травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

Ни в коем случае нельзя забывать такой простой способ иссле­ дования, как аускультация в окружности раны, хоть сколько-нибудь подозрительной в отношении вероятного повреждения артерии. Си­ столический дующий шум при ранении артерии весьма характерен.

Нельзя оставлять без внимания бледность кожи конечности на пе­ риферии от места ранения. Ранения крупных артериальных магистра­ лей могут сопровождаться такими признаками, как парестезии, паре­ зы; в более поздние сроки развивается ишемическая контрактура.

При ранениях сосудов в мирное время кровопотеря является наиболее частым симптомом острой травмы магистральных крове­ носных сосудов, особенно при ранениях подключичной, подвздош­ ной, бедренной и подколенной артерий. Клинические признаки ос­ трой кровопотери отмечаются почти во всех случаях ранений пе­ речисленных сосудов, однако при ранениях сосудов, расположенных более дистально, клинических признаков острой кровопотери не обнаруживается примерно в 40% случаев.

Абсолютный признак повреждения магистральной артерии — это ишемическая гангрена конечности — поздний и малоутешительный симптом.

Бесспорный диагноз может быть поставлен при вазографическом рентгеноконтрастном исследовании. Следует подчеркнуть, что вазография обязательна при малейшем подозрении на ранение маги­ стральной артерии.

В условиях специализированного стационара с диагностической целью могут быть применены методы капилляроскопии, контактной и дистанционной термографии.

Как ни парадоксально, но ишемические боли при повреждении магистральной артерии не носят такого интенсивного характера, как при сегментарной окклюзии артерии тромбом. Возможно, что они в известной мере маскируются болями в зоне повреждения. Тем не менее боли на периферии по отношению к зоне повреждения, которых ранее не было и которые отчетливо связаны по времени с моментом травмы, должны быть обязательно приняты во внимание при клиническом обследовании больного.

Исследование периферической крови свидетельствует о кровопотере. Гемодинамические сдвиги при повреждении артерии также непосредственно связаны с кровопотерей и интоксикацией из очага первичного поражения в первые часы после ранения, позже — из ишемизированных тканей.

Биохимические показатели свидетельствуют об очаге ишемии и некроза, но эти данные вряд ли можно отнести к патогномоничным признакам.

Как отмечалось, артериография является обязательной как при несомненном клиническом диагнозе повреждения артерии, так и при подозрении на таковое. Артериографическое исследование может быть с достаточной достоверностью выполнено при помощи любого, в том числе палатного, рентгеновского аппарата.

При повреждении магистральной артерии нижней конечности может быть рекомендована следующая последовательность действий.

512

Пострадавшего укладывают на стол. Бедренную артерию обнажают проекционным вертикальным разрезом длиной 50—60 мм под ме­ стной анестезией 0,5% раствором новокаина. Премедикация должна состоять из инъекции 2 мл 1% раствора морфина и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. В качестве рентгеноконтрастного вещества можно использовать любой водорастворимый препарат с концентрацией не более 50—60%. Мы настойчиво рекомендуем не катетеризировать артерию через кожу, а обнажать ее, прежде всего потому, что это исключает возможность возникновения паравазальной гематомы и последующего кровотечения из прокола сосуда, в особенности при необходимости послеоперационной гепаринотерапии. Открытый спо­ соб позволяет очень точно ввести катетер в просвет артерии, что немаловажно при атеросклеротических изменениях артериальной стенки у пожилого пострадавшего. При открытом способе очень хорошо осуществляется паравазальная блокада, которую следует обязательно делать, вводя 15—20 мл 1 % или 2% раствора новокаина. Это необходимо как с точки зрения спазма самой поверхностной бедренной артерии, так и с позиции раскрытия периферической артериальной коллатеральной сети. И, наконец, что также очень важно, при открытом способе в момент введения контрастного ве­ щества можно пережать турникетом или мягким сосудистым зажи­ мом центральный отрезок артерии для временного прекращения кровотока. Это существенно улучшает качество снимка. Перед вве­ дением контрастного вещества в артериальное русло обязательно следует ввести через катетер в просвет артерии 20—25 мл 0,5% раствора новокаина для снятия нежелательных, в том числе и интероцептивных, болевых эффектов.

Выполняют рентгеновский снимок на высоте введения контраст­ ного вещества, катетер не извлекают, а ждут проявления снимка. В случае достаточной информативности рентгенограммы катетер извлекают и лучше всего, если хирург наложит поверхностный шов на адвентицию артерии с помощью атравматического шовного ма­ териала. Допустимо остановить кровотечение из прокола артери­ альной стенки прижатием его марлевым шариком в течение не­ скольких минут. После остановки кровотечения рану либо зашивают, если не получено подтверждения повреждения артерии, либо остав­ ляют открытой, сохраняя наложенный ранее турникет.

Артериограммы являются наиболее достоверным диагностическим документом, который подтверждает не только факт, уровень и мас­ штабы повреждения, но и позволяет судить о степени состоятель­ ности коллатералей (рис. 16.3).

Среди неинвазивных методов диагностики поражений магист­ ральных сосудов основную роль в настоящее время играет ультра­ звуковая флоуметрия — допплерография. Метод, основанный на регистрации движущихся объектов, позволяет определить наличие кровотока в данном участке артерии или вены, его направление и скорость в различные фазы сердечного цикла, характер потока, зависящий от свойств сосудистой стенки. По данным разных авторов, диагностическая точность метода допплерографии при окклюзиру-

Рис. 16.3. Закрытый оскольчатый перелом левой плечевой кости. Ангиограммы.

а — артериальная фаза: плечевая артерия сохранена; окклюзия лучевой, верхней и нижней локтевых артерий. Обеднение кровоснабжения в зоне перелома и локтевого сустава; б — венозная фаза (возвратная флебограмма): окклюзия плечевой вены, сопровождающей артерию на уровне перелома. Сохранена функция подкожных вен плеча и предплечья.

ющих поражениях артерий конечностей составляет 85—95%, при заболеваниях вен — от 50 до 100%.

Стандартная схема обследования включает локацию магистраль­ ных сосудов в определенных точках верхних и нижних конечностей, характеризующих кровоток в различных сегментах сосудистого рус­ ла. Анализ допплерограмм состоит из качественной оценки кривой и расчета количественных параметров. Для повышения точности диагностики измеряют регионарное систолическое давление на уров­ не различных сегментов.

Использование допплерографии в травматологии включает диаг­ ностику тромботических поражений сосудов, острых и застарелых травматических повреждений, динамический контроль в процессе лечения. При массивных травмах мягких тканей конечностей, со­ провождающихся отеком дистальных отделов, клиническая диагно­ стика поражения сосудов затруднена, особенно у больных с синд­ ромом длительного раздавливания. У двух таких больных пальпаторно отсутствовала пульсация на задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы, однако при допплерографии удалось

514

определить антеградный кровоток на обеих артериях, что свиде­ тельствовало о сохранении проходимости сосудов. Параметры кривой были значительно изменены в результате сдавления артерий отеч­ ными тканями и фрагментами кости, но в процессе лечения отме­ чалась отчетливая положительная динамика. У одного больного с открытым переломом костей голени и синдромом длительного раз­ давливания при исследовании тыльной артерии стопы выявлялся ретроградный кровоток, обусловленный полным перерывом передней болыпеберцовой артерии и поступлением крови из артериальных анастомозов стопы. В дальнейшем в результате гнойного процесса и артериальной ишемии возник некроз тканей стопы, приведший к ампутации.

Большое значение имеет допплерография и при застарелых по­ вреждениях артерий для выбора тактики оперативного вмешатель­ ства и прогноза послеоперационного течения. В этих случаях данные о состоянии отдельных артерий удачно дополняются интегральными показателями кровоснабжения сегмента конечности, полученными

спомощью реографии, термографии и других методов.

16.1. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Мероприятия при ранении кровеносных сосудов следует разделять на неотложные, срочные и окончательные. Первые в виде остановки кровотечения путем накладывания жгута, давящей повязки, при­ жатия сосуда, форсированного сгибания конечности осуществляются, как правило, на месте происшествия или в транспортном средстве, на котором эвакуируют пострадавшего.

Практически в подавляющем большинстве случаев гемостаз осу­ ществляется с помощью естественных механизмов, и условием для остановки кровотечения является быстрейшая доставка раненого на этап квалифицированной хирургической помощи. Для уменьшения отрицательного действия жгута рекомендуется накладывать фанер­ ные шины со стороны, противоположной расположению сосудов, а жгут накладывать возможно ближе к участку поврежденного сосуда.

Таким образом, при оказании первой врачебной помощи жела­ тельно дальнейшую временную остановку кровотечения производить не с помощью жгута, а другими методами, например тугой тампо­ надой раны, с помощью давящей повязки. При ранениях вен для остановки кровотечения обычно достаточно давящей повязки.

У поступившего со жгутом следует определить достоверность повреждения крупного сосуда, возможность замены жгута другим способом временной остановки кровотечения; наложением крово­ останавливающего зажима, лигатуры, прошиванием сосуда в ране. Если это не удается, то сосуд прижимают на 10—15 мин пальцем, а затем, подложив под жгут на поверхность конечности, противо­ положной проекции сосудистого пучка, кусок фанерной шины или плотного картона, вновь затягивают жгут. При кровотечении из ран ягодичной области, подколенной ямки можно прибегнуть к тугой

«

тампонаде раны с ушиванием кожи поверх введенного тампона не­ сколькими узловатыми шелковыми швами. При эвакуации раненого со жгутом в холодное время года следует предупредить возможность переохлаждения конечности. В условиях поступления массового пото­ ка раненых объем помощи сокращается до оказания первой врачебной помощи по жизненным показаниям и ограничивается остановкой кро­ вотечения с помощью жгутов или давящих повязок.

Мероприятия срочного плана чаще всего осуществляются на том этапе, где нет сосудистого хирурга и оказать специализированную помощь нельзя. В этом случае может быть применено временное шунтирование артерии или в крайнем случае перевязка ее в ране или на протяжении.

Вспециализированном стационаре помощь оказывается с исполь­ зованием всех современных средств диагностики и лечения, которые призваны восстановить кровоток наиболее подходящим для данной конкретной ситуации способом.

Влюбом случае временной остановки кровотечения обязательно обозначение точного времени, когда эта процедура произведена. В за­ ведомо инфицированной ране при ранении артерии следует наклады­ вать сосудистый шов, обеспечив в последующем хороший надежный дренаж в зоне анастомоза, введение мощных антибактериальных средств, хорошую иммобилизацию оперированной конечности.

Существенным в дооперационной диагностике является опреде­ ление степени ишемии.

С практической точки зрения целесообразно делить ишемию конечности на две группы — компенсированную и декомпенсированную. В первом случае показано оперативное восстановление проходимости артерии, которое приведет к полному восстановлению кровотока и практически полному восстановлению функции конеч­ ности (рис. 16.4).

Для декомпенсации кровотока: утрате активных движений, по­ тере болевой и тактильной чувствительности — даже немедленное восстановление кровотока оперативным путем не гарантирует ана­ томической целости конечности.

В случаях явно некротических изменений в конечности показана ампутация. Демаркационная линия наиболее отчетливо проявляется через 24—48 ч от момента прекращения кровотока и развития симптомов декомпенсации кровообращения в конечности.

Б. В. Петровский (1975) выделяет 4 стадии ишемии: 1) острых ишемических расстройств; 2) относительной компенсации кровооб­ ращения; 3) декомпенсации кровообращения и 4) необратимых из­ менений в тканях.

В. А. Корнилов (1971) при повреждении сосудов предлагает учи­ тывать две степени ишемии:

компенсированную ишемию, характеризующуюся отсутствием чувствительных и двигательных расстройств;

некомпенсированную, которая подразделяется на I стадию (есть двигательные и чувствительные расстройства, но нет ишемическои контрактуры) и II стадию — при развитии ишемическои контрактуры.

516

»

Рис. 16.4. Виды ручного сосудистого шва.

а — По Пайру; б — по Мерфи; в — по Лнтману; г — по Жабулею — Бриану; д — по Каррелю; е — по Соловьеву; ж — по Полянцеву; з — по Хенкину; и — по Донецкому.

Восстановление кровотока должно проводиться при некомпенси­ рованной ишемии I стадии не позднее 6—8 ч, при ишемии II стадии восстановление кровотока противопоказано.

В. Г. Бобовников (1975) предложил свою классификацию ишемии конечности (табл. 16.3).

517

Т а б л и ца 16.3. Классификация ишемии конечностей

Опыт ярославских специалистов по сосудистой хирургии убеди­ тельно свидетельствует в пользу того, что пострадавших с повреж­ дениями магистральных артерий целесообразно оперировать силами выездных бригад там, куда доставлен больной. Это позволяет про­ оперировать в первые 6 ч около 50% пострадавших.

Место лечения таких больных — травматологический стационар. Нет сомнения в том, что у больных с сочетанными повреж­ дениями оперативное вмешательство должно осуществляться двумя бригадами хирургов — травматологами и специалистами по сосу­

дистой хирургии.

В ряде случаев при тяжелых повреждениях целесообразно кате­ теризировать одну из коллатералей для регионарной перфузии. При подготовке к операции кожа должна быть обработана: в случае повреждения подмышечных или подключичных кровеносных сосудов от кончиков пальцев до передней поверхности грудной клетки; при ранении бедренной артерии в верхней трети обрабатывают всю конечность и кожу живота.

Рационально на стопу или на кисть надеть стерильный пласти­ ковый мешок, который позволяет следить за состоянием окраски кожи и пульсом. Нужно помнить о вероятной необходимости взятия свободного венозного аутотрансплантата, поэтому таким же образом должна быть подготовлена и вторая — здоровая нижняя конечность.

Важнейшим условием успеха восстановительного вмешательства на магистральной артерии или вене является достаточно широкий проекционный доступ, так как в случаях полного перерыва артерии концы ее расходятся далеко в стороны и найти их в измененных, имбибированных кровью тканях непросто. Это характерно для пу­ левых и в особенности осколочных ранений.

Поэтому в принципе артериальные стволы независимо от уровня повреждения следует обнажать обязательно проекционными разре­ зами. Это важно еще и потому, что при анатомическом подходе к

518

^

артерии больше условий для сохранения коллатералей, которые нужно всячески щадить.

При любом виде артериальной пластики (аутовена, синтетиче­ ский протез) непременно приходится иссекать концы поврежденного сосуда с целью их освежения и создания условий для идеального сопоставления всех трех элементов стенки кровеносного сосуда. Это является основным и решающим условием успеха операции на артерии или вене. Естественно, такие меры увеличивают дефект сосудистого ствола и создают определенные технические трудности.

Необходимость в сосудистой реконструкции по экстренным по­ казаниям может возникнуть в любом хирургическом или травма­ тологическом стационаре. Шов магистральной артерии или вены либо пластику артерии аутовеной при ее большом дефекте можно выполнить, используя только общехирургический инструментарий, но при обязательном наличии атравматического шовного материала. Сначала следует выделить, отмобилизовать и взять на турникеты центральный конец. С выделенными и взятыми на зажимы или турникеты концами артерии или вены следует обращаться с мак­ симальной бережностью, даже если речь идет только о пристеночном повреждении, так как от этого в значительной степени зависит, наступит послеоперационный тромбоз на месте шва или в транс­ плантате или нет. Лучше пользоваться турникетами, а не зажимами на центральном и периферическом концах сосуда, поскольку они меньше травмируют стенку сосуда и обеспечивают хирургу большую свободу манипуляций в ране.

В случае пристеночного повреждения артерии следует наложить отдельные швы в продольном по отношению к сосудам направ­ лении, стараясь как можно меньше деформировать просвет артерии или вены. Следует внимательно убедиться, что интима не по­ вреждена, не завернута в просвет сосуда. Если при накладывании швов на пристеночную рану артерии или вены возникает грубая деформация, следует рассечь сосуд полностью и выполнить цир­ кулярный сосудистый шов, наложить анастомоз по типу конец в конец (рис. 16.5, а, б).

При операциях экстренного плана на кровеносных сосудах лучше пользоваться преимущественно швом Карреля как наиболее легко­ выполнимым и вполне надежным. Этот же шов целесообразно вы­ полнять при имплантации в дефект артерии аутовенозного транс­ плантата.

Шовный материал следует выбирать соответственно диаметру сшиваемых кровеносных сосудов. Лучше применять монофильный атравматический шовный материал. После выполнения анастомоза или анастомозов, если речь идет о венозной вставке, прежде всего снимают периферический зажим или турникет, чтобы ретроградный ток крови выполнил зону анастомоза или пластической реконструк­ ции. Затем можно снять центральный зажим или турникет. Почти всегда после этого наблюдается кровотечение из отдельных проколов стенки. Это кровотечение, как правило, быстро останавливается, спешить с накладыванием дополнительных швов не следует. При

519

^

Рис. 16.5. Форма анастомозов магистральных артерий при повреждениях и пластике аутовенозным трансплантатом.

а — конец в конец, поперечный и косой; б — конец в конец, фигурный анастомоз; в — конец в бок при перевязке основного сосуда; г — конец в бок с сохранением осевого кровотока по магистральному сосуду.

интенсивном кровотечении струей из 1—2 вколов следует осторожно наложить поверхностный атравматический шов.

Для замещения части артериальной стенки используют преиму­ щественно большую подкожную вену. Ее тщательно препарируют, перевязывая боковые ветви, в противном случае из них возникает интенсивное кровотечение, остановить которое можно только лигировав боковые стволики. Вену перед трансплантацией следует пе­ ревернуть на 180° — клапаны! Калибры трансплантируемой вены

иартерии редко совпадают полностью, поэтому довольно часто приходится с помощью швов «приводить к одному диаметру» вену

иартерию (рис. 16.5, в).

При обработке концов артерии целесообразно для извлечения образовавшихся там тромбов произвести тромбэктомию, лучше всего с помощью баллонного катетера типа Фогарти.

Аутовенозный трансплантат можно использовать следующим об­ разом. Анастомоз конец в конец в принципе является наилучшим,

520

поскольку при нем не возникает никаких боковых «карманов». Однако в случае, если нет уверенности в надежности анастомоза конец в конец, если операция производится в заведомо инфициро­ ванной ране, возможно выполнение обходного шунта из аутовены с анастомозом по типу конец вены в бок артерии (рис. 16.5 г).

При повреждении одноименной вены и наличии подходящего размера венозного аутотрансплантата (что маловероятно) возможно выполнение вено-венозного анастомоза.

Не применяется синтетический сосудистый протез в случаях открытого и закрытого повреждения вены. Благодаря огромному опыту сосудистых хирургов во многих странах можно считать до­ стоверным, что любой синтетический сосудистый протез диаметром от 7 мм и менее неизбежно тромбируется. При открытых повреж­ дениях велика опасность микробного обсеменения протеза и после­ дующего, пусть небольшого нагноения. Это в свою очередь приведет к неизбежному удалению протеза, поскольку метода его сохранения

вгнойной ране на сегодня не существует, а опасность его разрыва

вэтих условиях с профузным кровотечением достаточно велика.

Впослеоперационном периоде у этой категории больных нагно­ ение может вызвать внезапное профузное аррозионное кровотечение, которое в течение нескольких минут приводит к обескровливанию пациента и требует самых энергичных усилий со стороны дежурного медицинского персонала.

Вопределенном проценте случаев при медленно развивающемся тромбозе, следовательно, при постепенно прекращающемся крово­ токе в основной артериальной магистрали успевает раскрыться коллатеральный кровоток, кото­ рый успешно берет на себя фун­ кцию кровоснабжения конечно­ сти. Известно также, что про­ стая перевязка артерии не всегда ведет к некрозу конечности (рис.

16.6).

Всвое время были разрабо­

таны специальные жесткие эндовазальные протезы из специ­ альных сортов пластмасс, кото­ рые в случае острой травмы ма­ гистральной артерии и при невозможности по тем или иным причинам осуществить сосуди-

Рис 16.6. Сросшийся перелом левого бедра. Ангиограмма, артериальная фаза: окклюзия поверхностной бедренной ар­ терии на протяжении 12 см. Коллате­ ральный кровоток осуществляется через ветви глубокой бедренной артерии.

521