травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

При сгибательно-вращательном механизме и большой травмиру­ ющей силе наступают компрессионно-оскольчатый перелом со сме­ щением отломков тела кзади и характерным передним сдавлением спинного мозга; перелом дужек, суставных и остистых отростков, разрыв связочного аппарата, вызывающих заднее и боковое сдавление. Наиболее сложный вид сдавления отмечается при вывихах и переломовывихах в грудопоясничном отделе позвоночника. Сме­ щение в дугоотростчатых суставах в сочетании со смещением тела вышележащего позвонка кзади, компрессия нижележащего позвонка по отношению к вывихнутому приводят к уменьшению переднезаднего размера спинномозгового канала до 3—5 мм. Обычно переднезаднее сдавление сочетается с боковым вследствие ротации вывих­ нутого позвонка. Все это обусловливает тяжелое повреждение спин­ ного мозга.

Вгрудном отделе позвоночника и пояснично-крестцовом сочле­ нении дугоотростчатые суставы расположены во фронтальной пло­ скости. Поэтому при сгибательном и сгибательно-вращательном ме­ ханизмах травмы могут наступать вывихи (чаще сцепившиеся) и переломовывихи позвонков. При сгибательном насилии обычен вы­ вих позвонка с умеренной компрессией нижележащего позвонка. Сгибательно-ротационное воздействие приводит к одновременному повреждению костных структур заднего опорного комплекса. Вывихи чаще являются односторонними.

Впоясничном отделе позвоночника сгибательный механизм трав­ мы может вызывать подвывихи позвонков без повреждения дужек, суставных отростков. Сочленяющиеся поверхности суставных отро­ стков расположены в сагиттальной плоскости, и в случае сгибания невозможно сцепление суставных отростков. При одновременном ротационном воздействии происходит захождение нижнего сустав­ ного отростка смещенного позвонка за верхний край нижележащего позвонка.

Сгибательно-ротационное воздействие в большинстве случаев вы­ зывает тяжелые повреждения и тела позвонка, и заднего опорного комплекса со смещением отломков по ширине.

Кроме повреждения костной ткани, при переломовывихах по­ звонков происходит разрыв над- и межостистых связок, капсул дугоотростчатых суставов. Эти повреждения относятся к категории нестабильных.

Вывихи и переломовывихи в грудном и поясничном отделах позвоночника встречаются не так редко, как принято считать. Метод лечения выбирают в зависимости от вида вывиха и характера пе­ релома позвонка. Консервативное лечение осуществляется при под­ вывихах с небольшой компрессией тел позвонков путем одномомен­ тного ручного вправления. Под наркозом выполняют максимальную тягу по оси позвоночника с последующим переразгибанием позво­ ночника. Иммобилизацию осуществляют гипсовым корсетом сроком на 2 мес.

При сцепившихся вывихах и переломовывихах рекомендуется оперативный метод вправления. Сцепившиеся вывихи с компрессией

41

сительно сагиттальной плоскости в момент травмы возникают три различных по характеру повреждения крестца. Тип 1 — сгибательный перелом с передним простым наклоном верхних крестцовых фрагментов. Тип 2 — сгибательный перелом с задним смещением верхнего фрагмента, располагающегося более или менее горизон­ тально и ложащегося на дистальный фрагмент крестца. Тип 3 — разгибательный перелом с передним смещением верхнего фрагмента, смещающегося кпереди и задней поверхностью располагающегося вертикально кпереди нижнего фрагмента крестца. Подобная травма часто сопровождается повреждением нижних конечностей, грудного, поясничного отделов позвоночника и таза.

Вслучае приземления при падении на седалищные бугры, копчик

взависимости от формы последнего, характера связи с крестцом происходит перелом копчика, его вывих или переломовывих, косой перелом третьего-четвертого крестцовых сегментов с преимущест­ венным повреждением сегмента, находящегося на вершине кривизны крестца.

Прямой удар по поясничному отделу позвоночника при фикси­ рованном тазе и согнутых тазобедренных и разогнутых коленных суставах приводит к переломовывихам в пояснично-крестцовом от­ деле позвоночника с нередким повреждением верхних суставных отростков крестца и возможным переломом передневерхнего угла крестца. Реже такой механизм травмы приводит к сочетанному повреждению нижнепоясничного отдела позвоночника и боковой массы крестца.

Наиболее типичны поперечные переломы крестца в результате прямой травмы: они составляют около 20% от всех видов травм крестца. Линия перелома расположена обычно ниже линии крест- цово-подвздошных сочленений. Выше этой линии более типичны оскольчатые переломы.

Повреждения крестца нередко просматриваются из-за выражен­ ной симптоматики сопутствующих повреждений костей таза, конеч­ ностей, других отделов позвоночника. Клинические проявления трав­ мы крестца незначительны и выражаются в локальной припухлости, болях при пальпации крестца. Тяжелые переломы крестца сопро­ вождаются кровоизлияниями, возможной иррадиацией болей в па­ ховую область, поясничный отдел позвоночника, необходимостью выбора определенного горизонтального положения (на животе, на боку). При пальпации области крестца в случае поперечных пере­ ломов со смещением дистального фрагмента определяется «ступень­ ка» по линии перелома. При выраженных смещениях не исключена возможность повреждения прямой кишки с нарушением целости брюшины или без нее. В таких случаях показано пальцевое иссле­ дование прямой кишки, а также тщательное обследование постра­ давшего с целью исключения сопутствующих повреждений.

Одним из грозных осложнений травм области крестца является повреждение кровеносных сосудов. Массивные кровотечения из подчревной артерии, срединной крестцовой артерии, верхних ягодичных артерий, пояснично-крестцового венозного сплетения служат при-

43

чиной высокой смертности при переломах заднего кольца таза. При клинических проявлениях продолжающегося массивного кровотече­ ния, подозрении на повреждение перечисленных выше сосудов сле­ дует безотлагательно перевязать внутреннюю подвздошную артерию.

Неврологические растройства при травме крестца нередко про­ сматриваются без тщательного неврологического обследования. Дан­ ные литературы свидетельствуют о 25—46% осложненных повреж­ дений крестца и крестцово-подвздошного сочленения. Отрывные переломы обычно воздействуют на нервные корешки конского хвоста, верхний ягодичный нерв, запирательный нерв и корешок L*. О по­ вреждениях КОНСКОГО хвоста свидетельствуют анестезия промежно­ сти, расстройства сфинктеров. Двигательные нарушения наблюда­ ются при повреждении I и II крестцовых корешков и тракционных травмах нижнепоясничных нервных корешков. Повреждение первых характеризуется парезами трех задних групп мышц нижних конеч­ ностей (икроножной, двуглавой мышцы бедра и ягодичных мышц) с наиболее выраженными нарушениями икроножных мышц; отме­ чается также нарушение чувствительности по наружной поверхности стопы или потеря ахиллова рефлекса.

Определяющим моментом в диагностике повреждений крестца является рентгенография в двух проекциях. Однако более чем в половине случаев с подозрением на перелом крестца требуется дополнительное рентгенологическое обследование. Эти сведения да­ ют томограммы во фронтальной и сагиттальной проекциях, рент­ генограммы в косых проекциях, а также рентгенограммы в прямой проекции при наклоне трубки кзади на 40—50°. В особо сложных случаях диагноз устанавливают с помощью КТ. Учитывая преиму­ щественно множественный характер повреждений крестца, прямая проекция должна включать все кости таза, IV и V поясничные позвонки, а боковая — нижнепоясничные позвонки, копчик.

Большинство переломов крестца не требует специальных методов лечения: они срастаются при выполнении методик, направленных на срастание сопутствующих повреждений. При переломах крестца с нарушением целости заднего полукольца таза, оскольчатых пе­ реломах, переломовывихах постельный режим должен соблюдаться до 2 мес после травмы. Этот срок уменьшается до 2 нед при переломах дистального отдела крестца без смещения. В остальных случаях срок постельного режима 4—5 нед. При доминирующей травме крестца положение больного в постели преимущественно на животе, при повреждениях нефиксированного отдела крестца можно разрешить положение на боку при отсутствии усиления болевого синдрома.

Оперативное лечение неосложненных переломов крестца выпол­ няется по весьма ограниченным показаниям. В случае нестабильных переломов показан трансспонгиозный остеосинтез винтами с большой нарезкой при повреждениях I—II крестцовых сегментов. При стой­ ком болевом синдроме возможно удаление единым блоком с коп­ чиком дистального фрагмента крестца. Выбор метода лечения ос­ ложненных переломов крестца должен основываться на степени

44

травмирования костной основы и корешков. Вначале можно огра­ ничиться бимануальной коррекцией. Если она оказывается неэф­ фективной, показана ламинэктомия на уровне перелома или переломовывиха с ревизией содержимого позвоночного канала. Крест­ цовая ламинэктомия обеспечивает свободный осмотр на уровне по­ вреждения, декомпрессию и освобождение корешков, укрытие или ушивание возможного разрыва твердой оболочки спинного мозга.

Для стабилизации крестца используют изогнутые пластины в форме буквы L с фиксацией крестца через крестцово-подвздошное сочленение, задний подвздошный гребень и корни дуг Liv—Lv. Для предупреждения вторичных неврологических расстройств больной не должен вести активный режим до наступления костного сращения отломков.

1.7.ПОВРЕЖДЕНИЯ КОПЧИКА

Преобладают изолированные повреждения копчика, но они довольно часты при переломах таза (3—7%) и позвоночника (3%) [Хасанов Т. А., 1970].

Переломы, переломовывихи и вывихи копчика являются резуль­ татом прямой травмы. Травмирующее усилие может быть приложено к верхушке копчика (падение на ягодицы), к дорсальной (удар узким тупым предметом) или вентральной (при родах) его повер­ хности. У детей преобладают вывихи копчика.

Вотличие от переломов крестца, при которых основная роль в диагностике повреждений отводится рентгенологическому исследо­ ванию, при повреждениях копчика в одинаковой степени важна и клиническая оценка. В области копчика при осмотре определяются припухлость, резко выраженный болевой синдром при нагрузке на верхушку копчика; пальцевое исследование (через прямую кишку или влагалище) позволяет выявить подвижность, «ступеньку», кре­ питацию костных отломков. Передвижения затруднены, невозможно сидеть, резкое усиление болей при попытке встать. Затруднена из-за боли дефекация. Особенности повреждения копчика определяют при рентгенографии в стандартных положениях, при этом снимок в переднезадней проекции следует выполнять при наклоне трубки на 10—15° в каудальном направлении.

Востром и подостром периодах травмы повреждения копчика подлежат консервативному лечению. При переломах соблюдение постельного режима целесообразно лишь на период резко выражен­ ного болевого синдрома, как правило, исчезающего в течение недели. Срок временной нетрудоспособности 3—4 нед, лечение подавляю­ щего числа больных амбулаторное.

При вывихах и переломовывихах показано исправление дефор­ мации, которая является бидигитальной манипуляцией, требует тща­ тельного выполнения во избежание повреждения прямой кишки. Достигнутая коррекция деформации сохраняется соблюдением в те­ чение 7—10 сут постельного режима при соответствующей диете. Срок лечения, как правило, 4 нед.

45

При несращении перелома копчика, невправленном вывихе с болевым синдромом, безуспешности консервативного лечения пока­ зано удаление копчика. Лучше пользоваться дугообразным доступом над крестцово-копчиковым сочленением, выпуклостью обращенным краниально. Удаление копчика производят поднадкостнично от ос­ нования к верхушке, а при разгибательных повреждениях — в обратном направлении. При удалении копчика следует помнить о возможности повреждения сфинктера прямой кишки.

1.8.ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Впоследние 20—25 лет хирургия позвоночника стала интенсивно развиваться, и большую роль в этом сыграли отечественные трав­ матологи-ортопеды. Значительно расширились возможности и диа­ пазон хирургических вмешательств на позвоночнике, что связано с развитием анестезиологии и реаниматологии, общей хирургии, воз­ можности консервации костной ткани. От преимущественно палли­ ативных операций в виде ламинэктомии, применяемой при травмах позвоночника, дегенеративно-дистрофических процессах, воспали­ тельных заболеваниях, в настоящее время возможности хирургии позвоночника расширились до сложных радикально-восстановитель­ ных операций. Длительное время основным доступом к позвоночнику был задний, при котором осуществлялись оперативные вмешатель­ ства в основном на заднем опорном комплексе, спинном мозге. Возможность вмешательств на телах позвонков была ограниченной.

Внастоящее время разработаны различные доступы (задние, заднебоковые, передние и др.) к телам позвонков, позволяющие диффе­ ренцированно, в зависимости от тяжести травмы, вида заболевания, выполнять сложные восстановительные, реконструктивные операции на всех отделах позвоночника. С учетом характера патологического процесса операции на позвоночнике могут быть разделены на пал­ лиативные, радикальные, корригирующие, декомпрессивные, стаби­ лизирующие. Это деление достаточно условное. Ламинэктомия при опухолевом поражении дужек является радикальным вмешательст­ вом, а при переломовывихах позвоночника — паллиативным. При осложненных переломах позвоночника, воспалительных заболева­ ниях и другой патологии обычно выполняют радикальные деком- рессивно-стабилизирующие операции.

1.8.1.Операции из заднего доступа

Шейный отдел позвоночника. Из заднего доступа достигается хо­ роший обзор остистых отростков и дужек позвонков, поэтому можно выполнять различные виды заднего спондилодеза с вправлением застарелых и невправленных консервативно вывихов и переломовывихов позвонков, исправление кифотических деформаций, про­ грессирующей нестабильности позвоночника. Этот доступ позволяет также осуществить радикальное оперативное вмешательство при

46

Рис. 1.8. Спондилограммы.

а — двусторонний сцепившийся вывих Cvi; б — после открытого вправления с задним спондилодеэом фиксатором-стяжкой.

Вправление достигается тракцией по оси с выведением суставных отростков и последующим переразгибанием. Затягивают проволоч­ ный шов, рану ушивают послойно наглухо. В послеоперационном периоде до снятия шва осуществляется иммобилизация воротником Шанца, затем торакокраниальной повязкой сроком на 3—4 мес.

Открытое вправление вывиха и задний спондилодез фиксато­ ром-стяжкой. Применение проволочного шва не исключает воз­ можности прорезывания дужек и остистых отростков, что приводит к потере достигнутой коррекции. Необходима длительная иммоби­ лизация в гипсовой повязке. Применяемый в БелНИИТО фикса­ тор-стяжка позволяет избежать указанных недостатков. Фиксатор состоит из фигурной пластины, болта, гайки. Небольшие размеры позволяют применять фиксатор для стабилизации шейного отдела позвоночника. Фиксатор устанавливают следующим образом: после открытого вправления вывиха закрепляют один крючок пластинки за дужку смещенного позвонка, другой конец — за дужку ниже­ лежащего. Затягивают болт до сближения дужек и сопоставления суставных поверхностей (рис. 1.7; 1.8). Рану послойно ушивают наглухо. Послеоперационное введение осуществляется в воротнике Шанца.

Методика окципитоспондилодеза по Цивьяну (создание заднего костного блока между затылочной костью и верхним шейным от­ делом позвоночника). Строго по средней линии шеи послойно рас-

48

Рис. 1.9. Окципитоспондилодез по Цивьяну (схема).

а — типичное смещение при переломе корней дужек Си; б — окципитоспондилодез проволокой; в — окципитоспондилодез с костными трансплантатами.

Рис. 1.10. Окципитоспондилодез по Иргеру.

секают мягкие ткани. Поднадкостнично скелетируют затылочную кость в области затылочного бугра, заднюю дужку атланта и ости­ стый отросток осевого позвонка. Скелетирование выполняют тща­ тельно, чтобы не повредить позвоночную артерию и не нанести дополнительной травмы при переломах дужек. Отступя по 1 см в стороны от середины затылочного бугра, тонким сверлом или шилом проводят два параллельных канала в губчатой кости между пла­ стинами затылочной кости. Через остистый отросток также образуют канал в поперечном направлении. Через каналы проводят проволоку и под контролем положения головы проволочный шов прочно за­ тягивают в виде восьмерки. В застарелых случаях дополнительно на скелетированные дужки укладывают костные трансплантаты. Верхним концом последние упираются в затылочную кость. Длина

44

трансплантатов должна быть на 1 см больше фиксируемого сегмента (рис. 1.9).

Методика по Иргеру отличается способом проволочного шва, который проводится через сквозные отверстия, выполненные в за­ тылочной кости (рис. 1.10).

Грудной и поясничный отделы позвоночника. Показания к вре­ менной задней оперативной фиксации в этих отделах позвоночника, по данным различных авторов, неодинаковы. Наиболее широко опе­ ративный метод лечения применяют Я. Л. Цивьян, Э. А. Рамих. По данным этих авторов, показанием к оперативному лечению являются закрытые неосложненные клиновидные переломы грудного и пояс­ ничного отделов позвоночника. А. А. Корж, Н. И. Хвисюк (1970), И. Р. Воронович, А. И. Казьмин, А. В. Каплан пользуются оператив­ ным методом из заднего доступа в следующих случаях:

а) при стабильных неусложненных клиновидных переломах II— III степени тяжести;

б) при компрессионных переломах с преимущественной боковой компрессией тела;

в) при нестабильных переломах с умеренной компрессией тела; г) при оскольчатых переломах с преимущественным поврежде­

нием передних отделов тела позвонка.

Методика заднего спондилодеза металлическими фиксаторами.

Предложен ряд металлических конструкций для временной задней оперативной фиксации позвоночника. Техника операции различа­ ется в основном способом фиксации. Выполняют разрез над ости­ стыми отростками. Длина разреза должна захватывать сломанный

50