травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

временная лечебная иммобилизация переломов, рассчитанная на обездвиживание поврежденного сегмента. Для временной иммоби­ лизации преплечья, плеча и голени используют глубокую гипсовую лонгету, аппарат для чрескостного остеосинтеза, в простейшем ва­ рианте из двух колец. Временная лечебная иммобилизация бедрен­ ной кости при переломах бедра и голени одной ноги, обоих бедер может быть осуществлена на шине Белера гипсовыми лонгетами по Митюнину. Удобны также рамочные стержневые аппараты для внеочагового чрескостного остеосинтеза и спицевые аппараты для такого же остеосинтеза, так как после улучшения состояния больного могут быть завершены постепенная репозиция и окончательная иммоби­ лизация этими же аппаратами.

Репозиция отломков при переломах костей может осуществляться одномоментно или в максимально короткие сроки.

Одномоментная репозиция может быть выполнена вручную, с помощью специальных аппаратов или оперативно. Репозиция по­ степенная, производится или скелетным вытяжением, или аппара­ тами для внеочагового чрескостного остеосинтеза.

Выбор способа репозиции определяется характером перелома, временем, прошедшим с момента травмы, состоянием мягких тканей и общим состоянием пострадавшего.

Одномоментная закрытая репозиция обычно завершается нало­ жением гипсовой повязки. Она широко используется при лечении переломовывихов в голеностопном суставе, при переломах нижнего метаэпифиза лучевой кости.

Важными условиями успешного завершения ручной репозиции являются полное обезболивание зоны перелома и расслабление ок­ ружающих мышц. Лучшим в этом отношении является наркоз. Полное обезболивание и хорошую релаксацию обеспечивает внут­ ривенный наркоз. Он удобен при вправлении в плечевом, локтевом, тазобедренном и коленном суставах. При репозиции переломовы­ вихов в голеностопном суставе, переломов лучевой кости в типичном месте внутривенный наркоз не совсем удобен, поскольку кратко­ временное обезболивание не позволяет надежно удержать отломки во вправленном состоянии в момент наложения гипсовой повязки и до затвердения ее. В этих случаях лучше использовать провод­ никовую анестезию.

Закрытое одномоментное вправление с помощью аппаратов произ­ водится при переломах лучевой кости в типичном месте (аппараты Иванова, Соколовского). Недостатком этих индустриальных аппара­ тов является то, что вытяжение осуществляется за II—III—IV и V паль­ цы, в то время как для успешной репозиции необходимо вытяжение за I палец кисти, являющийся продолжением оси лучевой кости. Этого недостатка лишен аппарат для репозиции переломов лучевой кости в типичном месте Воронина. Вытяжение осуществляется двумя манже­ тами: одну надевают на I палец, вторую — на II и III пальцы.

Одномоментная репозиция перелома не показана при болезнен­ ном состоянии кожных покровов (пузыри, пролежни, дерматит) и резком отеке конечности.

81

^

В зависимости от способа фиксации отломков после репозиции различают четыре основных метода лечения переломов: 1) метод постоянного вытяжения; 2) лечение гипсовыми повязками; 3) метод внутриочагового остеосинтеза, когда конструкция проходит через место перелома; 4) метод внеочагового чрескостного остеосинтеза, когда приспособления, фиксирующие перелом, не проходят через место перелома.

Лечение переломов методом скелетного вытяжения. Вытяжение относится к древнейшему лечебному методу. Еще Гиппократ описал несколько приемов вытяжения. Оно осуществлялось одномоментно ременными петлями на аппаратах, действующих при помощи блоков, рычагов, воротов.

В1839 г. в Америке James для осуществления постоянного вы­ тяжения предложил каучуковый пластырь. С этого времени лейкопластырное вытяжение получило широкое распространение.

Вформировании метода постоянного вытяжения большая роль принадлежит теории Championniere о функциональном лечении пе­ реломов и учению Zuppinger о среднефизиологическом положении конечности.

Championniere (1893) пришел к выводу, что при переломах с малой тенденцией к смещению не следует производить фиксацию, а целесообразно сразу приступить к массажу и ранним движениям. Надо отметить, что идеи Championniere легли в основу формиру­ ющегося в настоящее время функционального метода лечения пе­ реломов, когда после устранения вытяжением смещения по длине, ротационного и углового смещения и после появления первичной спайки между отломками через 2—3 нед после начала вытяжения накладывают укороченную гипсовую повязку или даже гипсовый или поливиковый тутор и дальнейшая консолидация идет наряду с восстановлением функции поврежденной конечности.

Zuppinger (1909) обосновал необходимость полусогнутого поло­ жения конечности при лечении переломов постоянным вытяжением. Разработка вопроса о среднефизиологическом положении конечности связана и с именем Henschcn (1908). Им определен термин «среднефизиологическое положение» — положение конечности, при ко­ тором движения в суставах в сторону сгибания и разгибания равны. Напряжение всех мышц должно быть минимальным и равномерным, а собственная тяжесть конечности должна быть уравновешена по­ сторонней силой. Этим Henschen сформулировал и принцип покоя, который до сих пор является основным при лечении переломов постоянным вытяжением.

Формулировка Steinmann нового метода лечения переломов была предопределена работами Heineke (1900) и Codivilla (1904). Heineke предложил для одномоментной репозиции переломов голени вытя­ жение щипцами за пяточную кость. Codivilla применял вытяжение за гвоздь, проведенный через мыщелки бедра, для исправления деформации после остеотомии. После исправления деформации он сразу накладывал гипсовую повязку.

Steinmann использовал прием Codivilla: груз 5—15 кг крепится

82

к гвоздю, проведенному через мыщелки бедренной кости, вытяжение проводят в полусогнутом положении конечности не более 4 нед. В 1907 г. он сообщил об успешном лечении 160 больных с перело­ мами бедренной кости. Этот год и считается началом истории по­ стоянного скелетного вытяжения.

Дальнейшее совершенствование метода связано с именем Klapp (1914), предложившего вытяжение проволокой, Herzberg (1918) — скобу для натяжения проволоки; Beck (1924) канал для проволоки просверливал специальным бором; Kirschner (1922, 1927) для вы­ тяжения предложил хромированную спицу диаметром 1,5 мм, ко­ торую проводил специальным направителем.

Большое значение для развития и становления функционального лечения переломов в России имели работы К. Ф. Вегнера (1864— 1940). Он основал в Харькове один из старейших научно-исследо­ вательских институтов травматологии. Здесь в 1910 г. он вперые в России применил постоянное скелетное вытяжение для лечения перелома бедренной кости. В 1926 г. была издана книга К. Ф. Вег­ нера «Переломы и их лечение». В ней изложены основные приципы лечения переломов скелетным вытяжением с учетом физиологии и биомеханики мышц и суставов. Активным последователем К. Ф. Вегнера был М. И. Ситенко. Он совершенствовал метод ске­ летного вытяжения, широко пропагандировал и внедрял его в трав­ матологических и хирургических отделениях.

Принципиальным усовершенствованием постоянного вытяжения было предложение Н. К. Митюнина (1966) демпферировать системы вытяжения. Идея демпферирования и другие усовершенствования общих и частных сторон вытяжения были развиты Н. К. Митюниным и его учеником В. В. Ключевским в клинике травматологии и ор­ топедии Ярославского медицинского института.

Постоянное вытяжение является одним из четырех основных методов лечения переломов. Вытяжение показано при закрытых и открытых диафизарных, около- и внутрисуставных переломах как самостоятельный метод лечения, так и при подготовке к остеосинтезу. Трудно провести четкую грань между показаниями к посто­ янному вытяжению и оперативному лечению. Эти показания опре­ деляются многими условиями: локализацией перелома; характером перелома: при меньшей плоскости излома (поперечные переломы) показана операция; обеспеченностью отделения необходимым инс­ трументарием и фиксаторами, уровнем оперативной подготовки травматолога. Главное при определении показаний — не следует противопоставлять консервативные и оперативные методы лечения. Они должны дополнять друг друга в интересах больного.

Метод постоянного вытяжения имеет свои положительные сто­ роны и недостатки.

К положительным сторонам следует отнести простоту выполне­ ния, обучения и оснащения; доступность наблюдения за повреж­ денной конечностью и возможность выполнения специальных ис­ следований, функционального лечения и физиотерапия; доступность применения, если противопоказаны другие методы.

83

Недостатки постоянного вытяжения: возможность инфицирования тканей вокруг спиц, трофических расстройств кожи при использо­ вании лейкопластырного и клеевого вытяжения, неполное обездви­ живание отломков, вынужденное длительное нефизиологическое по­ ложение в постели, гиподинамия и гипокинезия больного, громоз­ дкость аппаратуры, ограничение транспортировки больного даже в пределах одного лечебного учреждения, трудоемкость обслуживания больного, находящегося на постельном режиме, затруднение физи­ ологических отправлений и гигиенического туалета.

Скелетное вытяжение противопоказано при тяжелых сбчетанных и множественных повреждениях, требующих проведения противо­ шоковых и реанимационных мероприятий; при большой зоне по­ вреждения мышц (трудоемкость сопоставления отломков вследствие неравномерного растяжения мышц-антагонистов, возможность пе­ рерастяжения сосудов и нервов), некритическом поведении больного (психические заболевания, острый психоз, старческий маразм, опь­ янение) , воспалении в зоне перелома и месте проведения спиц; при заболеваниях, приводящих к резким изменениям тонуса мышц (па­ резы, параличи, судороги, миопатия и др.); при жировой эмболии.

При лечении переломов скелетным вытяжением следует соблю­ дать 5 принципов.

положении абсолютного физиологического покоя. Оба принципа по­ лно представлены в книге К. Ф. Вегнера «Переломы и их лечение» (1926).

К. Ф. Вегнер указал, что нельзя устранить напряжение в мышцах одного сегмента конечности, если не расслаблены мышцы других

Рис. 2.7. Среднефизиологическое положение руки при лечении вытяжением пере­ ломов плечевой кости: отведение плеча на 30—35°, сгибание в локтевом суставе до 110° (по К. Ф. Вегнеру).

Рис 2.8. Среднефизиологическое положение ноги при лечении постоянным вытя­ жением переломов бедра и голени: сгибание в коленном и тазобедренном суставах до 140° (по К. Ф. Вегнеру).

84

Рис. 2.9. Демпферирование систем скелетного вытяжения.

сегментов. Следовательно, чтобы восстановить полное равновесие всех мышц какой-нибудь конечности, т. е. устранить напряжение во всех мышцах, необходимо поставить все суставы в среднее по­ ложение и создать для конечности устойчивое положение покоя.

Иными словами, то положение, при котором в конечности до­ стигается общее и полное расслабление мускулатуры, есть полусог­ нутое положение во всех суставах при условии полного устранения силы тяжести. Это положение К. Ф. Вегнер и назвал положением абсолютного физиологического покоя.

Экспериментальные и клинические исследования показали не­ достатки обычно применяемых в системах вытяжения роликовых блоков и подвесок из хлопчатобумажного шнура. Вследствие трения в системах потеря силы вытяжения в покое составляет 60% от величины груза, а при попытке придать грузу равномерное движение вверх (исправление положения конечности, занятия лечебной физ­ культурой) сила вытяжения увеличивается на 240—600%. Возни­ кающие колебания силы вытяжения во много раз превышают порог растяжения поперечно-полосатой мышцы, поэтому нарушают покой мышц и сопоставление отломков.

В эксперименте показано, что колебания силы вытяжения осо­ бенно велики при быстрых движениях в поврежденной конечности: нарушение покоя груза, кашель больного. Так, при подвешивании груза на хлопчатобумажном шнуре сила вытяжения при грузе 4 кг увеличивается до 28,6 кг, а при использовании стального троса — до 338 кг <!). Принципиально новым усовершенствованием посто­ янного вытяжения явилось предложение Н. К. Митюнина демпферировать системы вытяжения стальными цилиндрическими пружи­ нами (рис. 2.9). Их вставляют на протяжении шнура между скобой

ипервым блоком. Используют пружины диаметром 25 мм и сечением 1,5—2,5 мм; сталь марки 65-Г. Демпферирование усиливается еще

итем, что для подвешивания груза применяется капроновая леска.

85

Она обладает меньшим (0,121) трением, чем хлопчатобумажный шнур (0,285) и стальной трос (0,342). Сила вытяжения в покое при демпферированной системе равна массе висящего груза, а при дви­ жениях больного увеличивается лишь на 5—17%. Возникающие колебания силы вытяжения меньше порога различения мышц по­ врежденной конечности. Больные не испытывают боли, охотнее занимаются лечебной физкультурой. Таким образом, демпферирование позволяет в полной мере воплотить идеи функциональности при лечении переломов постоянным скелетным вытяжением.

Т р е т и й п р и н ц и п — принцип противовытяжения. Посколь­ ку вытяжение осуществляется за периферический отломок, то противовытяжение должно осуществляться массой тела больного. По­ этому во многих руководствах по травматологии для осуществления противовытяжения рекомендуется поднимать ножной конец кровати в зависимости от величины груза на 30—70 см. Однако положение больного в постели с поднятыми ногами и опущенными по отно­ шению к ним туловищем и головой уподобляется положению Трендел енбурга, к которому вынужденно прибегают хирурги при опе­ рациях на органах живота и таза. Нефизиологичность этого поло­ жения проявляется затруднением оттока венозной крови от мозга к сердцу, увеличением центрального венозного давления, перегруз­ кой правого сердца, смещением кишечниха к диафрагме, поднятием диафрагмы и уменьшением легочной вентиляции. Первый симптом неблагополучия больных на вытяжении — расстройство сознания, а самое частое осложнение — пневмония. По мнению А. В. Каплана (1967), поднимать ножной конец кровати для противовытяжения недопустимо при лечении пожилых больных и стариков, а также больных с сочетанными повреждениями головного мозга, груди и живота. При использовании демпферного скелетного вытяжения репозиция может быть обеспечена небольшими грузами (3—6 кг).

Ч е т в е р т ы й п р и н ц и п — принцип противопоставления отломков. Этот принцип осуществляется установлением перифери­ ческого отломка по оси центрального (для этого надо учитывать типичные смещения отломков при переломах).

Для устранения угловых смещений отломков и смещений по ширине со времен Барденгейера использовались боковые вправля­ ющие петли и давящие пелоты. Однако петли и пелоты сдавливают мягкие ткани, поэтому могут возникать расстройства лимфатиче­ ского и венозного оттока, увеличивается возможность тромбоза вен и эмболии. По этой причине нельзя применять большие грузы на вправляющие петли, воздействовать на короткие отломки и устра­ нять смещения при несвежих переломах.

Значительные преимущества имеет постоянное боковое скелетное вытяжение. Его просто и удобно осуществлять штыкообразно изо­ гнутыми спицами по методике Block. На 4—5 см выше и ниже линии перелома через концы отломков проводят спицы Киршнера (рис. 2.10). На конце спицы, противоположном направлению вы­ тяжения, крампонными щипцами или кругообразными плоскозуб­ цами делают штыкообразный изгиб высотой 3—4 мм. За другой

86

конец спицы штыкообразный изгиб устанавливают на кость. Он свободно проходит через мягкие ткани, поэтому дополнительных разрезов делать не надо. Конец спицы, противоположный направ­ лению вытяжения, укорачивают так, чтобы он был под кожей. При боковом скелетном вытяжении мягкие ткани не сдавливаются, по­ этому возможны использование больших грузов при несвежих пе­ реломах и воздействие на короткие отломки. Особенно показано боковое скелетное вытяжение при центральных переломовывихах и подвертельных переломах бедренной кости.

П я т ы й п р и н ц и п :— постепенность нагрузки. Существует несколько приемов вправления отломков постоянным вытяжением. Наибольшее распространение в нашей стране получил прием по­ степенного вправления возрастающим грузом с уменьшением его после репозиции. Груз увеличивают постепенно на 0,5—1,0 кг. На 2-е сутки от начала лечения следует выполнить контрольную рент­ генограмму, произвести, если нужно, коррекцию вытяжения и до­ биться репозиции к концу 3-х суток — заканчивается репозиционная фаза лечения. Максимальный груз удерживается 2 нед. В это время следует обеспечить максимальный покой поврежденной конечности. Сохраняющееся сопоставление отломков должно быть подтверждено рентгенологически через 2 нед от начала лечения. К концу 2-й фазы груз постепенно уменьшают до начального. Затем следует 3-я фаза — от первых признаков мозоли до достаточной консолидации. Клинически это подтверждается тем, что больной может поднять поврежденную конечность. Скелетное вытяжение прекращают и конечность фиксируют гипсовой повязкой, захватывающей суставы, расположенные рядом с поврежденным сегментом. Это так называ­ емый комбинированный способ лечения. Фиксация гипсовой повяз­ кой продолжается еще около 2 мес, затем повязку снимают и начинают разработку движений в суставах.

87

Рис. 2.11. Скелетное вытяжение на модифицированной шине Бёлера при низком переломе бедренной кости.

Более прогрессивно функциональное лечение переломов. После завершения вытяжения гипсовую повязку накладывают по типу тутора на поврежденный сегмент или гипсового сапожка (при пе­ реломах голени). Увеличение нагрузки на конечность и восстанов­ ление функции происходят параллельно с завершением сращения, что сокращает сроки нетрудоспособности на 1,5—2 мес.

При переломах вертельной области бедренной кости, низких косых переломах большеберцовой кости, внутрисуставных переломах бедренной и большеберцовой костей, высоких переломах большеберцовой кости целесообразно по окончании скелетного вытяжения наладить петлевое вытяжение за голеностопный сустав на шине с шарикоподшипниковыми блоками и начать интенсивную разработку движений в суставах поврежденной конечности. Через 4—5 нед петлевое вытяжение прекращают и больной начинает ходить с ко­ стылями, увеличивая постепенно нагрузку на ногу.

Унификация приемов постоянного скелетного вытяжения. Цель унификации — уменьшить число аппаратов и приспособлений для вытяжения, исключить накожное вытяжение, упростить системы вытяжения, сделать их более эстетичными.

Для создания любой системы вытяжения необходимы спицы для вытяжения и дрель для проведения спиц, скобы для натяжения спиц, демпферы (цилиндрические стальные пружины), леска, под­ веска для груза Аренберга, грузы 0,5; 1 и 2 кг, шина с шарико­ подшипниковыми блоками для лечения переломов нижней конеч­ ности, надкроватная рама, телескопические кронштейны с шарико­ подшипниковыми блоками конструкции Минского НИИ травмато­ логии и ортопедии, отводящая шина для лечения переломов плечевой кости. Вытяжение за локтевой отросток локтевой кости удобно осуществлять с помощью штыкообразно изогнутой спицы.

Унифицированные системы скелетного вытяжения применяют при лечении переломов шейки бедра и вертельной области, диафи-

88

зарных и низких переломов бедренной кости, переломов костей голени (рис. 2.11).

Лечение переломов гипсовыми повязками. Гипсовая повязка для лечения переломов впервые была применена в 1851 г. голландскими врачами Матиссеном и Вандерлоо. В 1854 г. Н. И. Пирогов опуб­ ликовал опыт использования гипсовых повязок при оказании помощи раненым с огнестрельными переломами. Спустя 90 лет после внед­ рения гипсовых повязок в травматологию С. С. Юдин еще раз под­ черкнул роль гипсовых повязок в лечении переломов: «В медицине часто бывает, что позабытый или обновленный способ лечения при улучшенной технике или уточненных показаниях начинает давать результаты, о которых прежде можно было только мечтать». Прошло еще около 50 лет, но и теперь гипсовые повязки не утратили своего ведущего значения в лечении переломов.

Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств: рав­ номерно и плотно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удер­ живает сопоставленные отломки.

Гипс — высушенный при температуре 100—130°С сульфат каль­ ция. Просушенный гипс легко растирается в мелкий белый порошок. Гипс обладает гидрофильными свойствами, потому его надо хранить в плотно закрывающемся металлическом ящике или стеклянных банках.

Лучшим является гипс марки М400, который застывает при температуре воды 15°С за 10 мин, а при 40°С — за 4 мин. Для проверки качества гипса используют ряд проб. На ощупь порошок гипса должен быть тонкого равномерного помола, без кусков и крупинок, при смешивании его с водой не должно быть запаха тухлых яиц (сероводорода).

Проба на затвердение. Смешать равные количества гипса и воды, сметанообразную кашицу размазать по тарелке тонким слоем. Через 5—6 мин гипс должен затвердеть и при постукивании издавать звук твердого тела. Снятая с тарелки пластинка не должна крошиться и деформироваться при надавливании.

Для ускорения застывания гипса берут горячую воду (40—50°С) или добавляют известковое молоко. Чтобы замедлить затвердение гипса, применяют холодную воду, добавляя к ней половину столовой ложки поваренной соли, молока, крахмального клейстера или жидкого столярного клея.

Удобно пользоваться заводскими гипсовыми бинтами, герметично упакованными. Можно готовить гипсовые бинты из нарезанной мар­ ли, у которой отрезают кромку. Длина марлевого бинта не должна превышать 3 м. Бинты готовят трех размеров: из куска марли, разрезанного на три части, получают широкий бинт (23 см), на 4 части — средний (17 см), на 6 частей — узкий (10—11 см).

Существует 2 вида гипсовых повязок — гипсовая повязка с ватно-марлевой, фланелевой или трикотажной прокладкой и бес­ подкладочная гипсовая повязка. Гипсовая повязка с ватно-марлевой прокладкой имеет ряд недостатков: вата может сбиваться и давить на тело; кроме того, часто наблюдается плохая фиксация костных отломков при использовании подкладочных повязок. Наибольшее

89

распространение в качестве прокладки получили трикотажный бинт

итрикотажный чулок, который предохраняет кожу от потертостей

ив то же время обладает всеми преимуществами бесподкладочной гипсовой повязки.

Бесподкладочную гипсовую повязку накладывают прямо на кожу, которую ничем не смазывают, волосы не сбривают. При наложении гипсовых повязок важно предохранить наиболее выступающие части тела от давления.

Н е д о с т а т к и гипсовой повязки:

возможность вторичного смещения отломков после спадения оте­ ка, особенно при косых переломах;

возможность сдавления мягких тканей конечности при нараста­ нии отека. Поэтому нельзя накладывать глухую гипсовую повязку на свежий перелом;

возможность тромбоза поверхностных и глубоких вен, особенно у больных, страдающих варикозным расширением вен. В последу­ ющем могут развиться посттравматические отеки, а в худшем слу­ чае — тромбоэмболия;

нарастающая атрофия мышц и тугоподвижность суставов, тре­ бующие в дальнейшем продолжительной восстановительной терапии;

ненадежность фиксации при высоких переломах голени, пере­ ломах костей предплечья, поскольку из-за мягких тканей бедра в первом случае и плеча во втором сохраняется подвижность в ко­ ленном и локтевом суставах. Трудно выполнить иммобилизацию гипсовой повязкой при переломах ключицы, плечевой кости, шейки бедра и подвертельных переломах бедренной кости.

Об этих недостатках надо всегда помнить и находить пути их предупреждения.

Самое опасное осложнение — возможность сдавления конечности в гипсовой повязке нарастающим отеком. Сдавливаются вены, еще больше ухудшается венозный отток, нарушается кровоснабжение нервных стволов и мышц — формируется в дальнейшем синдром Зудека или ишемическая контрактура Фолькманна, может развиться даже необратимая ишемия конечности. Для предупреждения этих осложнений травматологи и хирурги должны знать, что нельзя на свежий перелом накладывать глухую гипсовую повязку, что лоигетная гипсовая повязка, фиксированная бинтом, — это та же глухая повязка. Поэтому после затвердения лонгеты (1—IV2 ч) бинт про­ дольно рассекают на протяжении всей лонгеты, края повязки не­ сколько разводят и лонгету забинтовывают натуго вновь. Больного предупреждают, что конечность должна находиться в возвышенном положении (выше уровня сердца); в случае нарастания отека и сдавления в повязке бинты, фиксирующие ее, должны быть рассе­ чены.

Для борьбы с нарастающим отеком высокоэффективно подвеши­ вание конечности на пружинах к надкроватной раме. Для предуп­ реждения тромбоза вен больные должны получать антикоагулянты (ацетилсалициловая кислота — по 0,25 г 3 раза в день), препараты, улучшающие реологию крови.

90