травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_1_tom

ношении. Однако в большинстве случае огнестрельные раны зажи­ вают вторичным натяжением, особенно тяжелые и не подвергшиеся необходимому лечению.

Результаты патоморфологдгческих исследований эксперименталь­

ванную ткань многочисленные эритроциты и нейтрофильные лей­ коциты обнаруживают на внутренней поверхности первичного ра­ невого канала. В зоне контузии большинство мышечных волокон находится в состоянии некроза и дегенерации различной степени выраженности. Слабо различается или полностью не выявляется поперечная исчерченность мышечных волокон. Между отечными и фрагментированными волокнами обнаруживаются отдельные непов­ режденные мышечные волокна. Вблизи некротизированных миофибрилл наблюдается скопление нейтрофильных лейкоцитов, отмеча­ ются резкое разрыхление и разволокнение мышечных волокон, уменьшение содержания в них зерен гликогена. Некоторые миофибриллы набухают вследствие увеличения массы саркоплазмы, подвергающейся зернистой дистрофии. В сосудах микроциркуляторной системы видны признаки выраженного расстройства кровообра­ щения, что проявляется в виде многочисленных микрокровоизлия­ ний, возникающих в связи с повреждением целости стенок сосудов, экссудацией плазмы в периваскулярные пространства, расширением капилляров и агрегацией в их просвете эритроцитов, формированием выраженного травматического отека. Демаркационной линии между зоной контузии и зоной сотрясения в это время не обнаруживают.

По мере удаления от раневого канала описанные изменения в зоне сотрясения менее выражены. Однако и здесь мышечные волокна становятся набухшими, часть из них сжимается, некоторые приоб­ ретают извитой характер. Встречаются отдельные локальные некро­ зы мышечных волокон. Наблюдается разрыхление коллагеновых волокон перимизия и эндомизия, а также миофибрилл вследствие повышенной проницаемости стенок сосудов и развития отека. Мик­ рокровоизлияния выражены слабее, чем в зоне контузии.

Через 24 ч после р а н е н и я воспалительные изменения и альтерация тканей прогрессируют. Наиболее выраженные пато­ логические процессы определяются в мышечной ткани, расположен­ ной в зоне контузии. Во внутреннем слое этой зоны определяются лишь потерявшие нормальную структуру некротизированные мы­ шечные волокна. При этом волокна значительно разбухают, теряют свои очертания, в них исчезает поперечная исчерченность, не вы­ являются зерна гликогена, саркоплазма, и миофибриллярная часть волокон превращается в гомогенную бледноэозинофильную массу. Одновременно происходят кариопикноз и кариолизис ядер, между некротизированными волокнами видны распадающиеся нейтрофиль­ ные лейкоциты и подверженные гемолизу эритроциты.

При электронно-микроскопическом исследовании определяют, что миофибриллы теряют свою нормальную тонкую структуру, при этом многие из них фрагментируются, в межклеточном веществе

274

встречаются различные свободно лежащие органеллы, такие как митохондрии, саркоплазматический ретикулум и др. Некротизированные миофибриллы становятся аморфными и превращаются в компактные электронно-плотные массы. Некоторые миофибриллы дистрофически изменены: отмечается неравномерное расположение L-линий, исчезают 1-полосы, разрушаются саркомсры, набухают и вакуолизируются кристы митохондрий, формируются миелиновые тела. Одним из преобладающих и, вероятно, характерным для ог­ нестрельных ран признаком является ступенеобразное расположение Z-линий в миофибриллах.

Коллагеновые волокна перимизия и эндомизия некротизированы. При этом они резко набухают, теряют фуксинофилию и приобретают слабую метахромазию, что объясняется высвобождением кислых гликозаминогликанов от прочной связи с коллагеном. Коллагеновые волокна постепенно приобретают вид гомогенных эозинофильных масс. Расположенные между коллагеновыми волокнами фиброциты лизируются.

В наружном слое зоны контузии некротизированные мышечные волокна лучше сохранены и инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами. Иногда воспалительная инфильтрация от поврежден­ ных мышечных волокон распространяется по перимизию в подкож­ ную жировую клетчатку, способствуя развитию острого целлюлита.

Зона сотрясения характеризуется преобладанием дистрофических процессов, развивающихся на фоне выраженного расстройства сис­ темы микроциркуляции. При этом наблюдаются резкое расширение и полнокровие сосудов различного калибра, повышение проницае­ мости стенок сосудов, следствием чего является «заболачивание» периваскулярных пространств белками плазмы крови (в частности, фибриногеном), гемо- и лимфостаз, выход из сосудистого русла многочисленных нейтрофильных лейкоцитов, а на отдельных уча­ стках и эритроцитов (диапедезные микрокровоизлияния). Иногда формируются обширные гематомы, причем прилежащая к ним мы­ шечная ткань некротизирована. Просветы некоторых сосудов за­ крыты тромбами. Мышечные волокна значительно разрыхлены, часть их них, особенно во внутреннем слое зоны сотрясения, под­ вержена дистрофическим изменениям и миолизу.

Ультраструктурные повреждения миофибрилл в зоне сотрясения выражены в меньшей степени, чем в зоне контузии. Однако в ней также располагаются многочисленные дегенеративно измененные миофибриллы, характеризующиеся набуханием и разрушением крист митохондрий, вакуолизацией цитоплазмы, ступенеобразным расположением линий. Активное участие в резорбции поврежденных волокон принимают нейтрофильные лейкоциты и макрофаги.

В наружном слое зоны сотрясения описанные изменения менее выраженные, здесь выявляется очаговая отечность мышечных во­ локон, эндомизия и перимизия. В некоторых миофибриллах отме­ чаются явления зернистой дистрофии, при этом волокна теряют поперечную исчерченность, саркоплазма приобретает зернистый вид. Отдельные волокна разбухают, формируются колбовидные вздутия

275

споследующим миолизом. Между дистрофически измененными и отдельными лизирующимися волокнами скапливаются нейтрофильные лейкоциты и немногочисленные макрофаги. Микроциркуляторные расстройства по сравнению с таковыми во внутреннем слое зоны сотрясения менее выражены. Следует отметить, что на неко­ торых участках периваскулярно появляются отдельные фибробласты

спиронинофильными цитоплазмой и ядрышками, что является пер­ вым признаком пролиферативной реакции.

Иногда зоны контузии и сотрясения хорошо разграничиваются перимизием, т. е. он может способствовать защите тканей от по­ вреждающего действия ударных волн. В связи с высокой механи­ ческой прочностью и резистентностью к гипоксии коллагеновые волокна в зоне сотрясения мало подвержены альтерации.

К 3-м с у т к а м в раневом канале часто определяется гнойный экссудат. В зоне контузии обнаруживают в основном гомогенные некротизированные эозинофильные массы, инфильтрированные мно­ гочисленными нейтрофильными лейкоцитами, часть из которых рас­ падается. В зоне сотрясения изменения тканей по сравнению с наблюдавшимися в 1-е сутки может уменьшаться, а при выраженных повреждениях тканей (пулевые и осколочные ранения, нанесенные высокоскоростными пулями) и неблагоприятном течении раневого процесса прогрессировать. При этом сохраняются выраженные рас­ стройства системы микроциркуляции, что сопровождается повышен­ ной проницаемостью стенок сосудов, нарушением транскапиллярного обмена, гемо- и лимфостазом, резким отеком ткани, диапедезными микрокровоизлияниями. Эти явления, особенно выраженные во внут­ реннем слое зоны сотрясения, способствуют накоплению недоокисленных продуктов обмена и увеличению ацидоза, тем самым создавая условия для развития тканевой гипоксии, в результате чего усили­ вается альтерация и замедляется репаративный рост соединительной ткани. При этом увеличивается количество дистрофически изме­ ненных мышечных волокон, часть из них подвергается вторичному некрозу. Между волокнами видно множество нейтрофильных лей­ коцитов и макрофагов. Эти клетки принимают активное участие в

внутреннего слоя) могут подвергаться вторичному некротизированию. При неблагоприятном течении раневого процесса выраженность вторичного некротизирования мышечной ткани может увеличиваться

ионо захватывает значительную часть зоны сотрясения.

Внаружном слое зоны сотрясения появляются фибробластические элементы с пиронинофильными (в реакции Браше) цитоплазмой и ядрышками, что свидетельствует о высоком содержании в этих клетках РНК. Фибробласты имеют в основном периваскулярную локализацию и располагаются вдоль мышечных волокон. Вблизи отдельных тяжей фибробластов, особенно в перимизии, обнаружи­ вают аргирофильные тонкие новообразованные коллагеновые волок­ на, а в межклеточном веществе — кислые гликозаминогликаны, что свидетельствует о высокой функциональной активности фиб-

276

робластов. Микроциркуляторные изменения, а также повреждение мышечных волокон в наружном слое сотрясения по сравнению с таковыми во внутреннем слое уменьшаются.

К 7-м с у т к а м после р а н е н и я наряду с продолжаю­ щимся лизисом поврежденных тканевых элементов усиливаются процессы репаративной регенерации. В зоне контузии сохраняются гомогенные массы некротизированной ткани. Последние постепенно лизируются клетками воспалительной реакции как со стороны пер­ вичного раневого канала (определяется гнойный экссудат, в котором иногда видны колонии микроорганизмов), так и со стороны лейко­ цита рно-фибринозного вала, отделяющего некротизированные массы от жизнеспособной ткани зоны сотрясения. Формирующаяся грану­ ляционная ткань, характеризующаяся наличием вертикальных со­ судов и многочисленных фибробластов, постепенно замещает по­ врежденные мышечные волокна. На участках наиболее зрелой гра­ нуляционной ткани (граница с сохранившимися мышечными волок­ нами) появляются зрелые фуксинофильные коллагеновые волокна, в межклеточном веществе перестают определяться кислые гликозаминогликаны, фибробласты превращаются в малоактивные фиб­ роциты, что свидетельствует о фиброзировании грануляционной тка­ ни. На участках наименее зрелой грануляционной ткани, располо­ женных вблизи некротизированных масс зоны контузии и внутрен­ него слоя зоны сотрясения, выявляют многочисленные нейтрофильные лейкоциты и макрофаги. Здесь же вблизи сосудов обнаруживают немногочисленные функционально активные фибробласты. В ново­ образованной грануляционной ткани определяются остатки повреж­ денных мышечных волокон, подвергающихся активной резорбции. Обилие подобных мышечных волокон способствует более длитель­ ному поддержанию воспалительной реакции и более медленному созреванию соединительной ткани. В это же время наблюдаются признаки регенерации поврежденных мышечных волокон: на концах некоторых из них формируются колбовидные выбухания сарколем­ мы, в которой содержится большое количество делящихся мышечных ядер. Эти образования, называемые мышечными почками, встреча­ ются на границе мышечной и грануляционной ткани.

В более поздние сроки — на 10—15-й день после ра­ н е н и я — некротизированная ткань в зонах контузии и сотрясения часто не определяется, что объясняется полным отторжением «мер­ твого» субстрата (вторичное очищение раны). Сформированная ранее грануляционная ткань подвергается фиброзированию и ремоделированию. При этом уменьшается количество сосудов и клеточных элементов, в том числе фибробластов, преобладают пучки зрелых коллагеновых волокон.

Следует отметить, что при огнестрельных ранениях дермы в связи с высокой механической прочностью коллагеновых волокон и их резистентностью к гипоксии процессы альтерации как в зоне контузии, так и в зоне сотрясения по сравнению с таковыми в мышечной ткани выражены в значительно меньшей степени. В пе­ риод формирования грануляционной ткани отмечается регенерация

277

поврежденного эпидермиса. Однако довольно часто он значительно утолщается: в частности, увеличивается роговой слой эпидермиса, формируются множественные эпителиальные выросты в глубь дермы, что свидетельствует о развитии акантоза и гиперкератоза. Под новообразованным эпидермисом образуются многочисленные крове­ носные сосуды с утолщенными стенками и периваскулярными ин­ фильтратами, т. е. вокруг раневого канала часто развивается трав­ матический дерматит, который может способствовать значительному замедлению заживления раневого дефекта дермы и возникновению длительно не заживающих ран или язв.

В ранах, нанесенных высокоскоростными, неустойчивыми в по­ лете пулями по сравнению с повреждениями, вызванными пулями с низкой скоростью полета, более выражены изменения тканей по ходу раневого канала. Это подтверждается формированием большего по размерам первичного раневого канала и усилением разрушения тканей в зоне контузии, что можно объяснить образованием более крупной «временной пульсирующей полости», более заметными уль­ траструктурными повреждениями зоны сотрясения, проявляющими­ ся в деградации органелл клеток и миофибрилл. Одним из наиболее часто встречающихся и, вероятно, характерных признаков ран, на­ несенных высокоскоростными пулями, является ступенеобразное расположение Z-линий, что может быть результатом действия волн давления. Огнестрельные ранения, нанесенные высокоскоростными пулями, характеризуются усилением альтернативных, воспалитель­ ных и дистрофических процессов, протекающих на фоне более выраженных повреждений системы микроциркуляции, что способ­ ствует увеличению зоны контузии и усилению вторичного некротизирования тканей в зоне коммоции.

Значительное увеличение повреждения тканей определяется и при использовании пуль, имеющих мягкое покрытие. Поврежда­ ющее действие этих пуль характеризуется выраженным увеличе­ нием площади первичного раневого канала и некоторым умень­ шением глубины проникновения в ткани. При столкновении пули, имеющей мягкое покрытие, с тканью происходит распластывание пули, в результате чего увеличивается ее диаметр и уменьшается длина. Для большинства пуль, имеющих мягкий наконечник, ско­ рость полета которых более 600 м/с, характерно увеличение ди­ аметра в 2—2,5 раза при столкновении с биологичекой тканью. Распластывание пули нарушает ее аэродинамическую форму, спо­ собствуя увеличению временной пульсирующей полости, а также первичного раневого канала вследствие выраженного разрушения тканей. Однако значительное увеличение «временной пульсирую­ щей полости» происходит главным образом в результате разру­ шения пули.

Пули с мягким покрытием при прохождении через ткани теряют от 59 до 77% своей массы вследствие раскалывания и образования многочисленных осколков, распространяющихся радиально от ос­ новной проекции пули на значительное расстояние. Так, при стрель­ бе из американской винтовки М-16 можно вызвать значительные

278

повреждения тканей вследствие фрагментации пули. Пуля винтовки М-16-А-1 имеет медное покрытие, ослабленное каннелюрой (зазуб­ ренная канавка, в которую входит шейка патрона) вокруг ее средней части, и свинцовое тело. Пройдя в тканях около 12 см, пуля отклоняется на 90° и ломается пополам, в результате чего форми­ руются уплощенное острие и хвостовая часть, дробящаяся на мно­ жество мелких осколков. Следует отметить, что при ранении ко­ нечностей (глубина проникновения пули менее 12 см) фрагментации пули не происходит.

Как уже отмечалось, в большинстве случаев огнестрельные раны заживают вторичным натяжением, характеризующимся гнойным воспалением различной степени выраженности. При нагноении ог­ нестрельных ран могут наблюдаться разнообразные осложнения как местного, так и общего характера.

По нашему мнению, наиболее полной является классификация

II.Осложнения общего характера:

а) гнойно-резорбтивная лихорадка (раневая интоксикация, раневой сепсис),

б) травматическое истощение, в) гнойно-метастатические процессы и различные формы сеп­

сиса, г) болезни внутренних органов, в том числе инфекционные,

пострадавших (туберкулез и др.).

Наиболее тяжелыми осложнениями огнестрельных ран являются клостридиальная раневая инфекция и раневой сепсис. В настоящее время около 90% хирургических инфекций являются смешанными анаэробно-аэробными. Наиболее опасны возбудители газообразую­ щей инфекции — клостридии, которые в мирное время встречаются не более чем в 5% случаев заболеваний, обусловленных патогенными анаэробами. Однако во время военных действий частота клостридиальной раневой инфекции колеблется в значительных пределах в зависимости от уровня организации медицинского обеспечения, состояния системы эвакуации, своевременности проведения и эф­ фективности профилактических мероприятий, качества хирургиче­ ской помощи. При проведении тщательной хирургической обработки огнестрельных ран в первые 3—6 ч после ранения клостридиальная раневая инфекция не развивается, а при оказании хирургической помощи более чем через 21 ч частота ее достигает 15—50%. Риск развития клостридиальной инфекции зависит от выраженности на-

279

рушения мышечной ткани. В 70% случаев клостридиальная инфек­ ция развивается при ранениях нижних конечностей и только в 20% — верхних.

Раневой сепсис возникает на фоне измененной реактивности, ослабления барьерных функций, угнетения иммунокомпетентной системы, повышенной аллергической «настроенности» организма. По мнению А. П. Авцына (1946), развитию раневого сепсиса при огне­ стрельных ранах способствуют следующие факторы:

1) наличие большого количества «мертвых» и поврежденных тка­ ней, в результате чего создаются благоприятные условия для раз­ вития патогенных и непатогенных форм микроорганизмов;

2)полимикробное заражение раны в момент ранения;

3)запаздывание хирургической помощи и вторичное инфициро­ вание раны при выполнении многоэтапных оперативных вмеша­ тельств;

4)изменения местной и общей резистентности организма вслед­ ствие тяжести ранения и физиологических расстройств, неблаго­ приятных условий транспортировки и содержания в госпитале, нер­ вного перенапряжения и физического переутомления, количествен­ ных и качественных нарушений пищевого режима и т. д.

Изучение состояния неспецифической иммунологической реак­ тивности показало, что генерализация гнойной инфекции является следствием извращения ответной защитной реакции организма: как ее резкого снижения (и тогда она характеризуется вялым течением), так и выраженного повышения с бурным острым развитием и пре­ обладанием дегенеративно-воспалительных процессов. Раневой сеп­ сис обычно развивается при тяжелых ранениях (в 95% случаев ранения с повреждением костей), локализующихся в основном в нижней половине тела.

Характерными чертами современных огнестрельных повреждений являются сложность конфигурации раны, образование больших де­ фектов тканей и неравномерность повреждений по ходу раневого канала, обширная зона тканей, жизнеспособность которых снижена, сочетанный и множественный характер ранений, выраженное общее воздействие на организм. При организации хирургического лечения необходимо учитывать общее воздействие факторов поражения на организм в целом, что связано со значительным количеством им­ пульсивно передаваемой энергии, большой кровопотерей, расстрой­ ством функций внешнего и тканевого дыхания, гипоксией и накоп­ лением продуктов неполного обмена. Общее воздействие на организм особенно велико при использовании боеприпасов взрывного действия, когда ударная волна выступает в качестве дополнительного или основного поражающего фактора. В связи с возросшей мощностью взрывов снарядов, бомб, мин чаще происходят повреждения внут­ ренних органов ударной волной. Эффективность лечения во многом зависит от качества и объема медицинской помощи, полноценности и своевременности хирургической обработки ран, рациональной ор­ ганизации лечебного процесса на этапах специализированной ме­ дицинской помощи.

280

тенском, Бологое, на железной дороге Уфа—Челябинск, при взрывах в Арзамасе, Свердловске (ныне Екатеринбурге). Во всех этих случаях была реализована система этапного лечения пострадавших, посколь­ ку сразу был выявлен большой дефицит сил и средств медицинской службы. Следовательно, при отработке мер по ликвидации послед­ ствий аварий и катастроф необходимо прежде всего обратить вни­ мание на проведение организационной работы.

Важно также помнить основные организационные подходы, ко­ торые сыграли решающую роль при оказании медицинской помощи раненым и больным в годы Великой Отечественной войны.

Суть военно-медицинской доктрины, создателем которой был генерал-полковник медицинской службы Герой Социалистического труда Е. И. Смирнов, заключается в следующем.

1. Единое понимание происхождения и развития болезни, прин­ ципов хирургической и терапевтической помощи.

2.Преемственность в лечении больных и раненых на этапах эвакуации.

3.Необходимость четкой медицинской документации, обеспечи­ вающей единую систему и преемственность лечения.

4.Наличие единой школы и единого взгляда на методы лечения больных и раненых на эвакуационном направлении.

5.Использование сил и средств медицинской службы в зависи­ мости от конкретных условий боевой и медицинской обстановки.

Военно-полевая хирургическая доктрина базировалась на следу­ ющих основных принципах.

1. Все огнестрельные раны являются первично бактериально за­ грязненными.

2.Единственным надежным методом предупреждения развития раневой инфекции является возможно ранняя хирургическая обра­ ботка.

3.В ранней хирургической обработке нуждается большая часть раненых.

4.Наиболее благоприятные прогноз течения и исход ранения наблюдаются при проведении хирургической обработки в ранние сроки.

5.Объем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависят не только от чисто хирургических по­ казаний, но и главным образом от боевой и медицинской обстановки. Под медицинской обстановкой подразумевают число поступающих на данный этап пострадавших и раненых, их состояние, количество хирургических бригад, наличие транспортных средств и т. д.

Техника хирургической обработки. Известно, что большинство ран, возникающих при использовании современного огнестрельного оружия, необходимо подвергнуть хирургической обработке, которую осуществляют на этапе квалифицированной или специализирован­ ной хирургической помощи. Одним из важнейших условий ее пол­ ноценного проведения является хорошее обезболивание, которое достигается с помощью эндотрахеального наркоза, использования вагосимпатических блокад, проводниковой и местной анестезии.

282

После обезболивания с раненого снимают всю одежду, повязку, шины. Во время обработки кожи вокруг раны ее закрывают сте­ рильным материалом. Пораженную конечность освобождают от одежды, обуви, поскольку возможны сквозные ранения и вероятна необходимость накладывания контрапертур.

Тщательно моют и бреют кожу вокруг раны. Для защиты не­ поврежденных участков целесообразно использовать липкую пленку. Во время хирургической обработки должны присутствовать асси­ стенты, необходимы хорошее освещение и хирургический отсос. Все действия выполняют в условиях асептики с минимальной травматизацией. До начала хирургической обработки целесообразно нало­ жить провизорный жгут.

Особое значение при хирургической обработке ран имеет ее первый этап — рассечение, обеспечивающее хороший доступ для осмотра и ревизии всех отделов раны, раскрытие и декомпрессию фасциальных футляров для предупреждения последующего (давле­ ния и развития вторичного ишемического некроза поврежденных мышц и создающее условия для полноценного дренирования раны.

Достаточно широкое рассечение раны предупреждает вторичные изменения ее тканей в результате травматического отека и на­ рушений микроциркуляции. Разрез производят в проекции наи­ больших повреждений тканей, очень часто через входное и (или) выходное отверстия. Поскольку повреждения мышц в фасциальных футлярах, как правило, значительно превосходят по протяженности размеры дефекта фасции, последнюю необходимо рассекать про­ дольно до границ непораженных мышц, обязательно делая Z-об- разные насечки в начале и конце разреза фасции (в целях де­ компрессии мышц).

При наличии множества ран, располагающихся на небольшом расстоянии друг от друга, можно произвести один разрез. Если раны глубокие и находятся на значительном расстоянии друг от друга, то каждую из них обрабатывают отдельно. Не рекомендуется про­ изводить рассечение тканей над большеберцовой костью; кожу со­ храняют по возможности максимально, но если необходимо удалить явно нежизнеспособную кожу, то лучше это сделать одним блоком с подлежащими тканями.

Следующий этап хирургической обработки ран — иссечение явно нежизнеспособных тканей. При ранениях, полученных при исполь­ зовании современных видов оружия, когда возможно увеличение зоны обратимого повреждения тканей и «молекулярного сотрясения», иссечение тканей следует осуществлять с большой осторожностью. Удалять нужно только нежизнеспособные ткани. Это положение необходимо соблюдать особенно строго на этапах квалифицирован­ ной медицинской помощи, когда определение границ жизнеспособ­ ности тканей при хирургической обработке сопряжено со значи­ тельными трудностями, поскольку операцию выполняют в первые часы после ранения. Хирургическая обработка раны в ранние сроки после ранения, до развития травматического отека, позволяет пре­ дупредить вторичные изменения в тканях, является наиболее эф-

283