травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

Г Л А В А 14

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

Классификация. Выделяют следующие основные виды комбиниро­ ванных повреждений: радиационные комбинированные поражения, механические повреждения и лучевые поражения, ожоги и лучевые поражения, механические повреждения и термические поражения, открытые повреждения и ожоги в комбинации с загрязнением ра­ диоактивными веществами (РВ), комбинированные химические по­ ражения. Вероятно, при массовых поражениях военного и мирного времени возможны иные варианты комбинированных поражений. Так, все указанные виды механических, термических и лучевых поражений могут сочетаться с холодовой травмой, тяжелые повреж­ дения возникают в результате комбинации термического фактора и сдавления.

Комбинированные радиационные поражения. Комбинированные радиационные поражения возникают в результате ядерного взрыва. Однако в последнее время в связи с развитием атомной энергетики, широким строительством атомных энергетических станций (АЭС) подобные поражения стали реальностью в условиях мирного времени (например, катастрофа на Чернобыльской АЭС).

При ядерном взрыве на человека воздействуют два или три фактора: световое излучение, ударная волна и ионизирующее из­ лучение. Важной особенностью комбинированных радиационных по­ ражений является воздействие ионизирующего излучения, приво­ дящее к развитию лучевой болезни. После взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки описаны комбинированные поражения, обус­ ловленные воздействием ударной волны и ионизирующего излуче­ ния, светового и ионизирующего излучения, а также комбинации ударной волны, светового излучения и ионизирующей радиации.

Степень воздействия отдельных поражающих факторов зависит от калибра ядерного устройства, расстояния до эпицентра ядерного взрыва, метеорологических условий, характера местности и застрой­ ки. Отмечаются различия в степени воздействия различных факторов поражения в зависимости от мощности ядерного взрыва. Так, при взрыве мощностью в несколько килотонн радиус действия ионизи­ рующего излучения превосходит радиус действия ударной волны и светового излучения, однако при мощности взрыва 10 и 100 кт наблюдается обратное соотношение. Возможность перекрытия зоны действия одного из поражающих факторов, одновременное воздей­ ствие в определенной зоне сразу двух или трех поражающих фак­ торов и обусловливают возникновение комбинированных поражений.

305

Специфическим признаком комбинированных поражений явля­ ется синдром взаимного отягощения, описанный многими авторами. Он характеризуется тем, что, например, лучевая болезнь усугубляет течение и ухудшает исходы повреждений, вызванных другими фак­ торами (механическим, термическим), и наоборот. Выделяют две формы взаимного отягощения — адитивную и синергическую. Адитивная форма характеризуется простым суммированием последствий воздействия разных факторов. Эта форма типична для комбинации механических и термических повреждений. Синергическая форма взаимного отягощения характеризуется тем, что эффект от воздей­ ствия двух факторов проявляется как сверхсуммарный. Эта форма типична для комбинированных радиационных поражений. Степень взаимного отягощения при этих поражениях зависит от дозы иони­ зирующего облучения и тяжести других повреждений.

Радиационные поражения развиваются вследствие первичных и вторичных изменений. Первичные изменения — это результат фи­ зико-химических процессов, заключающихся в ионизации и воз­ буждении атомов и молекул веществ. Они приобретают высокую биохимическую активность, появляются активные ионы и свободные радикалы с ненасыщенными химическими валентностями, в резуль­ тате чего возникают несвойственные организму реакции и изменя­ ется обмен веществ. Вторичные изменения являются результатом первичных нарушений и последующих изменений в организме в целом и его органах и системах. В зависимости от дозы облучения могут преобладать поражения нервной или гуморальной системы, желудочно-кишечного тракта или органов кроветворения.

В зависимости от дозы облучения выделяют четыре формы лу­ чевой болезни: 1) церебральную (с первичным поражением нервной

3) кишечную (с преимущественным поражением желудочно-кишеч­ ного тракта; 1000—5000 Р); 4) типичную (с преимущественным поражением кроветворных органов, менее 1000 Р). При облучении в дозе свыше 1000 Р прогноз безнадежен, при дозе 600 Р частота смертельных исходов достигает 80%. После облучения в дозе свыше 200 Р смертельный исход может наступить через 1,5—2 мес, а свыше 5000 Р — через 1—3 дня.

В диагностике лучевой болезни первостепенное значение имеет исследование крови. Характерными признаками болезни являются уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкопения, тромбоцитопения. Предложены другие экспресс-методы распознавания лучевого поражения, важное значение придают по­ казателям дозиметрии.

П р и н ц и п ы и методы л е ч е н и я. Лечение больных с острой лучевой болезнью в условиях массового поступления пораженных связано с большими трудностями, поэтому на ранних этапах эва­ куации лечение больных с острой лучевой болезнью I степени может быть отсрочено. Основное внимание должно быть уделено профи­ лактике и лечению инфекционных и геморрагических осложнений.

306

При первичной реакции на облучение проводят дезинтоксикационную терапию, принимают меры, направленные на борьбу с обезвоживанием, назначают обезболивающие средства, антигистаминные препараты (антибиотики и другие антимикробные средства), осуществляют симптоматическую терапию. Переливание крови и плазмы производят по показаниям. В третьей фазе лучевого пора­ жения рекомендуют применять препараты ДНК, витамины и другие общеукрепляющие средства.

При комбинированных поражениях возникает необходимость в лечении термических и механических повреждений. При этом важно использовать скрытый период лучевой болезни. Для успешного осу­ ществления лечения комбинированных повреждений важное значе­ ние имеет решение следующих вопросов: 1) определение формы и степени тяжести лучевой болезни у пострадавших с механическими и термическими повреждениями; 2) при наличии признаков острой лучевой болезни определение степени тяжести механического или термического повреждения; 3) установление оптимального срока для выполнения оперативного вмешательства путем уточнения времени наступления фазы клинического благополучия в течении острой лучевой болезни; 4) определение вероятности развития и характера осложнений у каждого конкретного больного.

Лечение пострадавших с комбинированными радиационными по­ ражениями возлагается на учреждения хирургического профиля ме­ дицинской службы гражданской обороны. При организации меди­ цинской помощи этой категории пострадавших необходимо учиты­ вать особенности синдрома взаимного отягощения: уменьшение про­ должительности скрытого периода острой лучевой болезни, более выраженные ранние проявления анемии и лейкопении, замедление заживления ран и консолидации переломов, вторичные кровотече­ ния, более раннее наступление смертельного исхода и более высокая смертность среди пострадавших, которая обусловлена также разви­ тием геморрагического синдрома и инфекционных осложнений из-за подавления иммунитета.

Для удобства проведения сортировки на этапах медицинской эвакуации, определения срочности и объема медицинской помощи предложена следующая классификация комбинированных радиаци­ онных поражений: крайне тяжелые, тяжелые, средней тяжести и легкие. При крайне тяжелых поражениях возможна лишь паллиа­ тивная помощь. При тяжелых поражениях потребуется проведение противошоковых мероприятий и оперативных вмешательств в крат­ чайшие сроки после поступления, мероприятий с целью предотвра­ щения развития раневой инфекции и лечения острой лучевой бо­ лезни. При поражениях средней тяжести хирургическое лечение может быть отсроченным, но обязательны профилактика раневой инфекции и терапия лучевой болезни. При легких поражениях первая помощь может быть оказана в порядке само- и взаимопомощи, однако спустя некоторое время необходим осмотр врача.

Основным требованием к организации помощи пострадавшим с комбинированными радиационными поражениями в условиях мас-

307

сового поступления является возвращение в строй и к трудовой деятельности в кратчайшие сроки возможно большего числа людей. Реабилитация должна распространяться прежде всего на такие контингеты пострадавших, за счет которых может быть обеспечено восстановление трудовых ресурсов.

Механические повреждения в комбинации с лучевыми пораже­ ниями. Механические повреждения в комбинации с лучевой болез­ нью выявлены у 20% пострадавших при взрывах атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки. При этом преобладали вторичные .поврежде­ ния (переломы костей, ушибы, ранения мягких тканей, травма головы), нанесенные вторичными снарядами (кирпичи, камни, ос­ колки стекла). Повреждения, возникшие в результате непосредст­ венного воздействия ударной волны, в большинстве случаев закан­

ми. Эти особенности связаны прежде всего с угнетением раневого процесса. Нарушения в течении репаративных процессов зависят от тяжести и фазы развития лучевой болезни. Установлено, что в первой, второй и третьей фазах лучевой болезни заживление ран замедляется. В поздней стадии прекращается рост грануляционной ткани, она часто кровоточит. Образование соединительной ткани и превращение ее в рубцовую замедляется. Вследствие повышения проницаемости тканевых барьеров развивается инфекция. Раневая инфекция часто являлась основной причиной смерти пострадавших в Японии. Заживление ран возможно в четвертой фазе лучевой болезни, но после этого нередко происходит изъязвление рубцов с последующим нагноением. Возможны тяжелые септические ослож­ нения.

Лучевая болезнь оказывает влияние на течение раневого процесса во все его фазы. Так, в первой фазе — фазе очищения раны — развивается более выраженный отек, во второй — фазе воспаления — отмечается задержка отторжения некротизированных тканей, обра­ зование лейкоцитарного вала замедлено или он вовсе отсутствует,

взаключительной — фазе регенерации — наблюдается задержка образования грануляционной ткани и превращения ее в рубцовую.

Всвою очередь раневой процесс оказывает влияние на течение лучевой болезни. В экспериментах на животных показано, что под его влиянием возникает кратковременный лейкоцитоз. Раневая ин­ фекция и кровотечения способствуют уменьшению продолжитель­ ности периода проявления лучевой болезни. Раневая инфекция ста­ новится особенно выраженной в третьей фазе острой лучевой бо­ лезни. Кровотечения из раны связаны с замедлением свертывания крови и снижением резистентности стенок сосудов, что отмечается

вконце второй фазы лучевой болезни. При наличии длительно не заживающих ран у пострадавших с комбинированными радиацион­ ными поражениями основной угрозой для жизни является сепсис.

Основной принцип лечения ран у больных с острой лучевой болезнью заключается в профилактике и лечении раневой инфекции.

308

В экспериментах на животных установлено, что ранняя первичная хирургическая обработка ран, выполненная в первой и второй фазах лучевой болезни, не ухудшает течения лучевой болезни и способ­ ствует их заживлению. В третьей фазе лучевой болезни первичная хирургическая обработка затруднена из-за повышенной кровоточи­ вости тканей. В случае необходимости отсрочить выполнение хи­ рургической обработки с целью профилактики раневой инфекции рекомендуют применять антибиотики.

В условиях массового поступления пострадавших с комбиниро­ ванными поражениями при определении хирургической тактики в отношении ран необходимо учитывать степень тяжести лучевой болезни, поэтому таких пострадавших необходимо выделять в группу нуждающихся в ранней хирургической помощи. На дальнейших этапах эвакуации должна быть соблюдена преемственность в лечении таких больных. В стационаре проводят лечение раны и лучевой болезни. В учреждениях специализированной помощи при комби­ нированных радиационных поражениях для закрытия ран применяют различные виды пластики, может потребоваться также более ши­ рокое использование вторичного шва.

Особенности з а ж и в л е н и я и л е ч е н и я п е р е л о м о в костей в к о м б и н а ц и и с л у ч е в ы м и п о р а ж е н и я м и . Особенности течения переломов костей на фоне лучевой болезни изучены экспериментально. Ионизирующее излучение вызывает де­ кальцинацию, резорбцию, остеопороз и даже некроз костей. Степень выраженности этих изменений зависит от дозы облучения. Острая лучевая болезнь вызывает замедление регенерации костной ткани, степень выраженности которого прямо пропорциональна дозе иони­ зирующего излучения. Отмечены также несовершенство образования костной мозоли, рассасывание сформировавшихся костных элемен­ тов, образование ложных суставов. Так же как и раны, переломы на фоне комбинированного радиационного поражения в первые 1—2 дня вызывают лейкоцитоз, а последующая лейкопения при этом менее выражена.

При переломах костей в комбинации с лучевой болезнью ис­ пользуются все известные методы их лечения. Однако при массовом поступлении таких пострадавших скорее всего найдут применение наиболее простые, традиционные, хорошо зарекомендовавшие себя способы лечения, а использование методов, требующих специального оборудования и оснащения, в широкой практике, по всей вероят­ ности, будет ограничено.

Ожоговая болезнь в комбинации с острой лучевой болезнью. В условиях ядерной катастрофы возможны различные сочетания поражений в результате воздействия ионизирующего излучения и термического агента: 1) одномоментное поражение световым и иони­ зирующим излучением; 2) возникновение ожогов с последующим радиационным поражением вследствие выпадения радиоактивных осадков; 3) возникновение ожогов у пострадавших, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в небольших дозах или перенесших лучевую болезнь легкой степени.

309

Врезультате одномоментного воздействия термического агента

иионизирующего излучения ожоговый шок развивается на фоне первичной реакции на облучение. Последующее течение ожоговой болезни совпадает с периодом разгара лучевой болезни. При другой последовательности воздействия поражающих факторов возможно совпадение различных фаз лучевой и ожоговой болезни.

При комбинированных поражениях в патологический процесс вовлекаются все органы и системы. Известно, что в развитии ожо­ гового шока важную роль играет увеличение проницаемости сосу­ дистой стенки, которое усугубляется под воздействием ионизирую­ щего излучения. В результате этого происходят значительные из­ менения белкового состава крови вследствие выхода альбумина через сосудистую стенку в ткани.

Установлено, что при лучевой болезни угнетается фагоцитарная активность клеток ретикулоэндотелиальной системы, снижается бактерицидность сыворотки крови, задерживается образование антител и т. п. Эти изменения способствуют транслокации микрофлоры из желудочно-кишечного тракта. Такие же проявления характерны и для ожоговой болезни. Кроме того, ожоговая рана является допол­ нительными воротами для проникновения инфекции, поэтому в результате воздействия двух этих факторов тяжесть поражения значительно возрастает. При комбинированных поражениях наблю­ даются специфические нарушения в системе кроветворения, которые зависят от тяжести лучевой и ожоговой болезней. Так, при легких ожогах и ожогах средней степени тяжести в комбинации с лучевой болезнью такой же тяжести лейкопения может развиться в более поздние сроки, а при тяжелых ожогах специфические для лучевой болезни изменения крови развиваются значительно раньше.

В экспериментах на животных установлено, что если ожог воз­ никает после облучения, то эректильная фаза шока более продол­ жительная, а если в разгар лучевой болезни, то эректильная фаза шока укорочена или не проявляется. У облученных животных торпидная фаза шока менее продолжительная и протекает тяжелее. При тяжелых комбинированных радиационных поражениях шок развивается чаще и протекает тяжелее, чем при термической травме. В связи с более тяжелым течением лучевой болезни при комбини­ рованном поражении происходят изменения в ожоговой ране. Однако во время скрытого периода лучевой болезни видимых отклонений в течении раневого процесса не отмечается. В разгар лучевой болезни угнетаются воспалительная реакция, отторжение некротизированных тканей, образование грануляционной ткани, появляются кро­ воизлияния, особенно под ожоговым струпом, возможны вторичные некрозы в образовавшихся грануляциях. Септические осложнения при комбинированных ожогово-лучевых поражениях возникают зна­ чительно чаще. Частым осложнением таких комбинированных по­ ражений являются так называемые некротизирующие лейкопенические пневмонии. В период разрешения лучевой болезни ожоговая рана очищается от некротизированных тканей и выполняется гра­ нуляционной тканью.

310

Л е ч е н и е к о м б и н и р о в а н н ы х ожогово - лу чевых поражений . Противошоковые мероприятия проводятся с учетом тяжести термической травмы. При проведении лекарственной тера­ пии необходимо учитывать, что в результате комбинированных поражений может быть извращена реакция на некоторые препараты (лобелии, цититон, камфора, адреналин). В период токсемии, септикотоксемии, разгара лучевой болезни лечение должно быть на­ правлено на борьбу с интоксикацией, гипопротеинемией, инфекцией и возникающими осложнениями.

Основным методом лечения комбинированных ожогово-лучевых поражений, так же как и термических ожогов, является аутопластическое восстановление утраченного кожного покрова. При огра­ ниченных (до 5% поверхности тела) глубоких ожогах целесообразно выполнение ранней некрэктомии (в скрытом периоде острой лучевой болезни). В случаях более обширных глубоких ожогов рекомендуется поэтапно готовить раны для кожной аутопластики путем этапной некрэктомии. Восстановление утраченного кожного покрова возмож­ но в период разрешения острой лучевой болезни по мере восста­ новления репаративных процессов в ожоговой ране.

Открытые механические и термические повреждения, загряз­ ненные радиоактивными веществами. В результате ядерного взрыва образуются радиоактивные частицы (а- и р-частицы), которые вы­ падают на местности. Опасные уровни загрязнения создаются в результате наземных ядерных взрывов. а-Частицы характеризуются низкой проникающей способностью и легко задерживаются роговым слоем эпидермиса, £-частицы обладают достаточной проникающей способностью (до 1—4 мм) и вызывают поражение в месте их аппликации. Радиоактивные вещества, попавшие на раневую по­ верхность, частично всасываются в кровь и лимфу или адсорбируются в месте их внедрения, но поражение организма радиоактивными веществами, всосавшимися из ран, маловероятно. Однако при оп­ ределенных количествах и длительном пребывании в ране сначала усиливается, а затем подавляется воспалительная реакция, образу­ ются очаги некроза, замедляются отторжение некротизированных тканей и эпителизация. Вследствие медленного заживления ран на их месте возможно образование язв и изъязвление сформировав­ шихся рубцов. При глубоких ожогах поражающее действие радио­ активных частиц ограничивается некротизированными тканями.

Особенности л е ч е н и я . При первичном туалете ожоговой по­ верхности и первичной хирургической обработке ран осуществляют наиболее полное удаление радиоактивных веществ. С целью дезакти­ вации ран и обожженной поверхности рекомендуется промывание мыльной водой, изотоническим раствором хлорида натрия, 0,5% спир­ товым раствором йода. При этом удаляются до 70—80% радиоактив­ ных веществ. Если остаточное загрязнение не превышает допустимого уровня, то можно наложить швы, в противном случае рану оставляют открытой. В случае этапного оказания первой медицинской помощи необходимо немедленно наложить повязку для предотвращения допол­ нительного загрязнения раны радиоактивными частицами.

311

При оказании первой врачебной помощи необходимо провести полную или частичную санитарную обработку для удаления радио­ активных веществ с поверхности тела. Таким пострадавшим первую врачебную помощь оказывают в первую очередь. В операционной и перевязочной им должны быть выделены отдельные столы. Не­ обходимо провести дезактивацию инструментария, перчаток, фар­ туков теплой водой с мылом. Очередность эвакуации определяется тяжестью термической или механической травмы.

Механические травмы в комбинации с ожогами. Комбинация ожогов с механическими травмами возможна и в условиях мирного времени при различных катастрофах и пожарах. В период Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. комбинации ожогов с механи­ ческими травмами имели некоторые особенности. Наиболее часто (48%) ожоги комбинировались с травмами головы и лица. Их особенностью являлись обширные некрозы и частые инфекционные осложнения, развивались некрозы кожи вокруг обработанных ран, вследствие чего наблюдалось обнажение костей. Для лечения остеонекрозов применяли краниотомию.

При ранах груди в комбинации с глубокими ожогами после хирургичекой обработки часто развиваются нагноение, некроз тка­ ней. Для улучшения дыхательной функции показаны некротомия и некрэктомия. Проникающие ранения груди в комбинации с глу­ бокими ожогами нередко осложняются эмпиемой плевры. Из ос­ ложнений, помимо эмпиемы, характерны пневмонии, абсцессы, ган­ грена легких, тяжелая интоксикация, сепсис.

Течение раневого процесса при проникающих и непроникающих ранениях в комбинации с поверхностными ожогами не отличается от течения обычных ран. При проникающих ранениях брюшной стенки в комбинации с глубокими ожогами часто происходит рас­ хождение ран с эвентрацией, в результате чего возникает перитонит, характеризующийся скоплением большого количества жидкости и тяжелой интоксикацией. Исходы лечения этой группы пострадавших часто неудовлетворительные.

При сочетании огнестрельных ран с глубокими ожогами после хирургической обработки нередко развиваются гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны), в результате чего может возникнуть необ­ ходимость ампутации конечностей по жизненным показаниям. За­ живление ран, комбинированных с глубокими ожогами, во многом зависит от полноценности хирургичекой обработки, свободной кож­ ной пластики, лечения переломов костей. Продолжительность за­ живления ран и огнестрельных переломов при комбинации их с ожогами увеличивается в 2—3 раза.

При комбинации механических травм и поверхностных ожогов их течение и заживление мало отличаются от заживления каждого из этих поражений в отдельности. В случае комбинации механи­ ческих повреждений с глубокими ожогами усугубляется течение всех поражений, увеличиваются продолжительность лечения и ча­ стота осложнений, а также частота возникновения шока, при этом он протекает с тяжелыми клиническими проявлениями. Продолжи-

312

тельность эректильной фазы уменьшается, длительность шока уве­ личивается до 2—3 сут.

Второй период ожоговой болезни — токсемия — при комбини­ рованных поражениях протекает тяжелее, чем при изолированных. Течение ожоговой септикотоксемии при комбинации глубоких ожо­ гов с травмами также более тяжелое. Продолжительность периода выздоровления увеличивается в 2—3 раза.

Убольшинства больных наблюдается комбинация повреждений мягких тканей с поверхностными ожогами. Особого внимания за­ служивают травмы в комбинации с глубокими ожогами. Лечение таких пострадавших проводят так же, как и пораженных с травмами каждого из этих видов.

Основным методом лечения ран в комбинации с ожогами остается хирургическая обработка. Ее начинают с туалета ожоговой повер­ хности, а затем производят хирургическую обработку раны по обыч­ ным правилам. При поверхностных ожогах после хирургической обработки раны могут быть ушиты наглухо через обожженную поверхность. Если рану не зашивают, то после заживления повер­ хностных ожогов на рану могут быть наложены отсроченные швы. При ограниченных глубоких ожогах в комбинации с раной произ­ водят раннюю хирургическую обработку с наложением швов или пластическим замещением кожного дефекта либо оставляют рану открытой для наложения вторичных швов.

При ранах, комбинированных с обширными глубокими ожогами,

впервую очередь производят рассечение и иссечение тканей, а в случае необходимости и некротомию на обожженных участках при циркулярных ожогах конечностей и груди. При глубоких ожогах головы в комбинации с механическими травмами, сопровождающи­ мися повреждением костей, выполняют краниопластику. При этом целесообразно сразу закрыть обнаженную кость путем перемещения местных тканей или с помощью пластики лоскутом на ножке из отдаленных областей либо филатовским стеблем.

Упострадавших с ранениями груди, сопровождающимися откры­ тым пневмотораксом, осуществляют ушивание раны. При обширных ожогах торакотомию производят через обожженную поверхность. Для лечения ожоговых ран целесообразна ранняя некрэктомия с целью ускорения восстановления кожного покрова.

При проникающих ранениях живота лапаротомию выполняют че­ рез обожженную поверхность, рану зашивают до обожженной кожи.

В случае необходимости ампутации конечностей разрез произ­ водят через обожженную поверхность, а рану культи не зашивают.

Комбинированные химические поражения. При использовании химического оружия возможны различные сочетания комбиниро­ ванных химических повреждений: заражение раны или ожоговой поверхности сопровождается поражением кожных покровов, глаз, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта; поражения кожных покровов, глаз и других органов без попадания отравляющих веществ (ОВ) в рану; поражение кожных покровов, глаз, органов дыхания в комбинации с закрытой механической травмой.

313