травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

интоксикационной терапии и выполнения свободной кожной пла­ стики. Тяжелое общее состояние, острое течение заболевания, гектическая температура тела, анемия, гиперлейкоцитоз, парез желудка и кишечника, петехии, метастатические гнойные очаги (артриты, абсцессы, флегмоны), извращение раневого процесса свидетельст­ вуют о сепсисе.

Наиболее частым осложнением ожоговой болезни является пнев­ мония, которая возникает у 9,4% обожженных и значительно ча­ ще — у 30% и более — при глубоких ожогах, занимающих свыше 30% поверхности тела. Ее выявляют почти у каждого умершего во II и III периоды ожоговой болезни.

Течение ожоговой болезни ухудшается при гепатите, который в наших наблюдениях отмечен у 5,6% больных. Наиболее тяжело протекает токсический гепатит, наблюдающийся у 2,3% обожжен­ ных в остром периоде ожоговой болезни. Более благоприятное те­ чение отмечается при вирусном гепатите, обычно выявляющемся в период выздоровления у больных, которым проводили гемотрансфузии или вливания нативной плазмы.

15.1.2. Лечение термических ожогов

Течение и исходы ожоговой травмы во многом зависят от своевре­ менности оказания первой медицинской помощи и рационального лечения на всем протяжении болезни. При ожогах более 10%, а у маленьких детей 5% поверхности тела существует реальная опас­ ность развития шока, поэтому уже при оказании первой помощи необходимо принять меры для предотвращения шока и инфекции в ране. С этой целью вводят обезболивающие средства (50% раствор анальгина с 1% раствором димедрола или 2% раствор промедола). При сохранившемся эпидермисе обожженную поверхность целесо­ образно охладить струей холодной воды или другими доступными средствами, а на рану наложить стерильную повязку. Уменьшению гипертермии тканей, воспалительной реакции, отека, глубины не­ кроза, резорбции токсичных веществ из обожженных тканей, ин­ токсикации организма способствует ранняя (в течение первого часа после травмы) криотерапия жидким азотом. При локализации ожогов на конечностях с вовлечением функционально активных участков необходимо обеспечить транспортную иммобилизацию. Пострадав­ ших эвакуируют в лечебное учреждение хирургического профиля, лечение в котором обязательно включает введение противостолб­ нячной сыворотки и туалет ран.

При ожогах I степени повязку не накладывают, достаточно ме­ стного применения слабодезинфицирующих препаратов. Целесооб­ разно орошение из аэрозольных баллонов лекарственными смесями, содержащими кортикостероидные гормоны.

При ожогах II степени проводят туалет раны на фоне введения обезболивающих средств (2% раствор промедола или пантопона). Он заключается в очистке раны и окружающей кожи теплой мыльной водой, 0,25% раствором аммиака, антисептическими растворами

324

(этакридина лактат, фурацилин, хлорацил, растворы детергентов), удалении инородных тел и обрывков эпидермиса. Если эпидермис не слущен, то обожженную поверхность обрабатывают спиртом. Целые пузыри подрезают или пунктируют, удаляя содержимое. Сохраненная эпидермальная пленка защищает рану от внешних раздражителей, заживление под ней протекает быстрее и менее болезненно.

Ожоги II степени вполне можно вести открытым способом, так же как и ожоги ША степени, в случае отсутствия обильного гнойного отделяемого и создания оптимальных условий для репаративных процессов в ране. В отсутствие условий абактериального лечения после туалета ран для предупреждения вторичного инфицирования и нагноения на раны накладывают повязки с растворами антисеп­ тиков (риванол 1:1000; фурацилин 1:5000; 0,1—1% раствор диоксидина и др.) или используют аэрозольные противовоспалительные препараты (пантенол, винизоль, легропихт, олазоль, оксикорт). В хо­ лодное время года предпочтительнее закрывать рану повязкой с нежирными кремами или мазями (линимент синтомицина, 0,5% фурацилиновая и 15% прополисовая мази, бальзамический лини­ мент по А. В. Вишневскому).

В условиях массовых поражений после тщательного туалета ожо­ говой раны целесообразно применить аэрозоли с пленкообразующими полимерами (фуропласт, йодвинизоль, лифузоль, пластубол, акутол, акриласепт и др.). Преимущество их заключается в значительном уменьшении продолжительности обработки обожженной поверхности, экономии перевязочного материала. Пленка защищает рану от инфек­ ции, препятствует потере жидкости через рану, облегчает контроль за течением раневого процесса (если она прозрачная), что позволяет в случае необходимости своевременно внести коррективы в лечение ра­ ны. При гладком течении раневого процесса заживление наступает под первично наложенной пленкой. Пленочные покрытия исключают воз­ можность пропитывания их жидкостями и более надежно, чем повязки, защищают рану от загрязнения и инфицирования. В случае необходи­ мости первичный туалет ожоговой раны может быть отложен. Его не следует проводить при наличии шока у пострадавших с тяжелыми ожо­ гами. В таких случаях ожоговые раны закрывают слегка подогретой повязкой с мазью, а туалет их откладывают до стабилизации состояния больного и выведения его из состояния шока. Так же действуют при массовом поступлении больных.

Первично наложенную повязку не меняют в течение 6—8 дней. Показанием к ее замене при ожогах II степени является нагноение, о чем свидетельствуют боли в ране и специфическое промокание повязки. При нагноении ожоговой раны после ее туалета с исполь­ зованием перекиси водорода или раствора антисептика накладывают влажновысыхающие повязки, содержащие антисептики или анти­ биотики, к которым чувствительна микрофлора ран.

Заживление ожогов II степени наступает в течение 10—12 дней. Выздоровление больных с ожогами I степени происходит через 3—5 дней после травмы.

325

При ожогах ША степени происходит частичное омертвение дермального слоя кожи, поэтому чаще наблюдается их нагноение, которое может привести к гибели дериватов кожи и образованию гранулирующих ран. Основная задача при лечении ожогов ША степени заключается в предупреждении их углубления. Этого до­ стигают путем своевременного удаления омертвевших тканей и це­ ленаправленной борьбы с раневой инфекцией. Во время перевязок, которые следует производить через 1—2 дня, постепенно удаляют влажный некротический струп (начиная с 9—10-го дня)г Если струп сухой, то не следует спешить с его удалением, так как под ним может произойти эпителизация.

Для перевязок при ожогах ША степени целесообразно исполь­ зовать повязки с антисептиками (этакридина лактат, фурацилин, 0,25% раствор хлорацила, 0,5% раствор нитрата серебра и др.) или антибиотиками. Инфракрасное и ультрафиолетовое облучение ран позволяет предотвратить влажный некроз, способствует уменьшению гнойного отделяемого и более быстрой эпителизации.

По мере стихания экссудации на завершающем этапе лечения ожогов после отторжения некротизированных тканей следует пере­ ходить к мазевым и масляно-бальзамическим повязкам (5—10% линимент синтомицина, 0,5% фурацилиновая, 0,1% гентамициновая, 5—10% диоксидиновая, 15% прополисовая мази, левосин, левомеколь, олазоль и др.), способствующим ускорению заживления и оказывающим выраженное бактерицидное действие. Мази не раз­ дражают рану, дают смягчающий и обезболивающий эффект. Смену повязок производят по мере промокания их гнойным отделяемым (через 1—2 дня).

Лечение ожогов II—ША степени можно проводить в локальных изоляторах с регулируемой средой открытым способом, что позволяет снизить уровень бактериальной обсемененности ран и способствует их более быстрой спонтанной эпителизации.

Инфузионно-трансфузионная терапия обширных и глубоких ожогов. Инфузионно-трансфузионная терапия в комплексном ле­ чении больных с обширными ожогами занимает одно из ведущих мест. При обширных ожогах происходят значительные энергетиче­ ские затраты, достигающие 5000—6000 ккал, или 60—70 ккал на 1 кг массы тела, а потеря азота с раневой поверхности составляет 20—50% от общих потерь [Повстяной Н. Е. и др., 1980], что при­ водит к возникновению отрицательного азотистого баланса. В связи с этим при лечении ожоговой болезни во все ее периоды исключи­ тельное значение придают инфузионно-трансфузионной терапии, от правильного и своевременного осуществления которой зависит воз­ можность хирургического лечения больных с глубокими ожогами, а также исход болезни.

Все больные с глубокими ожогами 10—15%, а дети — 3—5% поверхности тела с 1-го дня после травмы нуждаются в интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. При выраженной интоксика­ ции внутрисосудистые вливания производят ежедневно по индиви­ дуальной программе в соответствии с тяжестью термической травмы.

326

При ожоговом шоке инфузионно-трансфузионная терапия пре­ дусматривает восполнение в сосудистом русле жидкостных объемов электролитов, белков и эритроцитов, улучшение обменных процес­ сов, функции почек и дезинтоксикацию организма.

У больных с ожогами менее 10—15% поверхности тела, если у них нет рвоты, восполнить потери жидкости можно путем приема внутрь 5% раствора глюкозы с витаминами С и группы В, щелочных растворов. Восполнение жидкостных объемов сосудистого русла до­ стигается с помощью внутрисосудистого введения жидкости, а также путем возвращения депонированной крови для активной циркуляции

спомощью гемодилюции.

Сцелью проведения противошоковой терапии и дезинтоксикации организма используют солевые растворы (Ринге ра — Локка, лактасол), плазму и коллоидные плазмозамещающие препараты (реополиглюкин, гемодез, полидез, желатиноль и др.) в количестве 4—6 л, 5—10% раствор глюкозы с витаминами С и группы В в дозе 500—1000 мл в 1-е сутки после травмы у взрослых. При легком ожоговом шоке терапию проводят без гемотрансфузий. В случае развития тяжелого и крайне тяжелого шока гемотрансфузий (250— 1000 мл) осуществляют к концу 2-х или на 3-й сутки в зависимости от тяжести состояния, гематологических показателей и функции почек. С целью борьбы с ацидозом при шоке используют 4% раствор гидрокарбоната натрия, который готовят перед применением и вводят

сучетом дефицита оснований в количестве, которое определяют по формуле:

или в объеме (мл), равном массе тела больного, увеличенной в 4 раза.

У лиц пожилого и старческого возраста объем внутривенно вли­ ваемой жидкости не должен превышать 3—4 л, а у детей — 2—3 л в сутки. Объем инфузионно-трансфузионной терапии при ожоговом шоке у детей можно ориентировочно определить по схеме Уоллеса: утроенную массу тела ребенка (в килограммах) умножают на пло­ щадь ожога (в процентах). Полученное произведение — это коли­ чество жидкости (в миллилитрах), которое необходимо ввести ре­ бенку в течение первых 48 ч после ожога. В него не входит физи­ ологическая потребность в воде (700—2000 мл в сутки в зависимости от возраста ребенка), которую удовлетворяют, дополнительно давая 5% раствор глюкозы.

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии больным с отягощенным анамнезом, сопутствующими тяжелыми заболевани­ ями сердечно-сосудистой системы и легких и больным с ожогом дыхательных путей общий объем уменьшают на Уз.

Соотношение коллоидных (белковых и синтетических) и кристаллоидных растворов определяется тяжестью ожогового шока. Ори­ ентировочно при легком ожоговом шоке соотношение коллоидных, солевых растворов и глюкозы должно быть 1:1:1, при тяжелом —

327

2:1:1, а при крайне тяжелом — 3:1:2. Две трети суточного количества инфузионных сред вводят в первые 8—12 ч. Общий объем внутрисосудисто вводимой жидкости на 2-е сутки после травмы уменьшают в 2 раза.

После восполнения жидкостных объемов в сосудистом русле, о чем свидетельствует улучшение показателей ОЦК, применяют ос­ мотические диуретики. Маннитол в виде 20% раствора вводят из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела пострадавшего, раствор мочевины (20%) — в объеме 150 мл со скоростью 40—60 капель в минуту. Эффективным диуретическим средством является лазикс, который назначают в дозе 60—250 мг/сут после устранения дефицита ОЦК.

При проведении инфузионной терапии ожогового шока можно использовать 20% раствор сорбита, который вводят из расчета 1,5— 2,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного в сутки. Выра­ женный диуретический эффект обычно наступает спустя 40—60 мин после введения осмотических диуретиков. В случае необходи­ мости через 3—4 ч они могут быть введены повторно.

Инфузионно-трансфузионную терапию при ожоговом шоке осу­ ществляют в комплексе с мерами, направленными на обезболивание, профилактику или устранение кислородной недостаточности, нару­ шений функции сердечно-сосудистой, дыхательных систем и других органов. С этой целью используют кардиотонические средства, антигипоксанты, антигистаминные препараты. Внутривенно вводят коргликон, кордиамин по 1—2 мл 2—3 раза в сутки, назначают кислород для вдыхания. Действие сердечных гликозидов усиливается при назначении кокарбоксилазы по 50—100 мг 2 раза в сутки, которая благоприятно воздействует на обмен углеводов. Значитель­ ному улучшению кровоснабжения мышцы сердца и почек способ­ ствует эуфиллин, оказывающий также диуретическое действие, ко­ торый вводят в виде 2,4% раствора с 5% раствором глюкозы по 5—10 мл до 4 раз в сутки.

С целью обезболивания внутривенно вводят 1 % раствор морфина или 2% раствор промедола в сочетании с 50% раствором анальгина. Применение нейролептика дроперидола в виде 0,25% раствора обес­ печивает устранение психомоторного возбуждения.

При тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке, когда инфузи- онно-трансфузионная терапия недостаточно эффективна, нормали­ зующее влияние на гемодинамику и функцию почек оказывают кортикостероиды. Они повышают сердечный выброс, улучшают кро­ воснабжение сердечной мышцы, устраняют спазм периферических сосудов, восстанавливают их проницаемость и увеличивают диурез. При наличии ожогов дыхательных путей они способствуют умень­ шению отека бронхиального дерева. Больным назначают гидрокор­ тизон внутривенно по 125 мг в составе инфузионных сред или преднизалон в дозе 30—60 мг 3—4 раза в течение 1-х суток про­ ведения противошоковой терапии до нормализации гемодинамики

идиуреза.

Всвязи с нарушением окислительно-восстановительных процес-

328

сов у обожженных и дефицитом в их организме витаминов при осуществлении инфузионно-трансфузионной терапии необходимо вводить аскорбиновую кислоту по 5—10 мл 5% раствора до 2—3 раз, витамины Bi, Be по 1 мл и витамин Вц по 100—200 мкг 3 раза в сутки, никотиновую кислоту по 50 мг.

В качестве антигипоксического средства с успехом применяют оксибутират натрия (ГОМК, натриевая соль оксимасляной кислоты). Оксибутират натрия нивелирует сдвиги КОС, уменьшает количество недоокисленных продуктов в крови, улучшает микроциркуляцию. При ожоговом шоке препарат назначают внутривенно по 2—4 г 3—4 раза в сутки (суточная доза 10—15 г).

С целью ингибиции протеолиза и ферментов калликреиновой системы в состав инфузионных сред целесообразно вводить контрикал по 100 000 ЕД или трасилол по 500 000 ЕД в сутки, что способствует нормализации проницаемости сосудистой стенки.

У больных с ожоговым шоком через 6 ч после травмы происходит значительное увеличение содержания гистамина в крови. В связи с этим патогенетически обоснованным является применение антигистаминных препаратов: 1 % раствор димедрола по 1 мл 3—4 раза в сутки, 2,5% раствор пипольфена по 1 мл 2—3 раза в сутки.

Инфузионно-трансфузионную терапию проводят под контролем ЦВД и АД, частоты пульса и его наполнения, почасового диуреза, гематокрита, уровня гемоглобина в крови, концентрации калия и натрия в плазме, КОС, сахара крови и других показателей.

Относительно низкое ЦВД (менее 70 мм вод. ст.) свидетельствует о недостаточном возмещении ОЦК и служит основанием для уве­ личения объема и темпа введения инфузионных сред (если нет опасности развития отека легких). Высокое ЦВД — признак сер­ дечной недостаточности, в связи с чем необходимо уменьшить ин­ тенсивность инфузионной терапии или временно прекратить ее.

При контроле почасового диуреза ориентируются на уровень 40—70 мл/ч. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за тем, чтобы концентрация натрия в плазме была не ниже 130 ммоль/л и не выше 145 ммоль/л. Концентрацию калия в плазме необходимо поддерживать на уровне 4—5 ммоль/л. Быстрая кор­ рекция гипонатриемии достигается путем вливания 50—100 мл 10% раствора хлорида натрия, при этом обычно устраняется и гиперкалиемия. В противном случае показано введение 250 мл 25% раствора глюкозы с инсулином.

Трансфузионные среды при ожоговой болезни вводят путем вене­ пункции или венесекции доступных подкожных вен. При этом необ­ ходимо строго соблюдать принципы асептики и антисептики. В том случае, если у проводящих терапию имеется опыт катетеризации под­ ключичной, яремной или бедренной вены, то ей отдают предпочтение. Катетеризация центральных вен более надежно обеспечивает необхо­ димый объем инфузионно-трансфузионной терапии в течение всего периода, пока пострадавший находится в состоянии шока.

При катетеризации центральных вен во избежание тромбоэмболических осложнений катетер, введенный в вену, необходимо сис-

329

тематически промывать изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином (2—3 раза в сутки). После окончания инфузии катетер заполняют раствором гепарина (2500 ЕД на 5 мл изотонического раствора) и закрывают пробкой. При появлении признаков флебита или перифлебита вливания в эту вену должны быть немедленно прекращены. В случае развития гнойного процесса в ожоговых ранах, особенно в поздние периоды ожоговой болезни, катетер из вены следует удалить, чтобы он не явился проводником гнойной инфекции

ипричиной возникновения гнойно-септических осложнений. Контроль адекватности инфузионно-трансфузионной терапии в

случае отсутствия результатов лабораторных исследований можно осуществлять по клиническим признакам ожогового шока. Бледная, холодная и сухая кожа свидетельствует о нарушении перифериче­ ского кровообращения, для восстановления которого могут быть использованы реополиглюкин, желатиноль, гемодез, полидез. Силь­ ная жажда наблюдается у больного при дефиците воды в организме и развитии гипернатриемии. В этом случае необходимо внутривенно ввести 5% раствор глюкозы, а в отсутствие тошноты и рвоты — увеличить прием жидкости внутрь. Спадение подкожных вен, ги­ потония, понижение тургора кожи наблюдаются при дефиците на­ трия. Вливания растворов электролитов (лактасол, раствор Рингера, 10% раствор хлорида натрия) способствуют его устранению. Сильная головная боль, судороги, ухудшение зрения, рвота, слюнотечение, свидетельствующие о клеточной гипергидратации и водной инток­ сикации, служат показаниями к применению осмотических диуре­ тиков. Основными признаками, свидетельствующими о выходе обож­ женных из шока, являются стойкая стабилизация центральной ге­ модинамики и восстановление диуреза, ликвидация спазма перифе­ рических вен, потепление кожных покровов и начало лихорадки.

В период ожоговой токсемии инфузибнно-трансфузионную тера­ пию продолжают в объеме 2—4 л, или 30—60 мл на 1 кг массы тела. С целью борьбы с алкалозом у больных с тяжелыми ожогами целесообразны вливания 20% раствора глюкозы до 500—600 мл в сутки с инсулином из расчета 1 ЕД на 2—4 г глюкозы и 0,5% раствора хлорида калия до 500 мл под контролем содержания калия

инатрия в сыворотке крови больного.

Сцелью дезинтоксикации и профилактики анемии, гипо- и диспротеинемии целесообразны систематические переливания свежеконсервированной резус-совместимой одногруппной крови или ее компо­ нентов (эритроцитная масса, нативная и сухая плазма, альбумин, про­ теин) 2—3 раза в неделю по 250—500 мл взрослым и 100—200 мл детям под контролем гематологических показателей (уровень гемоглобина, количество эритроцитов), которые должны соответствовать возраст­ ной норме. Особенно выраженное дезинтоксикационное действие ока­ зывают прямые гемотрансфузии, переливания свежегепаринизированной крови или крови и плазмы реконвалесцентов, с момента вы­ здоровления которых после ожогов прошло не более 1 года.

Снижению интоксикации способствуют включаемые в комплекс инфузионных сред осмотические диуретики (маннитол, лазикс, 30%

ззо

раствор мочевины), вливание которых целесообразно чередовать с внутривенным введением низкомолекулярных плазмозамещающих растворов (гемодез, реополиглюкин), что обеспечивает форсирован­ ный диурез.

С целью дезинтоксикации при ожогах и острой хирургической инфекции применяют гемодиализ, гемосорбцию, плазмо- и лимфосорбцию. Одним из механизмов лечебного действия гемосорбции являются уменьшение уровня протеаземии и пептидемии, умень­ шение токсичности плазмы и выраженности метаболических рас­ стройств. Сорбция позволяет надежно и быстро освободить организм обожженных от токсичных метаболитов. Однако гемосорбция сопро­ вождается потерей форменных элементов крови (тромбоциты, лей­ коциты, эритроциты), ознобом, изменением физико-химических свойств эритроцитов [Терехов Н. Т. и др., 1982]. Положительный эффект гемосорбции сохраняется не более 2—3 сут. Для обеспечения эффективной детоксикации возникает необходимость в проведении повторной гемосорбции с интервалом 24—48 ч. В связи с этим гемосорбция оправдана прежде всего в тех случаях, когда другие лечебные меры оказываются малоэффективными. Гиповолемия и нестабильность гемодинамики, наблюдающиеся при обширных ожо­ гах, являются противопоказанием к применению гемосорбции.

В период септикотоксемии интенсивная инфузионно-трансфузи- онная терапия особенно необходима при подготовке к хирургическим операциям и во время их осуществления, когда требуется усиленное восполнение энергетических затрат организма. В этот период пере­ ливания крови по 250—500 мл 2—3 раза в неделю, чередующиеся с переливаниями белковых препаратов крови и плазмозамещающих растворов дезинтоксикационного действия, являются основным ком­ понентом инфузионно-трансфузионной терапии.

Наряду с гемотрансфузией для замещения продолжающихся по­ терь белка, улучшения коллоидно-осмотической и транспортной функции крови существенное значение имеют переливание сухой и нативной плазмы по 250—500 мл 2 раза в неделю, которые позволяют стабилизировать уровни общего белка и альбуминов в сыворотке крови. Если переливания крови не обеспечивают улуч­ шения показателей альбуминовой фракции белков сыворотки крови, то целесообразно применить 5—10% раствор альбумина по 200—250 мл в течение 3—4 дней, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Раствор альбумина высокоэффективен при компенсации потерь внеклеточного белка и устранении гипо- и диспротеинемии, поддержании нормального коллоидно-осмотического давления плаз­ мы, лечении токсического гепатита у обожженных. Поддержание уровня общего белка сыворотки крови 6,5—7 г% и альбумина 3,5—4,0 г% необходимо для обеспечения благоприятного течения раневого процесса, успешной подготовки к оперативному вмеша­ тельству по восстановлению кожного покрова и его выполнения.

Высокие энергетические затраты в организме обожженных обес­ печиваются вследствие разрушения липидов, углеводов и белков. При этом расходуются сывороточные белки и белки тканей, особенно

331

скелетной мускулатуры. Наиболее выраженные нарушения белко­ вого обмена возникают в течение первых недель ожоговой болезни у больных с тяжелыми ожогами. Катаболизму подвергаются в ос­ новном альбумины и лишь некоторая часть у-глобулинов, развива­ ются гипо- и диспротеинемйя, дефицит внутриклеточных и внекле­ точных белков, белковая недостаточность. Клинически это прояв­ ляется истощением, атрофией мышц, уменьшением массы тела.

Для восполнения энергетических затрат и восстановления азо­ тистого баланса в поздний период ожоговой болезни большое зна­ чение имеет парентеральное питание, которое позволяет обеспечить больного легко усвояемыми питательными веществами и компенси­ ровать глубокие нарушения всех видов обмена. Для парентерального питания используют гидролизаты белка из расчета 15 мл/кг (в сред­ нем 800 мл), аминокислотные препараты (10 мл/кг), которые вводят со скоростью не более 45 капель в минуту, и энергетические ком­ поненты (глюкоза, жировые эмульсии).

При тяжелых ожогах вводится глюкоза в виде 10—20% рас­ твора с инсулином. Для уменьшения инсулинорезистентности, не­ редко развивающейся у больных с тяжелыми ожогами, и улуч­ шения процессов утилизации глюкозы целесообразно применять токоферол в виде 10% раствора по 1 мл 1 раз в сутки. С целью парентерального питания можно использовать сорбитол и жировые эмульсии.

У многих больных парентеральное питание может быть с успехом заменено энтеральным — с помощью зонда, введенного через носовой ход в желудок или двенадцатиперстную кишку. Для энтерального зондового питания используют смеси, содержащие глюкозу, белки и жиры, которые вводят капельным способом (20—30 капель в минуту). Их можно вводить только после восстановления всасыва­ ющей и моторной функции кишечника.

В период острой ожоговой токсемии и септикотоксемии инфу- зионно-трансфузионную терапию следует проводить на фоне раци­ онального питания с использованием высококалорийной пищи, со­ держащей 120—140 г белка, минеральные соли, витамины А, С, группы В, энергетическая ценность которой не менее 3500—4000 ккал.

Гнойно-демаркационное воспаление в ожоговой ране приводит к расплавлению и отторжению некротизированных тканей. При этом усиливается интоксикация организма вследствие всасывания про­ дуктов гнойного расплавления тканей и микробных токсинов. Ин­ токсикация организма может быть в значительной мере снижена при лечении больных в условиях управляемой абактериальной среды с применением открытого способа ведения раны в изоляторах с инфракрасным облучением на кровати-сетке с постоянным обдува­ нием ран теплым воздухом и оксигенотерапии. Постоянное одно­ направленное движение подогретого стерильного воздуха в значи­ тельной степени уменьшает энергопотери у обожженных, снижает экссудацию и микробную обсемененность ожоговых ран, превращает влажный некроз в сухой, благодаря чему уменьшаются потери белка,

332

снижается активность протеолитических ферментов в ране, отме­ чается ускоренная эпителизация при поверхностных ожогах, появ­ ляется возможность удалить ожоговый струп в более ранние сроки и подготовить рану к восстановлению кожного покрова.

Наличие поврежденных тканей является основной причиной раз­ вития ожоговой болезни, поэтому удаление некротизированных тка­ ней и восстановление кожного покрова — основная задача лечения больных с глубокими ожогами. Все другие мероприятия, проводимые в процессе комплексного общего и местного лечения, направлены на подготовку к кожнопластическим операциям.

Хирургическое лечение. П о к а з а н и я , выбор метода и сроки в ы п о л н е н и я к о ж н о й п л а с т и к и . Общее состояние и возраст пострадавшего, обширность поражения и локализация глубоких ожогов, наличие донорских ресурсов кожи и состояние воспринимающего ложа имеют решающее значение при установле­ нии сроков проведения и выборе метода оперативного вмешательства, а также способа восстановления кожного покрова.

При ограниченных глубоких ожогах наиболее рациональным ме­ тодом является полное иссечение некротизированных тканей в пер­ вые 2 дня после травмы с одновременным наложением швов на рану, если позволяют ее размеры, состояние больного и окружающих тканей. Если не представляется возможным сблизить края раны, то осуществляют первичную свободную или комбинированную (соче­ тание свободной и местной кожной пластики) кожную пластику.

Раннее иссечение возможно лишь при наличии сухого струпа. Оно особенно необходимо при локализации ограниченных глубоких ожогов в области суставов, кисти и пальцев. В связи с высокой функциональной активностью кисти и пальцев, сложностью их фун­ кций целесообразно производить иссечение некротического струпа и в тех случаях, когда сохранились дериваты кожи (ожоги ША степени) и возможна эпителизация ран, обычно сопровождающаяся рубцеванием.

При ожогах, сопровождающихся остеонекрозом в функционально активных областях, целесообразно произвести раннее иссечение не­ жизнеспособных участков кости, не ожидая ее спонтанной секвест­ рации, с одновременным замещением дефекта путем комбиниро­ ванной кожной пластики, если позволяет состояние окружающих тканей. При этом костную ткань закрывают ротационным лоскутом кожи с подкожной жировой клетчаткой или лоскутом на питающей ножке, а вновь образовавшийся дефект устраняют с помощью сво­ бодной кожной пластики.

Вместе с тем, как показали наши экспериментальные и клини­ ческие наблюдения, при ожогах в области свода черепа с повреж­ дением костей вполне возможно лечение с сохранением нежизне­ способных участков кости. В случае отсутствия нагноения в ране удаляют нежизнеспособные мягкие ткани, производят ультразвуко­ вую кавитацию и множественную краниотомию конической и ша­ ровидной фрезой до кровоточащего слоя кости и очаг остеонекроза укрывают хорошо снабжаемым кровью кожно-фасциальным лоску-

333