекроза сопряжено с некоторыми трудностями, особенно II и III степени.

Практический опыт свидетельствует о том, что в первые сутки после травмы ни характер содержимого пузырей, ни их распрост­ раненность, ни наличие кровоизлияний, ни цвет дермы под пузырями не могут быть достоверными признаками той или иной степени отморожения. Важнейшей особенностью клинического течения от­ морожения в фазе паранекроза является то обстоятельство, что в первые часы после травмы оно проявляется как отморожение I—II степени: умеренный отек, гиперемия кожи, мелкие пузыри, напол­ ненные серозной жидкостью, отсутствие чувствительности. Однако медленно, но неотвратимо отек увеличивается, плазморрагия нара­ стает, пузыри сливаются, становятся огромными. Начиная с дистальных отделов пораженного сегмента конечности, светло-розовый цвет дермы изменяется на ярко-красны^, а затем темно-вишневый. Именно темно-вишневый цвет дермы под удаленной ногтевой пла­ стиной или пузырем является достоверным клиническим признаком IV степени отморожения. На ногтевых фалангах этот признак об­ наруживают раньше — на 2—3-й сутки, чем проксимальнее зона отморожения, тем позднее появляется этот симптом: при отморо-

358

жении кисти на уровне лучезапястного сустава это 5—6-е сутки после травмы. Дифференциальная диагностика II и III степени возможна только в четвертой фазе (ранних последствий) на осно­ вании клинико-морфологических признаков.

Клиническая картина. Отморожение I степени считают легким поражением, которое не вызывает значительных изменений в со­ стоянии пострадавшего [Муразян Р. И., Смирнов С. В., 1984]. Это серьезное заблуждение: на практике встречаются случаи отмороже­ ний I степени, сопровождающихся тяжелым шоком и приводящих даже к смерти пострадавших. Местные проявления отморожений I степени в дореактивной фазе субъективно характеризуются чувством покалывания, жжения и даже нестерпимыми болями в виде ломоты. Особенно болезненны отморожения пальцев рук, внутренних повер­ хностей бедер, коленных суставов, половых органов. Клинически кожа на отмороженном участке бледная, даже белого цвета, на стопах и в области надколенников наблюдается мраморная пятни­ стость. После согревания, во второй фазе, отмороженный участок отечен, гиперемирован. При отморожении пальцев рук I степени может отмечаться ограничение движений (тугоподвижность) в межфаланговых суставах, которое может сохраняться до 2 нед. При капилляроскопии ногтевых лож во второй фазе отморожения можно обнаружить булавовидные расширения переходной части капилляр­ ной петли. Рентгенографически патологические изменения в костях определяются только в третьей или более поздних фазах отморо­ жения и характеризуются умеренно выраженным остеопорозом метафизов. В третьей фазе отморожения I степени проявляются ше­ лушением кожи, повышенной чувствительностью к термическим агентам; гиперестезии отмечаются также в четвертой и пятой фазах.

Отморожение II степени в дореактивной фазе характеризуется интенсивными болями в суставах пораженных конечностей. Движе­ ния в межфаланговых суставах резко ограничены. Отечность пора­ женного участка не является обязательным симптомом. Кожа на отмороженных участках белого цвета, на сгибательных поверхностях кистей рук и в межпальцевых промежутках нередко наблюдаются нетающие кристаллы льда, отмороженная кожа деревянистой плот­ ности. Методом вкола иглы можно обнаружить промерзание под­ кожной жировой клетчатки.

После согревания, в фазе паранекроза, кожа в зонах отморожения на кистях рук, щеках, ушных раковинах гиперемирована, на стопах и в области коленных суставов синюшная. При надавливании паль­ цем на отмороженный участок образуется бледное, медленно исче­ зающее пятно. Поверхностная чувствительность отсутствует, глу­ бокая, как правило, значительно снижена. Уже в первые часы на отмороженных участках появляются мелкие, величиной со спичеч­ ную головку, пузыри, которые на фоне увеличивающегося отека сливаются. Часть пузырей может самостоятельно лопаться, и из них обильно вытекает жидкость соломенного цвета, по составу соответствующая плазменной части крови. Следует иметь в виду, что если при оказании первой помощи отмороженный участок рас-

359

тирали или массировали, то содержимое пузырей при II степени отморожения будет иметь геморрагический характер.

Геморрагическое содержимое пузырей наблюдается и при отмо­ рожении II степени, полученном при длительном действии умеренно низких температур, т. е. при отморожении по типу «траншейной стопы», но пузыри при этом меньших размеров и менее напряжены. Если при «истинном» отморожении пузыри достигают своего мак­ симального развития через 10—12 ч после согревания, то при око­ ченении («траншейная стопа») — через 2—4 ч. Вследствие отека движения в суставах пораженной зоны ограничены, но безболез­ ненны. Дно пузырей светло-розового цвета, кровоизлияния отсут­ ствуют. Ногтевые пластины могут быть легко и безболезненно уда­ лены. Чувствительность дермы резко снижена или отсутствует. Ка­ пилляроскопические данные варьируют в зависимости от сроков исследования после травмы. В первые 5—10 ч наблюдается була­ вовидное расширение обоих колен капиллярной сети, затем, к концу 1-х суток, количество капиллярных петель значительно увеличи­ вается, в них отмечается замедление кровотока, открываются артериовенозные анастомозы. При затихании воспалительных явлений капиллярные петли мозаично деформируются. При рентгеноангиографии сосудов на 2-е сутки после травмы появляются выпячивания в дистальных отделах артерий. На фоне равномерной капиллярной «вуали» определяются участки мелкоячеистого раздражения конт­ растирования мягких тканей. В дальнейшем наблюдается задержка контрастного вещества в системе микроциркуляции.

При рентгенографии костей пораженной зоны обнаруживают вы­ раженный остеопороз межфаланговых метаэпифизов. Появляясь в конце 3-й недели после травмы, остеопороз нарастает, в четвертой и пятой фазах отморожения определяется остеолиз, который может сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет.

Отморожение III степени характеризуется прежде всего обшир­ ностью поражения, причем в зоне повреждения отмечаются уча­ стки с признаками отморожения как II, так и IV степени. Иск­ лючение составляют, пожалуй, только «контактные отморожения», локализующиеся чаще всего в области пяток, на первых пальцах стоп, в области надколенников. В связи с этим на практике чаще приходится устанавливать диагноз отморожения II—III или III—IV степени.

В первой (дореактивной) фазе отморожение III степени прояв­ ляется теми же признаками, что и отморожение II степени, но они более выражены. В фазе паранекроза появляются обширные пузыри, нередко с геморрагическим содержимым. Дерма под пузырями с синюшным оттенком, видны точечные кровоизлияния, чувствитель­ ность отсутствует; отмечается выраженная наружная плазморрагия: повязки насквозь промокают содержимым пузырей, плазма букваль­ но сочится через повязки. Ногтевые пластины пораженной конеч­ ности можно свободно удалить пинцетом. Капилляроскопические исследования осуществить, как правило, не удается вследствие кро­ воизлияний. При рентгеноангиографии в 1-е сутки выявляют грубые

360

аневризматические выпячивания на артериолах среднего калибра, отмечается исчезновение капиллярной сети.

Втретьей фазе отморожение III степени характеризуется тоталь­ ной отслойкой эпидермиса, который засыхает в виде папиросной бумаги темного цвета, дерма под ним бледная, истонченная. Ха­ рактерно грубое нарушение функции суставов в форме тугоподвижности. Возможно развитие гнойных артритов. Весьма характерна рентгенологическая картина поражения костей: на фоне выражен­ ного остеопороза определяются процессы литического характера с частичным рассасыванием ногтевых фаланг в области ногтевой буг­ ристости.

Вфазе отдаленных последствий отморожения пораженная остеолитическим процессом кость не замещается новообразованной, раз­ вивается очаговый остеосклероз с дефектами костной ткани. Асеп­ тический остеонекроз в метафизарных зонах может давать рентге­ нологическую картину «секвестров». Суставные щели сужены.

Отморожения IV степени возникают при длительном действии низких температур и характеризуются обширностью зоны поражения (лучезапястный, голеностопный суставы или более проксимальные зоны). Уже в первые часы после согревания обращает на себя внимание темный цвет дермы в дистальных сегментах, который распространяется в проксимальном направлении. Плазморрагия до­ стигает своего пика на 2-е сутки, а затем постепенно прекращается. Зона отморожения холодная на ощупь, чувствительность отсутст­ вует. На 3—4-е сутки уровень местной гипотермии и анестезии, как правило, стабилизируется, легко определяется будущая линия демаркации. Кожа под отслоившимся эпидермисом еще больше тем­ неет, становится матово-черной, происходит мумификация отморо­ женного сегмента. Чем дистальнее расположена линия демаркации, тем раньше выявляется мумификация. Выше линии демаркации располагаются зоны отморожения III—II—I степеней с соответству­ ющими клинико-морфологическими характеристиками. Для отмо­ рожений IV степени, захватывающих голеностопный или лучезапя­ стный сустав и вышерасположенные участки, характерны гнойногнилостные расплавления мягких тканей.

Лечение. Л е ч е н и е о т м о р о ж е н и я в первой (дореак - т и в н о й ) ф а з е . Практический опыт свидетельствует о том, что более чем 90% пострадавшим от холода первую помощь оказывают вне ме­ дицинского учреждения и при этом применяют, как правило, тради­ ционные методы — растирание пораженных участков снегом или шер­ стяной тканью, погружение в «ледяную» воду и т. п. В этом смысле важное значение имеет санитарно-просветительная работа среди на­ селения, особенно на Севере [Лиходед В. И., Коган А. С, 1981 ].

До настоящего времени продолжаются дискуссии по вопросу о принципах лечения первой (дореактивной) фазы отморожения. Вместе с тем общепризнано, что исход Холодовых травм во многом зависит от характера первой помощи пострадавшему. До сих пор нет единого мнения в вопросе о целесообразности немедленного согревания пораженных холодом. В литературе все чаще можно встретить сообщения, авторы которых предпочитают эндогенное согревание отмороженных конечностей с целью

361

восстановления кровообращения «изнутри». Спорным остается требование массировать пораженные конечности [Усольцева Е. В., Машкара К. И., 1978; Булай П. И., 1984, и др.].

Мы располагаем личным опытом лечения более 90 пострадавших с отморожениями в дореактивной фазе. В 1969 г; в связи с неудовлетворенностью результатами со­ гревания отмороженных конечностей в теплой воде была сделана попытка добиться положительного эффекта путем медленного пассивного согревания. Основанием для этого послужили рекомендации А. Я. Голомидова (1958, 1959). К сожалению, уже первые наши наблюдения не подтвердили мнения о том, что при «внутреннем» медленном, пассивном согревании происходит возврат к норме без развития клини­ ческой картины отморожения. Отмечено, что при изоляции от внешнею согревания (как, впрочем, и при быстром активном согревании в теплой воде) на отмороженных участках тела появляется отек, образуются пузыри, возникают расстройства крово­ обращения и иннервации, а в последующем развивается поражение костей и суставов разной степени выраженности.

Кроме того, мы наблюдали пострадавших, у которых отморожения на фоне опьянения не были своевременно распознаны и только появление отека и пузырей на отмороженных участках послужило поводом для обращения за врачебной помощью. Есть все основания полагать, что согревание тканей у этих больных происходило медленно вследствие спонтанного восстановления кровотока. У большинства из них пришлось ампутировать пораженные сегменты конечностей в связи с развившейся гангреной.

Однако категорически отрицать эффективность метода медленного пассивного согревания или продолжать пользоваться им мы не могли, так как на исход отмо­ рожений мог влиять ряд других факторов.

У пострадавших с абсолютно симметричными поражениями конечностей пред­ ставилась возможность применить оба метода. Все пострадавшие — мужчины в возрасте от 27 до 52 лет, 11 из них обнаружены спящими на морозе в состоянии тяжелого алкогольного опьянения с четкими признаками оледенения конечностей. Продолжительность действия холода составила от 4 до 8 ч, температура воздуха —30±10°С. У 2 больных были отморожения по типу «траншейной стопы».

На месте происшествия на отмороженные конечности пострадавшему накладывали ватно-марлевые повязки и доставляли его в стационар. При поступлении с правой конечности повязку снимали и производили периневральную новокаиновую блокаду основных нервных стволов. На левой конечности улучшали состояние теплоизоли­ рующей повязки и на нее надевали влагонепроницаемый чехол. Больного помещали в ванну с водой температуры 38—40°С. Левая конечность, укутанная теплоизоли­ рующей повязкой, постоянно находилась вне воды. Продолжительность водной про­ цедуры не менее 30 мин.

Затем кожу пострадавшего осторожно осушали сухими простынями, производили повторную новокаиновую блокаду и делали сухой согревающий компресс. С левой конечности снимали водонепроницаемый чехол и улучшали состояние теплоизоли­ рующей повязки. Никаких способов массажа для «возбуждения» кровообращения не применяли. На внутренние поверхности конечностей (бедро, плечо) в проекции магистральных сосудов укладывали сменные теплые грелки на 5—6 ч. Первую перевязку проводили через 10 ч.

Таким образом, левую конечность согревали медленно, «изнутри», правую — быстро, «снаружи». На 2-е сутки после холодовой травмы левая конечность была холодной, зона расстройств чувствительности распространялась проксимальнее, от­ мечалась более выраженная плазморрагия, регистрировалось значительное снижение осцилляторного индекса и показателей регионарного кровотока. В последующем у 4 больных гангрена не развилась, но на медленно согретых кистях длительное время отмечались выраженные артрогенные контрактуры, расстройства чувствительности.

У3 больных развилась гангрена дистальных фаланг пальцев левой конечности, у 3 — обеих конечностей, но слева уровень распространения ее был значительно проксимальнее. У 1 больного, поступившего с отморожением до уровня средней трети предплечий, развилась симметричная тотальная сухая гангрена всех пальцев.

Упострадавших с «траншейной стопой» выраженных различий в состоянии конеч­ ностей не выявлено.

Таким образом, у большинства больных медленное пассивное согревание оказалось менее эффективным, чем быстрое согревание в теплой воде.

362

)

В связи с рекомендациями массировать отмороженные конечности при их со­ гревании в воде этому вопросу было уделено особое внимание. У 5 пострадавших с отморожением обеих кистей производили массаж одной из них, при этом у 2 больных массировали менее пораженную конечность и у 3, при одинаковом отморожении, — левую конечность. У всех больных более грубые изменения наблюдались на конеч­ ностях, подвергавшихся массажу.

Мы категорически возражаем против рекомендаций массировать отмороженные конечности в дореактивной фазе. Практический опыт свидетельствует о том, что если до поступления пострадавшего в лечебное учреждение применяли механическое воздействие на отмороженные участки, то, как правило, на них развивался некроз тканей. Заметим, что у 3 больных применение очень холодной воды при оттаивании оледеневших конечностей привело к самопроизвольному разрыву мягких тканей сегментов.

Вероятно, эти наблюдения являются клиническим подтверждением общеизвест­ ного криобиологам явления перекристаллизации при медленном оттаивании. Следует также особо отметить, что некоторые хирурги рекомендуют быстрое согревание в теплой воде.

Задачи лечения отморожения в первой фазе таковы: 1) устра­ нение этиологического фактора (немедленное прекращение воздей­ ствия холода); 2) реанимационные мероприятия в случаях сочетания отморожения с обшим охлаждением; 3) новокаиновые блокады проксимальнее зоны отморожения; 4) восстановление кровообращения

итемпературы пораженных участков путем активного согревания

втеплой воде.

Эти задачи решают по возможности быстро и в последователь­ ности, зависящей от состояния больного и этапа (места) оказания первой помощи. Пострадавшего необходимо немедленно поместить в теплое помещение или в салон машины «скорой помощи». Осто­ рожно снимают, нередко путем разрезания, промерзшие обувь, но­ ски, перчатки, заменяют их специальными или подручными тер­ моизолирующими средствами. Для этой цели в бригадах «скорой помощи» необходимо иметь готовые теплые толстые ватно-марлевые повязки размером 80*80*5 см, уложенные в целлофановые мешки. Этими повязками укутывают отмороженные конечности, надев свер­ ху целлофановые мешки. Ощупывания и тем более разминания отмороженных сегментов конечностей недопустимы.

При отморожений и общем переохлаждении тела на месте проис­ шествия применяют следующую тактику: в несколько раз сложенную простыню обильно смачивают горячей водой из термоса или радиатора автомобиля, отжимают и кладут поверх нижнего белья пострадавшего (но не на кожу!) в области груди и живота. Сверху надевают имеющу­ юся одежду. Пострадавшего заворачивают в прорезиненную ткань, в которой обычно возят транспортные шины. В случае необходимости делают искусственное дыхание, массаж сердца, дают кислород. Реко­ мендации давать пострадавшим горячий чай лишены оснований, так как глотательный рефлекс у них отсутствует и, кроме неприятностей, ничего эти попытки не дают. Если возможно, необходимо провести новокаиновые футлярные блокады проксимальнее зон отморожения, предварительно обработав кожу спиртом. Внутривенно вводят сердеч­ ные препараты и дыхательные аналептики. Таким образом, постра­ давший подготовлен к транспортировке, даже длительной.

363