травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

Рис. 17.1. Отчлененный сегмент подготовлен к транспортировке.

ния. В ряде случаев, например при короткой культе конечности, вместо иммобилизации можно подложить мягкий валик, покрытый пленкой.

Правильные к о н с е р в а ц и я и т р а н с п о р т и р о в к а отчле­ ненного сегмента — важнейшее звено во всем сложном механизме организации специализированной медицинской помощи пострадав­ шим с соответствующими травмами конечностей. В. Landsleitner (1985) подчеркивает значимость этих мероприятий: «Правильная транспортировка важнее, чем быстрая транспортировка».

Для консервации и транспортировки отчлененных конечностей предложен специальный «реплантационный мешок». Промышленная модель изготовлена в НПО «Пластик» и получила название «Ком­ плект упаковочный для консервации и транспортировки ампутиро­ ванных при травмах сегментов конечностей». Комплект включает двойной пакет, замки, инструкцию, упаковочный пакет (рис. 17.1).

Двойной пакет представляет собой два разных длины и ширины полиэтиленовых пакета, вложенных один в другой. Посредством

532

.-*'

механического шва в области дна оба пакета скреплены в один, при этом они изолированы друг от друга. Во внутреннюю секцию пакета помещают ампутированный сегмент конечности, в наружную (вокруг внутреннего пакета) — кусочки льда с водой. Емкости герметизируют пластмассовыми зажимами (заглушками). Таким об­ разом, конструкция пакета позволяет проводить равномерное (что очень важно!) охлаждение отчлененной конечности, предохраняя ее от недопустимого прямого контакт с водой и льдом. В сложенном виде пакет вместе с замками и инструкцией помещается в другой пакет — упаковочный, который герметизируется механическим швом.

Инструкция предназначена для медицинского персонала службы «скорой помощи», заводских медсанчастей и других здравпунктов. Она содержит правила по использованию комплекта, рекомендации по оказанию соответствующей помощи пострадавшим и организации их транспортировки в стационар.

Особое значение при реплантациях конечностей имеет фактор времени. Поэтому важнейшим элементом в организации специали­ зированной помощи пострадавшим является их быстрейшая доставка в соответствующий стационар.

17.1. РЕПЛАНТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ

Реплантация конечности — это операция по анатомическому вос­ становлению прерванных структур и конечности в целом при полном или неполном отчленении какого-либо ее сегмента.

Выделяют два основных фактора, существенно ограничивающих показания к реплантации крупных сегментов конечностей: 1) вы­ сокий риск для жизни больного; 2) неблагоприятные условия вос­ становления функции конечности.

Высокий риск «больших» реплантаций связан прежде всего с травматическим и особенно геморрагическим шоком, а не с так называемым трансплантационным токсикозом. Патохимические сдвиги, происходящие в аноксемированных тканях, на фоне адек­ ватной, патогенетически обоснованной терапии не столь опасны, как массивная кровопотеря, весьма характерная для отчленении и реплантаций крупных сегментов конечностей. Таким образом, воп­ рос о показаниях к восстановительной операции при подобных по­ вреждениях необходимо решать прежде всего на организменном уровне с учетом общего воздействия травмы. В настоящее время можно высказать уверенность, что в пределах реальных сроков доставки пострадавших в клинику, а они не должны превышать 20—24 ч, реплантация конечностей возможна вплоть до уровня средней трети плеча и верхней трети голени (реплантация конеч­ ностей выше этих уровней допустима лишь в исключительных слу­ чаях). Продолжительность общей аноксии реплантированных ко­ нечностей (время от момента травмы до возобновления кровообра­ щения в отчлененном сегменте) при благоприятных исходах опера­ ции (приживлении) варьировала в следующих пределах: на уровне

533

лучезапястного сустава — от 3 до 33 ч; нижней трети предплечья — от 4 до 36 ч; средней трети предплечья — от 5 до 23 ч; на уровне локтевого сустава и верхней трети предплечья — от 6 до 14 ч; на уровне плеча — от 5 до 19 ч; на уровне нижней трети голени — от 127г до 42 ч, средней трети голени — 137г ч.

При рассмотрении показаний к реплантациям конечностей в первую очередь определяют функциональную целесообразность опе­ рации. Главная цель реплантации — наиболее полноценное восста­ новление функции конечности. Однако чрезмерный максимализм в этом вопросе неоправдан, поскольку в настоящее время адекватной альтернативы реплантации по существу нет. Если отсутствие нижней конечности в известной мере можно компенсировать протезом, соб­ ственная кисть даже при минимальной сохранности ее функции представляет для больного лучший вариант. Одним из весомых аргументов в пользу реплантации является возможность восстанов­ ления чувствительности, которую не может воспроизвести ни один самый совершенный протез. Кроме того, нереплантированная рука уже никогда не сможет работать, в то время как реплантация оставляет шанс на восстановление функции поврежденной конеч­ ности если не в настоящем, то в будущем. Таким образом, прин­ ципиальной основой показаний к реплантации с точки зрения фун­ кционального подхода должно быть наличие данных, позволяющих определенно предположить, что реплантированная конечность при­ несет больному больше пользы, чем протез.

Качественно новые возможности в решении проблемы восстано­ вительного лечения пострадавших с отчленениями крупных сегмен­ тов конечностей открывает метод микрохирургической аутотрансплантации васкуляризованных тканей. Он может быть успешно ис­ пользован для первичного замещения обширных дефектов мягких тканей (аутотрансплантация васкуляризованных кожных и кожномышечных лоскутов), функциональной реабилитации больных (пе­ ресадка васкуляризованной мышцы, кости, сустава) и, таким обра­ зом, позволяет значительно расширить показания к реплантации конечностей.

Новые возможности метод микрохирургии открывает при лечении пострадавших в так называемых нерентабельных случаях, когда ввиду значительного повреждения отчлененного сегмента конечности его реплантация невозможна или нецелесообразна с функциональной точки зрения. В ряде таких случаев с целью сохранения анатомофункциональных образований поврежденных конечностей, например коленного сустава, создания полноценного, чувствительного кожного покрова на культе и улучшения условий протезирования выполняют различные реконструктивные операции. К таким операциям отно­ сятся аутотрансплантации васкуляризованных «филе-лоскутов», вы­ кроенных из нерентабельного отчлененного сегмента конечности, реплантации сохранных дистальных сегментов конечности с после­ дующим формированием протезоспособной культи и т. д.

Таковы наиболее общие принципиальные положения, которыми необходимо руководствоваться при решении узловых вопросов по-

534

казаний и противопоказаний к реплантациям крупных сегментов конечностей.

Конкретные критерии реплантабельности устанавливают на ос­ новании двух групп факторов — объективных и субъективных.

О б ъ е к т и в н ы е ф а к т о р ы реплантации: 1) общие, опреде­ ляющие общее состояние пострадавшего; 2) местные, определяющие состояние отчлененной конечности; 3) технические, определяющие готовность отделения (учреждения) к проведению операции.

С у б ъ е к т и в н ы е ф а к т о р ы реплантации: пол, профессия, индивидуальные особенности пациента, его желание и т. д.

Общие факторы в наибольшей степени определяют жизненный прогноз при реплантациях крупных сегментов конечностей. Поэтому при установлении показаний к операции этим факторам следует придавать основное значение. Вопрос о реплантации большого сег­ мента конечности рассматривают только при отсутствии общих про­ тивопоказаний. Но и тогда необходимо тщательно взвесить все детали, оценить их во взаимосвязи, ибо различные комбинации относительных противопоказаний нередко полностью исключают це­ лесообразность проведения оперативного вмешательства.

Общее состояние пострадавших оценивают по следующим основ­ ным критериям: тяжесть травматического и геморрагического шока, характер сочетанных повреждений, сопутствующие заболевания, психический статус, возраст. Шок IV степени, сочетанные травмы, обусловливающие критические состояния, сопутствующие заболева­ ния, предопределяющие тяжелое исходное состояние пострадавших, выраженные формы психопатий являются абсолютными противопо­ казаниями к реплантации крупного сегмента конечности.

Показания к реплантациям крупных сегментов конечностей с возрастом сужаются. До 40—45 лет возрастной критерий мало влияет на решение вопроса о целесообразности проведения операции. Воз­ раст старше 50 лет также не является противопоказанием к опе­ рации, однако к больным этого возраста требуется повышенное внимание, поскольку в этот период жизни компенсаторные и реге­ нераторные возможности организма значительно снижаются, возра­ стает частота различных заболеваний, в том числе сосудистой си­ стемы. Все же «физиологический» возраст пострадавшего важнее хронологического, и это обстоятельство необходимо учитывать при установлении операбельности. Пострадавшим старше 60 лет реплан­ тации конечностей должны проводиться лишь в исключительных случаях: у сохранных субъектов, при наличии обстоятельств, име­ ющих для пострадавшего особое, доминирующее значение. Учитывая биологический потенциал детского возраста и психологические фак­ торы, имеющие немаловажное значение в полноценном развитии ребенка, показания к реплантациям больших сегментов конечностей у детей и подростков должны быть существенно расширены по сравнению с другими возрастными группами.

Основные местные критерии реплантабельности: уровень отчленения, длительность аноксии, характер травмы, зона размозжения тканей, наличие и степень дополнительных повреждений конечно-

535

сти, правильность консервации и транспортировки отчлененного

сегмента.

Среди множественных травм особое место занимает одновремен­ ное отчленение двух конечностей. При таких травмах риск реплан­ тации как по общим, так и по местным критериям значительно увеличивается, вероятно, более чем в арифметической прогрессии. Однако подобные повреждения не являются абсолютными противо­ показаниями к реплантации обеих и тем более одной отчлененной конечности. Более того, тяжелые социальные последствия травмы, особенно при отчленении верхних конечностей, заставляют крити­ чески относиться к некоторым местным противопоказаниям. Нема­ ловажным обстоятельством, способствующим положительному ре­ шению вопроса об операбельности, является возможность парал­ лельного выполнения операции, что позволяет избежать неблаго­ приятных последствий, связанных с длительным наркозом.

Таким образом, главными принципами при установлении пока­ заний к реплантациям конечностей должны быть критическое от­ ношение к операции и строго индивидуальный подход к каждому конкретному больному на основе комплексной оценки всех критериев реплантабельности — объективных и субъективных.

Методика и техника операции. Ограниченный лимит времени, обусловленный перерывом кровообращения в отчлененной конечно­ сти, существенно влияет как на выбор методики восстановительной операции, так и на подготовку к ней. Стремление быстрее начать операцию с целью сокращения срока аноксии чревато серьезными последствиями, если это в ущерб адекватной подготовке больного к операции. Вместе с тем в подготовительный период нет необхо­ димости чрезмерно затягивать противошоковую терапию; после ста­ билизации гемодинамики ее можно с успехом продолжить во время самой операции. Критериями возможности начала операции следует считать стабилизацию гемодинамики на показателях, характеризу­ ющих легкий шок (максимальное артериальное давление не ниже 100 мм рт. ст.), и гематокритное число не менее 25%.

Реплантации крупных сегментов конечностей производят, как правило, под эндотрахеальным наркозом. Положительно зарекомен­ довала себя комбинированная методика обезболивания: на началь­ ных этапах операции — проводниковая анестезия, затем эндотрахеальный наркоз. Это позволяет снизить риск оперативного вмеша­ тельства. При проведении противошоковой и заместительной тера­ пии особое внимание следует уделять адекватному восполнению объема циркулирующих эритроцитов.

Принципиальный вопрос методики и техники реплантаций круп­ ных сегментов конечностей — необходимость широкого использо­ вания микрохирургического метода на различных этапах операции.

Первый этап операции — первичная хирургическая обра­ ботка ран. От правильного выполнения этого этапа во многом зависит благоприятный исход операции, причем не только приживление конечности, но и функциональный результат. Чрезмерное увлечение принципами сберегательного лечения в ущерб радикальности чревато

536

тяжелыми последствиями для больного: нежизнеспособные ткани, некротизируясь, могут вызвать тяжелые гнойные осложнения с тром­ бозом сосудов или аррозионным кровотечением; если конечность все же удается сохранить, то образующиеся грубые рубцы предо­ пределяют ее плохую и труднокорригируемую функцию. Скрупу­ лезная хирургическая обработка ран с достаточно широким иссече­ нием тканей и соответствующим укорочением конечности — абсо­ лютно необходимое условие адекватного выполнения реплантации. Укорочение конечности — мера вынужденная, но необходимая. Как для непосредственного, так и для функционального результата опе­ рации целесообразнее укоротить реплантируемую конечность на «лишние» 2—3 см, чем оставить неиссеченными ткани даже с ма­ лейшими признаками травматизации. В наших наблюдениях наи­ большее укорочение конечности при успешной реплантации соста­ вило для верхней конечности — 20 см (предплечье), для нижней конечности — 17 см (голень). Укорочение конечности более чем на 25% от ее исходной длины нецелесообразно как с функциональ­ ной, так и с эстетической точки зрения. Определенные надежды при решении вопроса о показаниях к «большим» реплантациям можно возлагать на современные методы выравнивания длины ко­ нечностей с помощью дистракционных аппаратов. Нами впервые в мировой практике проведена успешная реплантация голени с по­ следующим ее удлинением на 7 см.

Особую проблему представляет первичная хирургическая обра­ ботка ран при неполных отчленениях крупных сегментов конечно­ стей. Для адекватного проведения операции в ряде случаев, особенно при обширном размозжении тканей и необходимости большого уко­ рочения конечности, показано иссечение структурных элементов, соединяющих центральный и периферический отделы конечности, за исключением нервных стволов.

При наличии переломов реплантата вначале следует провести оперативную ревизию магистральных сосудов в области перелома, коррекцию всех повреждений, а затем приступать к реплантации конечности.

Второй э т а п — восстановление костного скелета. Основные требования к соединению костей: надежность, простота, скорость. Остеосинтез целесообразно проводить погружными металлоконст­ рукциями: при диафизарных отчленениях в основном компрессион­ ными пластинками, при эпиметафизарных — спицами.

Т р е т и й этап — восстановление сосудов реплантируемой конечности. Важнейшее значение на этом этапе имеет определение истинной зоны контузии сосудистой стенки. Необходима тщатель­ ная ревизия артерий и вен под микроскопом с иссечением их в пределах здоровых участков. Лучше произвести избыточную ре­ зекцию сосуда и использовать вставку их аутотрансплантата, даже очень длинную, чем оставить участок, функциональная сохран­ ность которого вызывает сомнение. Нередко, несмотря на укоро­ чение реплантируемой конечности, возникает необходимость пла­ стического замещения артерий и вен. В качестве материала для

537

пластики применяют аутовену или аутоартерию. Анастомозируют возможно большее количество вен. Чаще всего достаточно соот­ ношение артерий и вен 1:2. Из венозных сосудов восстанавливают в основном поверхностные вены. Глубокие (сопровождающие) вены анастомозируют главным образом при реплантациях конечностей на уровне плеча или бедра.

Наиболее целесообразна следующая методика сосудистого этапа операции: анастомозируют одну магистральную артерию и две вены, снимают зажим с артерии, проводят аутогемоперфузию реплантата со свободным истечением крови из непережатых мелких и средних вен, затем снимают зажим с одной из восстановленных вен, частично лигируют кровоточащие раны реплантата, снимают зажим со второй вены, затем проводят окончательный гемостаз. При необходимости восстанавливают дополнительную вену. Объем аутогемоперфузии не должен превышать 200—ЗОЮ мл (искусст­ венная перфузия реплантата до или во время операции не реко­ мендуется).

Сосуды анастомозируют под микроскопом. Как правило, приме­ няют непрерывный шов нитями 7/0—8/0. При выполнении анасто­ мозов одинаково важно не допускать ни натяжения сосудов, ни избыточной их длины.

Ч е т в е р т ы й этап — реконструкция сухожильно-мышечного аппарата. Это очень ответственный этап операции, от которого в большой степени зависит функциональный результат. Реконструк­ ция требует скрупулезности, педантичности. Опыт показывает, что после предшествующих этапов реплантации, весьма длительных и напряженных, работоспособность хирургов значительно снижается, в их действиях появляется излишняя поспешность, обусловленная стремлением побыстрее закончить операцию. В результате качество реконструкции двигательного аппарата конечности перестает отве­ чать предъявляемым к нему высоким требованиям. На данном этапе операции целесообразна смена бригад хирургов с обеспечением пол­ ной преемственности в работе.

Восстановление сухожильно-мышечного аппарата необходимо проводить при функциональном положении суставов с обеспечением физиологического баланса между мышцами-антагонистами. При ре­ плантациях верхних конечностей на уровне лучезапястного сустава целесообразно рассечь связку запястья для профилактики выражен­ ного отека кисти и связанных с ним осложнений. Сухожилия по­ верхностных сгибателей пальцев кисти, как правило, не восстанав­ ливают.

Пятый этап — восстановление нервов. Необходимо всегда стремиться к первичному восстановлению нервов, однако первичную пластику нервов следует проводить по очень строгим показаниям и только при наличии небольших дефектов — не более 3 см. При больших дефектах нервы целесообразно восстанавливать путем вто­ ричной (отсроченной) пластики.

Нервы анастомозируют под микроскопом эпиневральным непре­ рывным или узловым швом нитями 7/0—9/0. Строго следят за

538

правильным сопоставлением концов нервного ствола, не допуская их ротационного смещения.

Шестой этап — восстановление кожного покрова. Ему сле­ дует уделять самое серьезное внимание. Предварительно необхо­ димо провести окончательную хирургическую обработку раны с иссечением участков тканей, проявивших себя несостоятельными после возобновления кровообращения в реплантате. Натяжение кожи противопоказано ввиду возможного сдавления сосудов и раз­ вития краевых некрозов. Поэтому во время первичной хирурги­ ческой обработки ран целесообразно оставлять определенный из­ лишек, т. е. резерв, кожи на случай выявления к концу операции несостоятельности ее краев, развития выраженного отека тканей и т. д. Лучше по возможности пойти на некоторое дополнительное укорочение конечности, чем допустить сомнения в состоятельности покровных тканей в проекции сосудов и нервов. Если все же в проекции структур, имеющих важное функциональное значение, возникают небольшие дефекты кожи, производят пластику пере­ мещенными кожными лоскутами. При больших дефектах покров­ ных тканей показана аутотрансплантация васкуляризованных кож­ ных лоскутов.

Наложение повязок после операции — очень ответственная мани­ пуляция: любое, даже незначительное сдавливание оперированной ко­ нечности может привести к серьезным нарушениям кровообращения.

При иммобилизации верхней конечности особое внимание необ­ ходимо уделять фиксации I пальца в положении, среднем между отведением и оппоненцией, в противном случае может развиться приводящая контрактура пальца.

Во время выведения больного из наркоза обращают внимание на профилактику спазма сосудов. Самое надежное средство профи­ лактики постнаркозного ангиоспазма — правильно проведенное ле­ чение во время операции: полноценное возмещение объема цирку­ лирующей крови и стабилизация гемодинамики, адекватное обез­ боливание, применение реологических препаратов, постоянное со­ гревание больного и т. д. Определенное значение имеет правильная

иммобилизация конечности в функциональном положении. Выведе­ ние больного из наркоза следует начинать лишь после завершения иммобилизации конечности.

17 2. ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ

От правильного ведения больного в послеоперационном периоде в большой мере зависит исход реплантации конечностей. С первых минут после окончания операции необходимо уделять максимум внимания предотвращению многочисленных осложнений, возмож­ ных у этой категории больных. Особое значение придают сохранению стабильной гемодинамики, коррекции анемии и гипопротеинемии, профилактике пневмонии, почечной недостаточности, нарушений кровообращения в реплантате, борьбе с отеком и инфекционными раневыми осложнениями, реабилитации.

539

После операции больного помещают в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, укладывают на функциональную кровать, укрывают теплым одеялом; к ногам прикладывают теплые грелки. Для борьбы с отеком и улучшения венозного оттока опе­ рированной конечности придают возвышенное положение, уклады­ вая ее поверх одеяла на одну или две мягкие подушки, покрытые полиэтиленовой пленкой и простыней. При этом обращают внимание на стабильное положение конечности, исключающее ее перемеще­ ние. За больным ведут круглосуточное динамическое наблюдение, включающее контроль за основными жизненными параметрами (пульс, артериальное давление, ЭКГ, гематокрит, диурез, кислот­ но-основное состояние, биохимический анализ крови, коагулограмма) и состоянием кровообращения реплантированной конечности. Проводят интенсивное симптоматическое лечение с коррекцией на­ рушенных показателей гомеостаза.

Постельный режим назначают в течение 8—10 дней, принимая во внимание тяжесть и специфику оперативного вмешательства. При осложненном течении послеоперационного периода: выражен­ ный и стойкий отек конечности, нарушения кровообращения, по­ дозрения на развитие инфекции и т. д. — постельный режим про­ длевают. Для предупреждения застойных явлений в нижних конеч­ ностях проводят массаж, бинтование голени эластичным бинтом. Профилактика пневмонии включает дыхательную гимнастику, мас­ саж грудной клетки, отхаркивающие препараты, средства отвлека­ ющей терапии и другие лечебные мероприятия.

Дренажи для активной аспирации раневого содержимого уда­ ляют через 1—2 дня после операции, после прекращения гемор­ рагии.

Стабильную гемодинамику обеспечивают адекватным восполне­ нием объема циркулирующей крови. Центральное место при этом отводят препаратам крови. Чрезмерное увлечение кровезамещающими жидкостями для восполнения массивной кровопотери чревато серьезными последствиями. Предпочтение отдают свежей эритроцитной массе. По сравнению с кровью эритроцитная масса значи­ тельно менее токсична, кислородная емкость ее почти в 2 раза выше, а пирогенные, аллергические и дистрофические посттрансфузионные осложнения при ее применении встречаются в 2 раза реже. Учитывая высокую вязкость препарата, его необходимо ис­ пользовать в сочетании с кристаллоидными плазмозаменителями и реологическими растворами. Гемотрансфузии проводят до стабили­ зации гематокритного числа на уровне 30%. Помимо препаратов крови и кровезамещающих растворов, инфузионно-трансфузионная терапия включает растворы электролитов, натрия бикарбоната, глю­ козы, белковые и другие препараты. Суточную и общую дозу пре­ паратов определяют в зависимости от соответствующих показателей гомеостаза.

Для предупреждения спазма сосудов назначают вазодилататоры внутривенно и внутримышечно; большое значение имеет адекватное обезболивание.

540

Для профилактики тромбообразования проводят лечение гепа­ рином. По нашему мнению, при реплантациях крупных сегментов конечностей использование в послеоперационном периоде антикоа­ гулянтов прямого действия нецелесообразно, поскольку с учетом специфики травмы и операции вероятность геморрагических ослож­ нений чрезвычайно высока. Эти осложнения чреваты серьезными последствиями. В частности, гематома может привести к сдавлива­ нию сосудов, нагноению раны. Безусловно, профилактике тромбозов после операции необходимо уделять внимание. Главным залогом хорошей функции сосудистых анастомозов является адекватное про­ ведение сосудистого этапа операции: иссечение сосудов в пределах здоровых тканей, использование микрохирургической техники и т. д. Для профилактики тромбообразования проводят антиагрегантную терапию: реополиглюкин, реоглюман, гемодез. Эти препараты пред­ отвращают агрегацию эритроцитов, уменьшают вязкость крови, улучшают ее текучесть. Лечение, направленное на улучшение мик­ роциркуляции, является патогенетически обоснованным при реплан­ тациях конечностей. Микроциркуляция играет важную роль в про­ филактике не только тромбообразования, но и почечной недоста­ точности, в борьбе с проявлениями шока, с отеком реплантированной конечности. Инфузии реологических препаратов проводят в дозе 400—800 мл в течение 7—8 сут после операции. Со 2-х суток назначают эскузан перорально по 20—30 капель 3 раза в день в течение 1 мес. К пероральному применению ацетилсалициловой кислоты (аспирина) необходимо подходить с осторожностью: в ли­ тературе имеются сообщения о возникновении стрессовых язв при реплантациях конечностей.

Для профилактики раневых инфекционных осложнений назна­ чают антибиотики широкого спектра действия. Используют соче­ тания антибиотиков, например линкомицина, обладающего тропностью к костной ткани, и гентамицина. Антибиотикотерапию проводят одновременно с противогрибковым лечением (нистатин, леворин). Придавая важное значение антибактериальной терапии, нужно особо подчеркнуть, что никакими антибиотиками нельзя заменить первичную хирургическую обработку ран. Первое и самое главное в предупреждении инфекции при реплантациях конечно­ стей — удаление нежизнеспособных тканей. Следует помнить указание А. Флемминга — создателя пенициллина о том, что величайшим из всех антибиотиков является живая ткань. До сих пор ни одно из достижений химиотерапии не может поколебать это положение. На 4-е сутки после операции назначают местно физиотерапевтические процедуры: УВЧ с продольным направле­ нием электрического поля (во избежание внутренних ожогов из-за наличия металлоконструкций) в течение 4—6 дней, УФ-лучи в течение 8—10 дней. При развитии раневых осложнений антибак­ териальное лечение проводят на основании изучения посевов из ран и антибиотикограмм. В случае необходимости раны раскры­ вают, дренируют, налаживают систему для промывания гнойного очага антисептиками.

541