травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

голени. Фантомные боли, образование остеофитов и болезненных невром наблюдаются у детей гораздо реже, чем у взрослых.

Для снижения интенсивности развития патологических процессов в культях при выполнении ампутации у детей должны быть соблю­ дены следующие требования: максимальное сбережение костной ча­ сти и мягких тканей пораженной конечности; сохранение зон роста костей; применение наряду с традиционными фасцио-, костно- и миопластическими способами атипичных способов ампутаций; ши­ рокое применение кожной пластики при дефиците кожных покровов.

Максимальное сохранение длины костного рычага и мягких тка­ ней культи у детей является одним из главных условий создания функциональной культи с учетом предстоящего многолетнего поль­ зования протезами. Исходя из этого, при ампутациях конечностей у детей показано производить вычленение в суставах, сберегая зоны роста, в том числе суставные хрящи трубчатых костей. Известно, что рост костей происходит за счет базального слоя суставного хряща. В связи с этим при ампутациях на уровне стопы и кисти по возможности не следует иссекать суставные хрящи удаляемых костей, сохраняя, таким образом, весь сустав и создавая условия для нормального роста оставшихся костей. Для предупреждения отставания культи в росте при ампутации конечности по Пирогову или по Гритти усечение костей необходимо производить дистальнее уровня росткового хряща, не повреждая последний. Бережное от­ ношение к мягким тканям обусловлено не только целью сохранить культю достаточной длины. Следует помнить об опережающем росте костей. По этой причине при любой возможности на конце культи следует сохранять имеющиеся избыточные мягкие ткани или созда­ вать их запас специально путем низведения кожно-клетчаточных лоскутов с проксимальных отделов культи.

При выполнении первичной хирургической обработки раны, а также при плановых ампутациях кожные лоскуты выкраивают с запасом, предупреждая таким образом врастание костей в мягкие ткани. С этой же целью производят более значительное укорочение интенсивно растущих малоберцовой и лучевой костей.

При значительных скальпированных ранах конечности уровень ампутации определяется необходимостью сохранения функциональ­ ной длины сегмента. Раневой дефект при этом закрывают с помощью свободной кожной пластики, используя «утильную кожу» или дерматомные трансплантаты. Благодаря высокой пластичности тканей у детей пересаженные лоскуты быстро перестраиваются, становятся подвижными, растяжимыми, выносливыми к давлению. Ребенок по­ лучает возможность в течение нескольких лет пользоваться проте­ зом. С возрастом в результате увеличения массы тела и ежедневных нагрузок рубцово-измененные покровы становятся несостоятельными и возникает необходимость проведения кожно-пластической рекон­ струкции культи.

В результате закономерности развития пороков, болезней и де­ формаций культей у детей нередко производят дополнительные хирургические вмешательства. Повышение функциональных свойств

562

культи достигается с помощью реконструктивных операций, которые составляют основу подготовки к протезированию. Необходимость реампутации культей чаще всего возникает по поводу прободения мягких тканей врастающими концами костей. Производят иссечение патологически измененных тканей и минимальное укорочение части культи, однако достаточное, чтобы в течение 2—3 лет ребенок мог пользоваться протезом без ограничения.

Костно-пластические и периостопластические методы реампута­ ции, направленные на создание костного блока между костями голени и предплечья, в раннем возрасте не показаны, так как в результате более интенсивного роста малоберцовой и лучевой костей образуется варусная деформация культей. Поэтому костно-пласти- ческая реампутация культи голени по Биру или периостопластическая по Ляндерсу может быть применена только после прекращения интенсивного роста костей (в подростковом возрасте).

Исправление оси культей голени и предплечья при их дефор­ мациях достигается с помощью корригирующей остеотомии. Для предупреждения врастания малоберцовой кости в ткани, а также предотвращения дальнейшего развития деформации культи голени производят эпифизиодез остатка малоберцовой кости. Операция эпифизиодеза состоит в иссечении росткового хряща и замещении образовавшегося дефекта костным трансплантатом. Комбинируя эпифизиодез с одновременным синостозированием берцовых костей, можно добиться самопроизвольной коррекции деформации. Пре­ кращение роста малоберцовой кости и продолжающийся рост боль­ шеберцовой кости приводит к уменьшению варусной деформации культи. В случае вальгусного отклонения культи голени синостозирование концов берцовых костей при более быстром росте ма­ лоберцовой будет способствовать постепенному уменьшению вальгуса культи. Дефибуляция у детей абсолютно противопоказана, так как приводит к рекурвации коленного сустава, деформации остатка большеберцовой кости и как следствие — к усложнению протезирования.

Большое место в реконструкции детских культей занимает метод дистракционного удлинения коротких культей с применением эпифизеолиза или остеотомии. Удлинение культи бедра с применением поперечной или косой остеотомии показано в возрасте 6 лет и старше. Дистракцию осуществляют 2—3 мес, в течение которых удается удлинить культю на 6—9 см. Удлинение культи голени можно производить методом дистракционного эпифизеолиза начиная с 7-летнего возраста. Процесс дистракции длится 1,5—2 мес. В пер­ вые 8—10 дней происходит эпифизеолиз. Диастаз с каждым днем увеличивают, он постепенно заполняется регенератом. Такой метод позволяет одновременно корригировать ось культи, не прибегая к остеотомии. В подростковом возрасте после синостозирования рос­ тковой зоны удлинение культи голени производят с помощью ос­ теотомии большеберцовой кости. По указанному методу короткую культю голени можно удлинить более чем в 2 раза при одновре­ менном утолщении большеберцовой кости.

Применение дистракционного метода удлинения показано также при коротких культях плеча и предплечья. Предварительно произ­ водят остеотомию остатка плечевой кости в первом случае и лок­ тевой — во втором. Остеотомия лучевой кости не показана.

Для реконструктивных операций при дефектах кисти у детей используют дистракционный метод, применяя эпифизеолиз или ос­ теотомию кости. Увеличение длины элементов кисти происходит за счет регенерации кисти и одновременного растяжения окружающих мягких тканей.

18.5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Важнейшая роль в обеспечении первичного заживления раны культи отводится ведению больного в послеоперационном периоде. Наиболее частым и серьезным осложнением ампутационных ран является образование подкожных гематом. Профилактика гематом заключа­ ется в тщательном гемостазе во время операции и подведении через контрапертуры к местам вероятного скопления крови дренажной трубки для приточно-отточного аспирационного промывания раны. Рану промывают капельно в течение 3—4 сут, а по показаниям и дольше. Наличие приточно-отточной аспирационной системы создает условия для управляемого лечения, что особенно важно при вы­ полнении ампутации по поводу инфекционного поражения конеч­ ности или при гнойных осложнениях раны.

Значительную опасность представляет даже минимальное натя­ жение кожи над костным опилом, особенно у больных с нарушениями кровоснажения. В этих случаях для обеспечения первичного зажив­ ления культи во время ампутации необходимо произвести допол­ нительное укорочение кости. Оптимальному заживлению раны спо­ собствует также наложение гипсовой лонгеты на усеченную конеч­ ность, причем допускается лишь небольшое сгибание культи. С целью профилактики тромбозов и поддержания микроциркуляции в тканях применяют антикоагулянты, реополиглюкин, сосудорас­ ширяющие средства, физиотерапевтические процедуры (УФ-лучи, магнитотерапия, оксигенобаротерапия) и др.

Двигательная активность больных в раннем послеоперационном периоде создает условия для нормализации центральной гемодина­ мики и ускорения процессов заживления культи. Со 2-го дня после операции необходимо проводить ЛФК, дыхательную гимнастику, затем фантомно-импульсную гимнастику для мышц культи (попе­ ременное мысленное осуществление движений в отсутствующем дистальном суставе). На 5—7-й день разрешают ограниченное пере­ движение в кресле-коляске, с 8—10-го дня назначают дозированную ходьбу с помощью костылей.

Образование миогенных контрактур в суставах усеченной конеч­ ности является наиболее частым послеоперационным осложнением. Наличие контрактур препятствует проведению раннего лечебно-тре­ нировочного протезирования и значительно отдаляет сроки назна-

564

чения постоянного протеза. Профилактика контрактур в послеопе­ рационном периоде заключается в наложении гипсовой лонгеты, использовании накроватного щита, исключении подкладывания под культю валиков или подушек, назначении ранних движений культи в суставе.

Швы обычно снимают на 10—12-й день после операции. При условии первичного заживления раны проводят курс непосредствен­ ной подготовки к протезированию, которую начинают с устранения контрактур (если таковые имеются). Одновременно назначают теп­ ловые физиотерапевтические процедуры. Восстановлению объема движений в суставах способствует проведение электростимуляции соответствующей группы мышц.

Подготовка к протезированию завершается по достижении полного заживления культи, при отсутствии свищей, порочных рубцов и бо­ лезненных невром, отечности и болезненности тканей культи, при пол­ ном объеме движений в суставах усеченной конечности. Лечение куль­ ти должно быть закончено в условиях хирургического стационара. Вы­ писка больных с незажившей раной культи на амбулаторное долечи­ вание недопустима. После полного заживления культи и устранения всех пороков больного необходимо перевести в стационар протезноортопедического предприятия для протезирования.

В поликлиниках по месту жительства должны быть обеспечены дис­ пансерное наблюдение за больными, пользующимися протезно-орто­ педическими изделиями, своевременное направление для лечения.

Важным моментом в реабилитации больных, подвергшихся ам­ путации, является ориентация их хирургами с первых дней после ампутации на активный образ жизни, на скорое возвращение к общественно полезному труду. Это особенно касается лиц трудо­ способного возраста.

Необходимо иметь в виду, что процесс первичного протезирова­ ния (равно как и последующая ходьба на протезе) сопряжен с большими эмоциональными, физическими и психическими нагруз­ ками. При направлении на протезирование больной должен иметь заключение терапевта о наличии сопутствующих заболеваний и отсутствии противопоказаний к протезированию. В связи с этим в ЦНИИППе разработаны противопоказания к первичному протези­ рованию больных пожилого возраста с сопутствующими сердечно­ сосудистыми болезнями.

Постоянными противопоказаниями для первичного протезирова­ ния являются недостаточность коронарного кровообращения и вы­ раженная дыхательная недостаточность, резко выраженный аорталь­ ный стеноз, тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца, расслаивающаяся аневризма аорты и формирующаяся аневризма сердца, прогрессирующая почечная недостаточность, гипертониче­ ская болезнь II—III стадии (АД 200/100 мм рт. ст. и выше в покое).

Временными противопоказаниями служат предынфарктное со­ стояние, инфаркт миокарда, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение приступов стенокардии, хроническая аневризма сердца, обострение ИБС, миокардит, гипертонический криз, острые нару-

565

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Абдулхаков Н. Т. Оперативное лечение переломов проксимального конца плечевой кости: Дисс. ... канд. мед. наук. — 1985.

Антипенко В. С. Остеосинтез при внутрисуставных переломах костей коленного су­ става// Тр. Воен.-мед. акад. им С. М. Кирова, 1968. — Т. 184. — С. 99—106.

Бабиченко И. К. Повреждения хряща надколенника, мыщелков бедренной кости и голени при травме коленного сустава // Ортопед, травматол. — 1970. — № 1. — С. 77—78.

Боткина В. С. Внутрисуставные переломы костей коленного сустава// Внутрису­ ставные переломы/ Под ред. В. Г. Вайнштейна. — Л., 1959. — С. 138—179.

Богданов Ф. Р. Компрессионный остеосинтез и костная пластика в ортопедии и травматологии// Тр. I Всесоюзн. съезда травматологов-ортопедов. — М., 1965. — С. 319—326.

Бойчее Б., Конфорти, Чоканов К. Остеосинтез шейки бедра // Оперативная ортопедия и травматология. — София, 1961.

Буаравонг В. Отдаленные результаты лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей и межмыщелкового возвышения: Дисс. ...

канд. мед. наук. — М.: ЦИТО, 1985.

БуачидзеО. Ш. Закрытые переломы вертлужной впадины. Дисс. ... д-р мед. наук. — М.: ЦИТО, 1971.

Волков М. В., ГудушауриО. Н., Ушакова О. А. Лечение внутрисуставных переломов эпифизов костей, составляющих коленный сустав// Ошибки и осложнения при лечении переломов костей. — М., 1970. — С. 39.

Воронович И. Р. Внутрисуставные повреждения коленного сустава (переломы мы­ щелков, разрывы связок и менисков): Автореф. дисс. ... д-р мед. наук. — Минск, 1968.

Гиршович Е. И., Эстрин Г. Б., Шматов Э. Ш., Лалант В. И. Пути снижения леталь­ ности при переломах шейки бедра // Вестн. хир. — 1976. — № 5. — С. 72—75.

Горяинова М. Т. Консервативное лечение внутрисуставных переломов области лок­ тевого сустава // Консервативное лечение повреждений и заболеваний опорнодвигательного аппарата: Сб. научн. тр. — Ярославль, 1985. — С. 20—22.

Григорьев Л. Я., Воронович И. Р. Остеосинтез металлическими спицами. — Минск, 1969.

Демьянов В. М. Внутренний фиксатор для артродеза тазобедренного сустава // Ор­ топед, травматол. — 1970. — № 10. — С. 70—72.

Демьянов В. М., Величко О. Е. К технике внутренней фиксации отломков плечевой кости в надмыщелковой области // Ортопед, травматол. — 1965. — № 12. — С. 51—53.

Демьянов В. М., БашуровЗ. К., Белый К. П. и др. Эндопротезирование головки при

несращениях переломов шейки бедренной кости // Консервативное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Сб. научн. тр. — Ярославль, 1985. — С. 26—27.

Дубров Я. Г. Место компрессионного остеосинтеза в системе лечения переломов ко­ стей// Тр. III Всесоюзн. съезда травматологов-ортопедов. — М.: ЦИТО, 1976. — С. 153—155.

Илиев М. Метод лечения перелома лодыжек и заднего края большеберцовой кости// Ортопед, травматол. — 1970. — № 11. — С. 57—58.

567

ИлизаровГ. А., Катаев Ч. А. Остеосинтез аппаратом Илизарова при сложных пере­ ломах голеностопного сустава// Курган. НИИЭКОТ. Сб. научн. тр. — Челябинск, 1976. — Вып. 9. — С. 228—231.

Исмайлов А. А., Сиваш К. М., ВердиеваШ. Т., Искандеров Ф. И. Применение раз­ личных видов компрессионного остеосинтеза (200 наблюдений) // Тр. III Всесоюзн. съезда травматологов-ортопедов. — М.: ЦИТО, 1976. — С. 182—185.

Каем И. Ю., Шабанов А. Н. Пути к расширению границ операбельности и к снижению летальности у больных с переломами шейки бедра// Тр. I Всесоюзн. съезда травматологов-ортопедов. — М., 1965. — С. 186—189.

Калнберз В. К, Яунземе И. В. Стабильный металлоостеосинтез в сочетании с комп­ рессией и гомопластикой при несросшихся переломах и ложных суставах длинных трубчатых костей// Тр. I Всесоюзн. съезда травматологов-ортопедов. — М., 1965. — С. 333—336.

КапланА. В. Повреждения костей и суставов. — М.: Медицина, 1979. — 568 с. КапланА. В., Лирцман В. А/., Черниченко Н. К Об особенностях лечения переломов

бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста с остаточными нарушениями мозгового кровообращения// Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. — М., 1973. — Вып. 8. — С. 3—10.

Кнышевицкий В. М., Штутин А. Я., Хоменко Б. Ф. Реабилитация инвалидов с за­ старелыми переломовывихами в области голеностопного сустава, сочетающимися

сразрывом// Проблемы профилактики инвалидности. — М.: ЦИТО, 1980. —

С.97—99.

Колонтай Ю. Ю., Моргун Н. В. Результаты лечения застарелых переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с помощью аппарата Илизарова// Ортопед, травматол. — 1984. — № 1. — С. 11—13.

Крупко М. Л., Кравченко С. И. Остеосинтез винтами косых и винтообразных пере­ ломов костей голени// Ортопед, травматол. — 1965. — № 2. — С. 3—7.

Крупко И. Л. и др. Повреждения нижнего межберцового соединения и их лечение// Ортопед, травматол. — 1965. — № 11. — С. 17—21.

Лаврищева Г. И., Дубров Э. Я. О значении компрессии и диастаза между отломками при сращении костей первичным натяжением// Ортопед, травматол. — 1968. — № 8. — С. 9—12.

Лирцман В. М. Переломы бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста: Дисс. ... д-р мед. наук. — М., 1972.

Медведева Н. И. Современная тактика при лечении внутрисуставных переломов мы­ щелков бедренной и большеберцовой костей// Тр. Ленингр. научн.-исслед. ин-та травматол. и ортопед. — Л., Вып. 12. — 1974. — С. 73—78.

Михович М. С. Устройство для хирургического лечения переломов дистального эпиметафиза плечевой кости// Ортопед, травматол. — 1983. — № 1. — С. 53—54.

Никифоров Б. И. О хирургической тактике при вертельных переломах бедра// Ор­ топед, травматол. — 1967. — № 4. — С. 7—12.

Новаченко Н. П. Переломы мыщелков большеберцовой кости // Руководство по ор­ топедии и травматологии. — М.: Медицина, 1968. — Т. 3. — С. 683—696; 714—728.

Озеров А. X., Крыжановский Я. И., ФедюраА.А. Ошибки в лечении аддукционных

переломов шейки бедренной кости // Ортопед, травматол. — 1974. — № 9. — С. 24—26.

Пап К Некоторые биологические предпосылки к лечению переломов костей // Ортопед, травматол. — 1965. — № 1. — С. 29—33.

ПетуховаЛ. И., БерковичЛ. Ш., ЛоцеваЕ.И. и др. Инвалидность после внутрису­ ставных переломов дистального конца бедренной кости и проксимального конца большеберцовой кости // Профилактика инвалидности от травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. — М.: ЦИТО, 1980. — С. 121—122.

Прохоров Ю. М. Об оперативном лечении вертельных переломов бедра// Ортопед, травматол. — 1964. — № 6. — С. 57—58.

Семенов В. А., Чхеидзе А. С., Яновская Э. М. Изучение кровоснабжения головки бед­ ренной кости при переломах шейки у больных пожилого и старческого возраста// Ортопед, травматол. — 1974. — № 1. — С. 56—58.

568

Сеппо А. И. Биомеханическое исследование при металлическом остеосинтезе эпиметафизарных переломов// Ортопед, травматол. — 1966. — № 5. — С. 53—60.

Сергеев В. М. Техника компрессионного остеосинтеза при переломе мыщелков ко­ ленного сустава// Тр. Казанск. НИИ травматол. и ортопед. — Казань, 1969. — Т. 29. — С. 50—53.

Сиваш К. М. Устойчивый остеосинтез и его роль при сращении костей шейки бедра// Ортопед, травматол. — 1963. — № 5. — С. 20—25.

Сиваш К. М., Шерепо К. М. Об устойчивом остеосинтезе верхней половины бедренной кости// Ортопед, травматол. — 1970. — № 2. — С. 64—67.

Стецула В. И. Теоретические основы компрессионного остеосинтеза// Тр. I Всесоюзн. съезда травматологов-ортопедов. — М., 1965. — С. 350—354.

Сухейль Аль-Хмуд. Лечение переломов дистального метаэпифиза болынеберцовой кости // Ортопед, травматол. — 1983. — № 12. — С. 51—56.

Тумян С. Д. Применение специальной скобы-фиксатора и спицы для компрессионного

569

Behrens F. General theory and principles of external fixation // Clin. Orthop. — 1989. — N 241, Apr. — P. 15—23.

Behrens F., Searls R. External fixation of the tibia. Basic Concepts and prospective evaluation//J. Bone Jt. Surg. — 1986. — Vol. 68-B, N 2. — P. 246—254.

Berns D. H., Blaser S. I., ModicM. T. Magnetic resonance imaging of the spine // Clin. Orthop. — 1989. — Vol. 244, July. — P. 78—100.

Bo O. Operative treatment of pertrochanteris fractures of the femur: report of a three year series // J. Trauma. — 1979. — Vol. 4. — P. 253.

BohlerJ. Percutaneus intramedullary nailing of intertrochanteric fractures // The Hip: Proceedings of the Third Open Scientific Meeting of the Hip Society. — St. Louis,

Cassebaum W. H. Open reduction of T- and Y-fractures of the lower and of the humereus// J. Trauma. — 1969. — Vol. 9. — P. 915—915.

CaveE. F. Fractures of the femoral neck // AAOS: Course Lee, 1960. — P. 17—79. Catto M. A histological study of avascular necrosis of the femoral head after transcervical

570

internal fixation // Clin. Orthop. Rel. Res. — 1974. — Vol. 100. — P. 160—170. Clawson D. K. Trochanteric fractures treated by the sliding screw plate fixation method//J.

Trauma. — 1964. — N 4. — P. 737—744.

Clifford P. С Fractures of the neck of the humerus: a review of the late results// Injury. —

Cook S. D., Thomas K. A., Kay J. F., Jarcho M. Treatment of the fractures of the calcaneus:

tibial fracture// J. Bone Jt Surg. — 1981. — Vol. 63-B, N 2. — P. 185—189. Deyerle W. M. Absolut fixation with contact compression in hip fractures// Clin. Orthop.

Rel. Res. — 1959. — Vol. 13. — P. 278—298.

Deyerle W. M. Impacted fixation over resilient multiple pins// Clin. Orthoped. Rel. Res. —

study of internal fixation with angle nail-plate and flexible condyler nails// Acta

results according to the degree of rotator cuff tear // Artroscopy. — 1988. — Vol.

osteosynthesis// Ital. J. Orthop. Traumatol. — 1987. — Vol. 13, N 1. — P. 55—65.

intracapsular fracture of the femoral neck // Clin. Orthop. Rel. Res. — 1980. — Vol. 152. — P. 123—130.

571