травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

том из местных тканей или с отдаленных участков тела. В таких случаях остеонекротические участки не секвестрируются и проис­ ходит резорбция нежизнеспособных элементов кости с постепенным ее новообразованием.

Ранняя некрэктомия, произведенная в первые 4—10 дней после травмы в условиях абактериального содержания больных, — наи­ более оптимальный метод операции. К этому времени становится наиболее отчетливой граница глубокого ожога и отмечается опре­ деленная стабилизация состояния больного с обширными пораже­ ниями. Исключение составляют больные, у которых имеются цир­ кулярные глубокие ожоги туловища, когда создается угроза резкого нарушения дыхания вследствие сдавления грудной клетки или таких же конечностей, при которых нарушается кровоснабжение их дистальных отделов и глубжележащих тканей. В таких случаях показана неотложная множественная декомпрессивная некротомия или час­ тичная некрэктомия, которая позволяет устранить сдавление и вы­ званные им расстройства.

Т а к т и к а и т е х н и к а н е к р э к т о м и и . При осуществлении ранней некрэктомии наиболее целесообразно производить послойное иссечение ожогового струпа с помощью электродерматома до появ­ ления сплошной равномерно кровоточащей раневой поверхности. Такое иссечение ожогового струпа в большей мере позволяет со­ хранить жизнеспособные ткани, значительно уменьшить продолжи­ тельность наиболее травматического этапа операции и создать ров­ ную поверхность раны, что обеспечивает лучшее прилегание транс­ плантатов при кожной пластике и более благоприятные условия для их приживления.

Гемостаза во время операции достигают путем наложения мар­ левых салфеток с раствором перекиси водорода или аминокапроновой кислоты. Крупные кровеносные сосуды лигируют. В связи с труд­ ностями, возникающими при остановке кровотечения, в некоторых случаях операцию выполняют в два этапа. На втором этапе, осу­ ществляемом через 2—3 дня после некрэктомии, производят сво­ бодную кожную пластику ранее подготовленного ложа. К этому времени наступает надежный гемостаз после наложения тугой асеп­ тической повязки, а также выявляются участки некротизированной ткани, которые не были удалены на первом этапе. Дополнительное удаление нежизнеспособных тканей способствует более успешному исходу операции по пересадке кожи. В асептической ране, образу­ ющейся после раннего иссечения некротизированных тканей, создаются оптимальные условия для приживления кожных трансплантатов.

Первичная и ранняя кожная пластика в случае успеха позволяет предотвратить прогрессирование интоксикации из очага поражения, развитие инфекции в ранах и дальнейшее развитие ожоговой бо­ лезни, что приводит к первичному заживлению ожоговых ран в кратчайшие сроки. Раннее восстановление кожного покрова приводит к уменьшению продолжительности лечения и обеспечивает более благоприятные функциональные и косметические результаты сво­ бодной кожной пластики.

334

Обширная некрэктомия с одновременной кожной пластикой — травматичная операция, сопровождающаяся значительной кровопотерей. После операции наступает ухудшение состояния больного, если не произошло полного замещения ран кожными аутотрансплантатами или полного приживления. Использование углекислого лазера для иссечения ожогового струпа позволяет уменьшить кровопотерю, но трудности, возникающие при определении глубины повреждения тканей, и травматичность операции сдерживают ее применение. В связи с этим раннюю некрэктомию производят в основном при ожогах не более 10—12% поверхности тела.

Обширную некрэктомию и кожную пластику в ранние сроки могут осуществлять лишь в специализированных ожоговых отделе­ ниях хирурги, имеющие опыт пластической хирургии, при условии адекватного возмещения кровопотери во время операции и анесте­ зиологического пособия.

П о к а з а н и я к в т о р и ч н о й к о ж н о й п л а с т и к е . При тяжелом состоянии больного и глубоких ожогах более 10—15% поверхности тела возникают показания к выполнению вторичной кожной пластики на гранулирующую поверхность после отторжения некротизированных тканей. Для удаления этих тканей целесооб­ разно использовать этапную бескровную некрэктомию по мере их намечающегося отторжения. Этому способствует применение фер­ ментативного и химического некролиза. Удаление ожогового струпа с помощью 40% салициловой мази, бензойной кислоты или мази, содержащей 24% салициловой и 12% молочной кислоты, позволяет на 5—7 дней уменьшить продолжительность предоперационной под­ готовки. Более быстрому отторжению некротизированных тканей способствуют систематическое применение гигиенических ванн, ра­ циональное общее лечение, направленное на повышение реактив­ ности организма, профилактику анемии и тяжелых расстройств белкового обмена. Эти мероприятия и тщательный туалет ран во время перевязок после отторжения ожогового струпа с целью умень­ шения бактериальной обсемененности позволяют в течение 2,5—3 нед после травмы подготовить больных к кожной пластике на яркие, сочные и чистые грануляции.

Своевременная тщательная подготовка ран избавляет от необ­ ходимости иссекать грануляции перед кожной пластикой, если они не имеют явно патологического характера и не наблюдается извращения раневого процесса. В клинической практике все же нередко возникают трудности при определении готовности грану­ лирующих ран к кожной пластике. Большая обсемененность ра­ невой поверхности патогенной микрофлорой у ослабленных боль­ ных обычно совпадает с плохим видом грануляций, извращением репаративных процессов и выраженными явлениями воспаления в ране, что в свою очередь усугубляет их общее состояние и при­ водит к генерализации инфекции. Свободная кожная пластика в этих условиях противопоказана. В таких случаях необходимы энергичное общеукрепляющее лечение и тщательная местная ан­ тибактериальная терапия, которые проводят до тех пор, пока не

335

Рис. 15.2. Гранулирующие раны, подготовленные (этапная бескровная некрэктомия) к кожной пластике, на 21-й день после травмы.

улучшится состояние больного и усилятся регенеративные процессы в ране.

Благоприятное влияние на течение раневого процесса оказывают орошение ран антисептическими растворами, гигиенические ванны с детергентами, местное применение магнитотерапии, ультразвука, рассеянного лазерного облучения, лечение на кровати фирмы «Клинитрон» и использование наиболее доступного метода — частой смены повязок с растворами антисептиков. У больных с ожоговым истощением и вялым течением раневого процесса целесообразна гормональная терапия глюкокортикоидами и анаболическими сте­ роидами на фоне применения антибиотиков под контролем чувст­ вительности к ним микрофлоры ран.

Наличие равномерных, зернистых, сочных, но не рыхлых и не кровоточащих грануляций с умеренным отделяемым и выраженной каймой эпителизации вокруг раны служит хорошим показателем пригодности ее к кожной пластике (рис. 15.2).

Наиболее благоприятным воспринимающим ложем для кожных трансплантатов является молодая грануляционная ткань, богатая кровеносными сосудами и с небольшим количеством фиброзных элементов, что обычно способствует периоду от 2,5 до 6 нед после ожога. Это оптимальный срок для выполнения свободной кожной пластики на гранулирующую поверхность.

П л а н и р о в а н и е свободной кожной п л а с т и к и . В со­ временных условиях основным методом лечения глубоких ожогов является дерматомная кожная пластика с использованием преиму­ щественно электродерматома. Кожнопластические операции при глу­ боких ожогах не более 10—15% поверхности тела с применением электродерматома могут быть выполнены в один этап. При более обширных поражениях и у ослабленных больных производят мно­ гоэтапную кожную пластику. Повторные операции свободной кож-

336

Рис. 15.3. Обширная свободная кожная аутопластика, выполненная одномоментно с использованием трансплантатов больших размеров.

ной аутопластики целесообразно осуществлять через каждые 5—7 дней, закрывая от 7 до 10% поверхности тела одномоментно транс­ плантатами толщиной 0,2—0,3 мм у детей и 0,3—0,4 мм у взрослых, если позволяют общее состояние больного и наличие донорских ресурсов кожи.

Наиболее благоприятные функциональные и косметические ре­ зультаты обеспечивает пересадка больших лоскутов кожи, распла­ стываемых вплотную один к другому. Их приживление сопровож­ дается минимальным рубцеванием, что особенно важно для профи­ лактики контрактур в области суставов. Под большими трансплан­ татами уже через 6—8 мес после пластики образуется подкожная жировая клетчатка, а восстановленный кожный покров легко сме­ щается и собирается в складку, не имеет выраженных Рубцовых изменений и мало отличается от окружающей неповрежденной кожи.

При удовлетворительном состоянии больного, хорошо подготов­ ленном воспринимающем ложе и наличии донорских ресурсов кожи на первом этапе производят свободную кожную аутопластику до 10—15% поверхности тела (рис. 15.3). Это позволяет уменьшить количество повторных трансплантаций и возможность аутосенсибилизации.

Раннее возмещение утраченной кожи является наиболее эффек­ тивным методом лечения ожоговой болезни и профилактики ее осложнений. При этом в большей мере устраняется источник па-

337

тологической импульсации, гнойной интоксикации, потери белков, в результате чего создаются более благоприятные условия для по­ следующего выполнения кожной пластики. Улучшение состояния больного зависит от площади раны, покрытой трансплантатами. Лишь у ослабленных больных и при сомнительном в отношении приживления трансплантатов воспринимающем ложе, иногда в ущерб функциональным результатам, когда основной задачей яв­ ляется спасение жизни больного, кожная аутопластика может быть пробной и произведена на ограниченных участках. Остальную по­ верхность раны в таких случаях закрывают кожными аллоили ксенотрансплантатами. В последующем, по мере улучшения состо­ яния больного и воспринимающего ложа, заживления донорских участков и отторжения аллоили ксенотрансплантатов, обеспечи­ вающих временное покрытие ран, в допустимой степени обеспечи­ вают объем кожной аутопластики, чтобы избежать дефицита кожи как органа. Если же общее состояние больного не вызывает опасения, то часть гранулирующей поверхности оставляют до следующего этапа кожной аутопластики.

При выполнении многоэтапной кожной пластики обычно вначале ее производят на лице, шее, кистях и в области суставов для профилактики Рубцовых изменений и контрактур. С этой же целью в области суставов трансплантаты распластывают поперек к направ­ лению предполагаемого стяжения.

Быстрое восстановление кожного покрова в области суставов позволяет рано начать лечебную гимнастику. Это не только спо­ собствует профилактике контрактур, но и оказывает общее тони­ зирующее влияние на больного, устраняя его подавленность, ощу­ щение обреченности.

При циркулярном поражении туловища кожную аутопластику вна­ чале производят на передней поверхности. В случае циркулярного рас­ положения ран конечностей трансплантаты распластывают, сплошь закрывая их, если есть возможность предохранить кожные лоскуты от давления в постели, что обеспечивается подвешиванием конечности.

Трудности в проведении кожнопластических операций при об­ ширных глубоких ожогах обусловлены тяжелым состоянием больного и отсутствием донорских ресурсов кожи. В таких случаях возникает необходимость применения специальных методов, позволяющих эко­ номно расходовать кожу, пригодную для пересадки. Одним из таких методов является повторное срезание трансплантатов кожи с за­ живших донорских участков, которые могут быть использованы при формировании лоскутов кожи толщиной до 0,3 мм для пластики гранулирующих ран через 10—14 дней. Для реконструктивно-вос- становительных операций по поводу деформаций и контрактур, особенно на функционально активных участках, при повторном срезании трансплантатов целесообразно использовать донорские уча­ стки, со дня заживления которых прошло не менее года.

Экономно расходовать донорские ресурсы кожи позволяет при­ менение комбинированной кожной ауто- и аллопластики по методу Моулема — Джексона, при котором узкие (1—1,5 см) длинные

338

полосы собственной кожи больного распластывают на гранулирую­ щие раны, чередуя с такими же полосами кожных аллотрансплантатов. При этом по мере рассасывания полос аллотрансплантатов происходит их замещение в результате краевой эпителизации при­ живших полос кожных аутотрансплантатов.

В настоящее время вместо широко применявшегося раньше эко­ номного способа «почтовых марок» и других островковых методов кожной пластики, представляющих лишь исторический интерес, используют пластику сетчатыми трансплантатами, которые впервые применили Tanner и соавт. (1964). Для получения сетчатых транс­ плантатов дерматомные лоскуты пропускают через специальный дерматом-перфоратор. При этом возможно увеличение размеров сетчатого трансплантата в 1,5—3 раза и более в зависимости от величины ячеек лоскута. Однако для этого метода характерен не­ достаток устаревших островковых методов — возникновение обшир­ ных Рубцовых изменений, способствующих развитию контрактур, деформаций, рубцово-трофических язв и т. д. Показания к приме­ нению сетчатых трансплантатов возникают в основном при глубоких ожогах более 30—40% поверхности тела у крайне тяжелых и ос­ лабленных больных и лиц пожилого и старческого возраста. Сетчатые трансплантаты не следует использовать в области суставов, на от­ крытых участках тела и у детей на передней поверхности грудной клетки, так как у последних они сдерживают ее развитие и спо­ собствуют нарушению функции внешнего дыхания по рестриктивному типу.

Т е х н и к а свободной к о ж н о й а у т о п л а с т и к и . При планировании и выполнении свободной кожной пластики необходимо предусмотреть ряд моментов, которые отражаются на ее исходе. Нежелательно иссекать трансплантаты кожи с тех поверхностей, на которых больной будет лежать после операции, так как давление и трение вызывают боли, способствуют инфицированию и замедляют заживление ран донорских участков. Нецелесообразно срезать лос­ куты кожи вблизи ожога и инфицированных ран из-за возможного переноса инфекции. Не рекомендуется иссечение трансплантатов в области суставов, так как это вызывает боли при движениях больного в послеоперационном периоде, а в случае замедленного заживления возникает опасность развития контрактур. При срезании нескольких лоскутов в одной и той же области желательно сохранить между донорскими ранами узкие полосы кожи для обеспечения более бы­ строго их заживления.

Наиболее удобными областями для срезания трансплантатов яв­ ляются бедра, живот, спина, но при обширных ожогах выбор до­ норских участков весьма ограничен. Применение электродерматома конструкции М. В. Колокольцева (рис. 15.4) для срезания транс­ плантатов кожи расширяет возможности использования донорских участков, недоступных для клеевого дерматома.

Иссечение трансплантата у больного производят под наркозом или местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Если нет про­ тивопоказаний, то общее обезболивание предпочтительнее, так как

339

Рис. 15.4. Срезание трансплантата кожи электродерматомом.

при этом возможно более обширная пластика с меньшей затратой времени. Кожу на донорских участках после обработки спиртом покрывают тонким слоем стерильного вазелинового или раститель­ ного масла, чтобы обеспечить легкое скольжение дерматома при срезании трансплантата. При иссечении кожного лоскута у исто­ щенного больного целесообразно предварительно ввести в подкожную жировую клетчатку изотонический раствор хлорида натрия или 0,125% раствор новокаина, чтобы устранить неровности рельефа донорского участка. Это обеспечивает большую гарантию успеха при срезании трансплантата.

Вначале производят срезание необходимого количества транс­ плантатов и укрытие донорских ран. Затем лоскуты сразу же рас­ пластывают на заранее подготовленное воспринимающее ложе. В случае необходимости, строго соблюдая правила асептики, среза­ ние трансплантатов повторяют. При иссечении кожных трансплан­ татов неполной толщины нет необходимости делать в них перфо­ рации. Трансплантаты, перенесенные на раневую поверхность, тща­ тельно расправляют и разглаживают, чтобы не было скопления крови, раневого отделяемого, пузырьков воздуха, которые могут препятствовать тесному прилеганию дермального слоя лоскута к грануляциям и полному их приживлению.

Трансплантаты хорошо прилипают к тщательно подготовленной гранулирующей поверхности, если их пересаживают, не подвергая высушиванию или воздействию различных жидкостей, и не пере­ мещают с одного места на другое. В таких случаях нет необходимости ни пришивать, ни приклеивать трансплантаты.

340

Распластывание лоскутов кожи толщиной до 0,4 мм без подши­ вания их исключает повреждение грануляций и возникновение ге­ матом, обеспечивает более полное приживление кожи. Более толстые лоскуты, первично уменьшаясь в размерах, хуже прилипают к воспринимающему ложу. В таких случаях возникает необходимость их растяжения и подшивания к краям раны. Дополнительная вполне надежная фиксация кожных трансплантатов достигается наложением однослойной марлевой салфетки, которую натягивают над ними и приклеивают клеолом по периферии к окружающей коже. Затем поверх трансплантатов черепицеобразно укладывают двухслойные салфетки, пропитанные раствором антисептика или 15% прополисовой эмульсией, которые фиксируют марлевой повязкой или сет­ чатым бинтом с умеренным давлением, соблюдая осторожность, чтобы избежать их смещения.

При кожной пластике в области суставов и на прилегающих к ним участках конечность фиксируют легкой съемной гипсовой лонгетой или иным способом в наиболее рациональном для каждого конкретного случая положении с целью профилактики смещения лоскутов и развития контрактур. Съемная иммобилизация позво­ ляет через неделю после кожной пластики проводить вначале пассивную, а затем активную лечебную гимнастику с умеренными движениями.

При наличии сухой повязки в отсутствие сдавления первую перевязку производят через 4—5 дней. Если выявляют промокание повязки, боли в ране, повышение температуры тела, то перевязку выполняют немедленно. Во время перевязки тщательно осушивают раневую поверхность тампонами, случайно сместившиеся жизнеспо­ собные трансплантаты кожи укладывают на прежнее место. Некротизировавшиеся участки трансплантатов удаляют и вновь наклады­ вают повязку с антисептиками или 15% прополисовой эмульсией. В последующем перевязки производят по мере необходимости в зависимости от показаний. При хорошем состоянии трансплантатов через 6—7 дней после операции приступают к проведению лечебной физкультуры (ЛФК), вначале с небольшим объемом пассивных дви­ жений, а затем выполняют активные движения.

Своевременно выполненная (не позднее 4—6 нед после травмы), до развития выраженных фиброзных изменений в ране, кожная аутопластика большими трансплантатами промежуточной толщины, рациональная иммобилизация в сочетании с лечебной гимнастикой являются эффективными мерами профилактики Рубцовых контрак­ тур у больных с глубокими ожогами, обеспечивают благоприятные функциональные и косметические результаты лечения.

На успешное проведение многоэтапной свободной кожной пла­ стики и ее исходы выраженное влияние оказывают состояние и сроки заживления ран донорских участков. Наиболее благоприятные результаты нами отмечены при лечении ран донорских участков с применением перфорированной пленки из поливинилового спирта. После срезания трансплантатов останавливают кровотечение с по­ мощью марлевой салфетки. Затем на рану распластывают перфо-

341

Рис. 15.5. Наложение перфорированной пленки из поливинилового спирта на раны донорской области.

Рис. 15.6. Поверх пленки наложены два слоя марли.

342

Рис 15.7. Внешний вид донорских ран под пленкой через 5 дней после операции.

рированную пленку из поливинилового спирта (рис. 15.5), поверх которой укладывают марлевую салфетку и накладывают асептиче­ скую повязку (рис. 15.6). На следующий день повязку снимают, а прилипшую к ране пленку оставляют до полного заживления раны (рис. 15.7).

Пленка не препятствует дренированию раны после операции и быстрому подсыханию раневой поверхности, а вместе с тонким слоем высохшей под ней крови создает нежный струп и благопри­ ятные условия для развития регенеративных процессов в ране. Бла­ годаря прозрачности пленка позволяет вести визуальное наблюдение за состоянием донорской раны, которую в дальнейшем ведут открыто, без повязки. Заживление под пленкой происходит в течение 6—12 дней. После заживления раны пленка отслаивается.

Активное хирургическое лечение с применением рационально спланированной дерматомной кожной пластики большими транс­ плантатами на фоне общей комплексной терапии позволяет сокра­ тить показания к кожной аллопластике и использованию малых или сетчатых трансплантатов, восстановить кожный покров в тече­ ние 2—2,5 мес при глубоких ожогах до 40% поверхности тела, снизить летальность среди тяжелообожженных, вдвое уменьшить продолжительность лечения с хорошими функциональными и кос­ метическими результатами. Так, в наших наблюдениях среди 3575 пострадавших с глубокими ожогами выздоровели 3027, причем пло­ щадь глубокого поражения у большинства из них составляла от 10 до 60% поверхности тела.

Общая летальность среди больных с ожогами составила 9 %, а среди больных с глубокими ожогами — 15,6%. При площади глу­ боких ожогов до 10% поверхности тела летальность равнялась 2%, от 10 до 19% — 8%, а при поражении 20% поверхности тела и

343