стый шов или пластику сосуда на данном этапе оказания неотложной хирургической помощи вводили в освеженные концы артерии и фиксировали там двумя лигатурами с каждой стороны. Кровоток по такой трубке сохраняется несколько часов или суток, что по зволяет либо транспортировать пострадавшего туда, где ему будет оказана специализированная помощь, либо таковая может и не потребоваться в случае развития достаточной коллатеральной сети при постепенно развивающемся тромбозе эндопротеза.
Операция на артериях должна сопровождаться введением в со судистый футляр 0,5% раствора новокаина, постоянным орошением операционного поля и особенно внутренней оболочки сосудов.
При пульсирующей аневризме или образовавшейся артериовенозной фистуле операции выполняются, как правило, не по неот ложным показаниям, безусловно в стенах специализированных ста ционаров.
Операции по поводу пульсирующей аневризмы или артериовенозного свища следует обеспечить достаточным количеством лучше одногруппной крови; хирург должен иметь как минимум двух по мощников. Вмешательство начинают с обязательного выделения ар терии и сопутствующей вены проксимальнее и дистальнее аневриз мы, сосуды обнажают проекционными разрезами.
Дистальный и проксимальный отделы артерии берут на надежные турникеты или сосудистые зажимы. После этого приступают к ос торожной препаровке аневризматического мешка, который, как пра вило, содержит жидкую кровь, сгустки с элементами их организации, раневой детрит. Обязательным является взятие материала из полости аневризмы для гистологического и микробиологического исследова ний. Постепенно отсепаровав ствол артерии и немедленно лигируя кровоточащие сосуды, доходят до магистралей, которые выделяют и также берут на сосудистые зажимы.
При операции по поводу аневризмы довольно редко удается наложить анастомоз типа конец в конец, поэтому чаще всего при ходится прибегать к аутовенозной пластике. Если дефект в стенке сопутствующей вены, ее следует тщательно, по возможности далее от аневризмы, перевязать. Установлено, что шов сопутствующей вены на уровне средней и нижней третей бедра, на голени при недостаточно тщательном выполнении неизбежно ведет к тромбозу на месте анастомоза. После промывания полости аневризмы 0,25% раствором новокаина орошают ее растворами антибиотиков (канамицин), рану послойно зашивают наглухо, оставляя в ней надежные силиконовые выпускники или, что лучше, гофрированные дренажи из тонкой полимерной пленки. Следует подчеркнуть необходимость обязательного закрытия линии анастомоза или аутотрансплантата мягкими тканями. Оптимальным для операции по поводу осложне ний ранений сосудов следует считать срок от 2 до 4 мес после ранения.
После вмешательства на подключичных и сонных артериях це лесообразно в послеоперационном периоде придавать пострадавшему положение Фовлера.
Непрост вопрос о назначении антикоагулянтов в послеопераци онном периоде. Следует заметить, что при тщательном выполнении сосудистого шва при полном сопоставлении внутренних стенок сши ваемых сосудов антикоагулянты, в частности гепарин, в послеопе рационном периоде можно не применять.
Важное условие — поддержание стабильных гемодинамических показателей, так как понижение артериального давления до 90— 80 мм рт. ст. чревато образованием тромбов на месте анастомоза.
Обязательным у этой категории больных является исследование периферической крови на свертываемость, которое следует выпол нять каждые 4 ч. Если время свертывания крови уменьшается до 2—3 мин, необходимо внутривенное капельное введение гепарина с одним из транфузионных препаратов из расчета 20 000 ЕД гепарина на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рин- гера—Локка. Гепарин вводят до увеличения времени свертывания крови до 12—17 мин, поддерживая данный показатель на этом уровне в течение 3—4 дней. Использование антикоагулянтов кумаринового ряда у больных, перенесших восстановительные операции на кровеносных сосудах конечностей, нежелательно. Основная опас ность при этом — возникновение паравазальной гематомы с ее последующим нагноением.
Повреждения артерий шеи, грудной клетки, брюшной полости. Если хирург находит полностью поврежденную наружную сонную артерию, что неминуемо приводит к ишемическому инсульту, ар терию в данном случае восстанавливать не следует, поскольку воз обновленный кровоток превратит ишемический инсульт в геморра гический со всеми вытекающими последствиями.
В случаях ранения шеи при продолжающемся кровотечении сле дует произвести ревизию сонных артерий, что лучше всего сделать разрезом по переднему краю кивательной мышцы.
При ранении крупных кровеносных сосудов грудной клетки, особенно в ее верхних отделах, целесообразен доступ через средин ную стернотомию. Позвоночные артерии сшить чрезвычайно трудно, поэтому целесообразно их лигировать. Продольная стернотомия по казана при ранении сердца, восходящей аорты; при повреждении нисходящей аорты производят торакотомию в положении больного на правом боку. В случае ранения чревного ствола хирургическая обработка возможна только через торакоабдоминальный разрез с рассечением диафрагмы. Чревный ствол редко удается восстановить, чаще приходится его перевязывать. Верхнюю брыжеечную и почеч ные артерии следует восстанавливать; чаще всего, однако, это уда ется сделать только с использованием венозного аутотрансплантата. Нижнюю брыжеечную артерию можно перевязать, хотя сегодня при возможностях микрохирургической техники обработки ран вполне можно ставить вопрос о ее восстановлении.
Повреждения артерий и вен плечевого пояса, верхней и нижней конечностей. Ранения подкрыльцовой артерии редко бывают изо лированными. Возможно сочетанное повреждение элементов подкрыльцового сплетения: вен, крупных нервных стволов. В любом
случае в первую очередь необходимо восстановить кровоток по магистральным артериям. Наибольшие трудности возникают при выделении и остановке кровотечения из центральных концов вен, артерии, иногда приходится прибегать к обнажению подкрыльцовой артерии.
Соединить концы подкрыльцовой артерии прямым анастомозом достаточно трудно. Чаще всего приходится использовать аутовенозную вставку, которую следует взять из большой подкожной вены бедра. Следует помнить, что подкрыльцовую вену вряд ли удастся сшить, поэтому нужно стараться всячески сохранять коллатеральный кровоток.
Восстановление кровотока в плечевой артерии удается сравни тельно легко; здесь чаще, чем в других ситуациях, удается выполнить анастомоз конец в конец.
В случае одновременного перелома плечевой кости и повреждения
Рис. 16.7. Сросшийся перелом костей предплечья после сдавления. Ангиограмма, артериальная фаза: окклюзия лучевой и локтевой артерий на протяжении предплечья; кровоснабжение кисти через анастомозы от межкостных артерий. Афункциональная кисть.
артерии следует сначала зафиксировать костные отломки. Лучшая фиксация может быть достигнута при «чистом» переломе пластиной ЦИТО—СОАН. Для профилактики ишемических расстройств можно рекомендовать временное шунтирование центрального и перифери ческих отрезков артерии полихлорвиниловой трубкой с последую щим сшиванием артерии или ее аутовенозной пластикой. Восста новление кровотока должно быть закончено в последнюю очередь, после остеосинтеза, сшивания нервных стволов (если в этом есть необходимость), перевязки или шва сопутствующей вены при ее повреждении.
Предплечье. Необходимость в сосудистом шве при повреждении предплечья возникает только при одномоментном повреждении лу чевой и локтевой артерий. И в этом случае следует начинать с остеосинтеза наиболее приемлемым методом. В принципе при «чи стых» переломах следует применять пластины ЦИТО—СОАН, при инфицированных повреждениях — внеочаговый остеосинтез.
Учитывая малый диаметр артерий предплечья, крайне желатель но использовать микрохирургическую технику, накладывать ана стомозы под микроскопом. Это гарантирует от последующих после операционных тромбозов (рис. 16.7).
Существенную роль, с точки зрения своевременной диагностики ретромбоза, играют непрерывное наблюдение за конечностью, исполь зование специальных мониторов, реагирующих на изменение темпе-
Рис. 16.8. Огнестрельное ранение подколенной области. Ангиограммы.
а — артериальная фаза: ауговенозная пластика подколенной артерии. Веретенообразное расширение трансплантата. Замедление кровотока на голени; б — венозная фаза: окклюзия подколенной вены на уровне пластики артерии.
ратуры кожного покрова дистальнее анастомоза. Эти системы имеют аларм-сигнал, предупреждающий дежурный персонал о дефиците ар териального кровотока. При повреждении обеих артерий предплечья лучше всего сшить оба артериальных ствола, но если это невозможно, следует восстановить проходимость лучевой или локтевой артерии. Со путствующие вены, как правило, перевязывают.
Бедро, голень. Наибольшие трудности возникают при сшивании, что удается редко, или пластике подколенной артерии. В случае повреждения артерии при вывихе в коленном суставе или при открытом повреждении артерии следует начать с выделения артерии в приводящем (гунтеровом) канале. Проекционный разрез должен быть продолжен в подколенную ямку на заднюю поверхность голени. Наибольшие трудности возникают, если повреждение распростра няется на бифуркацию подколенной артерии. В этом случае без пластического материала обойтись трудно, а необходимость восста новления артериального кровотока в подколенной артерии абсолют на, ибо ее тромбоз неминуемо ведет к некрозу голени и стопы (рис. 16.8).
16.2.ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ В СОЧЕТАНИИ
СДЕФЕКТАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Очевидно, что окончательная репозиция отломков при огнестрель ных переломах в сочетании с дефектами мягких тканей возможна только после ликвидации воспалительного процесса и очищения раны от некротического отделяемого. Принципиально важно сочетанное лечение раны мягких тканей и кости с одновременным закрытием дефектов кожных покровов, например, методом несво бодной кожной пластики. Такие пострадавшие нуждаются в хорошо продуманной и сбалансированной инфузионной терапии.
При операциях на конечностях осуществляют иммобилизацию чаще всего в согнутом положении для уменьшения натяжения швов. Здесь может быть выбран такой вариант: венозная аутопластическая вставка между центральным концом подколенной артерии и концом передней большеберцовой, затем, если это возможно, — анастомоз конец в бок между венозной вставкой и концом задней большебер цовой артерии. Подколенную вену следует перевязать.
При переломе бедра в сочетании с ранением бедренной артерии принципиальным является первоначальный остеосинтез, а сосуди стый шов или аутовенозная пластика должны выполняться в по следнюю очередь. Желательно использовать для остеосинтеза при закрытых переломах пластины ЦИТО—СОАН.
Повреждения вен, как изолированные, так и в сочетании с повреждениями других анатомических структур, в первую очередь артерий, требуют восстановления целости прежде всего венозной стенки крупных вен, подкрыльцовой, бедренной. При этом исполь зуют заплаты из свободного венозного аутотрансплантата либо аутовенозные вставки.
В случае тромбоза анастомоза следует немедленно предпринимать
реконструктивное вмешательство, произвести ревизию анастомоза, устранить причины окклюзии.
Чаще всего встречаются повреждения плечевой артерии, а из венозных магистралей чаще повреждается внутренняя яремная вена. Характерно, что в настоящее время хирурги все чаще прибегают к сосудистому шву вены при ее ранении и реже к перевязке, хотя нельзя не сказать, что шов вены значительно сложнее в техническом отношении и с точки зрения отдаленных результатов, чем шов артерии.
Повреждения вен, как изолированные, так и в сочетании с ранениями магистральных артерий, наблюдаются преимущественно у лиц молодого возраста, главным образом у мужчин. Величина кровопотери при ранении магистральных вен может составить от нескольких сот миллилитров до 1—2 л и более. Значительное число таких больных может поступить с признаками тяжелой кровопотери, требующей немедленных реанимационных мероприятий. Может быть, в большей степени, чем при ранении артерий, при повреждении магистральных вен нужна специализированная ангиологическая по мощь. Шов крупной вены, как подчеркивалось, несравненно слож нее, чем шов артерии.
Кровотечение при любом повреждении вены может быть интен сивным, особенно при переломах костей таза, когда величина кро вопотери 1,5—2 л не является редкостью.
В качестве эффективной меры непростой диагностики повреж дения магистральной вены можно рекомендовать артериофлебографию. Целесообразно в качестве дополнительных диагностических мер использовать реовазографию, полярографию, флебографию в чистом виде.
На догоспитальном этапе при повреждении магистральной вены следует отдать предпочтение накладыванию хорошей давящей по вязки.
Опасность при накладывании жгута проксимальнее ранения вены известна — реально получить усиление кровотечения. Частота тром бозов магистральных вен после проведенных операций на них ко леблется от 20 до 50% и более.
При накладывании венозных анастомозов необходимо особенно тщательно соблюдать хирургическую технику. При сшивании вен разного диаметра существенным условием является то, что длина накладываемого анастомоза должна быть не менее 3 диаметров вены меньшего калибра.
Если переломы костей таза сопровождаются тяжелым кровоте чением, которое невозможно остановить, можно прибегнуть к од носторонней или двусторонней перевязке внутренних подвздошных артерий, хотя эффект от этой процедуры проблематичен.
Г Л А В А 17
ПРИНЦИПЫ РЕПЛАНТАЦИИ СЕГМЕНТОВ КОНЕЧНОСТИ
.авто
Классификация травматических отчленений конечностей имеет не только академическое, но и важное практическое значение для решения различных тактических задач при лечении постра давших.
Травматические отчленения конечностей классифицируют в за висимости от уровня травмы, вида, т. е. полноты отчленения, ме ханизма и характера травмы.
В зависимости от уровня травмы целесообразно различать травматические отчленения больших (крупных) и малых (мелких) сегментов конечностей. К малым относят сегменты, отчлененные дистальнее уровней лучезапястного и голеностопного суставов, к большим — сегменты, отчлененные в зоне этих суставов и прокеимальнее их. Несмотря на определенную условность, такая класси фикация травматических отчленений конечностей необходима в силу ряда принципиальных особенностей, отличающих отчленения паль цев, сегментов кисти и стопы от отчленений более крупных сег ментов. Эти особенности обусловлены различиями как общих, так и местных проявлений соответствующих травм и имеют важное практическое значение.
Травматические отчленения конечностей по виду подразделяют на полные и неполные. Полное отчленение — это травма, при которой полностью отсутствует какая-либо связь отделенной части конечности с ее проксимальными отделами. К неполным отчленениям относим повреждения с отсечением большинства функцио нальных структур и полным нарушением магистрального кровооб ращения; ширина лоскута-мостика, сохраняющего связь с прокси мальными отделами конечности, не более *Л ее окружности.
Важным в клинической картине отчленений конечностей является их характеристика по м е х а н и з м у и х а р а к т е р у травмы. Раз личают отчленения с резаными, рублеными, рвано-ушибленными ранами, раздавливания, отрывы (тракционный механизм травмы, отрыв в собственном смысле слова, характеризуется значительным несоответствием уровней отчленения костного скелета и мягких тканей), сложные травмы (с сочетанием различных механизмов повреждения; например, отрыв с раздавливанием). Кроме того, вы деляют множественные травмы (с повреждением двух и более ана- томо-функциональных образований конечности) и комбинированные травмы (сочетания повреждений, различающихся по этиологии).
Большое практическое значение имеет характеристика травм в зависимости от п р о т я ж е н н о с т и повреждения тканей по про дольной оси конечности. В соответствии с этим различают отчленения конечностей с незначительной (до 2 см), малой (2—4 см), умеренной (4—8 см), большой (8—15 см) и очень большой (15 см и более) зонами размозжения тканей.
Особенности травмы. Отчленение конечности — увечье, приво дящее к глубокой пожизненной инвалидности. Частота травматиче ских отчленений конечностей постоянно растет. Этот рост обусловлен интенсификацией производства, развитием транспорта, сельскохо зяйственной техники, широким внедрением техники в быт человека. В ФРГ, например, число травматических отчленений сегментов верхних конечностей превысило 5000 в год. В большей мере росту подобных травм способствует все более напряженный, усложняю щийся ритм современной жизни. I. Schweitzer и др. (1985), обсле довав 50 пострадавших с отчленениями сегментов конечностей, ус тановили, что в 54% случаев травме непосредственно предшество вали какие-либо стрессовые ситуации. Большая часть травматиче ских отчленений конечностей приходится на наиболее трудоспособный и деятельный возраст — от 20 до 40 лет. Нередки подобные по вреждения и у детей.
В отделении экстренной микрохирургии Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР с 1976 по 1988 г. наблюдали 195 пострадавших с травматическими отчленениями крупных сегментов конечностей. Подавляющее большинство повреждений (73,3%) при ходилось на возраст до 40 лет, а 14 пострадавших были детского и подросткового возраста.
Среди причин отчленений конечностей производственные травмы занимают ведущее место (76,4%); отчленения нижних конечностей чаще являются следствием дорожно-транспортной травмы.
Клиническая картина травматических отчленений конечностей отличается большим разнообразием и зависит от множества факто ров: возраста пострадавшего, сопутствующих заболеваний, механиз ма и характера травмы, уровня отчленения конечности, наличия сочетанных повреждений, своевременности и качества первой ме дицинской помощи и др.
В общей картине травматизма преобладают наиболее тяжелые виды повреждений: раздавливания, отрывы, сложные травмы. Их удельный вес составляет 73,2%. В структуре сложных травм в большинстве слу чаев встречаются сочетания отрыва с раздавливанием.
Протяженность повреждения (размозжения) тканей в зоне от членения конечностей — по ее продольной оси — варьирует в широких пределах — от 1 до 25 см, составляя в среднем 8,6 см. Наименьшая травматизация тканей происходит при резаном и руб леном механизмах травмы, однако при многократном воздействии орудия травмы протяженность повреждения может и в этих случаях быть достаточно большой.
Основные принципы и методы лечения. До недавнего времени основным средством медицинской и социально-трудовой реабилита-
ции пострадавших с травматическими отчленениями конечностей являлось протезирование. В настоящее время благодаря внедрению микрохирургической техники получила развитие новая отрасль ре конструктивной и восстановительной хирургии — реплантационная хирургия.
Особую роль при оказании специализированной помощи постра давшим с травматическими отчленениями конечностей играют ор ганизационные вопросы. Эти вопросы решаются уже на догоспи тальном этапе. От своевременности и качества первой медицинской помощи, соблюдения условий консервации отчлененного сегмента и других аналогичных факторов в значительной степени зависят как сама возможность реплантации, так и ее исход.
Общие принципы организации первой медицинской помощи по страдавшим не отличаются от таковых при других тяжелых по вреждениях конечностей. Они включают проведение мероприятий, направленных на сохранение жизни больного и коррекцию патоло гического состояния, обусловленного общей реакцией организма на травму. Вместе с тем характер повреждения, необходимость транс портировки больного, нередко на большие расстояния, и главным образом предстоящая реплантация обусловливают ряд существенных особенностей тактики медицинского персонала на догоспитальном этапе.
Важный принцип, которым необходимо руководствоваться при оказании первой медицинской помощи пострадавшим с отчленени ями конечностей, — не нанести вреда неумелыми или неправиль ными действиями.
Адекватную организацию первой медицинской помощи в большой мере определяет и н ф о р м и р о в а н и е о н е с ч а с т н о м с л у ч а е сотрудников отделения экстренной микрохирургии. Недооценка предварительного телефонного сообщения сопряжена с тяжелыми издержками и может привести к трагическим последствиям. Нема ловажное значение, помимо всего прочего, имеет и то, что пред варительная информация позволяет заблаговременно подготовиться к приему больного и к предстоящей операции.
Определение п о к а з а н и й к т р а н с п о р т и р о в к е постра давшего в специализированное учреждение — главное в организа ционном аспекте догоспитального этапа. Это довольно сложный вопрос: с одной стороны, необходимо всячески предотвращать бес смысленную перевозку больного, с другой — нельзя допускать лю бого необоснованного отказа от попытки восстановления повреж денной конечности. Чрезвычайно важная роль в решении данного вопроса телефонного «консилиума». Он должен быть пристрастным и проводиться с обеих сторон ответственными лицами, при необ ходимости многократно. Во всех сомнительных случаях лучше транс портировать больного, если это позволяет его общее состояние, чем отказать в реплантации тому, кому она показана.
Отчленения крупных сегментов конечностей — тяжелый вид повреждений. Для этого повреждения характерны разрыв крупных магистральных сосудов и образование обширных раневых поверх-
ностей хорошо снабжаемых кровью тканей. Острая кровопотеря, сопровождающая такую травму, значительно усугубляет тяжесть шока и соответственно общего состояния больного. Это обусловливает повышенный риск как транспортировки больного, так и реплантации, которая к тому же сама характеризуется массивной кровопотерей. Чем быстрее и надежнее проведена о с т а н о в к а к р о в о т е ч е н и я , тем меньше вероятность развития тяжелых постгеморрагических осложнений. Немаловажное значение вместе с тем имеет методика, которую при этом используют.
Жгут как средство борьбы с острой кровопотерей играет важную роль в ближайший период после травмы, т. е. до оказания первой медицинской помощи. В дальнейшем, однако, длительное примене ние его нецелесообразно, так как неизбежно вызывает нарушение магистрального кровотока и сопровождается ишемией нижележащих отделов культи конечности, что может иметь весьма неблагоприят ные последствия. Для большинства отчленений крупных сегментов конечностей характерно полное или частичное тромбирование цен тральных концов разорванных магистральных сосудов за счет за ворачивания адвентиции внутрь просвета, отслоения поврежденной внутренней оболочки и т. д. В таких случаях для предотвращения кровотечения из ран вполне достаточно наложить адекватную да вящую повязку. Этот метод весьма надежный и вместе с тем ща дящий, соответствует требованиям восстановительной операции. На рану накладывают смоченные в растворе антисептика и хорошо отжатые салфетки, затем проводят равномерное тугое бинтование культи конечности. Быстрое промокание кровью указывает на не эффективность повязки — ее необходимо наложить заново. При интенсивном диффузном кровотечении салфетки смачивают в рас творе перекиси водорода или проводят электрокоагуляцию мелких сосудов. Слишком тугое затягивание повязки недопустимо. Интен сивное кровотечение из магистральных сосудов, характерное для резаных и рубленых ран, является показанием к лигированию, которое необходимо проводить максимально просто и эффективно. Применение кровоостанавливающих зажимов нецелесообразно, так как они травмируют сосуды и могут соскочить во время перекла дываний больного. В любом случае для страховки следует держать на культе конечности пневматическую надувную манжетку, которую при необходимости можно применить.
Другие манипуляции с поврежденной конечностью на догоспи тальном этапе, как правило, излишни. Они сопряжены с дополни тельными затратами времени, малоэффективны, нередко ошибочны и в дальнейшем создают большие затруднения во время операции. «Никакой чистки ампутата и никакой чистки ампутационной куль ти», — пишет по этому поводу В. Landsleitner (1985).
И м м о б и л и з а ц и я поврежденной конечности, особенно при ее неполном отчленений, — существенная мера борьбы с шоком, профилактика дополнительных повреждений и кровопотери. Не пол ностью отчлененную конечность необходимо укладывать так, чтобы не перекрутить сохранившиеся структуры и не вызвать их натяже-
