травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

В последние годы при тяжелых и осложненных переломах та­ ранной кости все чаще применяют компрессионно-дистракционный остеосинтез. Особое значение приобретает лечение аппаратами на­ ружной чрескостной фиксации при наличии ран и инфицировании в области повреждения: аппарат позволяет не только производить репозицию и прочно фиксировать отломки, но и выполнять раз­ личные манипуляции в области раны.

Дифференциально-диагностические трудности иногда возникают при изолированных переломах заднего отростка таранной кости. Эти трудности обусловлены наличием добавочной треугольной кости, которая наблюдается иногда только на одной стороне. Предраспо­ лагающими факторами возникновения подобных переломов явля­ ются зубовидная и крючковидная формы заднего края таранной кости. Исход таких повреждений обычно благоприятный.

Некоторую специфику имеет лечение переломов заднего отростка таранной кости.

При переломах заднего отростка таранной кости без смещения отломков стопу фиксируют гипсовой повязкой типа «сапожок» на срок 3—4 нед.

Вопрос об усталостной природе перелома заднего отростка та­ ранной кости в литературе никогда не обсуждался, если не считать косвенного упоминания «хронической травматизации». Все больные ранее длительно и безуспешно лечились по поводу «ахиллопяточных бурситов», «деформирующего артроза голеностопного сустава», «рас­ тяжения связок», «внутрисуставных хондромных тел» и т. д. Рент­ генологическое исследование не дает четкого ответа, является ли имеющееся образование добавочной треугольной косточкой или за­ старелым переломом заднего отростка таранной кости. Нет единого мнения по этому вопросу среди анатомов. Важным является уста­ новление причины болевого синдрома, который развивается в заднем отделе таранной кости.

Гистологическое исследование биопсийного материала позволило установить глубокие изменения в костной ткани удаленного заднего отростка, характерные для патологической функциональной пере­ стройки: развитие волокнистой соединительной ткани, практически полное рассасывание костных балок.

После удаления заднего отростка таранной кости больные при­ ступали к работе и тренировкам через 30—40 дней.

Серьезные трудности представляет восстановление функции сто­ пы при несросшихся переломах таранной кости. Многие хирурги отмечают неэффективность традиционных оперативных методов ле­ чения (остеосинтез металлическими фиксаторами, костная ауто- и аллопластика) больных с данной локализацией несросшихся пере­ ломов. Вследствие развития асептического некроза тела таранной кости, лишенного нормального кровообращения, а также вторичного остеоартроза подтаранного сустава больные испытывают мучитель­ ные боли при ходьбе. В такой ситуации больные, а иногда и прак­ тические врачи теряют надежду на возможность добиться сращения отломков таранной кости.

412

Рис. 13.3. Схема восстановительной операции при несросшемся переломе шейки таранной кости.

Ю. Ю. Колонтай, А. Е. Лоскутов, Л. В. Полищук (1987) разрабо­ тали способ компрессионного остеосинтеза при несросшихся пере­ ломах таранной кости, обеспечивающей заживление перелома.

Сущность предложенного метода (рис. 13.3) состоит в том, что после резекции зоны несросшегося перелома таранной кости выпол­ няют резекцию в зоне таранно-пяточного и пяточно-кубовидного сочленений. Передний отдел стопы перемещают до плотного кон­ такта дистального отломка с телом таранной кости и резецированных поверхностей друг с другом. Стабилизацию осуществляют путем взаимной компрессии резецированных поверхностей. Резекцию пя­ точно-кубовидного сочленения выполняют таким образом, чтобы ширина образовавшегося диастаза была равна аналогичному диастазу между отломками таранной кости после резекции зоны несросшегося перелома. Операция заканчивается трансартикулярной фиксацией спицами Киршнера и наложением гипсовой повязки сроком на 10—12 нед.

Переломы пяточной кости. Закрытые переломы пяточной ко­ сти составляют 1,36% всех повреждений костей скелета [Шапош­ ников Ю. Г., 1991 ]. Отличительной особенностью их является многообразие типов самых разных по своему характеру перело­ мов , что делает невозможным использовать стандартный вариант при лечении. Кроме того, многообразие типов возможных переломов пя­ точной кости затрудняет их систематизацию, чем объясняется отсут­ ствие до настоящего времени общепринятой классификации.

При лечении переломов пяточной кости можно пользоваться классификацией А. В. Каплана (1979):

I. Краевые и изолированные переломы без смещения и со сме­ щением отломков.

II.Компрессионные переломы пяточной кости без смещения или

снезначительным смещением отломков и уменьшением угла сус­ тавной части бугра.

III.Компрессионные переломы пяточной кости со значительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра.

Как отмечалось, основной причиной переломов пяточной кости является падение с высоты на выпрямленные ноги (83%), в осталь­ ных случаях (17%) переломы возникают вследствие непосредствен-

413

ного удара или сдавления. Согласно данным И. В. Фишкина (1986), превалируют односторонние повреждения (81,1%), а множественные повреждения составляют 13,6%. При политравме переломам пяточ­ ной кости наиболее часто сопутствуют переломы лодыжек, плюс­ невых костей и повреждения позвоночника. Встречаются также и усталостные переломы пяточных костей, особенно у солдат-ново­ бранцев и людей, занимающихся любительскими видами спорта.

Неблагоприятные исходы при переломах пяточной кости обус­ ловлены в основном образованием травматического плоскостопия, вальгусной деформации стопы, развитием деформирующего артроза в подтаранном суставе и, в меньшей степени, остеопорозом, тро­ фическими нарушениями и фиброзными изменениями в мягкихтканях стопы и пяточной области.

Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения и невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная и варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных крово­ подтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе вследствие отека мягких тканей и натяжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны.

В случае падения с высоты с приземлением на пяточные бугры возможны сочетанные повреждения пяточных костей и позвоноч­ ника. Поэтому рекомендуется проводить рентгенологическое обсле­ дование даже при отсутствии жалоб в первые дни после травмы. Сочетанные переломы составляют от9,9до12%от всех переломов пяточных костей.

Для распознавания типа перелома, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое ис­ следование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях.

При чтении рентгенограммы особое внимание обращают на угол суставной части бугра пяточной кости (суставно-бугорный угол) — угол Белера, который многие травматологи считают критерием при оценке отдаленных результатов лечения. Угол Белера образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней повер­ хности пяточного бугра. В норме этот угол равен 20—40°. В зави­ симости от тяжести перелома угол Белера уменьшается и даже может иметь отрицательные значения.

Основу лечения больных с переломами пяточной кости должен составлять принцип индивидуального подхода. Ни один из много­ численных методов, предложенных в нашей стране и за рубежом для лечения этого вида повреждений, не обеспечивает достаточно хороших результатов, хотя в отдельных случаях удается добиться вполне благоприятных исходов. Неудачи при использовании тради­ ционных методов лечения тяжелых компрессионных переломов пя­ точной кости, по данным Н. И. Реута (1976), достигают 80,5%,

414

причем многие больные при освидетельствовании во ВТЭК призна­ ются инвалидами.

До настоящего времени широко распространена фиксация ко­ нечности глухой гипсовой повязкой типа «сапожок» или вырезанным «окном» в области пятки без репозиции в случае перелома со смещением отломков. Лечение гипсовой повязкой без репозиции нередко приводит к большому числу неудовлетворительных резуль­ татов. Расчет на то, что функциональный результат с течением времени улучшится, у подавляющего большинства больных не оп­ равдывается. У них отмечаются атрофия мышц голени, ограничение движений в голеностомном суставе, изменения в статике.

Указанный метод не отвечает современным требованиям лечения переломов пяточной кости со смещением отломков. Область при­ менения данного метода должна ограничиваться переломами пяточ­ ной кости без смещения или с незначительным смещением отломков. В подобных случаях накладывают гипсовый «сапожок», в подошвен­ ную часть которого для профилактики плоскостопия и применения возможно ранней нагрузки вмонтирован специальный металличе­ ский или гипсовый супинатор.

Хорошие результаты лечения переломов пяточной кости со сме­ щением отломков могут быть получены с помощью скелетного вы­ тяжения. Метод требует навыков, тщательного контроля за дейст­ вием тяг с грузами, чтобы не допустить диастаза отломков и по­ вреждения связочного аппарата.

А. В. Капланом разработана методика скелетного вытяжения в двух взаимно перпендикулярных направлениях за спицу, введенную в пяточную кость. Вытяжение продолжается 5—6 нед, а затем накладывают гипсовую повязку до коленного сустава, обязательно с гипсовым супинатором, на срок до 12 нед.

Более эффективна, но чревата осложнениями открытая репозиция отломков с восстановлением таранно-пяточного угла и задней сус­ тавной фасетки пяточной кости с помощью двух клиновидных аутотрансплантатов по методике Г. Д. Никитина и Л. И. Жеребцова (1979). При горизонтальном переломе пяточной кости (рис. 13.4) можно применить операцию, фиксируя отломки с помощью винта или спицами Киршнера, проведенными в разных направлениях.

Новый этап в развитии и совершенствовании методов лечения переломов пяточной кости связан с внедрением в клиническую практику наружного чрескостного остеосинтеза аппаратами различ­ ных систем. Метод позволяет точно репонировать и оптимально восстанавливать суставные поверхности.

Применение метода наружного чрескостного компрессионно-ди- стракционного остеосинтеза при лечении переломов пяточной кости специфичен. Эта специфика не всегда учитывается травматологами из-за отсутствия конкретных рекомендаций относительно особенно­ стей техники операции при различных типах переломов. И. Ф. Фишкин (1986) установил, что существуют оптимальные для каждого типа перелома точки проведения «репонирующих» спиц, характерные направления и последовательность репонирующих уси-

415

Рис. 13.4. Горизонтальный перелом пяточной кости со смещением в виде утиного клюва. Рентгенограмма.

лий, создаваемых аппаратами наружной чрескостной фиксации. Ре­ позицию отломков при различных типах переломов автор проводит на аппарате собственной конструкции, который в отличие от боль­ шинства применяемых аппаратов наружной чрескостной фиксации не препятствует движениям в голеностопном и подтаранном суставах.

Аппарат состоит из скоб 1, 2, соединенных между собой шар­ нирными планками 3, резьбовыми стержнями 4 и штангами 5, причем стержни и штанги перекрещиваются под некоторым углом и скреплены зажимами 6. Скобы имеют отверстия для болтов 7, которые держат металлические спицы 8, 9, 10.

Применение аппаратов наружной фиксации позволяет улучшить положение отломков, стабильно фиксировать их в правильном по­ ложении, начать ранние движения и нагрузку поврежденной ко­ нечности, предупредить плоскостопие и явления деформирующего артроза близлежащих суставов.

Больной П., 39 лет, поступил в травматологическое отделение Городской кли­ нической больницы № 15 (база ЦИТО) 21.10.1985 г. с жалобами на боли в обеих пяточных костях. Травму получил в результате падения с лесов во время строительных работ.

416

Клинически и рентгенологи­ чески диагностирован перелом обеих пяточных костей (рис. 13.5). Произведена операция по Илизарову (рис. 13.6). После­ операционный период протекал без осложнений. Переломы срос­ лись. Аппараты сняты через 45 дней; проводились массаж, ЛФК, ванны.

Осмотрен через 2 года после травмы. Жалоб нет, ходит в обычной обуви, рентгенографи­ чески подтверждено восстанов­ ление высоты и формы пяточной кости.

чины болевого синдрома, так как в ряде случаев бо­

ли возникают при сдавлении сухожилий малоберцовых мышц, сме­ стившихся под верхушку наружной лодыжки. В таких случаях бывает достаточно удалить верхушку наружной лодыжки. У многих больных с тяжелыми внутрисуставными переломами пяточных ко­ стей артродез подтаранного сустава практически является надежным способом восстановить опороспособность стопы. Сильные боли, ко­ торые испытывают такие больные при ходьбе, обусловлены микро­ подвижностью в подтаранном суставе в связи с образованием фиб­ розного блока. Замыкание сустава позволяет стабилизировать па­ тологически измененную стопу и ликвидировать болевой синдром.

13.2.ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ

Ккостным повреждениям среднего отдела стопы относятся переломы ладьевидной, клиновидных и кубовидной костей. Даже небольшие анатомические изменения при повреждении среднего отдела стопы нарушают опорную функцию всей стопы. Это объясняется сложно­ стью анатомического строения и тесной функциональной взаимо-

Клиническими при­ знаками переломов ладьевидной, клиновидных и кубовидной костей являются резкий отек в среднем отделе стопы, распространяю­ щийся на переднюю поверхность голеностопного сустава; выра­ женная деформация среднего отдела стопы непосредственно после травмы; боль в месте перелома при пальпации и толкании пальца по оси; невозможность нагружать поврежденную ногу. Оконча­ тельный диагноз ставят с учетом результатов рентгенологического исследования.

Переломы ладьевидной кости. Переломы ладьевидной кости бы­ вают как изолированные, так и в сочетании с переломами других костей стопы. Изолированные переломы встречаются крайне редко. Переломы ладьевидной кости составляют 2,2—2,5% от всех пере­ ломов костей стопы. В большинстве случаев переломы ладьевидной кости возникают в результате падения тяжести на стопу при уве­ личенной подошвенной флексии.

Эти переломы бывают без смещения, но чаще со смещением отломков (рис. 13.7). Смещение, как правило, происходит в тыльную сторону, так как связки, расположенные на тыльной поверхности между таранной, клиновидными и кубовидной костями, менее проч­ ны, чем на подошвенной поверхности стопы.

418

Рис. 13.7. Варианты переломов ладьевидной кости стопы.

Наблюдаются также и усталостные переломы ладьевидной кости стопы. Ранее такие переломы считались редкостью, однако в по­ следние годы отмечается рост этой патологии у занимающихся профессиональным спортом и игровыми видами спорта; встречаются такие переломы и у гимнастов. Как правило, течение перестроечного процесса в ладьевидной кости стопы может длиться 1—1,5 года. Это можно объяснить прежде всего неправильной и несвоевременной диагностикой, а отсюда ранним началом нагрузок после лечения.

Ладьевидную кость исследуют в прямой (подошвенной) и бо­ ковой (аксиальной) проекциях. Для компрессионного перелома характерны клиновидная деформация ладьевидной кости, а также уплотнение тени кости вследствие сдавления костных балок. Все эти признаки рельефно выступают на рентгеновских снимках в боковой проекции.

При переломе ладьевидной кости без смещения отломков накла­ дывают гипсовую повязку типа «сапожок» в умеренном подошвенном сгибании стопы. В подошвенную часть повязки вгипсовывают спе­ циальный металлический супинатор для предотвращения уплощения свода стопы. Продолжительность иммобилизации до 8 нед. Дозиро­ ванная нагрузка на стопу разрешается через 3—4 нед. В процессе лечения периодически осуществляют рентгенологический контроль.

При переломах ладьевидной кости со смещением отломков сле­ дует произвести попытку их сопоставления ручным способом под наркозом или внутрикостным обезболиванием. Больной лежит на столе, нога согнута в коленном суставе до прямого угла. Один ассистент держит пятку, другой тянет за пальцы вперед, сгибает стопу и делает эверсию. При этом пространство между клиновид­ ными костями и головкой таранной кости увеличивается. В этот момент нужно надавить большим пальцем на выступающий отломок ладьдевидной кости, который в большинстве случаев вправляется на свое место. После контрольной рентгенографии накладывают гипсовую повязку типа «сапожок».

В более трудных случаях переломовывиха ладьевидной кости с большим смещением отломков вправление производят с помощью аппарата конструкции Черкес-Заде и соавт. Одну спицу проводят через пяточную кость, другую — через головки плюсневых костей. После растяжения давлением на смещенный отломок ладьевидной кости легко достигается вправление его.

Иногда компрессионные переломы ладьевидной кости с вывихом стопы в суставе Шопара представляют значительные трудности для консервативного лечения. В таких случаях показано открытое вправ­ ление.

При многооскольчатых переломах ладьевидной кости с большим смещением отломков, не поддающихся консервативному лечению, следует производить артродез между ладьевидной костью и головкой таранной кости и задними поверхностями трех клиновидных костей. Это вмешательство может привести к укорочению внутреннего края или отдела стопы и опущению внутреннего свода — плоскостопию. Некоторые авторы предлагают восстанавливать равновесие за счет резекции части ладьевидной кости. На наш взгляд, более совер­ шенным является применение костного трансплантата после осве­ жения суставных поверхностей костей, окружающих ладьевидную кость. Можно использовать костный трансплантат из болыпеберцовой кости. Во время операции формируют костный желоб в головках таранной и I клиновидной костей, куда и вставляют костный транс­ плантат; можно заполнить дефект спонгиозной костью, взятой из крыла подвздошной кости.

Ладьевидную кость не следует удалять даже при значительном ее повреждении, так как возможность сращения не исключается при длительной гипсовой иммобилизации. Удаление ладьевидной кости может сказаться в дальнейшем на статике стопы в виде резко выраженного уплощения подошвы и вальгусного искривления пе­ реднего отдела стопы. При тяжелых повреждениях ладьевидной кости выполняют артродез по линии сустава Шопара с костной пластикой. После операции накладывают глухую гипсовую повязку до коленного сустава с металлическим супинатором сроком на 3 мес. Нагружать больную конечность в такой гипсовой повязке на­ чинают через 5—6 нед. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне или ванночки. В дальнейшем больные должны носить ортопедическую обувь не менее 6—8 мес или стельки-супинаторы до года и более.

Переломы клиновидных костей. Все клиновидные кости, кроме первой, со всех сторон сочленяются с другими костями стопы. Поэтому изолированные переломы их встречаются крайне редко. Чаще переломы сочетаются с вывихами плюсневых костей в суставе Лисфранка. Такое повреждение объясняется тем, что передние су­ ставные поверхности клиновидных костей сочленяются с задними суставными поверхностями первых трех плюсневых костей, а линия, проходящая между этими костями, и составляет внутреннюю часть сустава Лисфранка.

Из трех клиновидных костей чаще всего повреждается I, распо-

420

ложенная у внутреннего края стопы и менее защищенная от внешних воздействий. Тем не менее возможны переломы одновременно всех клиновидных костей.

Переломы клиновидных костей внутрисуставные и относятся к категории тяжелых повреждений стопы. В большинстве случаев они возникают в результате компрессии или раздавливании клиновидных костей между плюсневыми и ладьевидной костями. В основном эти переломы являются следствием прямой травмы — падения тяжелых предметов на тыльную поверхность стопы. Прогноз таких переломов благоприятный, но иногда остаются длительные боли. У лиц пожи­ лого возраста следует ожидать развития артроза в суставах стопы.

Техника рентгенологического исследования и методика распоз­ навания переломов клиновидных костей такая же, как при переломах ладьевидной кости. Разница состоит в том, что наложение II и III клиновидных и сочленяющихся с ними метатарсальных костей не­ редко симулирует линию перелома. Небольшое изменение направ­ ления рентгеновских лучей позволяет избежать наложения контуров.

При переломах клиновидных костей без значительного смещения отломков показано наложение циркулярной гипсовой повязки типа «сапожок». В подошвенную часть повязки вгипсовывают металли­ ческий супинатор для предупреждения развития посттравматиче­ ского плоскостопия.

Ходьба запрещается в течение 7—10 дней, затем разрешают дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Гипсовую повязку снимают через 5—7 нед и назначают лечебную физкультуру, массаж, ванночки. Рекомендуется ношение обуви с ортопедической пробковой стелькой в течение года. Трудоспособность восстанавли­ вается через 8—10 нед.

При переломах клиновидных костей со смещением отломков, когда консервативные мероприятия не дают должного эффекта, производят операцию с трансартикулярной фиксацией металличе­ ской спицей Киршнера.

Прогноз при переломах клиновидных костей в целом благопри­ ятен; правда, нередко наблюдаются боли, которые могут продол­ жаться долго.

Переломы кубовидной кости. Кубовидная кость является ключом к наружному своду стопы и ломается очень редко, несмотря на то что располагается в области наружного отдела стопы. Практически перелом кубовидной кости возникает в результате прямой травмы. В редких случаях кубовидная кость разламывается на несколько отломков при сжатии ее между пяточной костью и основаниями IV и V плюсневых костей. Перелом кубовидной кости может быть вызван падением тяжести на стопу в положении резкого сгибания ее. Наиболее часто линия перелома кубовидной кости проходит в сагиттальном или слегка косом направлении (рис. 13.8). Наружный отломок имеет выступ, который ограничен спереди бороздой для длинной малоберцовой мышцы.

Оскольчатые переломы кубовидной кости нередко комбинируются с переломами других костей стопы, в частности с переломами ос-

421