травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

ломков. Смещение может быть первичным: возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы и вторичным: возникает под влиянием сокращения (ретракции) мышц; на рентгенограммах обычно видим вторичное смещение отломков.

Различают смещения отломков по длине, ширине, под углом к оси и ротационные (рис. 2.3). Угловые смещения кости в сегменте с двумя длинными костями (предплечье, голень) называют еще аксиальным смещением. В отличие от углового оно трудноустранимо при закрытой репозиции.

С клинической точки зрения важно различать переломы ста­ бильные и нестабильные. Стабильные переломы имеют поперечную линию излома. При нестабильных переломах (косые, винтообразные) из-за нарастающей после травмы мышечной ретракции обязательно появляется вторичное смещение.

Переломы могут быть вколоченными, когда торец или острая грань торца одного отломка внедряется в торец другого отломка. Классическим примером вколоченного перелома может быть абдукционный перелом шейки бедренной кости. При таком переломе ретракция мышц, окружающих тазобедренный сустав, усиливает сцепление (вколочение) отломков, исключает возможность их сме­ щения. Вколоченные переломы встречаются и при переломе вер-

Рис. 2.5. Отрывной перелом ме­ диальной лодыжки при пронационной (а) и латеральной лодыжки при супинационной (б) травмах голеностопного сустава

Рис. 2.4. Перелом бедренной ко­ сти от сгибания. Большой стрел­ кой показано направление трав­ мирующей силы; разрыв кости на стороне растяжения (а), выкалы­ вание треугольного осколка на стороне сжатия (б).

71

тельной области. У лиц пожилого и старческого возраста это вколочение устранять не следует, так как оно способствует более быстрому сращению перелома.

Повреждающее усилие при переломе определяет характер пере­ лома и направление линии излома. По рентгеновскому снимку, видя направление линии излома, форму отломков, можно представить механогенез перелома. Перелом от сгибания (рис. 2.4) характери­ зуется разрывом кости на стороне растяжения ее (сторона, проти­ воположная направлению сил, сгибающих и ломающих кость) и выкалыванием треугольного осколка на стороне сжатия кости. Пе­ релом от сдвига возникает, когда одна кость, упираясь в другую, под влиянием усиливающихся внешних сил, превышающих проч­ ность кости, ломает, сдвигает ее. Переломы от сдвига бывают в голеностопном суставе: 1) перелом внутренней лодыжки при супинационном механизме травмы голеностопного сустава (лодыжка сдвигается упирающейся в нее таранной костью, линия перелома приближается к вертикальной); 2) перелом заднего края большеберцовой кости при чрезмерном подошвенном сгибании стопы (та­ ранная кость упирается в задний край большеберцовой кости и сдвигает его); 3) перелом переднего края большеберцовой кости при чрезмерном тыльном сгибании стопы (таранная кость упирается в передний край большеберцовой кости и сдвигает его); 4) перелом наружного края большеберцовой кости (в зоне нижнего межберцо­ вого синдесмоза) при пронационном механизме травмы голеностоп­ ного сустава (наружный край большеберцовой кости сдвигается упирающейся в него таранной костью).

Противоположен сдвигу отрывной перелом, когда участок кости открывается резко сократившимися мышцами или связками при чрезмерном движении в суставе (рис. 2.5). Это отрывной перелом медиальной лодыжки при пронационном механизме травмы — дель­ товидная связка отрывает внутреннюю лодыжку; линия перелома всегда горизонтальная и часто на уровне суставной щели. Это отрывной перелом латеральной лодыжки при супинационном меха­ низме травмы, когда пяточно-малоберцовая связка отрывает вер­ хушку наружной лодыжки; линия перелома горизонтальная. При отрывных переломах надкостница часто рвется не на одном уровне с линией перелома, подворачиваясь «фартуком» между отломками, исключая возможность их полной репозиции.

Компрессионные переломы возникают при воздействии разруша­ ющих сил по продольной оси кости. Это часто переломы тел по­ звонков при падении с высоты, переломы пяточных костей, лучевой кости при падении на согнутую или разогнутую кисть.

Переломы от вращения возникают в результате непрямого дей­ ствия пары сил кручения (рис. 2.6). Это чаще переломы костей голени при падении человека, когда стопа фиксирована, а тело вращается вместе с голенью вокруг стопы. Возникают спиральные переломы большеберцовой кости. Ломается и малоберцовая кость внизу на уровне межберцового синдесмоза или вверху под головкой.

Следует также различать понятия «перелом», «переломовывих»,

72

Рис 2.6. Перелом большеберцовой кости от действия сил кручения. Малоберцовая кость сломана под головкой.

«вывих и перелом в пределах одного сегмента». Переломовывихи бывают в суставах, когда наряду с вы­ вихом имеется перелом кости, образующей сустав: например, переломовывихи в голеностопном суставе, переломовывихи в тазобедренном суставе, переломо­ вывихи позвонков, переломовывихи в коленном сус­ таве, локтевом суставе, плечевом суставе. Вывих и перелом в пределах одного сегмента конечности бы­ вают, когда травмирующая сила ломает диафиз кости (например, от чрезмерного сгибания) и вывихивает один из суставных концов этой кости или вывихивает головку другой кости при повреждениях предплечья. Перелом и вывих бедренной кости бывают при авто­ мобильных авариях, когда пострадавший получает удар в колено приборным щитком машины: ломается бедро на уровне диафиза и вывихивается кзади головка бедра. Примером перелома и вывиха в пределах одного сегмента могут быть повреждения предплечья Галеацци и Монтеджа. В первом случае ломается от сги­

бания лучевая кость в нижней трети предплечья и вывих наступает в дистальном лучелоктевом сочленении; во втором случае ломается локтевая кость в верхней или средней трети предплечья и вывихи­ вается головка лучевой кости.

2 . 1 . ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Типичными при переломах являются жалобы на боль в месте перелома и невозможность пользоваться поврежденной конечно­ стью. Эти симптомы особенно выражены при диафизарных пере­ ломах и отсутствии иммобилизации поврежденной конечности. Они могут быть нечеткими при вколоченных околосуставных пе­ реломах. Боль как симптом перелома может отсутствовать у по­ страдавшего с тяжелыми сочетанными или множественными пе­ реломами, когда тяжесть состояния обусловлена другими, более тяжелыми повреждениями или осложнениями травмы: кровотече­ нием, пневмотораксом, шоком, повреждением полых органов жи­ вота, требующих лечения по жизненным показаниям. Поэтому часто диагностируются с запозданием (по прошествии острого пе­ риода травмы) переломы, не имеющие ярких клинических про­ явлений: переломы позвоночника, вколоченные переломы шейки плечевой кости.

Анамнез повреждения имеет существенное значение в диагно­ стике перелома. Необходимо выяснить обстоятельства получения травмы, по возможности — механизм повреждения, что позволит установить определенный тип перелома.

73

Потеря сознания в момент травмы свидетельствует о повреждении головного мозга. Рассказ пострадавшего о кровотечении из носа и ушей помогает заподозрить перелом основания черепа. Указание на сдавление груди во время травмы при дальнейшем исследовании позволяет исключить возможность резкого повышения при этом давления в системе верхней полой вены, т. е. синдром сдавления груди. Сдавление или удар на уровне живота и таза предполагает обязательное тщательное обследование, исключающее возможность повреждения полых или паренхиматозных органов живота, почек, мочевого пузыря, уретры.

Большое значение имеют сведения о перенесенных ранее забо­ леваниях, указания о заболевании костей (остеомиелит, дистрофи­ ческие процессы, опухоли и др.) для выяснения патологических переломов. Необходимо выяснить также частоту и количество по­ требляемых пострадавшим спиртных напитков и возможность ал­ когольной зависимости; возможность анафилактической реакции на новокаин, антибиотики и другие лекарственные препараты.

2.2.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМОВ

Без учета клинических проявлений возможны случаи рентгеноло­ гической гипердиагностики, и, наоборот, часто остается неисполь­ зованной в полной мере возможность рентгенологического метода.

Целесообразно делить клинические признаки переломов на до­ стоверные (безусловные) и вероятные. К достоверным признакам относятся укорочение поврежденного сегмента, патологическая по­ движность в месте перелома и крепитация костных отломков. Сле­ дует заметить, что проверять крепитацию отломков следует лишь в крайних случаях, так как эта попытка может быть причиной усиления болей. Достоверные признаки перелома выявляются чаще при диафизарных переломах длинных трубчатых костей, переломах ключицы и ребер. При переломах коротких трубчатых костей, метаэпифизарных переломах, неполных переломах достоверные при­ знаки имеют несравненно меньшее значение или отсутствуют. Более того, поиски «во что бы то ни стало» достоверных признаков могут причинить вред больному. Поэтому большое значение имеет выяв­ ление вероятных признаков: деформация на месте перелома, ло­ кальная болезненность при пальпации, боль в месте перелома при осевой нагрузке, характерное положение конечности. Например, заметное на глаз укорочение ноги и наружная ротация стопы (на­ ружный край ее лежит на постели) заставляют заподозрить перелом шейки или вертельной области бедренной кости; вальгусная дефор­ мация стопы, отек зоны голеностопного сустава характерны для пронационного переломовывиха в голеностопном суставе. Большое значение имеет и такой симптом, как боль в месте перелома при пальпации кости. При переломе ребер, особенно реберных хрящей, этот симптом может быть единственным признаком перелома. В слу­ чае винтообразного перелома болыпеберцовой кости почти всегда бывает сломана и малоберцовая кость, но на рентгенограмме лишь

74

места перелома болыпеберцовой кости перелома малоберцовой кости не видно. Боль при пальпации ее под головкой или чуть выше синдесмоза дает основание поставить диагноз перелома.

Пальпация позволяет определить перелом копчика, крестца, се­ далищных костей, лодыжек, костей предплечья, плеча и голени.

Отек тканей при переломе не является достоверным признаком, но сглаженность поясничного желоба — важный смптом перелома позвоночника. Диагноз подтверждает пальпация, при которой оп­ ределяется выстояние остистого отростка поврежденного позвонка. Большое значение имеет изучение характера кровоизлияния в ткани (гематома, кровоподтек). Быстрое появление после травмы значи­ тельно распространенного кровоизлияния обычно свидетельствует о переломе с большой зоной повреждения (например, быстро нара­ стающая гематома промежности позволяет диагностировать тяжелый перелом костей таза). Кровоизлияние над сосцевидным отростком (за ухом) характерно для перелома височной кости и позволяет поставить диагноз перелома основания черепа. Надо помнить, что место перелома может располагаться в отдалении от зоны кровоиз­ лияния — кровь распространяется по межфасциальным щелям. По­ этому при переломе ключицы кровоизлияние может появиться на передней поверхности груди, при переломах шейки плеча — в области локтевого сустава.

Важный симптом перелома — деформация поврежденного сег­ мента. Она может быть обусловлена смещением отломков и крово­ излиянием в мягкие ткани. Выраженная деформация бывает при смещении отломков, особенно при угловом смещении и смещении по длине. При косых и винтообразных переломах и относительно небольшом смещении по длине может быть выраженное смещение по периферии. Поврежденный сегмент надо всегда тщательно срав­ нивать со здоровым, используя измерение для выявления небольших укорочений, ротационных отклонений и отклонений по оси при околосуставных и внутрисуставных переломах.

При осмотре пострадавшего обращают внимание на положение конечностей. Различают положение активное, пассивное и вынуж­ денное. По характеру пассивного положения можно с большой долей вероятности поставить правильный диагноз. Например, пассивно свисающая кисть свидетельствует о повреждении лучевого нерва. Вынужденное положение может быть вызвано болевыми ощущени­ ями или вывихом в суставе. Например, приведение бедра с внут­ ренней ротацией его и небольшим сгибанием в коленном суставе характерно для заднего вывиха в тазобедренном суставе. При диафизарных переломах, когда многие признаки нарушения целости кости налицо, нарушение функции (не может поднять над постелью ногу, не может встать на нее) воспринимается как само собой разумеющееся. Чем беднее симптоматика перелома, тем большее значение приобретает этот симптом как сигнал «бедствия» и обя­ зывает к тщательным поискам повреждения.

Симптом нарушения функции особенно важен при диагностике сопутствующих перелому повреждений нервных стволов. При за-

75

крытых переломах плечевой кости, особенно переломах в нижней трети ее, может быть поврежден лучевой нерв. При переломах хирургической шейки плеча обычно поврежден подкрыльцовый нерв: после срастания перелома больной не может отвести руку, нарастает атрофия дельтовидной мышцы. Подголовчатый перелом малоберцо­ вой кости (этот перелом часто сопутствует перелому болыпеберцовой кости) сопровождается повреждением общего малоберцового нерва, который проходит в непосредственной близости от этой кости, позади ее головки и шейки. Характерны отвисание стопы, невозможность тыльного сгибания ее, отсутствие чувствительности на тыле стопы и в первом межпальцевом промежутке.

Особое значение имеют симптомы повреждения магистральных артерий при закрытых переломах. Разрыв артерии с образованием гематомы, напряженной или пульсирующей, когда диагноз повреж­ дения артерии ясен, встречается редко. Чаще в момент первичного смещения (при травме) в результате перерастяжения артерии рвется ее интима и возникает тромбоз на участке повреждения. Наиболее опасны в отношении повреждения артерий вывихи в коленном су­ ставе, передний вывих бедра (головка сзади придавливает бедренную артерию), низкие переломы бедренной кости и высокие переломы болыпеберцовой кости, вывихи в плечевом и локтевом суставах. Вероятность нарушения магистрального артериального кровотока при закрытых переломах и вывихах значительно повышается у лиц пожилого и старческого возраста, у которых при первичном сме­ щении отломков вследствие перегибания кальцинированной артерии ломается атеросклеротическая бляшка. Она закрывает просвет ар­ терии — присоединяется тромбоз.

Ранними симптомами артериальной непроходимости являются боли в дистальном отделе конечности, усиливающиеся при уклады­ вании ее на шину для вытяжения; похолодание стопы или кисти, явно заметное при сравнении с температурой неповрежденной ко­ нечности; отсутствие пульса на артериях дистальнее места перелома или вывиха (сравнивают со здоровой конечностью); бледность кожи и западение подкожных вен. При обнаружении этих симптомов необходима срочная помощь сосудистого хирурга, иначе ишемия может стать необратимой. Тогда появляются «поздние» признаки ее: отсутствие активных движений в суставах стопы и кисти, контра­ ктура мышц, нарушение чувствительности дистальных отделов.

При большинстве закрытых переломов рентгенодиагностика за­ нимает ведущее значение. Это исследование необходимо не только для подтверждения диагноза перелома и его документирования. Очень важно травматологу на основании рентгенограмм составить представление о характере смещения отломков, направлении линий перелома и наличии дополнительных трещин, свидетельствующих о раскалывании отломка. Эти сведения нужны для определения лечебной тактики, выбора типа остеосинтеза. Рентгенологическое исследование важно и в процессе лечения. Оно определяет полноту репозиции, правильность положения фиксирующей конструкции, отсутствие вторичного смещения (по спадению отека), появление и

76

формирование костной мозоли. Хирург и травматолог должны со­ блюдать правила выполнения рентгенограмм при переломах. Первое правило: делают снимок всего поврежденного сегмента, а не только места явного перелома, т. е. на снимке должен быть виден не только диафиз, но и верхний и нижний концы кости. При переломах плюсневых костей необходимо сделать полный снимок всей стопы, тогда бывают видны вывихи этих костей в предплюснево-плюсневом суставе (из-за большого отека и гематомы клиническое исследование не позволяет поставить этот диагноз).

Второе неукоснительное правило рентгенодиагностики: снимок должен быть выполнен обязательно в двух проекциях. По рентге­ нограмме в одной проекции часто невозможно поставить диагноз перелома вообще, а тем более судить о степени смещения отломков. Это правило надо соблюдать при любой локализации перелома, иначе возможны грубые ошибки в диагнозе и лечении. Например, при лечении вытяжением подвертельного перелома бедренной кости и выполнении рентгенограмм только в переднезадних проекциях (часто трудоемко получить снимки в боковых проекциях) врач видит на таких рентгенограммах полное или почти полное сопоставление отломков и, удовлетворившись этим, продолжает вытяжение. На выполненной позже рентгенограмме в боковой проекции обнаружи­ вается запрокидывание кзади конца центрального отломка, т. е. имеет место полное смещение, а лечение вытяжением без ради­ кальной коррекции безуспешно. Остеосинтез перелома шейки бед­ ренной кости при возможности выполнения рентгенограммы только в прямой проекции на операционном столе недопустимо, так как правильное положение гвоздя в головке и шейке на таком снимке может оказаться ошибкой. На рентгенограмме в боковой проекции, выполненной после операции, обнаруживается, что гвоздь прошел мимо головки — спереди или сзади ее.

Травматолог часто поступается правилом двух проекций, если выполнить большую рентгенограмму бывает сложно. Например, при переломе шейки плечевой кости укладка предполагает наложение кассеты на надплечье и направление рентгеновского излучения со стороны подмышечной впадины при отведенной руке. Однако отвести сломанную руку невозможно, поэтому рентгенолаборант, врач-рент­ генолог и травматолог довольствуются прямой проекцией. Рентге­ нограмму верхнего конца плечевой кости в боковой проекции удобно получить, если больного поставить боком, поврежденным плечом к кассете, а луч направить через грудь при запрокинутой на голову здоровой руке.

Кроме стандартных двух проекций — прямой и боковой, при необходимости выполняют рентгенограммы с косым направлением луча. Они особенно показаны при выявлении очагов асептического некроза головки бедренной кости, переломов суставных концов ко­ стей.

Третье правило: рентгенограммы должны документировать ос­ новные периоды лечения перелома. Снимки обязательно должны быть выполнены сразу после репозиции и наложения повязки; через

77

8—12 дней, после спадения отека, так как возможно раннее вто­ ричное смещение; через 30 дней после репозиции, так как возможно позднее смещение. В это время еще можно исправить положение повторной репозицией или другим методом; после снятия гипсовой повязки и далее по мере необходимости контроля полноты сращения. При лечении вытяжением вторые снимки должны быть сделаны в первые 2—3 дня для подтверждения полноты репозиции, затем после коррекции вытяжения. Через 14 дней необходимо подтвердить правильность стояния отломков, а также после прекращения вытя­ жения и наложения гипсовой повязки. При лечении вытяжением переломов костей голени надо делать по возможности снимки всего сегмента, а не только места перелома, так как на небольших рент­ генограммах плохо видны небольшие угловые смещения, в частности вальгусная деформация большеберцовой кости, которая неизбежно наступает в силу особенностей анатомического строения голени и если вытяжение осуществляется без вынесения блока горизонтальной рамы шины в медиальную сторону.

2.3.ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Одним из осложнений закрытого перелома является кровопотеря. Кровотечение из сломанной кости продолжается до 3—5 сут. Многие хирурги почему-то кровотечение и кровопотерю связывают только с повреждением магистрального сосуда и наружным кровотечением или кровотечением в полость.

Кровотечение всегда бывает при закрытом переломе. Согласно исследованиям Clark (1951), В. Ф. Пожарисского (1972), кровопотеря при переломе заднего полукольца таза может достигать 2—3 л, переднего полукольца таза — 0,8 л, бедренной кости — 0,5—2,5 л, голени — 0,5—1,0 л. Особенно опасно кровотечение у больных по­ жилого и старческого возраста при переломах подвздошных костей и крестца, подвертельных и чрезвертельных переломах бедренной кости, высоких переломах большеберцовой кости. У больных с мно­ жественными переломами кровопотеря может составлять 2—3 л и более.

Жировая эмболия — редкое, но тяжелое осложнение переломов. Она чаще бывает у тех пострадавших, у которых не был диагно­ стирован шок и поэтому не проводилась противошоковая терапия. Считают, что жировая эмболия развивается вследствие нарушений тканевого кровообращения при шоке. Патологическое депонирование крови в капиллярах, ацидоз в результате гипоксии, нарушение химизма крови являются звеньями патогенетической цепи. В кли­ нике чаще наблюдается смешанная форма эмболии — и мозговая, и легочная.

Клинически жировая эмболия проявляется внезапным ухудше­ нием состояния больного («светлый промежуток» от нескольких часов до 2 дней). Первый симптом — изменение сознания постра­ давшего вследствие нарастающей гипоксии головного мозга вплоть до потери сознания. Важными признаками жировой эмболии явля-

78

ются учащение дыхания, цианоз кожи и слизистых оболочек (ги­ поксия!), повышение температуры тела до 39°С и выше (очевидно, центрального генеза). Имеются рассеянные симптомы поражения коры головного мозга, подкорковых образований и ствола: сглажен­ ность носогубной складки, отклонение языка, расстройство глотания, менингеальные симптомы. На рентгенограммах легких отмечаются симптомы отека — картина «снежной метели».

Очень важно дифференцировать жировую эмболию от нараста­ ющей внутричерепной гематомы, так как и в том, и в другом случае имеется «светлый промежуток». При гематоме четче выражены оча­ говые симптомы поражения одного полушария, менее выражены симптомы поражения подкорковых областей и ствола мозга. Для гематомы характерна и брадикардия, нет такой одышки и гипоксии, как при эмболии. Помогают специальные методы исследования: картина «снежной метели» на рентгенограммах легких, смещение срединных структур мозга на эхоэнцефалограммах при гематоме, повышение давления цереброспинальной жидкости и кровь в це­ реброспинальной жидкости при гематоме. Большое значение имеет изучение глазного дна: могут быть видны капли жира в капиллярах глазного дна при эмболии; расширение вен и сглаженность контуров зрительного нерва при гематоме.

Наряду с общими осложнениями закрытых переломов могут быть и местные осложнения. К ним в первую очередь следует отнести внутренний пролежень, который часто бывает при полном смещении отломков большебрецовой кости. Внутренний пролежень значитель­ но затрудняет использование многих методов лечения.

2.4. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Основными задачами лечения пострадавшего с переломом являются спасение жизни пострадавшего и сохранение конечности, восста­ новление целости кости и анатомической формы сустава, функции поврежденной конечности и трудоспособности пострадавшего.

Пострадавшего с закрытым переломом обследуют в специализи­ рованном отделении. В приемном покое больницы должна быть возможность тщательного осмотра пострадавшего (теплое помеще­ ние, хорошее освещение) и выполнения специальных исследований (ЭКГ, эхоэнцефалография). Прежде всего травматолог оценивает общее состояние больного: в сознании или без сознания, есть ли нарушения дыхания (частота дыханий в минуту), частота и качество пульса, уровень артериального давления, признаки кровопотери. Пострадавшего в тяжелом состоянии, обусловленном сдавлением мозга гематомой, внутренним кровотечением в грудь или живот при повреждении полых органов живота, сопутствующих закрытому перелому повреждениях магистральных артерий, сразу переводят в реанимационное отделение или в операционную, где параллельно с противошоковыми и реанимационными мероприятиями завершают подробное обследование и заводят историю болезни. Если нет уг­ рожающего состояния — изолированный неусложненный перелом,

79

то обследование больного и запись истории болезни завершают в приемном покое. При изолированном переломе и вывихе запись местного статуса должна быть завершена описанием состояния пуль­ сации магистральных артерий ниже места повреждения.

Вслучае политравмы (автомобильная авария, падение с высоты)

вистории болезни описанием «нормы» исключаются все возможные повреждения скелета и внутренних органов. К сожалению, иногда травматолог видит явное повреждение, например диафизарный пе­ релом, и не обращает внимания на некоторые «второстепенные» повреждения, которые затем становятся ведущими и * определяют судьбу больного.

Каждому больному в приемном покое должна быть сделана элек­ трокардиограмма. Больные с сопутствующими терапевтическими за­ болеваниями, старческого возраста и долгожители в приемном покое должны быть осмотрены терапевтом.

Недопустимо переохлаждение больного в приемном покое и при внутрибольничной транспортировке, в рентгеновском кабинете. По­ этому пострадавшего надо уложить на каталку с матрацем и накрыть одеялом.

Больных с политравмой (множественные и сочетанные повреж­ дения), переломами бедра и голени, позвоночника и таза для исключения дополнительных травм в приемном покое переклады­ вают с носилок «скорой помощи» на специальный деревянный щит с матрацем, простынями, одеялом, подушкой. Щит устанав­ ливают на каталку и больного перевозят в рентгеновский кабинет, затем в операционную для наложения скелетного вытяжения или выполнения операции; на этом же щите больного укладывают на кровать. Размеры щита таковы, что он умещается на каталке, на перевязочном и операционном столах, не застревает в дверях и лифте.

Репозиция отломков при переломе. Важные условия лечения перелома — полная репозиция отломков и надежная их фиксация, допускающая функциональную нагрузку на конечность до завер­ шения процесса консолидации отломков. Несомненна роль репози­ ции и фиксации отломков в устранении посттравматических изме­ нений в мягких тканях, восстановлении кровообращения и трофики поврежденного сегмента и всей конечности. Вправление и фиксация отломков должны быть выполнены незамедлительно после госпита­ лизации пострадавшего, если нет к этому противопоказаний: шок, невосполненная кровопотеря, необходимость оперативного лечения по поводу внутричерепной гематомы, повреждения органов груди, живота и таза. Даже при перечисленных состояниях под наркозом в начале операции (или после стабилизации показателей гемоди­ намики при лечении шока и кровопотери) должны быть непременно устранены вывихи в суставах и смещение отломков при диафизарных переломах.

В случае противопоказаний к одномоментной репозиции и фик­ сации отломков на период выведения пострадавшего из тяжелого состояния (иногда это занимает 2—3 сут и более) осуществляется

80