травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

ствляется соседними нервами и лишь в небольшой степени повреж­ денным нервом, определить нарушение чувствительности не пред­ ставляется возможным. Величина этих зон крайне вариабельна ввиду индивидуальных особенностей их распределения. Как правило, по­ являющаяся сразу после травмы нерва разлитая зона анестезии через 3—4 нед сменяется гипестезией. И все же процесс замещения имеет свои пределы; если целость поврежденного нерва не будет восстановлена, то выпадение чувствительности сохраняется.

Выпадение двигательной функции проявляется в форме вялого паралича мышечных групп, иннервируемых ветвями, отходящими от ствола ниже уровня повреждения нерва. Это важный диагности­ ческий признак, дающий возможность определить зону повреждения нерва.

Секреторные расстройства проявляются в нарушении деятельно­ сти потовых желез; наступает ангидроз кожи, область которого соответствует границам нарушения болевой чувствительности. По­ этому, определяя наличие и величину зоны ангидроза, можно судить о границах области анестезии.

Вазомоторные нарушения наблюдаются приблизительно в тех же пределах, что и секреторные: кожа становится красной и горячей на ощупь (горячая фаза) вследствие пареза вазоконстрикторов. По истечении 3 нед наступает так называемая холодная фаза: лишенный иннервации сегмент конечности холодный на ощупь, кожа приоб­ ретает синюшный оттенок. Часто в этой области определяется по­ вышенная гидрофильность, пастозность мягких тканей.

Трофические расстройства выражаются истончением кожи, ко­ торая становится гладкой, блестящей и легкоранимой; тургор и эластичность ее заметно снижаются. Отмечается помутнение ног­ тевой пластинки, на ней появляются поперечная исчерченность, углубления, она плотно прилегает к заостренному кончику пальца. В отдаленные сроки после травмы трофические изменения распро­ страняются на сухожилия, связки, капсулу суставов; развивается тугоподвижность суставов; вследствие вынужденного бездействия конечности и нарушения кровообращения появляется остеопороз костей.

Тяжесть повреждения нерва приводит к различным по степени расстройствам его функции.

При сотрясении нерва анатомические и морфологические изме­ нения в стволе нерва не выявляются. Двигательные и чувствительные нарушения имеют обратимый характер, полное восстановление фун­ кций наблюдается спустя 1,5—2 нед после травмы.

В случае ушиба (контузии) нерва анатомическая непрерывность сохраняется, имеются отдельные внутриствольные кровоизлияния, нарушение целости эпиневральной оболочки. Нарушения функций имеют более глубокий и стойкий характер, однако спустя месяц всегда отмечается их полное восстановление.

Сдавление нерва может произойти от различных причин (дли­ тельное воздействие жгута, при травмах — фрагментами костей, гематомой и др.). Его степень и длительность прямо пропорцио-

492

нальны тяжести поражения. Соответственно этому расстройства вы­ падения могут быть преходящими или иметь стойкий характер, и тогда требуется хирургическое вмешательство.

Частичное поражение нерва проявляется выпадением функций соответственно тем внутриствольным образованиям, которые трав­ мированы. Нередко при этом наблюдается сочетание симптомов выпадения с явлениями раздражения. Самопроизвольное излечение в подобных ситуациях наблюдается редко.

Полный анатомический перерыв характеризуется гибелью всех аксонов, распадом миелиновых волокон по всему периметру ствола; отмечается разделение нерва на периферический и центральный или они сообщены тяжем рубцовой ткани, так называемая «ложная непрерывность». Восстановление утраченных функций невозможно, очень скоро развиваются трофические расстройства, нарастает ат­ рофия парализованных мышц в денервированной зоне.

Клиническая диагностика. Постановка правильного диагноза травмы нервов зависит от последовательности и систематичности проводимых исследований.

Оп р о с . Устанавливают время, обстоятельства и механизм трав­ мы. По направляющим документам и со слов больного определяют продолжительность, объем оказанной первой медицинской помощи. Уточняют характер болей и возникновение новых ощущений, поя­ вившихся в конечности с момента ранения.

Ос м о т р . Обращают внимание на положение кисти или стопы, пальцев; наличие их типичных установок (положений) может слу­ жить основанием для суждения о характере и виде повреждения нервного ствола. Определяют цвет кожи, конфигурацию мышечных групп в заинтересованной зоне конечности в сравнении со здоровой; отмечают трофические изменения кожи и ногтей, вазомоторные расстройства, состояние раны или кожных рубцов, являющихся следствием травмы и операции, сопоставляют расположение рубца

сходом сосудисто-нервного пучка.

П а л ь п а ц и я . Получают сведения о температуре кожи кисти или стопы, ее тургоре и эластичности, влажности кожного покрова.

Боли в области послеоперационного рубца при пальпации свя­ заны, как правило, с наличием регенерационной невромы централь­ ного конца поврежденного нерва. Ценные сведения дает пальпация области периферического отрезка нерва, которая при полном ана­ томическом перерыве бывает болезненной, а в случае появления проекционных болей можно предположить частичное повреждение нерва или наличие регенерации после нейрорафии (симптом Тинеля).

И с с л е д о в а н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и . При проведении ис­ следования желательно исключить отвлекающие внимание больного факторы. Ему предлагают закрыть глаза, чтобы сосредоточиться и не контролировать зрением действия врача. Следует сравнивать ощущения от аналогичных раздражений в симметричных заведомо здоровых областях.

1. Тактильную чувствительность исследуют путем прикоснове­ ния комочком ваты или кисточкой.

493

2.Чувство боли определяют уколом острием булавки. Рекомен­ дуется чередовать болевые раздражения с тактильными. Исследуе­ мому дают задание определить укол словом «Остро», прикоснове­ ние — словом «Тупо».

3.Температурную чувствительность исследуют с помощью двух пробирок — с холодной и горячей водой; участки кожи с нормальной иннервацией различают по изменению температуры на 1—2°С.

4.Чувство локализации раздражения: исследуемый указывает место укола кожи булавкой (укол наносят при закрытых глазах).

5.Чувство дискриминации двух одномерных раздражений опре­ деляют циркулем (способ Вебера). За нормальную величину диск­ риминации принимают результат исследования на симметричном участке здоровой конечности.

6.Чувство двухмерных раздражений: на коже исследуемого уча­ стка пишут буквы или рисуют фигуры, которые должны быть на­ званы больным без контроля зрением.

7.Суставно-мышечное чувство определяют путем придания су­ ставам конечностей различных положений, которые исследуемый должен распознать.

8.Стереогноз: больной при закрытых глазах должен «узнать» предмет, вложенный в его кисть, основываясь на анализе разносто­ ронних ощущений (масса, форма, температура и т. п.). Определение стереогноза особенно важно при повреждениях срединного нерва. По полученным результатам дается функциональная оценка: при сохранности стереогноза кисть человека пригодна к выполнению любой работы.

Электрофизиологические методы исследования. Клинические тесты для оценки состояния функций периферического нерва должны сочетаться с результатами электродиагностики и электромиографии, которые позволяют определить состояние нервно-мышечного аппа­ рата поврежденной конечности и уточняют диагноз.

Классическая электродиагностика основана на исследовании возбудимости — реакции нервов и мышц в ответ на раздражение фарадическим и постоянным электрическим током. В обычных условиях в ответ на раздражение мышца отвечает быстрым живым сокращением, а при травме двигательного нерва и дегенеративных процессах в соответствующих мышцах регистрируются червеобраз­ ные вялые сокращения. Определение порога возбудимости на здо­ ровой и больной конечностях позволяет сделать заключение о количественных изменениях электровозбудимости. Одним из су­ щественных признаков повреждения нерва является повышение порога проводимости нерва: увеличение силы импульсов тока в пораженном участке в сравнении со здоровым для получения ответа мышцы сокращением. Многолетние результаты по исполь­ зованию этого метода показали, что получаемые данные недоста­ точно надежны. Поэтому в последние годы электродиагностика в своем традиционном варианте постепенно вытесняется стимуляционной электромиографией, включающей элементы электродиагно­ стики.

494

В основе электромиографии лежит регистрация электрических потенциалов исследуемой мышцы. Электрическую активность мышц изучают как в состоянии покоя, так и при произвольных, непро­ извольных и вызванных искусственными раздражениями мышечных сокращениях. Выявление спонтанной активности — фибрилляций и медленных положительных потенциалов в покое представляет собой несомненные признаки полного перерыва периферического нерва. Электромиография (ЭМГ) позволяет установить степень и глубину повреждения нервного ствола. Методом стимуляционной ЭМГ (сочетание электрического раздражения нервов с одновремен­ ной записью возникающих при этом колебаний потенциала мышц) определяют скорость проведения импульсов, изучают переход им­ пульсов в зоне мионевральных синапсов, а также исследуют фун­ кциональное состояние рефлекторной дуги и др. Электромиографи­ ческая регистрация потенциалов действия может представить важ­ ные данные не только диагностического, но и прогностического характера, позволяя уловить первые признаки реиннервации.

Повреждения лучевого нерва (Cv—Cvm). Повреждения нерва в подмышечной области и на уровне плеча вызывают характерное положение — «падающая» или свисающая кисть. Это положение обусловлено параличом разгибателей предплечья и кисти: прокси­ мальных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец; кроме того, ослабляются супинация предплечья и сгибание вследствие выпадения активных сокращений плечелучевой мышцы. Травмы нерва в более дистальных отделах верхней конечности, т. е. после отхождения двигательных ветвей, проявляются только расстройст­ вами чувствительности. Границы этих нарушений проходят в пре­ делах радиальной части тыла кисти вдоль III пястной кости, включая радиальную часть проксимальной фаланги и среднюю фалангу III пальца, проксимальную и среднюю фаланги указательного пальца и проксимальную фалангу I пальца. Расстройства чувствительности протекают, как правило, по типу гипостезии. Более глубокими они почти не бывают вследствие большого количества связей между тыльными и наружными кожными нервами предплечья с тыльными ветвями срединного и локтевого нервов и поэтому редко служат показаниями к оперативному лечению.

При сочетании повреждений срединного нерва и поверхностной ветви лучевого нерва прогноз благоприятнее, чем при довольно часто встречающемся сочетании травмы срединного и локтевого нервов, приводящей к тяжелым последствиям. Если при первом варианте сочетанного повреждения нервов возможно в определен­ ной степени замещение утраченной функции за счет неповреж­ денного локтевого нерва, то при втором варианте такая возмож­ ность исключена. Клинически в последнем случае выражен пара­ лич всех аутохтонных мышц кисти, имеется когтеобразная дефор­ мация. Сочетанная травма срединного и локтевого нервов гибельно сказывается на функции кисти в целом. Денервированная, ли­ шенная чувствительности кисть непригодна для выполнения ка­ кой-либо работы.

495

Повреждения срединного нерва (Cvin—Di). Основным клиниче­ ским признаком повреждения срединного нерва в области кисти является выраженное нарушение ее чувствительной функции — стереогноза. В ранние сроки после повреждения нерва проявляются вазомоторные, секреторные и трофические расстройства; кожные складки сглаживаются, кожа становится гладкой, сухой, цианотичной, блестящей, шелушащейся и легкоранимой. На ногтях появля­ ется поперечная исчерченность, они становятся сухими, рост их замедляется, характерен симптом Давыденкова — «обсосанность» I, II, III пальцев; атрофируется подкожная клетчатка и ногти плотно прилегают к коже.

Степень двигательных расстройств зависит от уровня и характера повреждения нерва. Эти расстройства выявляются при травме нерва проксимальнее уровня отхождения двигательной ветви к мышцам возвышений большого пальца или изолированном повреждении этой ветви. При этом наступает вялый паралич мышц тенара, а при высоком поражении нерва присоединяется нарушение пронации предплечья, ладонного сгибания кисти, выпадает сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев. В соб­ ственных мышцах кисти в связи с их небольшой массой быстро развивается атрофия, которая начинается в течение первого месяца после травмы нерва, постепенно прогрессирует и приводит к фиб­ розной дегенерации парализованных мышц. Этот процесс продол­ жается в течение года или несколько больше. По истечении этого срока реиннервация парализованных мышц с восстановлением их функции невозможна. Атрофия выявляется в сглаживании выпук­ лости тенара. Большой палец устанавливается в плоскости остальных пальцев, формируется так называемая обезьянья кисть. Паралич охватывает короткую мышцу, отводящую большой палец кисти и мышцу, противопоставляющую большой палец кисти, а также по­ верхностную головку короткого сгибателя этого пальца. Функция отведения и прежде всего противопоставления большого пальца кисти выпадает, что является одним из главных двигательных сим­ птомов повреждения ствола срединного нерва.

Нарушение чувствительности — ведущее проявление поражения срединного нерва и наблюдается всегда независимо от уровня его повреждения. Кожная чувствительность отсутствует в большинстве случаев по ладонной поверхности I, II и III пальцев, а также по радиальной поверхности IV пальца кисти; на тыле кисти чувстви­ тельность нарушается в области дистальных (ногтевых) фаланг I, II, III пальцев и радиальной части дистальной фаланги IV пальца. Наступает полная потеря стереогностического чувства, т. е. способ­ ности «видеть» предмет при закрытых глазах посредством ощупы­ вания его пальцами. При этом пострадавший может пользоваться кистью только под контролем зрения. Замещение чувствительности, выпавшей после полного перерыва основного ствола срединного нерва, происходит только до определенного уровня, преимущест­ венно в краевых зонах области кожной анестезии, за счет перекрытия ветвей срединного нерва в этих областях поверхностной ветвью

496

лучевого нерва, наружным кожным нервом предплечья, а также поверхностной ветвью локтевого нерва.

Сегментарное повреждение ствола срединного нерва ведет к вы­ падению чувствительности на определенном участке кожи кисти, размеры которого строго соответствуют числу нервных волокон, иннервирующих этот участок. Нередко частичное повреждение сре­ динного нерва обусловливает мучительные боли по ладонной по­ верхности кисти (иногда типа каузалгий). Секреторные расстройства характеризуются резким гипергидрозом кожи на ладони в зоне ветвления срединного нерва или ангидрозом и шелушением эпидер­ миса. Интенсивность расстройств (чувствительных, двигательных, вегетативных) всегда соответствует глубине и протяженности пора­ жения нервного ствола.

Повреждение локтевого нерва (Cvn—CVIH). Ведущий клиниче­ ский симптом повреждения локтевого нерва — двигательные нару­ шения. Ответвления от ствола локтевого нерва начинаются только на уровне предплечья, в связи с этим клинический синдром его полного поражения на уровне плеча до верхней трети предплечья не меняется. Определяется ослабление ладонного сгибания кисти, невозможно активное сгибание IV и V, частично III пальцев, не­ возможно сведение и разведение пальцев, особенно IV и V, отсут­ ствует приведение большого пальца по динамометру. Выявляется значительная потеря мышечной силы в пальцах кисти (в 10—12 раз меньше, чем в пальцах здоровой кисти). По истечении 1—2 мес после травмы начинает проявляться атрофия межкостных мышц. Особенно быстро обнаруживается западение первого межкостного промежутка и области возвышения мизинца. Атрофия межкостных и червеобразных мышц способствует резкому вырисовыванию кон­ туров пястных костей на тыле кисти. В отдаленные сроки после травмы происходит вторичная деформация кисти, которая приобре­ тает своеобразную форму когтя в результате ладонного сгибания средних и дистальных фаланг IV—V пальцев (вследствие паралича червеобразных мышц, сгибающих проксимальные фаланги и разги­ бающих средние и дистальные), а также в результате атрофии мышц возвышения мизинца (гипотенара).

При сжатии пальцев в кулак кончики IV, V пальцев не достигают ладони, сведение и разведение пальцев невозможно. Нарушается противопоставление мизинца, отсутствуют царапаю­ щие движения им.

Нарушения кожной чувствительности при повреждении локтевого нерва всегда наблюдаются в зоне его иннервации, однако протя­ женность участков полной анестезии изменчива вследствие инди­ видуальных особенностей ветвления нерва, а также в зависимости от распределения ветвей соседних — срединного и лучевого — нервов. Нарушения захватывают ладонную поверхность локтевого края кисти вдоль IV пястной кости, половину IV пальца и полностью V палец. На тыле кисти границы расстройств чувствительности проходят вдоль третьего межкостного промежутка и середины про­ ксимальной фаланги III пальца. Однако они весьма вариабельны.

497

Вазомоторные и секреторные нарушения распространяются по локтевому краю кисти, границы их несколько больше границ рас­ стройств чувствительности.

Сегментарное повреждение наружного отдела ствола локтевого нерва в средней трети предплечья ведет к выпадению чувствитель­ ности на ладонной поверхности кисти при минимальной выражен­ ности их на тыле; в случае ранения внутренней части ствола соотношения обратные.

Повреждения седалищного нерва (Uv-v—Si-ш). Высокие повреж­ дения нерва приводят к нарушению функции сгибания голени в коленном суставе вследствие паралича двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышцы. Нередко травма нерва сопровождается жестокой каузалгией. В симптомокомплекс входят также паралич стопы и пальцев, утрата рефлекса пяточного сухожилия (ахиллов рефлекс), выпадение чувствительности по задней поверхности бедра, всей голени, за исключением ее медиальной поверхности и стоп, т. е. симптомы повреждения ветвей седалищного нерва — большеберцового и малоберцового нервов. Нерв крупный, его средний диаметр в поперечнике в проксимальном отделе 3 см. Нередки сегментарные поражения ствола, проявляющиеся соответствующей клинической картиной с преимущественным выпадением функций, ведающих одной из его ветвей.

Повреждения малоберцового нерва (Liv-v—Si). Формируют ствол нерва корешки (Liv-v—Si). Нерв смешанный. Повреждение малоберцового нерва приводит к параличу разгибателей стопы и пальцев, а также малоберцовых мышц, обеспечивающих поворот стопы кнаружи. Чувствительные нарушения распространяются по наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Вслед­ ствие паралича соответствующих групп мышц стопа свисает, по­ вернута кнутри, пальцы согнуты. Характерна походка больного при травме нерва — «петушиная», или перонеальная: больной высоко поднимает ногу и опускает затем ее на носок, на устойчивый наружный край стопы, и только тогда опирается на подошву. Ахил­ лов рефлекс, обеспечивающийся болыпеберцовым нервом, сохраня­ ется, боли и трофические расстройства обычно не выражены.

Повреждения большеберцового нерва (Liv—SHI). Нерв смешан­ ный, является ветвью седалищного нерва. Иннервирует сгибатели стопы (камбаловидную и икроножную мышцы), сгибатели пальцев стопы, а также заднюю большеберцовую мышцу, осуществляющую поворот стопы кнутри.

Задняя поверхность голени, подошвенная поверхность, наружный край стопы и тыльная поверхность дистальных фаланг пальцев обеспечиваются чувствительной иннервацией.

При повреждении нерва выпадает ахиллов рефлекс. Чувстви­ тельные нарушения распространяются в границах задней поверхно­ сти голени, подошвы и наружного края стопы, тыльной поверхности пальцев в области дистальных фаланг. Являясь в функциональном отношении антагонистом малоберцового нерва, вызывает типичную нейрогенную деформацию: стопа в положении разгибания, выра-

498

женная атрофия задней группы мышц голени и подошвы, запавшие межплюсневые промежутки, углубленный свод, согнутое положение пальцев и выступающая пятка. Во время ходьбы пострадавший опирается в основном на пятку, что выраженно затрудняет походку, не меньше чем при повреждении малоберцового нерва.

При поражении большеберцового нерва, как и при поражении срединного, нередко наблюдается каузалгический синдром, а также значительны вазомоторно-трофические расстройства.

Тесты двигательных расстройств: невозможность сгибания стопы и пальцев и поворот стопы кнутри, невозможность ходьбы на носках из-за неустойчивости стопы.

15.2.ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

15.2.1.Консервативное лечение

Консервативно-восстановительное лечение имеет не меньшее зна­ чение, чем оперативное вмешательство на нерве, особенно при сочетанных повреждениях. Если во время операции создаются ана­ томические предпосылки для прорастания аксонов из центрального отрезка нерва в периферический, то задача консервативного лече­ ния — предупреждение деформаций и контрактур суставов, про­ филактика массивного рубцевания и фиброза тканей, борьба с бо­ левым синдромом, а также улучшение условий и стимуляция репаративных процессов в нерве, улучшение кровообращения и тро­ фики мягких тканей; поддержание тонуса денервированных мышц. Мероприятия, направленные на достижение этих целей, следует начинать сразу же после травмы или оперативного вмешательства и проводить комплексно, по определенной схеме, соответственно стадии регенеративного процесса вплоть до восстановления функции повреждений конечности.

В курс лечения включается медикаментозно-стимулирующая те­ рапия, ортопедические, лечебно-гимнастические мероприятия и фи­ зиотерапевтические методы. Оно проводится всем больным как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде, объем и про­ должительность его зависят от степени нарушений функции постра­ давшего нерва и сопутствующих повреждений. Комплекс лечения следует проводить целенаправленно, с избирательным подходом в каждом конкретном случае.

Лечебную гимнастику проводят в течение всего периода лечения, а в наиболее полном объеме — по истечении срока иммобилизации конечности. Целенаправленные активные и пассивные движения в суставах поврежденной конечности продолжительностью 20—30 мин 4—5 раз в день, а также движения в облегченных условиях — физические упражнения в воде оказывают положительное влияние на восстановление нарушенной двигательной функции. Использо­ вание элементов трудотерапии (лепка, шитье, вышивание и т. п.) способствует выработке различных двигательных навыков, приоб-

499

ретающих автоматический характер, что благоприятно сказывается на восстановлении профессиональных навыков.

Массаж значительно улучшает состояние мягких тканей в власти перенесенной травмы или операции, активирует крово- и лимфо­ обращение, повышает тканевый обмен мышц и улучшает их сокра­ тительную способность, предупреждает массивное рубцевание, ус­ коряет рассасывание инфильтратов мягких тканей в области бывшей травмы или оперативного вмешательства, что несомненно способ­ ствует регенерации нервов. Больного следует обучать элементам массажа, что позволит проводить его 2—3 раза в день в течение всего курса восстановительного лечения.

Применение физиотерапевтических методов предполагает быст­ рейшее рассасывание гематомы, предупреждение послеоперацион­ ного отека и ликвидацию боли. С этой целью больному на 3—4-е сутки после операции назначают электрическое поле УВЧ и токи Бернара по 4—6 процедур, а в дальнейшем при наличии болевого синдрома — электрофорез новокаина по методике Парфенова, элек­ трофорез кальция и др., на 22-е сутки — электрофорез лидазы (12—15 процедур), что стимулирует регенерацию нерва и препят­ ствует формированию грубых рубцов. В этом периоде показаны также ежедневные озокеритопарафиновые аппликации, способству­ ющие рассасыванию инфильтратов, ослаблению боли, а также раз­ мягчающие рубцы, улучшающие трофическую функцию нервной системы и тканевый метаболизм, уменьшающие тугоподвижность в суставах. ^ ^

Для поддержания тонуса и предотвращения развития атрофии денервированных мышц рационально применение электростимуля­ ции импульсным экспоненциальным током силой 3—5 мА, длитель­ ностью 2—5 с с ритмом 5—10 сокращений в минуту в течение 10—15 мин. Электростимуляцию следует проводить ежедневно или через день; на курс 15—18 процедур. Этот метод способствует сохранению сократительной способности мышц и их тонуса до на­ ступления реиннервации.

Медикаментозное лечение направлено на создание благоприятных условий для регенерации нерва, а также на стимуляциюсамого процесса регенерации. Курс медикаментозной терапии целесообразно проводить следующим образом: на 2-е сутки после операции на­ значают инъекции витамина Bi2 по 200 мкг внутримышечно, который способствует росту аксонов травмированного нерва, обеспечивает восстановление периферических нервных окончаний и специфиче­ ских связей поврежденного нерва. Инъекции витамина Bi2 следует чередовать через день с введением 1 мл 6% раствора витамина Bi (20—25 инъекций на курс). Такая методика введения витаминов группы В ослабляет развитие тормозных процессов в ЦНС, ускоряет регенерацию нервных волокон.

В течение 2 нед назначают дибазол с никотиновой кислотой в порошке, что оказывает спазмолитическое и тонизирующее действие на нервную систему.

Спустя 3 нед от начала курса лечения следует вводить АТФ (по

500

1 мл 2% раствора; 25—30 инъекций) и пирогенала по индивиду­ альной схеме, которые благотворно влияют на репаративный про­ цесс, стимулируют его.

В комплекс лечения следует включить также электрофорез галантамина, который способствует повышению функциональной ак­ тивности нейрона, улучшает проведение возбуждения в нервно-мы­ шечных синапсах вследствие инактивации фермента холинэстеразы. Галантамин вводят с анода в виде 0,25% раствора; продолжитель­ ность процедуры 20 мин, на курс 15—18 процедур.

Длительность и объем комплексного консервативно-восстанови­ тельного лечения определяются числом, уровнем и степенью повреж­ дения периферического нерва, а также наличием сопутствующих травм. После операции невролиза, а также в случаях успеха нейрорафии в области дистальной трети ладони и на уровне пальцев достаточно проведение одного курса консервативно-восстановительного лечения.

После нейрорафии в более проксимальных отделах кисти, пред­ плечья и плеча, а также на уровне голени, бедра, учитывая ори­ ентировочный срок регенерации аксонов и реиннервации перифе­ рических нервных аппаратов, необходимо повторить курс лечения через 1,5—2 мес. Как правило, курс восстановительного лечения, начатый в стационаре, заканчивается в амбулаторных условиях под контролем оперировавшего хирурга.

Вначале признаки восстановления чувствительности в виде па­ рестезии появляются в зоне, близлежащей к уровню повреждения нерва; с течением времени улучшается чувствительность в более дистальных отделах конечности. В случае отсутствия признаков регенерации в течение 3—5 мес после операции при полноценном консервативно-восстановительном лечении следует рассмотреть воп­ рос о повторном оперативном вмешательстве.

Санаторно-курортное лечение в Цхалтубо, Евпатории, Саки, Мацесте, Пятигорске и др. показано через 2—3 мес после нейрографии. Используют такие лечебные факторы, как грязевые апп­ ликации, бальнеолечение.

15.2.2. Оперативное лечение

Показания к операции. Основными показаниями к оперативному вмешательству на поврежденных периферических нервах являются наличие двигательных выпадений, нарушение чувствительности и вегетативно-трофические расстройства в зоне иннервации заинте­ ресованного нерва.

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует, что чем раньше выполняется восстановительная операция, тем полнее возобновляются утраченные функции. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу. Срок между травмой и операцией следует максимально сокращать.

В случаях неудачи первичного шва нерва (нарастание атрофии мышц, чувствительных и вегетативных расстройств) возникают пря­ мые показания к повторной операции.

501

|