травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

виваются значительные анатомические и биомеханические наруше­ ния, потеря стабильности сустава, а именно:

1) несросшийся или неправильно сросшийся перелом внутренней лодыжки или застарелый разрыв дельтовидной связки;

2)застарелый разрыв связок межберцового синдесмоза;

3)неправильно сросшийся перелом латеральной лодыжки и ма­ лоберцовой кости на различном уровне;

4)подвывих стопы кнаружи.

Восстановительные операции застарелых повреждений голено­ стопного сустава сложные и комплексные. Они состоят из отдельных этапов: операции на медиальной лодыжке и дельтовидной связке, малоберцовой кости и латеральной лодыжке, межберцовом синдес­ мозе. Одновременно устраняется подвывих стопы. Существуют раз­ личные комбинации этих застарелых повреждений, но основным условием проведения восстановительных операций является отсут­ ствие деформирующего артроза голеностопного сустава. Цель опе­ раций — восстановление правильных анатомических соотношений голеностопного сустава.

Операции выполняют из наружного и внутреннего доступов. Из наружнобокового разреза обнажают область межберцового син­ десмоза и нижнюю треть малоберцовой кости с латеральной ло­ дыжкой.

При застарелых разрывах межберцового синдесмоза последний выполнен рубцовой тканью, которая неспособна прочно удерживать берцовые кости. Поэтому при операции следует полностью иссечь рубцовую ткань и тщательно выделить малоберцовую вырезку большеберцовой кости. Затем в зависимости от уровня сросшегося пе­ релома малоберцовой кости и величины смещения ее отломков производят операцию на малоберцовой кости. Если ее перелом сросся правильно или с небольшим смещением, то остеотомию по­ следней не производят, достаточно иссечь рубцовую ткань. Если малоберцовая кость срослась неправильно, с большим смещением, осуществляют ее остеотомию.

В очень небольшом проценте случаев неправильно сросшийся перелом малоберцовой кости расположен ниже уровня межберцового синдесмоза. Тогда связки последнего бывают целыми и операции на межберцовом синдесмозе не производят, а осуществляют только остеотомию латеральной лодыжки. Затем тщательно иссекают руб­ цовую ткань и рубцово-измененную капсулу из наружной боковой щели голеностопного сустава.

После этого операцию производят на внутренней боковой сто­ роне голеностопного сустава. Из внутреннего бокового разреза выделяют медиальную лодыжку, дельтовидную связку и сухожилие задней большеберцовой мышцы. Иссекают рубцовую ткань и руб­ цово-измененную капсулу из внутренней и передней частей го­ леностопного сустава. Затем в зависимости от патологии костносвязочных элементов внутренней стороны голеностопного сустава производят операции при несросшихся или неправильно сросшихся переломах медиальной лодыжки (с пердварительной ее остеото-

402

мией) и застарелых разрывах дельтовидной связки по методикам, аналогичным для I стадии таких повреждений (рис. 12.20; 12.21; см. рис. 12.18 и 12.19).

Последний этап операции завершается устранением подвывиха стопы и остеосинтезом межберцового синдесмоза при помощи ме­ таллического болта с гайкой (если перелом латеральной лодыжки происходит не дистальнее его уровня).

Обязательно следует восстановить длину латеральной лодыжки. В виду того что дистальный фрагмент наружной лодыжки имеет тенденцию смещаться кнаружи и кзади, болт необходимо проводить из латеральной лодыжки через область межберцового синдесмоза и нижнюю треть болыиеберцовой кости сзади наперед и снизу вверх под углом 45° к длинной оси голени. Гайку завинчивают при тыльном сгибании стопы, когда в вилку голеностопного сустава входит на­ иболее широкая часть блока таранной кости.

Ш с т а д и я — неправильно сросшиеся абдукционно-эверсионные (пронационные) переломы с отрывом заднего края нижнего эпифиза болыиеберцовой кости и подвывихом стопы кнаружи и кзади.

При этом виде застарелых повреждений голеностопного сустава возникают еще в большей степени выраженные анатомические и биомеханические изменения, приводящие к нарушениям стабили­ зации сустава:

1) несросшийся или неправильно сросшийся перелом медиальной лодыжки, застарелый разрыв дельтовидной связки;

2)застарелый разрыв связок межберцового синдесмоза;

3)неправильно сросшийся перелом латеральной лодыжки или малоберцовой кости на различных уровнях;

4)неправильно сросшийся перелом заднего края нижнего эпи­ физа болыиеберцовой кости;

5)подвывих стопы кнаружи и кзади.

Восстановительные операции при этих типах застарелых повреж­ дений сложные и комплексные. Они включают операции на раз­ личных элементах голеностопного сустава. Необходимым условием их проведения является отсутствие деформирующего артроза голе-

403

ностопного сустава. Цель — восстановление правильных анатоми­ ческих соотношений элементов голеностопного сустава.

Обычно операции проводят из наружного и внутреннего боковых доступов. Редко производят добавочный задний разрез.

Наружным боковым разрезом обнажают латеральную лодыжку, нижнюю треть малоберцовой кости и межберцовый синдесмоз. Про­ изводят остеотомию латеральной лодыжки, ее дистальный фрагмент отводят книзу. Иссекают рубцовую ткань в области межберцового синдесмоза и наружной боковой щели голеностопного сустава.

Из этого же разреза или дополнительного заднего разреза обна­ жают пяточное (ахиллово) сухожилие и Z-образно рассекают его. Цель этих манипуляций — устранение контрактуры трехглавой мышцы голени, не позволяющей произвести отделение и низведение отломка заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости и устранить подвывих стопы кзади.

После отделения и низведения отломок заднего края помещают на свое место. Его фиксируют временно спицей Киршнера, а затем винтом. Сшивают рассеченное пяточное сухожилие. Далее из внут­ реннего бокового разреза обнажают медиальную лодыжку, дельто­ видную связку и сухожилие задней болыпеберцовой мышцы. После иссечения рубцовой ткани и капсулы из внутренней и передней частей суставной щели производят операции на медиальной лодыжке и дельтовидной связке в зависимости от их повреждениях по опи­ санной ранее методике.

Затем производят заключительный этап операции — устранение подвывиха стопы и остеосинтез межберцового синдесмоза болтом с гайкой.

Восстановительные операции при застарелых аддукционно-ин- версионных (супинационных) повреждениях голеностопного сус­ тава. Показаниями для проведения операций при таких поврежде­ ниях являются деформации, застарелые повреждения отдельных элементов и нестабильность.

I стадия — застарелый разрыв наружных боковых связок, про­ являющийся в нестабильности голеностопного сустава.

Оперативное лечение производят по методике Ватсон — Джонса (рис. 12.22). Из наружного бокового разреза обнажают латеральную лодыжку и наружную сторону шейки таранной кости. После выде­ ления сухожилия короткой малоберцовой мышцы и отсечения ее от мышечных волокон сверлом формируют туннели в латеральной лодыжке и наружной части таранной кости. Через них проводят сухожилие малоберцовой мышцы и при ее натяжении подшивают. Накладывают гипсовую повязку на 6—8 нед. После снятия гипса назначают восстановительное лечение.

II и III стадии — застарелые повреждения без больших ана­ томических и биомеханических нарушений голеностопного сустава. Часто при этом образуется варусная деформация с сохранением правильного соотношения между вилкой голеностопного сустава и блоком таранной кости. При этом нарушается ось голеностопного сустава.

404

Рис. 12.22. Схема операции при застарелом разрыве наружных бо­ ковых связок голеностопного сус­ тава по Ватсон — Джонсу.

Как правило, при этом осложнении производится клиновидная надлодыжечная остеотомия. По рент­ генограммам предвари­ тельно выбирают место ос­ теотомии и определяют ве­ личину иссекаемого клина.

Операцию производят из наружного бокового до­ ступа. После обнажения уровня предполагаемой ос­ теотомии удаляют костный клин. Накладывают гипсо­ вый сапожок на 2,5—3 мес. Затем приступают к вос­ становительному лечению.

Восстановительные операции при застарелых повреждениях го­ леностопного сустава от прямой травмы. Наиболее часто при этом выявляются неправильно сросшийся перелом переднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди, не­ правильно сросшиеся переломы лодыжек или надлодыжечной обла­ сти с наличием деформации, нарушающей статику и биомеханику сустава.

Развитие деформирующего артроза является противопоказанием к восстановительной операции на голеностопном суставе.

Операции на переднем крае нижнего эпифиза большеберцовой кости проводятся из переднего доступа. После отделения неправиль­ но сросшегося переднего края осуществляют его фиксацию в пра­ вильном положении и вправление подвывиха стопы.

Также производятся операции на различных костно-связочных элементах голеностопного сустава по описанной ранее методике. При наличии различного вида деформаций в области голеностопного сустава с сохранением правильного соотношения суставных повер­ хностей проводят корригирующие остеотомии.

Оперативное лечение больных с застарелыми повреждениями голеностопного сустава, осложненными деформирующим артро­ зом. Развитие деформирующего артроза — одно из наиболее тяже­ лых осложнений повреждений голеностопного сустава.

Клинически и рентгенологически определяются значительное су­ жение суставной щели, ее неровность, склероз субхондральных ко­ стных пластинок, различные деформации и изменения костно-свя­ зочных элементов голеностопного сустава. Отмечаются отечность

405

области сустава, резкое ограничение активных и пассивных движе­ ний в голеностопном суставе. Движения вызывают боль, которая усиливается при опоре на конечность.

Операцией выбора при выраженном артрозе голеностопного су­ става является его артродез. При проведении операции артродеза необходимо добиться полного устранения деформации и восстанов­ ления правильной оси нагрузки, в противном случае больные жа­ луются на боли в коленном суставе, голени, стопе вследствие на­ рушения статики и биомеханики.

Разработано много способов артродеза, которые можно разделить на обычные некомпрессионные и компрессионные. Наиболее широко используются некомпрессионные артродезы по методике Вредена — Кэмпбелла.

Операция производится из переднего доступа. После обнажения берцовых костей, голеностопного сустава и блока таранной кости из полости сустава тщательно удаляют рубцовые ткани и остатки суставного хряща. Далее из нижней трети болыпеберцовой кости берут костный трансплантат, поворачивают его на 180° и внедряют в паз, сделанный в шейке таранной кости. Трансплантат переки­ дывается как мост через линию голеностопного сустава и прочно соединяет между собой большеберцовую и таранную кости.

Методика Каплана применяется при значительных повреждениях эпиметафиза большеберцовой и таранной костей.

Двумя боковыми разрезами обнажают голеностопный сустав, таранную кость, подтаранный сустав. Удаляют рубцовую ткань и суставной хрящ из вилки голеностопного сустава и блока таранной

Рис 12.23. Схема компрессионного артродеза голеностопного сустава по Гришину.

406

кости, исправляют деформацию сустава. Затем производят остеото­ мию малоберцовой кости. На боковых поверхностях таранной и пяточной костей делают желоб с наружной и внутренней сторон, куда помещают латеральную лодыжку с участком малоберцовой кости, а с внутренней стороны — аллотрансплантат. Фиксацию осуществляют винтами к таранной и пяточной костям.

После артродеза голеностопного сустава накладывают гипсовую повязку на 4—5 мес до прочного сращения, затем приступают к восстановительному лечению.

Компрессионный артродез голеностопного сустава производят, используя различные аппараты: И. Г. Гришина, А. А. Илизарова и др. После обнажения полости голеностопного сустава чаще всего передним доступом удаляются рубцовая ткань и суставной хрящ. Затем накладывается компрессионный аппарат (рис. 12.23).

12 2. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Одним из важнейших условий получения хороших результатов при лечении пострадавших с повреждениями голеностопного сустава яв­ ляется проведение полноценной комплексной реабилитации больных.

Как правило (исключение составляют больные, у которых лече­ ние повреждений голеностопного сустава производится путем аппа­ ратов чрескостного внеочагового остеосинтеза), иммобилизация осу­ ществляется путем гипсовой повязки. При изолированных переломах лодыжек, разрыве связок голеностопного сустава бывает достаточно наложить хорошо отмоделированную глубокую гипсовую лонгетную повязку на 3—4 нед. Больным с двухлодыжечным типом перелома, переломами с отрывом заднего и переднего краев нижнего эпифиза большеберцовой кости, которых лечат консервативно и оперативно, а также с тяжелыми повреждениями голеностопного сустава (лечение состоит в применении аппарата чрескостного внеочагового остео­ синтеза) накладывают гипсовую повязку типа сапожка. Повязка состоит из двух лонгет, одна из которых проходит от наружного мыщелка большеберцовой кости через подошву до внутреннего мы­ щелка большеберцовой кости, а другая — от кончиков пальцев стопы через подошву до коленного сустава. Лонгеты укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта.

Первые дни после репозиции больному рекомендуется постельный режим и периодически опускать ногу с целью поддержания отека, который предупреждает вторичное смещение отломков. Через 10—14 дней производят контрольную рентгенографию. Если к этому вре­ мени гипсовая повязка становится свободной, ее следует заменить. Больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка приступая на больную ногу. Гипсовая иммобилизация продолжается 2,5—3 мес в зависимости от степени повреждения.

При оперативном лечении на следующий день после операции в гипсовой повязке делают «окна», через которые производят пе­ ревязки операционных ран и снятие швов на 10—12-й день после

407

Г Л А В А 13

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ

Всю стопу с 26 костями можно разделить на 3 отдела: задний, средний и передний. Границей среднего отдела служат сзади — линия сустава Шопара, спереди — линия сустава Лисфранка.

Задний отдел состоит из двух самых крупных костей стопы: таранной и пяточной; в средний отдел входят ладьевидная кость, три клиновидные: первая, вторая, третья и кубовидная кость. На­ конец, передний отдел стопы образован пятью плюсневыми костями и 14 фалангами пальцев стопы.

Переломы костей стопы занимают значительное место среди повреждений костей скелета. По данным литературы, они составляют от 17 до 20% от всех переломов костей скелета.

По статистическим данным С. Я. Фрейдлина, частота переломов костей стопы распределяется следующим образом: фаланги — 74,3%, кости плюсны — 21,5%, кости предплюсны — 4,2%, из

подвергаются травме плюсневые кости и фаланги пальцев (73%), на втором месте по частоте травмы стоит пяточная кость. При­ веденные сведения дают лишь общее представление о частоте пе­ реломов костей стопы, которая может широко варьировать в зави­ симости от специфики травматизма.

13.1. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ

Это прежде всего переломы таранной и пяточной костей, которые из множества костных образований стопы наиболее важны для обеспечения опорной функции конечности. Пластичность и легкость походки во многом обусловлены правильной анатомической архи­ тектурой заднего отдела стопы. Всякое нарушение анатомической целости таранной и пяточной костей, связок, взаимоотношений между суставными поверхностями этих и близлежащих костей при­ водит к полной или частичкой потере статико-динамической фун­ кции стопы.

Переломы таранной кости. Переломы таранной кости, по данным И. Л. Крупко (1967) и Н. П. Новаченко (1968), составляют 0,5% от всех переломов стопы. В отличие от повреждений других костей

409

они вызывают тяжелые последствия. Таранная кость, сочленяясь с суставными поверхностями разных костей, играет исключительно важную роль в биомеханике голеностопного, таранно-пяточного и таранно-ладьевидного суставов.

Различают переломы шейки, головки, тела таранной кости, за­ днего ее отростка, комбинированные переломы. Переломы таранной кости возникают в основном при падении с высоты на выпрямленные ноги. Изолированные переломы наблюдаются редко, в большинстве случаев они сочетаются с компрессионными переломами пяточной кости и, реже, других костей стопы: ладьевидной, клиновидными, плюсневых.

Значительный отек стопы и неясная локализация болевых ощу­ щений затрудняют определение месторасположения поврежденных костей. В свежих случаях до развития отека мягких тканей паль­ пируется смещенный к тылу фрагмент таранной кости. Стопа обычно находится в положении сгибания и небольшого приведения. Дви­ жения в голеностопном суставе резко болезненны. Резкая болезнен­ ность может возникнуть также при движении большого пальца, что объясняется натяжением сухожилий и давлением на таранную кость.

Наиболее информативна рентгенограмма таранной кости в бо­ ковой проекции.

При переломах таранной кости без смещения отломков лечение сводится к иммобилизации стопы гипсовой повязкой типа «сапожок», в подошвенную часть которой вгипсовывают специальный металли­ ческий супинатор (рис. 13.1). Продолжительность гипсовой иммо­ билизации— 6 нед. После снятия гипсовой повязки разрешают дозированную нагрузку на стопу; полная нагрузка показана при наличии клинических и рентгенологических признаков консолида­ ции, в среднем через 10—12 нед.

Лечение переломов шейки таранной кости со смещением отломков (рис. 13.2) начинают с попытки ручной репозиции, которую лучше производить под наркозом. Смещение отломков устраняют мини­ мально травматичными приемами — путем сильного вытяжения за передний отдел стопы по длине с приданием стопе резкого подо­ швенного сгибания. В этом положении происходят сближение и сопоставление отломков. Не изменяя положения стопы, накладывают циркулярную гипсовую повязку типа «сапожок» с хорошо отмоделированным сводом. При замене гипсовой повязки через 6—7 нед стопу переводят в положение под прямым углом. Общий срок фик­ сации 3,5—4 мес.

Не все переломы таранной кости можно репонировать закрытым способом. Не добившись после 1—2 попыток сопоставления отлом­ ков, производят открытую репозицию с фиксацией костных отломков спицами Киршнера. Правильность проведения спиц контролируют по рентгенограммам. При разрушении суставной поверхности блока таранной кости операцию заканчивают артродезом голеностопного сустава. У отдельных больных при обширном разрушении таранной кости может возникнуть необходимость в удалении кости (астрагалэктомии).

410

Рис. 13.1. Перелом заднего отростка таранной кости без смещения отломков. Рент­ генограмма.

Рис. 13.2. Перелом заднего отростка таранной кости со смещением отломков. Рен­ тгенограмма.

411