травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

так как в этих случаях риск возникновения инфекционных ослож­ нений в мягких тканях вследствие анатомо-функциональных осо­ бенностей стопы очень велик.

Убольных I группы лечебная тактика сводится к лечению ран

ииммобилизации стопы гипсовой повязкой. Исходы травм стопы

зависят исключительно от тяжести повреждений мягких тканей. У больных II и III групп одного заживления ран недостаточно для обеспечения благоприятных исходов лечения, поскольку переломы сопровождаются значительным смещением костей. Поэтому, лечебная тактика при таких повреждениях предусматривает наряду с лече­ нием ран репозицию отломков и восстановление правильных ана­ томических взаимоотношений в стопе. Выполнить эту задачу труднее всего у больных III группы, у которых повреждения стопы по протяженности, характеру переломов и виду ран являются более тяжелыми, чем в I и II группах. У больных IV группы лечебная тактика направлена на создание условий, способствующих зажив­ лению раны ампутационной культи. Первичная хирургическая об­ работка раны ввиду тяжелого повреждения мягких тканей закан­ чивается либо формированием ампутационных культей, если в ре­ зультате травмы произошел отрыв части стопы, либо ампутацией отдела стопы, подвергшегося разрушению.

После первичной хирургической обработки пальцев стопы гной­ ные осложнения наблюдаются у 38,4% больных, в том числе у 6,2% — остеомиелит. По-видимому, значительный процент ин­ фекционных осложнений после первичной хирургической обработ­ ки ран при открытых переломах костей стопы объясняется недо­ статочным качеством санации раны во время операции, а также неоправданно частым применением первичного шва без учета тя­ жести повреждения мягких тканей. Первичный шов при открытых переломах можно накладывать лишь при наличии определенных условий, после радикальной хирургической обработки, выполнен­ ной в ранние сроки; при высоком качестве санации раны, достиг­ нутом применением во время операции современных методов фи­ зической антисептики; при отсутствии признаков возможного ин­ фицирования раны, натяжения кожи после наложения швов и в случае профилактического применения антибиотиков. После на­ ложения первичного шва необходим ежедневный контроль за со­ стоянием раны. Его осуществляет врач, производивший хирурги­ ческую обработку.

Период с 4-го по 7-й день после первичной хирургической обработки наиболее удобен для наложения отсроченного первичного шва. Вторичный ранний шов целесообразно накладывать при на­ личии в ране чистых грануляций в сроки с 8-го по 15-й день после травмы. Противопоказанием к наложению вторичных швов является раневая инфекция с воспалением тканей и гноеистечением.

Практическую помощь в определении тактики ведения ран после их первичной хирургической обработки у больных с открытыми переломами костей стопы может оказать приведенная ранее клас-

442

сификация (см. табл. 13.1). При решении вопроса о закрытии раны после хирургической обработки выделяют повреждения, характери­ зующиеся обычными сроками заживления ран, и повреждения с повышенной опасностью развития раневой инфекции.

Вклиничекой практике при лечении открытых переломов костей широкое распространение получил первичный и отсроченный остеосинтез, с помощью которого достигается покой в зоне перелома, необходимый как для заживления ран мягких тканей, так и для срастания переломов.

Впрофилактике раневой инфекции и ишемических осложнений при открытых переломах и переломовывихах костей стопы с большим смещением отломков важна роль репозиции и стабилизации отлом­ ков, а также вправления вывихов. Устранение вывихов, сопостав­ ление отломков и восстановление правильных анатомических вза­ имоотношений костей между собой, осуществляемые одновременно

схирургической обработкой, улучшают трофику тканей, располо­ женных дистальнее линии переломов, уменьшают ишемию кожи, вызванную ее натяжением вывихнутыми костями, нормализуют кро­ вообращение в стопе. Однако не во всех случаях удается совместить первичную хирургическую обработку ран с лечением переломов и переломовывихов костей стопы. При множественных повреждениях стопы, при которых локализация переломов не совпадает с распо­ ложением ран, целесообразно воздержаться от открытой репозиции отломков во время хирургической обработки ран и произвести ее закрытым путем после хирургической обработки. Репозицию отлом­ ков и вправление вывихов следует осуществлять наиболее щадящими методами, которые не ведут к дополнительной травматизации ок­ ружающих тканей и не требуют дополнительной обработки костных отломков. Несоблюдение этих требований может усугубить нару­ шение кровообращения в поврежденных тканях стопы, что в свою очередь ухудшает заживление ран и увеличивает риск развития инфекционных осложнений. Для иммобилизации стопы при откры­ тых переломах костей чаще всего используют гипсовую повязку и реже другие методы.

Скелетное вытяжение с целью репозиции и фиксации костных отломков используют преимущественно при открытых переломах костей переднего отдела стопы и реже — при переломах пяточной и таранной костей. При открытых переломах костей переднего отдела стопы чаще всего применяют раздвижную шину Черкес-Заде. Эта шина обеспечивает наибольший лечебный эффект при локализации переломов в области фаланг пальцев и головок плюсневых костей. Шина существенно облегчает лечение открытых переломов костей переднего отдела стопы, поскольку после ее наложения имеется свободный доступ к ране при перевязках.

Наименее травматичным и более перспективным методом обез­ движивания костных отломков у больных с открытыми поврежде­ ниями стопы является трансартикулярная фиксация костей метал­ лическими спицами, которые вводят в стороне от раны через не­ поврежденную кожу. Стопу фиксируют 3—4 спицами Киршнера;

443

их проводят в разных направлениях таким образом, чтобы предот­ вратить вторичное смещение костных отломков и рецидив вывиха. Такая фиксация обеспечивает хорошую стабильность без дополни­ тельной внешней фиксации на срок, необходимый для полного заживления раны.

Метод внеочагового остеосинтеза, получивший широкое распро­ странение при открытых переломах длинных трубчатых костей, при открытых повреждениях стопы применяется сравнительно редко, так как серийно выпускаемые аппараты наружной фиксации не вполне пригодны для данного сегмента нижней конечности. Лечение проводят с помощью модифицированных аппаратов Илизарова, а также с помощью разработанного в ЦИТО устройства, предназна­ ченного для лечения разнообразных повреждений переднего и сред­ него отделов стопы.

Внеочаговый остеосинтез аппаратами наружной фиксации в по­ добных случаях является единственным методом, обеспечивающим удовлетворительную репозицию отломков и вправление вывихов костей.

Показания к применению устройства, специально разработанного для лечения открытых переломов и переломовывихов костей стопы: 1) множественные переломы плюсневых костей со значительным смещением отломков, которые не поддаются репозиции с помощью скелетного вытяжения на шине Черкес-Заде; 2) сложные вывихи и переломовывихи в суставах Лисфранка и Шопара, не поддающиеся вправлению ручным способом и требующие существенного расши­ рения раны во время ее хирургической обработки для подхода к области повреждения с целью открытой репозиции; 3) переломо­ вывихи в ладьевидно-клиновидном и пяточно-кубовидном суставах, не поддающиеся ручной репозиции.

Для активизации больных с открытыми переломами пяточной кости и перевода их на самообслуживание производят монтаж ап­ парата Илизарова по модифицированной схеме, обеспечивающий восстановление пяточно-таранного угла и длительное удержание отломков в правильном положении при сохранении движений в голеностопном суставе.

**

Таким образом, при правильном лечении пострадавших с по­ вреждениями костей стопы больные не теряют профессиональную трудоспособность и травма не оказывает сколько-нибудь заметного влияния на состояние сводов стопы.

Одновременные переломы переднего, среднего и заднего отделов стопы, в том числе в суставах Лисфранка и Шопара, относятся к тяжелым повреждениям. Неадекватный метод лечения при таких повреждениях часто приводит к деформации стопы и травмати­ ческому плоскостопию, а иногда и к инвалидности. Основной

444

Г Л А В А 14

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

v

Анатомические особенности строения костной системы детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для этого возраста.

Известно, что дети младшего возраста часто падают во время подвижных игр, но при этом у них редко бывают переломы костей. Это объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а следовательно, ослаблением силы удара при падении. Детские кости тоньше и менее прочные, но они эластичнее, чем кости взрослого. Эластичность и гибкость зависят от меньшего количества минеральных солей в костях ребенка, а также от строения надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильно снабжена кровью. Надкостница образует как бы футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает при травме. Сохранению целости кости способствует на­ личие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, пре­ пятствуют возникновению перелома кости, с другой, — кроме обыч­ ных переломов, наблюдающихся у взрослых, обусловливают следу­ ющие типичные для детского возраста повреждения скелета: над­ ломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надломы и переломы по типу зеленой ветви или ивового прута объясняются гибкостью костей у детей. Этот вид перелома наблюдается особенно часто при повреждении диафизов предплечья. При этом кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слои подвергаются пе­ релому, а по вогнутой сохраняют нормальную структуру.

Поднадкостничные переломы характеризуются тем, что сломан­ ная кость остается покрытой надкостницей, целость которой сохра­ няется. Возникают эти повреждения при действии силы вдоль про­ дольной оси кости. Чаще всего поднадкостничные переломы наблю­ даются на предплечье и голени; смещение кости в таких случаях отсутствует или бывает весьма незначительным.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы — травматический отрыв

исмещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща. Они встречаются только у детей

иподростков до окончания процесса окостенения (рис. 14.1).

446

Рис. 14.1. Примерные сроки выявления ядер окостенения у детей при рентгеноло­ гическом обследовании.

а — локтевой сустав; б — плечевой сустав; в — тазобедренный сустав.

Эпифизеолиз возникает чаще в результате прямого действия силы на эпифиз и по механизму травмы подобен вывихам у взрослых, в детском возрасте наблюдающимся редко. Это объясняется анато­ мическими особенностями костей и связочного аппарата суставов, причем имеет существенное значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости: например, лучезапястный и голено­ стопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазо-

447

бедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. Это положение под­ тверждается на примере коленного сустава. Здесь при травме воз­ никает эпифизеолиз бедренной кости, но не бывает смещения про­ ксимального эпифиза болыпеберцовой кости по эпифизарному хрящу.

Апофизеолиз — отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером этого вида повреждения может служить смещение медиального или латерального надмыщелка плечевой кссти.

При полных переломах костей конечностей со смещением кос­ тных отломков клинические проявления практически ничем не от­ личаются от таковой у взрослых. В то же время при надломах, поднадкостничных переломах, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения в известной степени могут сохраняться движения, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными и только при ощупывании определяется болезненность на ограничен­ ном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает поставить пра­ вильный диагноз.

Особенностью переломов костей у ребенка является повышение температуры тела в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

У детей трудно диагностировать поднадкостничные переломы, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает также при эпифизеолизах у но­ ворожденных и детей грудного возраста, так как даже рентгеногра­ фия не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза состоит из хряща и проходима для рентгеновских лучей, а ядро окостенения дает тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается уста­ новить смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах го­ ловок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

Ошибки в диагностике чаще наблюдаются при переломах у детей младшего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие сме­ щения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют рас­ познавание. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. В результате неправильного лечения в таких случаях наблюдаются искривления конечности и нарушение ее функции. В ряде случаев повторное рентгенологическое исследование, выполненное на 7—10-е сутки после травмы, помогает уточнить диагноз, который становится возможным в связи с появлением начальных признаков консолида­ ции перелома.

448

Ведущим принципом является консервативный метод лечения (94 %) . В большинстве случаев накладывают фиксирующую повяз­ ку. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, как правило, в среднефизиологическом положении с охватом 2/з окружности ко­ нечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гип­ совую повязку при свежих переломах у детей не п р и м е н я - ю т, так как существует опасность возникновения расстройств кро­ вообращения вследствие нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькманна, пролежни

идаже некроз конечности).

Впроцессе лечения необходим периодический рентгенологиче­ ский контроль (раз в неделю) за положением костных отломков, так как возможно вторичное смещение костных фрагментов.

Вытяжение применяют при переломах плечевой кости, костей голени и главным образом при переломах бедренной кости. В за­ висимости от возраста, локализации и характера перелома исполь­ зуют лейкопластырное или скелетное вытяжение. Последнее при­ меняется у детей старше 3 лет. Благодаря вытяжению устраняется смещение отломков, проводится постепенная репозиция и костные фрагменты удерживаются во вправленном положении.

При переломах костей со смещением отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция в возможно более ранние сроки после травмы. В особенно сложных случаях производят репозицию под периодическим рентгенологическим контролем с радиационной защитой больного и медицинского персонала. Максимальное экра­ нирование и минимальная экспозиция позволяет выполнить репо­ зицию под визуальным контролем.

Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания. Хо­ рошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко применяется в ус­ ловиях стационара. В амбулаторной практике репозицию производят под местной или проводниковой анестезией. Обезболивание осуще­ ствляют введением в гематому на месте перелома 1 % или 2 % раствора новокаина (из расчета 1 мл на один год жизни ребенка).

При выборе метода лечения детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возмож­ ность самоисправления некоторых видов оставшихся смещений в процессе роста. Степень коррекции поврежденного сегмента конеч­ ности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) по мере роста ребенка может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз (рис. 14.2).

Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей моложе 7 лет допустимы смещения при диафизарных пе-

реломах по длине в пределах от 1 до 2 см, по ширине — почти на поперечник кости и под углом не более 10°. В то же время ротационные смеще­ ния в процессе роста не кор­ ригируются и их следует уст­ ранять. У детей старшей воз­ растной группы необходима более точная адаптация кост­ ных отломков и обязательно устранение прогибов и рота­ ционных смещений. При внут­ ри- и околосуставных перело­ мах костей конечностей обя­ зательна точная репозиция с устранением всех видов сме­ щений, так как неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутри­ суставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси ко­ нечности.

или трехкратной попытке закрытой репозиции, если оставшееся смещение относится к категории недопустимого; 3) при интерпози­ ции мягких тканей между отломками; 4) при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей; 5) при неправильно сросшихся переломах, если оставшееся смещение угрожает стойкой деформацией, искривлением или тугоподвижностью сустава; 6) при патологических переломах.

Открытую репозицию производят с особой тщательностью, ща­ дящим оперативным доступом, с минимальной травматизацией мяг­ ких тканей и костных фрагментов и заканчивают в основном про­ стыми методами остеосинтеза. Сложные металлические конструкции в травматологии детского возраста применяют редко. Чаще других для остеосинтеза используют спицу Киршнера, которая даже при трансэпифизарном проведении не оказывает существенного влияния на рост кости в длину. Стержень Богданова, гвозди ЦИТО, Соколова могут повредить эпифизарный ростковый хрящ и поэтому исполь­ зуются для остеосинтеза при диафизарных переломах крупных ко-

450

стей. При неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах костей, ложных суставах посттравматической этиологии широко используют компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, Волкова—Оганесяна, Калнберза и др.

Сроки консолидации переломов у здоровых детей более короткие, чем у взрослых. У детей ослабленных, страдающих рахитом, гипо­ витаминозом, туберкулезом, а также при открытых повреждениях сроки иммобилизации удлиняются, так как репаративные процессы в указанных случаях замедлены (табл. 14.1).

При недостаточной продолжительности фиксации и ранней на­ грузке возможны вторичное смещение костных отломков и повтор­ ный перелом. Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, интер­ позиции мягких тканей и при повторных переломах на одном и том же уровне.

После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано в ос­ новном детям с внутри- и околосуставными переломами, особенно при ограничении движений в локтевом суставе. Лечебная физкуль­ тура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли и может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки.

Дети, перенесшие повреждение вблизи эпиметафизарной зоны, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении (до 1,5—2 лет), так как при травме не исключается возможность повреждения ро­ стковой зоны, что может в последующем привести к деформации конечности (посттравматическая деформация типа Маделунга, варусное или вальгусное отклонение оси конечности, укорочение сег­ мента и т. п.).

Таблица 14.1. Примерные сроки иммобилизации при переломах костей у детей

в зависимости от возраста ребенка (в днях)