травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

Наиболее благоприятным временем для вмешательства считается срок до 3 мес со дня травмы и 2—3 нед после заживления раны, хотя и в более поздний период операции на поврежденном нерве не противопоказаны. При повреждениях нервов кисти оптимальный срок для восстановления их целости составляет не более 3—6 мес после травмы. В этот период наиболее полно восстанавливаются функции нерва, в том числе двигательная.

О полном нарушении проводимости по нервному стволу свиде­ тельствует следующее: паралич определенной группы мышц, ане­ стезия в автономной зоне заинтересованного нерва с ангидрозом в тех же пределах, отрицательный симптом Тинеля, отсутствие со­ кращения мышц при электродиагностике — раздражении нерва выше уровня повреждения и постепенно ослабевающие, а затем исчезающие сокращения мышц, под воздействием импульсного тока ниже уровня повреждения.

Оперативное лечение может быть осуществлено и в более поздние сроки после травмы нерва, если вмешательство по тем или иным причинам не выполнено ранее. Следует отметить, что при этом нельзя рассчитывать на значительное улучшение моторной функции нервов. Особенно это относится к мышцам кисти, где быстро на­ ступают дегенеративные изменения в связи с небольшими размерами их. После операции почти во всех случаях устраняется очаг ирри­ тации, улучшается чувствительность и исчезают вегетативно-тро­ фические нарушения. Эти изменения благотворно влияют на фун­ кцию поврежденного органа. Восстановительная операция на по­ врежденном нерве независимо от срока, прошедшего после травмы, всегда в большей или меньшей степени улучшает функцию конеч­ ности в целом.

Невролиз. Неполный перерыв или сдавление нервного ствола проявляется нерезкими трофическими и чувствительными наруше­ ниями в автономной зоне иннервации заинтересованного нерва. При этом развивается рубцовый процесс в эпиневрии, что впоследствии может вызвать образование рубцовой стриктуры с нарушением про­ водимости. После ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей особенно части развивается диффузный рубцовый процесс, ведущий к сдавлению нервных стволов. В подобных случаях наблюдаются расстройства чувствительности и вегетативные нару­ шения, глубина которых прямо пропорциональна степени сдавления. В этих ситуациях при неэффективности полного курса консерва­ тивного лечения после травмы нерва показан невролиз — бережное иссечение рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов, способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке.

Оперативный подход к нерву должен быть тщательно продуман и осуществлен с большой методичностью и максимально бережным отношением к тканям. Нервный ствол обнажают вначале в зоне заведомо здоровых тканей и постепенно мобилизуют по направлению к области повреждения, при этом следует сохранить целость эпи­ неврия, а также сосудов, сопровождающих и питающих нерв.

502

Лучшие результаты дает ранний невролиз, когда процесс дегене­ рации вследствие сдавления менее глубок и носит обратимый характер. Эффективность невролиза, произведенного по правильным показани­ ям, проявляется уже в ближайшие сроки после операции: улучшается или полностью восстанавливается функция заинтересованного нерва, исчезают боли и вегетативно-трофические нарушения, улучшается чувствительность, восстанавливается потоотделение.

Хирургическая тактика и методика выполнения операций на периферических нервах зависят от давности травмы, характера быв­ шего повреждения и предшествующих оперативных вмешательств, степени Рубцовых изменений тканей, от уровня повреждений нерва и сопутствующих повреждений.

Эпиневральный шов. До настоящего времени наиболее распро­ страненным методом реконструкции периферического нерва остается классический прямой эпиневральный шов. Это наиболее простой оперативный прием, хотя и требует известного опыта, в противном случае возможны технические ошибки. Он имеет ряд недостатков, особенно при восстановлении смешанных нервов, где требуется точ­ ное сопоставление однородных интраневральных пучков. С помощью эпиневрального шва сложно сохранить после операции достигнутую продольную ориентацию пучков. Прорастание двигательных аксонов центрального конца нерва в чувствительный аксон периферического или обратные соотношения вследствие взаимной ротации концов являются одной из причин длительного или неполного восстанов­ ления основных функций нерва. Обилие межпучковой соединитель­ ной ткани осложняет противопоставление пучков, существует ре­ альная опасность сопоставления среза центрального пучка нерва с межпучковой соединительной тканью, что затрудняет созревание и прорастание регенерирующих аксонов. В конечном итоге это ведет к формированию невромы и потере функции.

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения по­ вреждений смешанных периферических нервов побуждала врачей к поискам новых способов и видов оперативных вмешательств. Боль­ шим шагом вперед явилось применение увеличительной оптики и особенно специальных операционных микроскопов. Микронейрохи­ рургия является новым направлением в нейрохирургии перифери­ ческих нервов, сочетающим общие хирургические приемы с исполь­ зованием качественно новой техники в условиях микрополя: уве­ личительной оптики, специального инструментария и ультратонкого шовного материала. Микрохирургическая техника была введена в

повседневную практику в 1976 г. и применяется постоянно, обес­ печивается операционным микроскопом фирмы «Оптон» (ФРГ), со­ ответствующим микроинструментарием и шовным материалом (8/0, 9/0 и 10/0). Гемостаз во время операции осуществляется с помощью специального микроэлектрокоагулятора. Остановка внутриневрального кровотечения и кровотечения в полости раны имеет важное, а подчас решающее значение для успеха лечения.

Классический прямой эпиневральный шов возможно наложить до уровня дистального межфалангового сустава пальца. Он является

503

наиболее целесообразным не только при обычной, но и при мик­ ронейрохирургической технике. Нервы этих областей содержат од­ нородные пучки аксонов — либо чувствительные, либо двигательные. Поэтому ротация концов нерва по оси, вероятность которой не исключается и при микротехнике, не имеет большого значения.

В зонах смешанного строения периферических нервов наиболее целесообразно наложение периневральных или межпучковых швов, соединяющих однородные по функции пучки аксонов. Это необхо­ димо потому, что после освежения концов нерва внутриствольная топография срезов не совпадает, так как положение и размеры пучков на разных уровнях нерва различны. В целях идентификации внутриствольных пучков можно пользоваться схемой С. Караганчевой и электродиагностикой на операционном столе. В процессе применения эпиневрального шва была видоизменена его методика: швы одного пучка располагают выше или ниже другого вследствие резекции их в разных плоскостях, что значительно упрощает их сшивание двумя-тремя пери неврал ьным и швами, позволяет точно адаптировать концы каждого пучка в отличие от наиболее часто применяемой методики сшивания пучков в одной плоскости среза. В завершение эпиневрий обоих концов нерва сближают отдельными узловыми швами внакладку. Благодаря этому линия периневральных швов оказывается хорошо изолированной от окружающих тканей собственным эпиневрием, швы которого оказываются вне зоны меж­ пучковых швов. Пучки нерва не сдавливаются, как при обычном эпиневральном шве.

Пластика нервов. Особенно большие трудности при реконструк­ ции нерва возникают в тех случаях, если имеется дефект между его концами. Многие авторы отказались от мобилизации иерва на большом протяжении, а также от чрезмерного сгибания в суставах конечности для устранения диастаза с целью сшить нерв конец в конец. Кровоснабжение периферических нервов осуществляется по сегментарному типу, причем большинство нервов имеет продольное направление вдоль эпиневрия и между пучками. Поэтому мобили­ зация нерва для устранения диастаза оправдана при отсепаровке их на протяжении не более 6—8 см. Увеличение этого предела приводит к нарушению кровообращения, которое в таких случаях может осуществляться только за счет врастания новых кровеносных сосудов из окружающих мягких тканей. Несомненно, что развива­ ющийся фиброз в стволе нерва препятствует созреванию и росту регенерирующих аксонов, что в конечном счете отрицательно ска­ жется на результатах лечения. К подобным нарушениям приводит натяжение по линии наложенных швов из-за не полностью устра­ ненного диастаза между концами нерва. По этим причинам диастаз между концами основных стволов периферических нервов величиной 2,5—3,0 см, а общепальцевых и собственно пальцевых — более 1 см является показанием к нейроаутопластике. В качестве нервадонора следует использовать наружный кожный нерв голени, так как по своим анатомическим и функциональным характеристикам он наиболее пригоден для этих целей. При пластике основных

504

Г Л А В А 16

ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Повреждения кровеносных сосудов относятся к категории наиболее драматических по интенсивности и быстроте развивающихся по­ следствий. Пожалуй, нет другой травмы, где была бы так необходима неотложная помощь и где она не спасала бы жизнь с такой оче­ видностью, как при артериальном или венозном кровотечении. При­ чин, вызывающих повреждения кровеносных сосудов, достаточно много. Это открытые и закрытые повреждения, ранения. Среди гражданского населения у /з регистрируется одновременное по­ вреждение кровеносных сосудов и сердца, причем более чем в 80% случаев эти ранения или огнестрельного происхождения, или нане­ сены холодным оружием. Сосудистые травмы преобладают при ра­ нениях конечностей, при проникающих ранениях живота.

С развитием огнестрельных средств поражения стал постепенно возрастать и удельный вес ранений кровеносных сосудов по отно­ шению к общему числу ранений. Приблизительно с 1900 г., когда на вооружении армий появились облегченные пули меньшего ка­ либра, ранений сосудов стало относительно больше.

В первую империалистическую войну число ранений кровеносных сосудов достигало в среднем 0,9% по отношению к общему числу раненых. Во время войны с белофиннами не менее 54% летальных исходов на поле боя были обусловлены кровопотерей в результате ранения магистральных кровеносных сосудов.

По данным различных источников, при повреждениях артерий в военных условиях частота шока составила 50—60%, в мирное время — около 50%.

По данным Нгуен Хань Зы, при огнестрельных ранениях кро­ веносных сосудов на долю изолированных ранений артерий прихо­ дится 47,42%, изолированных ранений вен — 6,77%, а комбини­ рованные ранения артерий и вен составляют 45,8% от общего числа.

Локализация ранений, по данным того же автора, может быть представлена следующим образом: шея (сонные артерии, яремные вены) — 8,96%, сосуды плечевого пояса и верхних конечностей — 16%, сосуды брюшной полости и таза — 11,55%, сосуды нижних конечностей — 63,40%.

Травматические повреждения брахицефальных ветвей наблюда­ ются сравнительно редко и составляют около 6—7% от общего числа повреждений артерий.

506

Наиболее тяжелыми являются осколочные ранения, при которых происходит сочетанное повреждение артерии, вены и нервного ство­ ла, сопровождающиеся клинической картиной травматического или геморрагического шока.

На сочетанные ранения артерии и нервов приходится прибли­ зительно 7% всех ранений сосудов.

Травматические артериальные аневризмы приводят к различного рода осложнениям приблизительно в 12% случаев, а артериальновенозные свищи — не менее чем в 28% и прежде всего к расстрой­ ствам сердечной деятельности.

По-видимому, есть основания разделить повреждения кровенос­ ных сосудов на три группы: 1) повреждения (чаще всего разрывы) артериальных и венозных стволов, возникающие при закрытых трав­ мах; 2) повреждения при открытых травмах (ранения, переломы) и 3) при огнестрельных ранениях.

Важно также различать повреждения кровеносных сосудов, со­ провождающиеся дефектом сосудистой стенки, что чаще всего на­ блюдается при огнестрельных ранениях, и без ее дефекта, что характерно для ранений холодным оружием. При разрыве артерии, например в результате вывиха в коленном или локтевом суставе, обязательно возникает дефект, поскольку при растяжении все три оболочки артерии вследствие различной их механической прочности рвутся на разных уровнях.

При ранении артерии возможно расслоение стенки на большом протяжении от места повреждения.

Классификаций повреждений центральных и периферических кровеносных сосудов существует много, но для практических целей нужна достаточно простая классификация, из которой были бы очевидны диагностические и лечебные мероприятия (табл. 16.1).

Известно, что для повреждения стенок магистрального венозного и особенно артериального ствола необходимо достаточно большое усилие, принимая во внимание высокую степень их эластичности. Даже при воздействии такого фактора, как огнестрельный снаряд (пуля или осколок), сосудистый пучок часто уходит в сторону от формирующегося раневого канала. В случае повреждения кровенос­ ного сосуда каким-либо ранящим снарядом (осколок, пуля) или обломком кости возможны следующие повреждения.

1. Повреждение части стенки артерии или вены с формированием «окна», из которого немедленно начинается артериальное или ве­ нозное кровотечение в окружающую клетчатку и наружу при до­ статочно широком просвете первичного раневого канала.

Более детальное деление повреждений стенки артерии или вены на */з» 3/ч просвета ничего существенного не добавляет для диаг­ ностики и лечения.

2. Тотальное повреждение (полный перерыв) артерии или вены либо той и другой. В этом случае могут быть два варианта:

а) массивное длительное кровотечение из обоих концов сосуда, ведущее к быстрой и тяжелой кровопотере;

507

Т а б л и ц а 16.1. Классификация ранений кровеносных сосудов

б) ввертывание интимы артерии внутрь просвета, вследствие чего кровотечение прекращается, например при травматическом отрыве конечности на уровне плечевого сустава. В этом случае кровотечение может быть умеренным. При полном перерыве круп­ ного венозного ствола ввертывания интимы внутрь не происходит, поэтому венозные кровотечения при ранениях разного происхож­ дения оказываются подчас даже более опасными, чем артериаль­ ные.

В случае одномоментного повреждения артерии и сопровождаю­ щей ее вены вероятно возникновение артериовенозного свища, сущ­ ность которого в том, что через образовавшуюся в тканях полость возникает сообщение просветов магистральной артерии и вены. Это серьезное осложнение, чреватое серьезными гемодинамическими сдвигами вследствие шунтирования артериовенозного русла. Впос­ ледствии при подобных ранениях формируется артериовенозная лож­ ная аневризма. Несколько забегая вперед, можно отметить, что посттравматические, особенно огнестрельного происхождения, анев-

508

Рис. 16.1. Ангиограммы.

а — артериальная фаза: окклюзия поверхностной бедренной артерии. Коллатеральный кровоток по ветвям глубокой артерии бедра; б — венозная фаза: псевдоаневризма поверхностной артерии бедра, сообщающаяся с дистальным отрезком артерии.

ризмы имеют наклонность к нагноению. Легко представить себе последствия вскрытия такой флегмоны!

Ранение артерии может длительное время оставаться нераспоз­ нанным, и только формирование ложной аневризмы, которая вслед­ ствие поступления тромботических масс в периферический отрезок артерии может дать острую окклюзию, позволяет поставить пра­ вильный диагноз (рис. 16.1).

Возникновение артериовенозных свищей не представляет боль­ шой редкости. Эти свищи особенно опасны на шее, поскольку реально возникновение сердечной недостаточности за счет сброса артери­ альной крови в верхнюю полую вену.

Нераспознанное повреждение, например подколенной артерии, неминуемо ведет к ишемической гангрене голени (рис. 16.2).

Следует подчеркнуть, что компенсаторные возможности коллатералей при повреждении магистральных артерий, сопровождаю­ щихся повреждениями мягких тканей, значительно снижены. Поэ­ тому срок, который считается допустимым при травме магистральных артерий — 5 ч от момента травмы, в случаях тяжелых травм может оказаться слишком большим. Именно поэтому таким пострадавшим следует оказать помощь как можно быстрее.

Во время Великой Отечественной войны повреждения кровенос­ ных сосудов не распознавали приблизительно в */з случаев. В мирное время эта цифра не меньше, несмотря на очевидные преимущества диагностики по сравнению с военным временем.

509

Рис. 16.2. Закрытый перелом левой бедренной кости и мыщелков большеберцовой кости.

а — ангиограмма бедра: окклюзия левой подколенной артерии; б — ангиограмма голени: окклюзия передней и задней большебсриовых артерий на протяжении голени. Сохранившаяся малоберцовая артерия заполняется от икроножных артерий.

Рана в проекции кровеносного сосуда. Этот факт всегда должен быть принят во внимание врачом, осматривающим больного. Следует взять за правило: при малейшем подозрении на повреждение ма­ гистральной артерии применять все необходимые диагностические приемы, чтобы снять или подтвердить этот диагноз.

Кровотечение. Наружное кровотечение естественно возникает только при открытых повреждениях. Можно считать практически не вызывающим сомнения тот факт, что только на основании на­ ружного кровотечения, за исключением тех случаев, когда в ране пульсирует струя артериальной крови, нельзя сказать, есть ли по­ вреждение магистральной артерии или его нет. Это особенно отно­ сится к огнестрельным ранениям, повреждениям, вызванным взры­ вом противопехотных мин, сопровождающимся всегда массивным распространенным повреждением мягких тканей.

Конечно, наружное кровотечение из артерии или вены является самым ярким симптомом повреждения. Следует иметь в виду, что пульсирующее кровотечение алой кровью наблюдается далеко не всегда, а при закрытых повреждениях артерий его естественно нет. Даже при тяжелых переломах с повреждением артерии, огнестрель­ ных пулевых и осколочных ранениях наружное пульсирующее кро­ вотечение наблюдается нечасто. Поэтому с точки зрения дальнейшей

510

тактики следует в любом случае интенсивного наружного кровоте­ чения заподозрить повреждение магистральной артерии или вены. Просмотр повреждения магистральной артерии чреват тяжелыми и необратимыми последствиями.

Определение пульсации артерии дистальнее места ранения.

Сохранившаяся четкая пульсация на тыльной артерии стопы, лу­ чевой артерии свидетельствует о целости магистрального ствола проксимальнее места повреждения. Но не всегда!

При отсутствии пульсации на периферии есть основания думать о прекращении кровотока в зоне повреждения, но тоже не всегда. Если пострадавший находится в состоянии шока, коллапса вследствие кровопотери, а систолическое артериальное давление до 80 мм рт. ст. и менее, пульсацию артерии можно не определить при сохранении целости магистральной артерии. Кроме того, при огнестрельном ранении мягких тканей и анатомической целости артерии обяза­ тельно возникает спазм сосуда, в результате эффекта так называ­ емого бокового удара, в сущности гидродинамической волны, воз­ никающей в момент попадания пули или осколка в ткани тела человека.

В. Л. Хенкин при ранениях подмышечной, плечевой, подвздош­ ной, бедренной и подколенной артерий только в 38% наблюдений обнаружил отсутствие пульса, в остальных пульс был или ослаблен, или сохранен.

Важным признаком ранения крупного артериального ствола яв­ ляется припухлость, вызванная гематомой, но еще более важный признак — пульсация такой припухлости, сравнительно легко оп­ ределяемая на глаз (табл. 16.2).

При сформировавшемся артериовеиозном свище можно опреде­ лить симптом «кошачьего мурлыканья».

Пульсирующая гематома, а позже ложная аневризма обычно выражены достаточно отчетливо в виде относительно четко ограни­ ченной припухлости. В случае возникновения артериовенозной анев­ ризмы припухлость меньше, при артериовеиозном свище она может отсутствовать.

Т а б л и ц а 16.2. Частота различных симптомов при острой травме магистральных артерий конечностей (в процентах от общего числа ранений сосудов в мирное время; М. И. Лыткин)

511