травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

конечность становится неопороспособной. Возникают прямые пока­ зания для реампутации конечности на уровне средней трети или на границе средней и нижней третей голени. При частичном пора­ жении подошвенной кожи культи стопу целесообразно сохранять. В дальнейшем следует прибегнуть к пластическому замещению не­ состоятельных участков кожи более полноценными покровными тка­ нями. Если жизнеспособной осталась лишь часть подошвенной кожи (с остатком пяточной кости или без такового), в перспективе воз­ можность выполнения ампутации по Пирогову или ампутации голени с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке по методу Годунова и Рожкова.

Культи после вычленения стопы в голеностопном суставе, так же как и культи нижней трети голени, относят к порочным, что обусловлено их «чрезмерной» длиной, которая препятствует разме­ щению под концом культи искусственной стопы с голеностопным шарниром. В этих случаях показана реампутация культи на уровне средней трети или на границе средней и нижней третей голени.

При повреждении конечности на уровне проксимального отдела голени по возможности следует сохранить коленный сустав, какой бы короткой ни была культя голени. В этом случае обширное поражение кожи не является показанием к ампутации на уровне бедра, так как в отдаленные сроки возможно замещение порочных покровов такой культи более полноценными и даже ее удлинение.

Уровни ампутации бедра вплоть до границы верхней и средней тре­ тей обеспечивают достаточную функциональность культей. Возмож­ ности культей верхней трети и более коротких культей бедра снижены, однако при хорошей подгонке протезов больные вполне удовлетвори­ тельно пользуются ими. Культи после вычленения в тазобедренном суставе должны иметь хорошие кожные покровы в области седалищ­ ного бугра, так как последний является местом основной разгрузки массы тела. При значительном повреждении или резекции седалищной кости разгрузка массы тела в протезе осуществляется на стенки высо­ кого полукорсета в области реберных дуг.

В последние годы увеличилось число ампутаций, производимых по поводу сосудистых заболеваний. Многие хирурги избирают уп­ рощенный путь и ампутируют нижние конечности преимущественно на уровне средней трети бедра. Это объясняется недостаточным использованием специальных методов исследования, позволяющих объективно оценить кровоснабжение пораженной конечности с уче­ том коллатерального кровообращения, наметить рациональный уро­ вень ампутации с расчетом получить более функциональную культю.

18.2. СПОСОБЫ И ТЕХНИКА АМПУТАЦИЙ

Результаты протезирования больных с культями конечностей во многом зависят от выбранного способа и техники выполнения ам­ путации.

Гильотинный способ. Это наиболее простой и быстрый способ: все мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Раневая

552

поверхность в результате сокращения мышц и кожи приобретает конусовидную форму, отток раневого отделяемого не затруднен. Однако способ имеет явные недостатки. Обширная раневая повер­ хность обнажена, происходит длительное заживление с краев с исходом в рубцевание. Рану трудно уберечь от вторичной инфекции, повреждения грануляций, концевого остеомиелита и др. На конце культи обычно образуется грубый массивный рубец, спаянный с подлежащими тканями и легко травмирующийся при пользовании протезом. Вовлечение в рубцовые ткани нервных окончаний обус­ ловливает сильные боли в культе, в том числе и фантомные. Фун­ кциональное протезирование такой культи возможно лишь после реампутации. Поэтому гильотинный способ ампутации показан толь­ ко в случаях, если возникает необходимость быстрого усечения конечности (например, при молниеносном развитии анаэробной ин­ фекции).

Круговой способ. Данный способ отличается от гильотинного тем, что позволяет закрыть рану культи. Способ предусматривает рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости — несколько проксимальнее. Наибольшие преимущества для закрытия раны дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову, вначале круговым разрезом пересекают кожу и под­ кожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости. После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом. Кость перепиливают в этой же плоскости. Образующаяся при этом мягкотканная «воронка» закры­ вает костный опил. Заживление раны происходит быстрее с обра­ зованием центрального рубца.

К недостаткам кругового способа следует отнести увеличение поверхности раны, ухудшение условий ее дренирования, образование втянутого и спаянного с костным опилом послеоперационного рубца, травмирующегося при ходьбе на протезе. Круговой способ ампутации показан при усечении конечности на уровне плеча или бедра в случаях инфекционного поражения конечности и неуверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции предотвращено.

Лоскутный способ. Это оптимальный способ для создания фун­ кциональной культи конечности. Он позволяет использовать здоро­ вые участки кожи, расположенные в зоне поражения конечности, и, таким образом, произвести ампутацию на более низком уровне. Послеоперационный рубец, как правило, подвижен, безболезнен, не препятствует протезированию. Обычно выкраивают два лоскута (передний и задний), причем соотношение их длины может быть различным. Исходя из конкретных условий, допустимо также вы­ краивать боковые и другие, так называемые атипичные, лоскуты. Если рубец подвижен и безболезнен, его «неправильное» располо­ жение не влияет на функциональные качества культи. Образованные лоскуты должны иметь широкое основание и содержать подкожную клетчатку с фасцией или без нее. Иногда в состав лоскута включают подлежащие мышцы. На артерии среднего калибра накладывают

553

кетгутовые лигатуры. Сопровождающие вены лучше перевязывать отдельно. Применение шелковых лигатур нередко приводит к об­ разованию длительно функционирующих лигатурных свищей, поэ­ тому магистральные артерии следует перевязывать двумя крепкими кетгутовыми лигатурами на расстоянии примерно 1 см одна от другой с обязательным прошиванием тканей.

Особое внимание следует уделять пересечению нервов. Как по­ казывает практика протезирования, наличие невромы не препятст­ вует пользованию протезом, если она расположена вне измененных тканей, вдали от рубца и не спаяна с мышцами. Целесообразно использовать наиболее простой и щадящий метод обработки нерва, заключающийся в том, что нерв выделяют на расстоянии 5—6 см выше уровня ампутации. Грубое вытягивание нерва недопустимо, так как это ведет к разрыву волокон, внутриствольным кровоизли­ яниям и спайкам с окружающими тканями. Эпиневрально вводят 3—5 мл 1 —2 % раствора новокаина и острым скальпелем или бритвой пересекают нервный ствол. Расположенные рядом с нервом сосуды лигируют. Наблюдающееся иногда кровотечение из культи нерва ни в коей мере не дает оснований для наложения лигатуры на нерв, так как это приводит к длительным и сильным болям после операции. Внутриствольно расположенный сосуд следует лигировать тонким кетгутом или коагулировать. Кожные нервы необходимо укоротить, так как вовлечение их в рубец является причиной сильных болей в культе и препятствием для пользования протезом.

Основное требование при обработке костного опила — макси­ мальное щажение надкостницы и костного мозга, чтобы не нарушить кровоснабжение концевого отдела опиленной кости, создать условия для более быстрого формирования замыкательной пластинки и пре­ пятствовать образованию остеофитов. Кость перепиливают транспериостально, перпендикулярно продольной оси с постоянным ороше­ нием места распила изотоническим раствором натрия хлорида. Ос­ трые оскольчатые края костного опила «зачищают». Костный мозг не вычерпывают и не вдавливают внутрь.

При выполнении ампутации на голени крайне необходимо снять гребень большеберцовой кости, начиная с уровня на 2,5—3,0 см проксимальнее костного опила и выходя на поперечное сечение кости на 1,0—1,5 см ниже гребня. Линия сечения не должна быть строго прямой, а должна быть плавно закруглена. Небрежно обра­ ботанный костный опил большеберцовой кости может повредить прилежащие ткани культи при упоре в жесткую стенку приемной гильзы во время ходьбы на протезе. Малоберцовую кость следует усекать на 2 см проксимальнее большеберцовой.

При первичной ампутации на уровне верхней трети голени про­ изводить удаление головки малоберцовой кости нецелесообразно, так как в результате ухудшаются условия нагрузки культи по посадочному кольцу. Дефибуляция может быть рекомендована лишь в случаях повреждения остатка малоберцовой кости.

Практики-протезисты давно не делают попыток дать в протезе нагрузку на конец диафизарной культи. При пользовании протезом

554

в этих случаях опора осуществляется в основном на проксимальный отдел культи. В современных протезах голени и бедра допускают лишь минимальную нагрузку дистального отдела культи с целью профилактики явлений хронического венозного застоя. Приемные гильзы протезов в таких случаях называют полноконтактными.

Пластические способы. По своей сути эти способы различны, равно как и различны функциональные особенности культей после этих операций.

Костно-пластическая ампутация по Пирогову, выполненная клас­ сически, имеет недостаточное укорочение (до 3 см), что значительно затрудняет протезирование. Поэтому целесообразно производить опил берцовых костей выше уровня лодыжек в метафизарной зоне (высокая ампутация). В этом случае ампутированная конечность имеет укоро­ чение 6—7 см, что облегчает протезирование и улучшает условия поль­ зования протезом; повышаются косметические качества протезиро­ ванной конечности. Однако даже при хорошем исходе ампутации по Пирогову концевая опороспособность оценивается как частичная: ос­ новную нагрузку воспринимают верхний и средний отделы культи.

Ампутация по Гритти — Шимановскому дает еще меньшую концевую опороспособность культи, так как кожа, покрывающая надколенник, не приспособлена к длительной нагрузке. Типичную ампутацию по Гритти производить не следует, потому что она приводит к образованию порочной длинной булавовидной культи, протезирование которой стандартными современными конструкци­ ями протезов представляет большие трудности.

Тендопластическая ампутация по Каллендеру приемлема при сосудистых заболеваниях или диабетической гангрене. При этом выкраивают два лоскута одинаковой длины — передний и задний. Надколенник иссекают, мышцы пересекают на уровне сухожилий, бедренную кость опиливают в метафизарной зоне. Сухожилия мышц-антагонистов сшивают между собой. Культи после ампутации по Каллендеру не имеют особых функциональных преимуществ перед диафизарными культями бедра.

Тендопластические операции показаны также при усечении вер­ хней конечности в дистальном отделе плеча или предплечья, при вычленении в локтевом или лучезапястном суставе. Сшивание су­ хожилий мышц-антагонистов производят также при вычленении нижней конечности в коленном суставе.

Фасциопластический способ ампутации вначале был предложен с целью более быстрого формирования замыкательной костной пла­ стинки. В настоящее время трансплантацию участка фасции на костный опил не производят. Опыт показал, что образование за­ мыкательной пластинки при всех способах происходит примерно в одни и те же сроки. К фасциопластическому стали относить способ ампутации, при котором костный опил закрывают кожно-фасциаль- ными лоскутами. Пересеченные мышцы при этом ретрагируются в меньшей степени и получают, хотя и неполноценное, дистальное прикрепление. При некотором дефиците длины кожно-фасциальных лоскутов может наблюдаться выстояние кости под кожей, что вы-

555

зывает травматизацию тканей культи при ходьбе на протезе: в фазу нагрузки происходит сильное натяжение кожи над костным опилом, в фазу нагрузки переноса — ущемление тканей между костью и стенкой приемной гильзы.

Для сохранения коленного сустава при ампутации конечностей по поводу сосудистых заболеваний в ЦНИИПП разработан способ высокой кожно-фасциальной ампутации голени. При этом в про­ ксимальной части голени с учетом кровоснабжения выкраивают длинный задний или боковой кожно-фасциальный лоскут. Край противоположного лоскута проходит на уровне бугристости большеберцовой кости. Усечение костей производят на 4 см ниже щели коленного сустава, у места прикрепления собственной связки над­ коленника. Короткий лоскут не отсепаровывают, остатки мышц задней группы полностью иссекают. Задним (боковым) кожно-фас- циальным лоскутом закрывают костный опил костей. При зашивании раны исключается даже минимальное натяжение кожи, в противном случае исход операции будет неблагоприятным.

Миопластический способ ампутации получил в последние годы широкое распространение. Основной технический момент мышечной пластики культи заключается в сшивании концов усеченных мышцантагонистов над костным опилом — таким образом создаются дистальные точки прикрепления мышц. Излишнего выделения и разделения мышц во избежание дополнительной травматизации про­ изводить не следует. Необходимо также исключить нежелательное образование булавовидности культи. Избыток мышц, если таковой имеется, лучше иссечь. Наличие дистальных точек прикрепления усеченных мышц создает условия для их сокращения в более нор­ мальном режиме, в результате чего кровоснабжение всей культи поддерживается на достаточно высоком уровне. При пользовании протезом не рекомендуется давать продольную нагрузку на сшитые под опилом мышцы культи, так как это неизбежно приводит к дегенеративным изменениям мышечной ткани.

Миопластическую ампутацию голени целесообразнее производить по Бюржесу с выкраиванием заднего кожно-мышечного лоскута. Передний лоскут короткий, край его располагается несколько дистальнее места намеченного сечения болыпеберцовой кости, отсепаровка кожи с клетчаткой минимальная. При сильно развитой трех­ главой мышце необходимо ее клиновидно иссечь, чтобы не допустить образования булавовидной культи.

Миопластическая (тендомиопластическая) ампутация плеча со­ здает культю, пригодную для протезов с биоэлектрическим управ­ лением. Хорошо работающие мышцы культи поддерживают био­ электрический потенциал, необходимый для управления протезом, на достаточно высоком уровне и в течение длительного срока.

Преимущества миопластического способа ампутации не дают оснований для выполнения его любой ценой, жертвуя длиной кос­ тного рычага коротких культей и тем более суставом конечности.

Известен способ ампутации голени с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке по Годунову и Рожкову. Лоскут

556

выкраивают из пяточной или подошвенной поверхности среднего отдела стопы на задней кожно-мышечной ножке. Производят кру­ говую ампутацию голени с учетом сократимости кожи и мышц, но с сохранением заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка, который выделяют тупым путем вверх до уровня ампутации и вниз до границы подошвенного лоскута. Сосудисто-нервный пучок укла­ дывают в мягкие ткани по задней поверхности дистального отдела культи, после чего подошвенный лоскут сшивают с кожей голени. Благодаря значительной выносливости подошвенного трансплантата, имеющего хорошее кровоснабжение и сохранившуюся иннервацию, такие культи голени являются в высшей степени функциональными.

Развитие в последние годы микрохирургической техники дало воз­ можность усовершенствовать данный метод. А. Н. Кейер и соавт. пред­ ложили формировать опороспособные культи голени и бедра путем аутотрансплантации пяточно-подошвенного (подошвенного) лоскута на конец культи с наложением нервно-сосудистых микроанастомозов.

В Московском научно-исследовательском институте скорой по­ мощи им. Н. В. Склифосовского и ЦНИИППе разработан способ формирования культи при отрыве или размозжении конечности. Способ заключается в следующем. После тщательного промывания производят первичную хирургическую обработку раны. Экономно иссекают поврежденные мягкие ткани, костные отломки удаляют, оставшуюся часть кости опиливают на уровне повреждения. Сво­ бодно лежащие нервные стволы после обезболивания резецируют, сосуды лигируют. Рану оставляют открытой, укрывая ее салфетками, смоченными в растворе антисептика. Дальнейшее лечение состоит в регулярных перевязках и применении средств, способствующих более быстрому очищению раны, уменьшению отека, предотвраще­ нию воспалительных явлений и развития некротического процесса. Хорошие результаты получают при лечении раны в управляемой абактериальной среде или гнотобиологическом изоляторе.

После очищения раны грануляции иссекают и производят окон­ чательное формирование культи. При необходимости дополнительно обрабатывают костный опил, резецируют нервные стволы, иссекают избыток мышечной ткани. Затем формируют кожные лоскуты, рану зашивают послойно наглухо с наложением системы приточно-от- точного аспирационного дренирования. При дефиците кожи приме­ няют кожную пластику лоскутами, перемещенными с отдаленных областей культи или вышележащего сегмента по методу ЦНИИПП.

Данный способ позволяет сформировать полноценную культю конечности в сравнительно короткие сроки, с минимальным риском осложнений.

18.3. РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КУЛЬТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Реконструктивные операции на культях конечностей производят для устранения пороков и болезней и повышения функциональности усеченной конечности.

557

I

Кожно-пластические операции на культях выполняют чаще, чем другие операции. При восстановлении кожных покровов культи необходимо иметь четкое представление о том, в какой степени будет нагружаться тот или иной ее участок при пользовании про­ тезом, обеспечит ли намечаемый способ кожной пластики восста­ новление пригодного в функциональном отношении покрова. Не все виды кожной пластики обеспечивают восстановление полноценных кожных покровов, выносливых к нагрузке при пользовании протезом. Из-за низких функциональных качеств на свободно пересаженных трансплантатах часто возникают потертости и изъязвления (особенно на культях нижних конечностей). Поэтому данный вид пластики следует применять как этап временного закрытия ампутационной раны, дающего возможность проведения в последующем кожно-пла- стической реконструкции культи. Кожные покровы культей конеч­ ностей, восстановленные с помощью пластики лоскутами на вре­ менной питающей ножке (итальянский и филатовский), также нель­ зя считать функционально полноценными. Кровообращение и ин­ нервация в них полностью не восстанавливаются даже в отдаленные сроки. В результате нарушения трофики пересаженные лоскуты на участках сосредоточенного давления, как правило, изъязвляются.

Кожная пластика сложными лоскутами на сосудистой или нейрососудистой ножке применима при обширном поражении покровов культи и вышележащего сегмента, хотя функциональные свойства таких лоскутов также невысоки. Наиболее выносливыми в функ­ циональном отношении являются кожные покровы, восстановленные с помощью методов местной пластики. Однако традиционные опе­ рации местной пластики позволяют закрыть сравнительно небольшие дефекты культи.

Для закрытия значительных по площади Рубцовых и раневых дефектов культей полноценными покровами в ЦНИИПП разработан способ пластики кожно-клеточными лоскутами, перемещенными с отдаленных участков культи и вышележащего сегмента. Сущность способа заключается в следующем. Перед операцией проводится подготовка покровов вовлекаемых в операцию областей. Цель такой подготовки — создание большей подвижности и растяжимости кожи с помощью оттягивающего массажа и ходьбы на лечебно-трениро­ вочном протезе. Лоскут формируют путем широкой мобилизации кожи с подкожной клетчаткой на отдаленных участках культи или на проксимальном сегменте усеченной конечности, причем крово­ снабжение отсепарованных тканей осуществляется через широкое проксимально-боковое основание лоскута. Для большего перемеще­ ния лоскута в направлении дефекта в верхнем углу раны выполняют фигурные разрезы (встречные треугольники, дугообразное закруг­ ление). Увеличение площади закрываемого дефекта достигается пу­ тем использования временного вынужденного положения сгибания или полного разгибания культи с последующим дозированным рас­ тяжением лоскута при разработке движений в суставе.

Способ предназначен прежде всего для замещения дефектов на культях голени, бедра и после высокой ампутации бедра, включая

558

вычленение конечности в тазобедренном суставе, подвергающихся в протезах большим физическим нагрузкам. У больных с тотальным и субтотальным поражением кожи культи этот способ можно при­ менять 2—3 раза с перерывами в 3—4 мес, благодаря чему удается полностью восстановить кожные покровы культей. Результаты кож­ ной пластики перемещенными лоскутами культей конечностей по методу ЦНИИППа оцениваются как хорошие. Кровообращение пе­ ремещенных лоскутов определяется на достаточно высоком уровне как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции. Чувствительность кожи у большинства оперированных больных со­ храняется на всем протяжении лоскута. Функциональные качества культей значительно повышаются. Применение разработанного спо­ соба кожной пластики позволяет более бережно относиться к длине костной части культи, особенно у больных с короткими культями, значительно сократить число реампутации, производимых по поводу Рубцовых поражений при дефиците окружающих тканей. Восста­ новление полноценных кожных покровов культей дает больным возможность пользоваться протезами практически без ограничения.

Операции по удлинению культей способствуют значительному повышению их функциональных качеств. Чаще производят удли­ нение культей голени. Показанием к операции у подростков и взрослых является длина культи голени менее 4 см. Противопока­ заниями служат резко выраженный остеопороз и остеомиелит бер­ цовых костей, обширные спаянные рубцы на конце культи, трофи­ ческие язвы культи.

Наиболее рациональным является метод удлинения культи го­ лени, разработанный в ЛНИИПе.

Сущность операции состоит в наложении на остаток большеберцовой кости двух колец дистракционного аппарата Илизарова, одно накладывают на эпифиз, другое — на дистальную часть кости. Кольца соединяют штангами. Затем через три отдельных разреза длиной в 1 см пилой Джильи производят Г-образную остеотомию большеберцовой кости таким образом, что бугристость ее включается в проксимальный фрагмент. Удлинение начинают на 4-й день после операции — по 1 мм в сутки и продолжают в течение 1,5—2,5 мес. После завершения дистракции аппарат находится на культе еще 2—3 мес до полной консолидации костных фрагментов. При отсут­ ствии запасов тканей перед удлинением или после него производят кожную пластику.

Удлинение коротких культей бедра выполняют при наличии запаса мягких тканей на конце культи. Дистракционный метод удлинения находит широкое применение и на культях плеча и предплечья, а также кисти и стопы.

Для повышения функциональности короткой культи плеча ее удлинение достигается частичным отсечением сухожилия большой грудной мышцы у места ее прикрепления к плечевой кости. Опе­ рацию функционального удлинения производят и на кисти при ампутационных дефектах II—V пальцев на уровне проксимальных отделов проксимальных фаланг. Сущность операции состоит в уг-

559

лублении II—HI—IV межпальцевых промежутков. В результате опе­ рации создаются условия для пользования протезами пальцев.

Операция расщепления культи предплечья по Крукенбергу по­ казана при повреждениях обеих верхних конечностей, так как фун­ кция расщепленной культи намного повышает эффективность са­ мообслуживания и трудовой реабилитации инвалидов. Операция абсолютно показана слепым больным с двусторонними дефектами рук. На расщепленные культи могут быть изготовлены любые кон­ струкции протезов предплечья.

Фалангизация культи пясти относится к наиболее эффективной операции, так как в результате больной получает функцию схвата культи, что особенно важно при двустороннем поражении кистей. Техника операции состоит в углублении I межпястного промежутка и формировании из I пястной кости I пальца. При недостаточной длине I и II пястных костей предварительно проводят их удлинение путем дистракции.

Для восстановления опорной функции порочных коротких куль­ тей стопы в ЦНИИППе разработан клиновидно-смещенный подтаранный артродез. Техника операции состоит в резекции тараннопяточного сустава путем иссечения клина, основанием обращенного кпереди. Затем остаток пяточной кости смещают кпереди, создавая таким образом равноплечий костный рычаг культи. Фиксацию костей осуществляют с помощью компрессионного аппарата.

С целью исправления оси при варусной или вальгусной дефор­ мации культи производят корригирующую остеотомию. При чрез­ мерной длине культи голени показана сегментарная резекция бер­ цовых костей. Для устранения фиксированной деформации культей стоп нередко применяют артродез, с помощью которого добиваются улучшения условий нагружения культи. Подтаранный артродез про­ изводят при варусной установке культи, трехсуставной — при эквиноварусной деформации культи стопы.

Дефибуляцию производят на коротких культях голени в тех случаях, если обнаруживается функциональная неполноценность остатка малоберцовой кости: отклонение кнаружи, заострение краев головки, разболтанность в межберцовом сочленении, что затрудняет пользование протезом. Проходящий рядом ствол общего малобер­ цового нерва резецируют на 5—6 см проксимальнее.

Коррекцию культи производят также при наличии ряда пороков, обусловленных нарушением техники ампутации: неправильно об­ работанные опилы костей, недостаточное усечение малоберцовой кости, наличие избытка тканей по боковым поверхностям культи и т. п. К другим операциям, которые довольно часто производят на культях, следует отнести удаление болезненных невром, остеофитов, лигатурных свищей, иссечение слизистых сумок при хроническом бурсите, болезненных рубцов и др. Наличие умеренно болезненных невром даже при их значительной величине не является показанием к удалению, если они не травмируются при пользовании протезом.

При избытке тканей под концом длинных культей бедра показано их иссечение, так как они препятствуют рациональному протези-

560

рованию. После пластики свободными кожно-мышечными лоскутами в результате хронической лимфовенозной недостаточности возникает пастозность тканей, увеличивается объем лоскута. Полная слитность культи с протезом или ортопедической обувью при этом не обес­ печивается, функция ходьбы нарушается. В этих случаях показано иссечение избыточных тканей.

Величина остеофитов также в полной мере не определяет необхо­ димость их удаления. Если остеофит расположен в массе мягких тка­ ней, то в течение длительного времени (даже при больших размерах) он может не беспокоить больного. В то же время остеофиты гораздо меньших размеров, но входящие при каждом шаге в контакт с внут­ ренней стенкой приемной гильзы, могут вызывать значительную травматизацию тканей, сопровождающуюся болевыми ощущениями.

Реампутация культи также относится к реконструктивным опе­ рациям, так как в результате функциональные свойства ее намного возрастают. Реампутация показана при пороках и заболеваниях костей и мягких тканей дистального отдела достаточно длинной культи. Усечение коротких культей производят только при наличии абсолютных показаний.

18.4. ОСОБЕННОСТИ АМПУТАЦИЙ И РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА КУЛЬТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

Протезирование детей после ампутации конечностей представляет особые трудности, так как на формирование культи оказывают влияние продолжающийся рост, незавершенность развития психи­ ческих и двигательных функций, высокая пластичность тканей. С этим связано возникновение ряда пороков и болезненных состо­ яний культи, которые вынуждают прибегать к дополнительным, порою многократным, оперативным вмешательствам.

Характерной особенностью «детской» культи является ее отста­ вание в росте в результате удаления дистальной зоны роста кости, а также отсутствия нормальной функции конечности. Кроме того, рост костей, опережающий рост мягких тканей, приводит со вре­ менем к образованию так называемой коничности культи. Проис­ ходит врастание заостренного за счет резорбции конца кости в мягкие ткани вплоть до прободения кожи. Синдром врастания пре­ пятствует нормальному протезированию, так как активное пользо­ вание протезом вызывает дополнительную травматизацию тканей и ускорение перфорации кожных покровов культи. Врастание кости в мягкие ткани является причиной неоднократных реампутации культи у детей. Кроме того, за счет более быстрого роста малобер­ цовой и лучевой костей могут возникать костные и фиброзные сращения их с парными костями, приводящие к варуснои или вальгусной деформации культей голени и предплечья, рекурвации суставов. Нередко развиваются подвывих или вывих в плечевом суставе после высокой ампутации плеча, подвывихи в коленном суставе и проксимальном межберцовом сочленении после ампутации