травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

кратной; если она оказывается неудачной, то следует предпринять оперативное вмешательство. К открытой репозиции прибегают при переломах костей, образующих сустав Шопара, поскольку из-за сложности и тяжести повреждения восстановить с помощью закрытой репозиции нормальные анатомические соотношения в поврежденном суставе и сопоставить отломки костей практически невозможно. Разрез производят вблизи костного выступа, устраняют препятствие к вправлению ладьевдиной или кубовидной кости, производят точ­ ную репозицию костных отломков, операцию заканчивают трансартикулярной фиксацией спицами. Открытую репозицию' необходи­ мо выполнять как можно раньше, чтобы избежать развития ишемических осложнений вследствие перерастяжения кожных покровов дислоцированными костями.

Переломовывихи в суставе Лисфранка. Переломовывихи данной локализации составляют 1,9% от общего количества травматических вывихов конечностей и 29,7% от числа травматических вывихов стопы. В клинической практике эти повреждения встречаются до­ вольно часто, однако вследствие недостаточно правильной диагно­ стики их иногда относят к числу редких. В большинстве случаев вывихи в суставе Лисфранка сопровождаются переломами плюсне­ вых костей. При вывихах плюсневые кости могут сместиться в латеральную или медиальную, подошвенную или тыльную сторону либо наблюдаются дивергирующие вывихи, при которых происходит расхождение плюсневых костей и в латеральную, и в медиальную сторону (расходящиеся вывихи). Смещение к подошве и внутрь встречается исключительно редко. Латеральные и тыльные вывихи отмечаются чаще, причем среди них следует выделить полные и неполные вывихи. Полные вывихи всех пяти плюсневых костей, или общие вывихи, встречаются приблизительно в 2 раза реже, чем неполные, или частичные.

На основании изучения литературы и анализа наблюдений в ЦИТО принята классификация переломовывихов в суставе Лисф­ ранка:

I.По характеру и локализации сопутствующих повреждений:

1)чистые вывихи плюсневых костей (полные, неполные);

2)переломовывихи плюсневых костей (открытые, закрытые, полные, неполные);

3)множественные повреждения стопы, в том числе перело­ мовывихи плюсневых костей (открытые, закрытые, пол­ ные, неполные).

II.По виду и направлению смещения плюсневых костей: на­ ружные, тыльно-наружные, внутренние, подошвенные, ди­ вергирующие, комбинированные (смещение плюсневых кос­

тей более чем в двух разных направлениях).

Причинами возникновения переломовывихов в плюсне-предплюс- невом сочленении чаще всего являются уличные, дорожно-транс­ портные, промышленные, спортивные травмы. Механизмы перело­ мовывихов могут быть самыми разнообразными в деталях, но обычно наблюдается прямое воздействие большой силы (падение тяжести

432

на стопу, переезд колесами, падение с лошади с одновременным прижатием стопы навалившейся лошадью). Реже переломовывихи возникают в результате непрямой травмы при падении с высоты на передний отдел подвернувшейся стопы.

Особенностями анатомического строения (отсутствие связки меж­ ду основаниями I и II плюсневых костей) обусловлена возможность возникновения дивергирующих вывихов. Такие вывихи наблюдаются обычно после падения на ограниченный в размерах закругленный выступ, действие силы которого «расклинивает» плюсневые кости. Особенностями анатомического строения (залегание II плюсневой кости в нише, образованной клиновидными костями) сустава Лисфранка объясняется перелом основания II плюсневой кости при медиальных вывихах и смещении этой кости кнутри. При латераль­ ном смещении плюсневых костей, ввиду того что высота наружной стенки ниши, в которой залегает II плюсневая кость, значительно меньше высоты внутренней стенки, чаще возникает вывих без по­ вреждения II плюсневой кости. Большинство травматологов меха­ низм переломовывихов в суставе Лисфранка связывают с комбини­ рованным воздействием на передний отдел стопы и сжимающей и скручивающей сил в нескольких направлениях.

Вывихи и переломовывихи в суставе Лисфранка чаще встреча­ ются у лиц мужского пола, что объясняется характером выполняемой ими на производстве физической работы. Клиническая картина пе­ реломовывихов характеризуется сильными локальными болями. Пальпация, пассивные ротационные движения, незначительное сдавление переднего отдела стопы вызывают резкую болезненность на уровне сустава Лисфранка. При осмотре определяется характерная для разных типов переломовывихов деформация стопы. Так, лате­ ральный и медиальный типы вывиха сопровождаются смещением переднего отдела стопы кнаружи или кнутри; тыльный вывих плюс­ невых костей проявляется на тыле стопы штыкообразной деформа­ цией, дивергирующий переломовывих — расширением переднего отдела стопы.

Если отек слабо выражен, то при латеральных вывихах плюс­ невых костей в результате смещения кнаружи основания I плюсневой кости на внутреннем крае стопы определяется костный выступ, образованный I клиновидной костью, а кпереди от выступа отме­ чается западение. На наружном крае стопы выступает сместившееся кнаружи основание V плюсневой кости, кзади от которого опреде­ ляется западение.

При медиальных вывихах плюсневых костей сместившееся кнут­ ри основание I плюсневой кости определяется на внутреннм крае стопы в виде костного выступа, кзади от которого заметно углуб­ ление. На наружном крае выступает кубовидная кость. В случае дивергирующих вывихов с внутренней стороны определяется костный выступ, образованный смещенным основанием I плюсневой кости, с наружной стороны — выступ, образованный основанием V плюс­ невой кости.

У больных с подошвенным вывихом плюсневых костей на тыле

433

стопы имеется характерный костный выступ за счет проксимального ряда костей, образующих сустав Лисфранка, а на месте бывшего расположения плюсневых костей определяется западение в виде борозды. При тыльных вывихах плюсневых костей на тыле стопы определяется костный валик (или бугор при изолированном вывихе I плюсневой кости), проксимальнее которого имеется или глубокая борозда, или небольшая ямка. В результате натяжения сухожилий разгибателей пальцы стопы обычно находятся в положении разги­ бания.

Клинически в большинстве случаев наблюдается нарушение сво­ дов стопы. При боковых типах смещения передний отдел стопы, как правило, расширен, при подошвенных и особенно тыльных типах вывихов плюсневых костей — укорочен (до 2,5 см).

Точный диагноз вывихов и переломовывихов костей, образующих сустав Лисфранка, можно поставить лишь на основании рентгено­ грамм, выполненных в типичных (профильная и фасная) проекциях и в косой (положение пронации стопы под углом 45°) проекции. С помощью рентгенограмм получают достоверные данные о типе вывиха (тыльно-наружные, дивергирующие и др.), степени смеще­ ния плюсневых костей (полные и неполные вывихи), локализации перелома (плюсневые, предплюсневые кости) и характере смещения отломков.

Вправление переломовывихов в суставе Лисфранка производят под внутрикостной анестезией или общим обезболиванием. Закрытая репозиция удается в основном при простых формах переломовыви­ хов, при которых отсутствует значительное смещение плюсневых костей.

При ручном вправлении тягой по длине за пальцы и передний отдел стопы с противотягои за голеностопный сустав устраняют смещение переднего отдела стопы по длине. Для создания доста­ точной силы тяги можно производить вытяжение с помощью скобы, в которой закреплена спица, проведенная поперечно через шейки плюсневых костей. Следующим этапом ручного вправления является устранение бокового смещения. Для этого одновременно с вытяже­ нием переднего отдела стопы вдоль ее оси производят давление в противоположную смещению вывихнутых плюсневых костей сторо­ ну. Успешное вправление вывиха плюсневых костей обычно сопро­ вождается ясно слышимым щелчком и устранением видимой дефор­ мации.

Основным моментом вправления тыльно-наружного вывиха яв­ ляется постепенное вытяжение переднего отдела стопы вдоль ее оси с одновременным отведением и подошвенным сгибанием стопы и последующим приведением и разгибанием. Несколько иная методика вправления изолированных вывихов плюсневых костей, в основном I и, реже, V. Тягой по длине за один из указанных пальцев с противотягои за голеностопный сустав устраняют смещение плюс­ невых костей по длине; одновременно производят давление в про­ тивоположную смещению вывихнутых плюсневых костей сторону. При отсутствии или неполном устранении вывиха оснований плюс-

434

невых костей попытку ручного вправления вывиха в суставе Лис­ франка повторяют.

Успех консервативного вправления вывиха свидетельствует об отсутствии интерпозиции мягких тканей между суставными повер­ хностями костей, участвующих в образовании сустава Лисфранка. Благодаря этому можно осуществить полное анатомическое вправ­ ление вывиха и восстановить нормальную конгруэнтность сустава. Однако не всегда удается устранить вывих в суставе Лисфранка закрытым способом. Вправление заканчивается неудачей чаще всего при сложных переломовывихах, особенно при комбинированных и дивергирующих с множественными переломами плюсневых костей и большим смещением их. В таких случаях применяют метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова в сочетании со скелет­ ным вытяжением за дистальные фаланги пальцев с помощью спе­ циальных скоб, изготовленных из тонких металлических спиц.

В ряде случаев открытое вправление при расходящемся переломовывихе в суставе Лисфранка производят по методике, описанной Д. И. Черкес-Заде (1966). Кожный разрез длиной 8—10 см выпол­ няют по тыльной поверхности стопы параллельно первому меж­ плюсневому промежутку. Рассекают послойно мягкие ткани, отводят кнаружи сухожилие разгибателя I пальца и обнажают область ключа Лисфранка. Обычно связка разорвана. Эту область освобождают от сгустков крови и разорванных связок.

Рис. 13.14. Переломовывих в суставе Лисфранка.

435

Рис. 13.15. Остеосинтез аппаратом Илизарова.

Больной Г., 17 лет, поступил в больницу 21.11.87 г. Травму получил 19.11.87 г. при падении с балкона второго этажа. Первая помощь по поводу вывиха плюсневых костей оказана в районной больнице: произведены закрытое вправление и фиксация спицами. Контрольная рентгенограмма помогла установить, что вывих не устранен, и больной переведен в больницу № 15. После тщательного обследования поставлен диагноз: вывих всех плюсневых костей в суставе Лисфранка кнаружи и к тылу с переломом основания II плюсневой кости (рис. 13.14).

02.12.87 г. под проводниковой анестезией произведен остеосинтез аппаратом Илизарова в сочетании со скелетным вытяжением за дистальные фаланги специаль­ ными скобами. Вывих плюсневых костей вправлен (рис. 13.15). На контрольной рентгенограмме правой стопы соотношение костей, образующих сустав Лисфранка, правильное.

Осмотрен через 1 год: жалоб нет, ходит в обычной обуви, занимается спортом.

Вправление расходящегося переломовывиха в суставе Лисфранка производят в 3 этапа. На I этапе вправляют I плюсневую кость и I клиновидную, которые смещаются обычно кнутри, кзади и к тылу, путем тяги за I палец по длине с противотягой за голеностопный

436

сустав. Вправленные кости фиксируют металлической спицей Киршнера, которую проводят с внутренней стороны от основания I плюсневой кости под углом 35—40° по направлению к головке таранной кости (эта спица должна пройти через I плюсневую, I клиновидную, ладьевидную кости и головку таранной кости).

На II этапе вправляют остальные четыре плюсневые кости, обыч­ но вывихнутые кнаружи и к тылу; вправление осуществляют путем тяги за II, III, IV, V пальцы по длине с противотягой за голено­ стопный сустав. Этим устраняют смещение по длине. Затем из этого же разреза проводят однозубый крючок к основанию II плюсневой кости и осуществляют тягу в сторону, противоположную смещению вывихнутых костей, с одновременным давлением кнутри на наруж­ ную сторону стопы. Указанным приемом полностью устраняют на­ ружно-тыльное смещение плюсневых костей. Кости II, III, IV и V плюсневые у основания плотно соединены между собой связками, поэтому вправление происходит единым блоком.

На III этапе кости фиксируют спицей Киршнера, которую про­ водят через основание V плюсневой кости под углом 50—70° по направлению к широкой части основания V плюсневой кости, III клиновидной и через весь поперечник ладьевидной кости и выводят через кожу. Спицы (первая и вторая) должны перекрещиваться. Третью спицу проводят с наружной стороны параллельно второй под таким же углом, но дистальнее. Она проходит через диафиз V, основания IV, III, II плюсневых костей, через I клиновидную кость и выходит наружу. Таким образом, вместо поврежденного ключа Лисфранка создают замок, который препятствует смещению вправленных плюсневых костей.

При необходимости направление спиц изменяют, а число их увеличивают.

Вывихи фаланг пальцев стопы. Это относительно редкое по­ вреждение опорно-двигательного аппарата. Своевременные диагно­ стика и лечение имеют большое практическое значение.

Различают два вида вывиха: вывих в межфалонговом и плюснефаланговом суставах. В большинстве случаев механизм указанных повреждений непрямой (падение с высоты на разогнутую стопу, удар стопой о твердый предмет). По направлению смещения вывихи могут быть к тылу, к подошве и в сторону.

Диагностика вывихов пальцев основывается на данных анамнеза, характерной деформации и положении пальцев, укорочении, огра­ ничении функций, пружинящей неподвижности и результатах рен­ тгенографии.

Первое место по частоте занимают вывихи фаланг I пальца, преимущественно дистальной, чему способствуют большая свобода движений в этом суставе и значительная функциональная нагруз­ ка, падающая на I палец; второе — вывихи фаланг IV пальца. Вывихи средних пальцев более редки, что можно объяснить боль­ шей их защищенностью благодаря центральному расположению. Чаще наблюдаются вывихи фаланг пальцев стопы к тылу и в стороны. Вывихи в подошвенную сторону крайне редки, по-види-

437

мому, вследствие мощного связочно-сумочного аппарата подошвен­ ной области.

Вправлять вывихнутый палец следует по возможности до раз­ вития отека мягких тканей. При развившемся отеке успешное вправ­ ление вывихов затруднено, особенно вывихов средней фаланги в подошвенную сторону и вывихов в проксимальном межфаланговом суставе.

Лечение закрытых вывихов фаланг пальцев стопы осуществляется в основном в условиях амбулаторно-поликлинической сети, в том числе на травматологических пунктах. Здесь оказывают полный объем необходимой помощи, проводятся дальнейшее наблюдение и лечение до восстановления опорной функции поврежденной части стопы и выписки больного на работу.

При закрытых вывихах фаланг пальцев стопы придерживаются следующей методики. После обработки поврежденного пальца йод­ ной настойкой производят местное обезболивание 10 мл 1 % раствора новокаина (вводят в область вывихнутого пальца и дистальной фаланги). При трудновправимых вывихах через дистальную фалангу проводят тонкую спицу, фиксированную в маленькой дуге, или используют цапку. Применение цапки или проведение спицы через дистальную фалангу пальца стопы — безопасная и несложная про­ цедура. Далее производят тягу по длине за поврежденный палец; противотягу за голеностопный сустав осуществляет помощник. Затем одной рукой, не ослабляя тягу по длине, и большим пальцем другой руки производят вправление вывиха путем надавливания на осно­ вание смещенной фаланги в сторону, противоположную смещению фаланги. После вправления осторожно проверяют сгибательные и разгибательные движения в пальце и накладывают лейкопластырную повязку, производят контрольную рентгенографию. С помощью ука­ занных приемов удается вправить вывих двухнедельной давности. В некоторых случаях трансартикулярно проводят спицы. Затем по­ врежденную фалангу бинтуют липким пластырем в несколько слоев; этого вполне достаточно для иммобилизации. На 2—3-й день повязка может ослабеть, в этом случае ее вновь укрепляют липким пла­ стырем. Применение липкого пластыря дает возможность с первых дней после травмы производить активные движения в суставах по­ врежденного пальца, что благоприятно сказывается на его функции.

При множественных вывихах фаланг пальцев стопы в сочетании с переломами иммобилизация производится гипсовой повязкой типа «ботинок». Сроки иммобилизации зависят от числа вывихнутых пальцев (1—3 нед).

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед.

Больной Е., 40 лет, 21.04.1979 г. оступился и ударился пальцами правой стопы о камень, почувствовал при этом резкую боль в первых двух пальцах. В этот же день обратился в травматологический пункт. Клинически и рентгенологически ди­ агностирован тыльный вывих основных фаланг I и II пальцев правой стопы в плюснефаланговом суставе (рис. 13.16).

Под местной анестезией (1% раствор новокаина) произведено вправление вы­ вихов, наложена лейкопластырная повязка на 2 нед; после снятия повязки назначены лечебная физкультура, массаж, ванночки.

438

Рис. 13.16. Вывих проксимальных фаланг I и II пальцев стопы.

Осмотрен через 6 мес: жалоб нет, на контрольной рентгенограмме соотношение костей, образующих I и II плюснефаланговые сочленения, правильное; походка нормальная.

Больной Б., 25 лет, во время игры в футбол в мягкой обуви при ударе по мячу почувствовал боль в области V пальца правой стопы. В травматологическом пункте по месту жительства под местным обезболиванием 5 мл 0,5% раствора новокаина произведено вправление вывиха. Контрольный рентгеновский снимок показал рецидив вывиха (рис. 13.17, а). 10.08.1988 г. произведено открытое вправление вывиха с трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера (рис. 13.17, б). Через 3 нед спица удалена, наложена лейкопластырная повязка на 7 дней. После снятия повязки проводили массаж, ЛФК; носил стельки-супинаторы.

Осмотрен через 4 мес после травмы: жалоб нет, ходит не хромая в обычной обуви.

Застарелые вывихи пальцев являются показанием к оперативному вмешательству. При операции через 2—3 нед после травмы возможно восстановление удовлетворительного объема движений в плюснефаланговом суставе и переката стопы при ходьбе. Если прошло много времени после травмы, то даже открытое вправление не всегда дает благоприятные результаты. В подобных случаях рекомендуется ре­ зекция основания проксимальной фаланги с последующим наложе­ нием скелетного вытяжения с помощью шины нашей конструкции для исправления контрагированных мягких тканей, создания необ­ ходимого диастаза между резецированной частью основания фаланги и головкой плюсневой кости и правильного положения пальца.

Мы наблюдали привычный вывих II пальца стопы. Вывихнутый палец легко вправлялся и так же легко выводился в состояние вывиха, причем без боли. От операции больной отказался, так как вывих не причинял боли и работа больного не была связана с длительным пребыванием на ногах.

Таким образом, основным методом лечения закрытых вывихов фаланг пальцев стопы является консервативный. После вправления

439

вывиха лечение липкопластырной повязкой дает благоприятные ана­ томические и функциональные результаты. Всем больным с неу­ давшимся закрытым вправлением и застарелыми вывихами фаланг пальцев стопы показано оперативное лечение.

13.5. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ

Открытые повреждения стопы составляют 10—15% от всех от­ крытых повреждений конечности, среди открытых переломов ниж­ них конечностей на их долю приходится 28—29%. Эти повреж­ дения в отличие от повреждений других сегментов конечностей плохо поддаются лечению общепринятыми методами. По данным литературы, процент инфекционных осложнений после хирурги­ ческой обработки открытых повреждений стопы составляет 43— 67,9 и не имеет тенденции к снижению. Развитию инфекционных осложнений при открытых переломах костей стопы способствуют анатомо-физиологические особенности этой области: малый массив мягких тканей, тесный контакт множества костно-суставных об­ разований, наличие на стопе наиболее патогенных возбудителей инфекции. Возникновение осложнений при открытых переломах костей стопы иногда связывают с нарастающим посттравматиче­ ским отеком и формированием напряженных гематом, что при­ водит к ишемии мягких тканей с последующим развитием некро­ тических изменений. Особые условия, в которых протекает раневой процесс при открытых переломах костей стопы, делает необходи­ мым выделить эти повреждения в отдельный вид повреждений опорно-двигательной системы.

В структуре открытых повреждений стопы в основном преобла­ дают переломы костей переднего отдела (79%). Травмы других отделов встречаются значительно реже: повреждения среднего отдела стопы составляют 1,1%, заднего — 14,4%, нескольких отделов —

440

5,5%. Такая структура открытых повреждений стопы объясняется двумя обстоятельствами: во-первых, передний отдел стопы наиболее подвержен травмам; во-вторых, переломы костей этого отдела могут возникать практически при любом механизме травмы.

Несмотря на очевидные морфологические, клинические и про­ гностические различия, все эти травмы практически диагностиру­ ются как открытые переломы костей стопы. Для оценки тяжести повреждений костей и мягких тканей разработана классификация открытых переломов костей стопы (табл. 13.1).

Примечание . Римские цифры — степень тяжести перелома; буквы — вид раны.

Тяжесть повреждения костей стопы определяют по локализации и виду перелома, числу сломанных костей, протяженности повреж­ дений (в пределах одного или нескольких отделов).

По характеру повреждения кожи и подлежащих мягких тканей открытые переломы костей стопы делят на 3 группы (по аналогии с классификацией открытых переломов длинных трубчатых костей А. В. Каплана и О. Н. Марковой) — А, Б, В соответственно тяжести повреждения мягких тканей и виду раны. Раны с дефектами кожи в классификации отнесены к тяжелым повреждениям мягких тканей,

441