травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

сгибание. При этом вправляется задний край нижнего эпифиза болынеберцовой кости, который опускается вниз благодаря тяге заднего отдела капсулы и связок голеностопного сустава.

Далее производят вправление отломков наружной лодыжки и малоберцовой кости, внутренней лодыжки, устранение расхождения вилки голеностопного сустава и подвывиха стопы кнаружи. С этой целью сдавливают ладонями область наружной лодыжки и большеберцовой кости, стремясь сместить стопу кнутри и как бы «ввернуть» ее (инверсия) в вилке голеностопного сустава. При этом происходит не только устранение подвывиха стопы, но и ротационного смещения дистальной части наружной лодыжки, что хорошо видно на рент­ генограмме.

В этом положении накладывают V-образную гипсовую лонгету от одного мыщелка болыпеберцовой кости до другого. Болыпеберцовую кость укрепляют гипсовыми бинтами и подошвенной лонгетой, формируя сапожок. Обязательно производят рентгенограммы в 2 проекциях.

При этом типе переломов часто отмечаются неустойчивость фраг­ ментов голеностопного сустава и их тенденция к вторичному сме­ щению. Поэтому целесообразно на 2—3 нед провести спицу через пяточную, таранную и большеберцовую кости.

Втечение 10—12 дней больной находится на строгом постельном режиме, периодически опуская ногу с целью восстановления тонуса сосудов. Производится контрольная рентгенография. При наличии полного восстановления анатомических соотношений в голеностоп­ ном суставе больному разрешают ходить на костылях. Гипсовая иммобилизация продолжается 2—3 мес. Затем проводят восстано­ вительное лечение.

Вслучаях, если больной поступает через несколько десятков часов после травмы с наличием выраженного отека в области го­ леностопного сустава и стопы, а также если закрытая ручная ре­ позиция не приводит к восстановлению анатомического соотношения элементов голеностопного сустава, показано скелетное вытяжение по Каплану (рис. 12.14).

Метод состоит в проведении двух спиц: одну проводят через пяточную кость, другую — через нижний метафиз болыпеберцовой кости. Тяга осуществляется в двух направлениях, что позволяет репетировать отломки костных фрагментов голеностопного сустава и устранить подвывих стопы. Скелетное вытяжение производится на шине Белера в течение 14—18 дней. Затем накладывают гипсовую повязку и проводят лечение по общепринятым методам.

В последнее время, как и при лечении абдукционно-эверсионных (пронационных) переломов II стадии, применяют методы чрескостного остеосинтеза различными аппаратами наружной фиксации. Эти методы позволяют добиться репозиции костных отломков, устране­ ния подвывиха стопы и начать раннюю разработку движений в голеностопном суставе.

Результаты лечения аппаратами чрескостной фиксации прибли­ жаются к таковым консервативного метода. Следует заметить, что

392

Рис. 12.14. Тройное скелетное вытяжение по Каплану.

повреждения голеностопного сустава III стадии в большинстве слу­ чаев поддаются консервативному лечению, однако, учитывая тя­ жесть повреждения элементов голеностопного сустава, процент опе­ раций значительно высокий. Особенно большие трудности возникают при репозиции заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости. Вместе с тем от точной репозиции зависит исход лечения. Операции при этих повреждениях целесообразно также делить на 2 вида.

Первый вид — операции на отдельных элементах голеностопного сустава: внутренней лодыжке, наружной лодыжке, заднем крае ниж­ него эпифиза болыпеберцовой кости, которые не удалось анатоми­ чески сопоставить при первичной репозиции, хотя остальные по­ врежденные элементы голеностопного сустава хорошо анатомически сопоставлены и устранен подвывих стопы кнаружи и кзади.

Обычно операции проводятся на 14—18-й день после закрытой репозиции, когда опасность вторичного смещения отломков умень­ шается. В зависимости от цели операции — остеосинтез наружной, внутренней лодыжек или заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости — операция производится из внутреннего, наружного или заднего доступа. Этими разрезами соответственно обнажают наружную, внутреннюю лодыжки или задний край нижнего эпифиза болыпеберцовой кости.

Из области перелома и суставной щели удаляют гематому и после тщательного сопоставления костных фрагментов производят их остеосинтез при помощи спиц или винтов.

393

1

Второй вид — сложные восстановительные операции. Они про­ изводятся из наружного и внутреннего боковых доступов.

Из наружного бокового доступа обнажают латеральную лодыжку, межберцовый синдесмоз, наружную боковую щель голеностопного сустава, удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной ло­ дыжки отводят книзу для лучшего доступа к отломку заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости. Последний легко смещается дистально. Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку и внутреннюю боковую щель голеностопного сустава. После удаления гематомы подвывих стопы кнаружи и кзади легко устра­ няется.

Остеосинтез начинают с отломка заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости. Последний низводят крючком до исчезнове­ ния «ступеньки» на рентгенограмме в боковой проекции и получения точной конфигурации сустава. Фиксируют отломок обычно винтом, проведенным спереди назад через болыпеберцовую кость.

Далее восстанавливают анатомическую длину наружной лодыжки

иостеосинтез ее фрагментов и области межберцового синдесмоза.

Спомощью спиц или болта с гайкой, проведенного под углом 45° через область межберцового синдесмоза, наружную лодыжку и ниж­ нюю треть болыпеберцовой кости. Операция заканчивается остеосинтезом фрагментов внутренней лодыжки спицами или винтом.

После контрольной рентгенографии накладывают гипсовую по­ вязку на 3 мес, а по снятии ее проводят восстановительное лечение.

Аддукционно-инверсионные (супинационные) повреждения го­ леностопного сустава в зависимости от величины действия трав­ мирующей силы также разделяют на 3 стадии.

Этот вид переломов отличается от предыдущего тем, что трав­ мирующая сила действует в направлении аддукции-инверсии (су­ пинации). При этом виде перелома никогда не разрываются связки межберцового синдесмоза, т. е. не происходит расхождения вилки голеностопного сустава. Наружная лодыжка ломается поперечно — ниже уровня межберцового синдесмоза, могут разрываться наружные боковые связки. Линия перелома внутренней лодыжки приближается к вертикальной. Никогда не происходит разрыва дельтовидной связки.

Аддукционно-инверсионные (супинационные) переломы голе­ ностопного сустава I стадии (рис. 12.15; 12.16). Больные жалуются на боли и припухлость в области латеральной лодыжки (при ее переломе или разрыве наружных боковых связок), в области меди­ альной лодыжки при ее повреждении. В этих областях возможны припухлость, кровоизлияние в подкожную клетчатку, болезненность при пальпации. На рентгенограмме определяется либо перелом ла­ теральной лодыжки (линия перелома поперечная, ниже уровня меж­ берцового синдесмоза), либо перелом медиальной лодыжки (линия перелома продольная). Подвывиха стопы никогда не происходит. Смещение костных фрагментов не определяется.

Повреждение наружных боковых связок выявляют на рентгено­ вских снимках, которые делают в положении супинации стопы. При

394

Рис. 12.15. Аддукционно-инверсионный (супинационный) перелом I стадии. Раз­ рыв наружных боковых связок голено­ стопного сустава; прямая проекция (схе­ ма).

Рис. 12.16. То же, что на рис. 12.15. Перелом латеральной лодыжки ниже уровня межберцового синдесмоза; пря­ мая проекция (схема).

разрыве связок происходит расширение наружной боковой щели сустава. При контрастной рентгенографии контрастное вещество поступает в мягкие ткани сустава через разорванную капсулу.

Лечение в подавляющем большинстве случаев консервативное. Производят местное обезболивание, при необходимости удаляют гематому и накладывают гипсовую лонгету на 3—4 нед. Затем приступают к восстановительному лечению. Полная нагрузка раз­ решается к сроку 1,5 мес. Операцию производят немногим больным с повреждением наружной лодыжки, у которых происходит ее по­ ворот вокруг продольной оси, и со свежими разрывами наружных боковых связок. Доступ наружный боковой. После удаления гема­ томы производят открытую репозицию фрагментов наружной ло­ дыжки и фиксацию их стержнем, спицами, винтом.

Разорванные наружные боковые связки сшивают лавсановыми нитями с дополнительной пластикой местными тканями. Наклады­ вают заднюю гипсовую лонгету на 4—5 нед, затем проводят вос­ становительное лечение.

Аддукционно-инверсионные (супинационные) переломы голе­ ностопного сустава II стадии. Эти повреждения относятся к типу двухлодыжечных переломов. При них никогда не происходит по­ вреждения такого важного элемента сустава, как межберцовый син­ десмоз. Поэтому репозиция и результаты лечения их значительно легче и лучше, чем при аналогичных абдукционно-эверсионных (пронационных) повреждениях.

Больные жалуются на сильную болезненность в области голено­ стопного сустава, припухлость, кровоизлияние в области сустава, сильную болезненность при опоре на стопу. Часто определяется варусная деформация — смещение стопы кнутри.

На рентгенограмме определяются перелом латеральной лодыжки, причем линия перелома поперечная ниже уровня межберцового синдесмоза, либо разрыв наружных боковых связок, что определяется расширением наружной боковой щели голеностопного сустава; пе­ релом медиальной лодыжки — линия перелома продольная; подвы­ вих стопы кнутри — смещение таранной кости по отношению суставной поверхности голеностопного сустава, клиновидность го-

395

ризонтальной части суставной щели с вершиной клина кнутри су­

става.

Для репозиции этого вида перелома обычно достаточно местной анестезии. Внутрикостная анестезия и общее обезболивание явля­ ются исключением.

Положение больного такое же, как при репозиции абдукцион- но-эверсионных (пронационных) переломов. Травматолог кладет од­ ну руку на область медиальной лодыжки, другую — несколько выше, на область латеральной лодыжки (противоупор);, надавливая на медиальную лодыжку, вправляет отломки и устраняет подвывих стопы. Не прекращая давления на медиальную лодыжку, наклады­ вают U-образую и заднюю гипсовую лонгету, которые укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта и превращают в сапожок. Производят контрольную рентгенографию в двух проекциях.

Назначают строгий постельный режим на 1 нед, рекомендуют периодически опускать ногу (для профилактики вторичного смеще­ ния отломков). Затем разрешают ходить на костылях. Гипсовую повязку снимают через 2—2,5 мес. После контрольной рентгено­ графии при наличии консолидации отломков назначают восстано­ вительное лечение.

Аддукционно-инверсионные (супинационные) переломы голе­ ностопного сустава III стадии. Эти переломы относятся к трехлодыжечным переломам. При них никогда не происходит разрыва межберцового синдесмоза и расхождения вилки голеностопного су­ става, а медиальная лодыжка наиболее часто отламывается единым костным блоком с частью суставной поверхности нижнего эпифиза болыпеберцовой кости. Поэтому репозиция отломков достигается значительно легче, а результаты лечения значительно лучше, чем у больных с аналогичными абдукционно-эверсионными (пронационными) повреждениями голеностопного сустава.

Больные с этим типом перелома жалуются на сильные боли в области голеностопного сустава, припухлость, кровоизлияния в об­ ласти сустава, его деформацию — смещение стопы кнутри и кзади. Они не могут самостоятельно передвигаться.

На рентгенограммах со стороны наружного отдела сустава оп­ ределяется аналогичная картина, как и при двухлодыжечных по­ вреждениях этого типа: перелом латеральной лодыжки ниже уровня межберцового синдесмоза или разрывы наружных боковых связок; перелом медиальной лодыжки с линией перелома, имеющий про­ дольное (вертикальное) направление. В этот отломок часто входит значительная часть суставной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости; подвывих стопы кнутри и кзади, который на рентгенограмме в прямой проекции характеризуется расширением наружной горизонтальной части суставной щели и клиновидностью ее внутренней части. На профильной рентгенограмме определяется клиновидное сужение суставной щели с вершиной клина, обращен­ ной кзади.

Этот тип перелома в большинстве случаев удается хорошо репонировать закрытым ручным способом.

396

Репозиция осуществляется под местной, внутрикостной анесте­ зией или, как исключение, под общим обезболиванием. Положение больного и травматолога аналогично при репозиции двухлодыжечных переломов. Одной рукой травматолог охватывает пятку и медиаль­ ную лодыжку, другой снаружи и спереди нижнюю треть малобер­ цовой кости, которая служит противоупором. Давлением на пятку и медиальную лодыжку и противоупором на латеральную лодыжку сбоку и спереди стремятся сдвинуть стопу кпереди и кнаружи. Одновременно давлением на головки плюсневых костей стопе при­ дают положение небольшого тыльного сгибания. После вправления накладывают U-образную и заднюю гипсовую лонгеты, которые циркулярными гипсовыми бинтами превращают в сапожок. Гипсовая повязка удерживается 2,5—3 мес. Затем назначают восстановитель­ ное лечение: ЛФК, массаж, физиотерапия, ванны, дозированная нагрузка, ношение ортопедической обуви. Трудоспособность восста­ навливается через 6—8 мес.

Если достигнутая репозиция неустойчива и имеется тенденция к смещению отломков, целесообразно провести трансартикулярно спицу через пяточную, таранную и большеберцовую кости сроком на 3 нед.

Оперативное лечение этого типа переломов лодыжек II и III стадий осуществляется довольно редко, в исключительных случаях, если консервативно не удалось добиться точного анатомического сопоставления поврежденных элементов голеностопного сустава.

Операции при аддукционно-инверсионных (супинационных) по­ вреждениях голеностопного сустава II и III стадий подразделяются на 2 вида (рис. 12.17).

Первый вид: сначала путем закрытой репозиции достигают точ­ ного анатомического восстановления большинства поврежденных элементов голеностопного сустава и устраняют подвывихи стопы либо кнутри, либо кнутри и кзади, за исключением отдельных элементов, чаще наружной лодыжки или наружных боковых связок.

Операцию производят через 14—18 дней после закрытой репо­ зиции, когда уменьшается опасность вторичного смещения элементов голеностопного сустава. Доступ наружнобоковой.

Обнажают латеральную лодыжку, из области пе­ релома и наружной боковой щели сустава уда­ ляют гематому. Точно сопоставляют фрагменты латеральной лодыжки и фиксируют их стержнем или спицами.

Разорванные наружнобоковые связки сшива­ ют лавсановыми нитями с дополнительной пла­ стикой местными тканями. После контрольной рентгенографии накладывают гипсовую повязку на 2—2,5 мес. Затем приступают к восстанови-

Рис. 12.17. Схема операции при аддукционно-инверсионных (супинационных) переломах II и III стадий.

397

I

тельному лечению: ЛФК, массаж, физиотерапия, дозированная на­ грузка, ношение ортопедической обуви.

Второй вид: если закрытой репозицией не удается достигнуть точного анатомического восстановления большинства поврежденных элементов голеностопного сустава и устранить подвывих стопы, производят операцию из внутреннего и наружного боковых разрезов. Внутренним боковым разрезом обнажают медиальную лодыжку и линию перелома. Из линии перелома и внутренней боковой щели голеностопного сустава удаляют гематому. Наружным боковым раз­ резом обнажают латеральную лодыжку и наружные боковые связки сустава и также удаляют гематому. Из внутреннего бокового разреза производят точную репозицию отломка медиальной лодыжки и фик­ сируют его к нижнему эпифизу болынеберцовой кости спицами или винтами. Если отломок медиальной лодыжки включает значитель­ ный фрагмент суставной поверхности нижнего эпифиза болыпеберцовой кости и его трудно фиксировать спицами, тогда следует применять винты либо болт с контргайкой, который проводят из основания медиальной лодыжки косо кнаружи и кверху через большеберцовую кость и прочно фиксируют фрагмент медиальной ло­ дыжки с участком суставной поверхности болыпеберцовой кости к нижнему эпифизу болынеберцовой кости. Из наружного бокового разреза сшивают связки лавсановыми нитками и дополнительно производят пластику местными тканями. Ушивают раны, наклады­ вают гипсовую повязку типа «сапожок» и производят контрольную рентгенографию. Гипсовая иммобилизация продолжается 2,5—3 мес. По истечении этого срока приступают к восстановительному лече­ нию.

В последние годы для лечения этого типа повреждений голено­ стопного сустава также довольно широко используются различные аппараты внешней чрескостной фиксации. Результаты такого лече­ ния приближаются к исходам консервативных методов.

12.1.1. Лечение переломов переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди

Этот вид перелома наиболее часто является результатом прямой травмы. Такой перелом может возникнуть также от резкого тыльного сгибания стопы, когда блок таранной кости упирается в передний край нижнего эпифиза большеберцовой кости и его отламывает.

Как правило, лечение консервативное. Вправление производят под местным обезболиванием или наркозом.

Положение больного и травматолога обычное при репозиции переломов лодыжек. Одной рукой травматолог охватывает область голеностопного сустава больного спереди, другой — нижнюю треть голени сзади; эта рука служит противоупором. Стопе придают по­ ложение подошвенного сгибания, в это время травматолог стремится оттянуть стопу книзу и переместить ее кзади. Путем натяжения переднего отдела капсулы голеностопного сустава и его связок про-

398

исходят смещение переднего отломка нижнего эпифиза болыпеберцовой кости книзу и вправление подвывиха стопы. Накладывают U-образую и подошвенные гипсовые лонгеты и циркулярными хо­ дами гипсового бинта превращают их в «сапожок». Производят контрольную рентгенографию в двух проекциях. Гипсовая иммоби­ лизация продолжается 2,5 мес. Затем проводят восстановительное лечение.

В отдельных случаях, когда консервативно не удается вправить отломок переднего края нижнего эпифиза болыиеберцовой кости, осуществляют открытое вправление. Операцию производят из пе­ реднего доступа. После обнажения отломка, удаления гематомы из области сустава производят репозицию отломка и фиксируют его спицами или винтом. Накладывают гипсовую повязку в виде са­ пожка. Дальнейшее лечение, как при закрытой репозиции. Возможен также чрескостный остеосинтез по Илизарову.

Повреждения голеностопного сустава от прямой травмы. В большинстве случаев такие повреждения являются тяжелыми и сопровождаются разрушением многих костно-связочных элементов сустава и, что особенно важно, суставного хряща.

Реже наблюдаются изолированные повреждения голеностопного сустава (ушибы, перелом переднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, лодыжки, разрыв связок и т.д.).

Обычно многие повреждения этого вида успешно лечат консер­ вативно. При ушибах используют асептическую повязку вместе с гипсовой лонгетой. С помощью закрытой репозиции и гипсовой повязки удается восстановить многие элементы голеностопного су­ става. В некоторых случаях при неудачах закрытой репозиции имеются прямые показания к оперативному лечению. В зависимости от вида повреждения костно-связочных элементов голеностопного сустава восстановительные операции производят из переднего, на­ ружного или внутреннего доступа. Обнажают костные фрагменты, производят их остеосинтез спицами, винтами или другими конст­ рукциями, добиваясь полного анатомического восстановления эле­ ментов голеностопного сустава. Следует убедиться, что суставной хрящ поврежден незначительно, в противном случае любая восста­ новительная операция будет неудачной.

После операции накладывают гипсовую повязку и обязательно делают контрольную рентгенографию в двух проекциях. Через 2,5— 3 мес назначают восстановительное лечение.

В последнее время широко используют методы чрескостного внеочагового остеосинтеза аппаратами различной конструкции.

12.1.2. Лечение открытых повреждений голеностопного сустава

Открытые повреждения голеностопного сустава могут возникнуть как от непрямого, так и от прямого воздействия травмирующей силы.

Эти повреждения всегда таят опасность развития воспаления

399

голеностопного сустава. Поэтому первоочередной задачей является тщательное проведение первичной хирургической обработки раны. По возможности необходимо закрыть полость сустава, дренировать рану. Костные фрагменты обычно фиксируют спицами.

При этих видах переломов широко используются аппараты внеш­ ней фиксации, позволяющие восстановить правильные анатомиче­ ские соотношения голеностопного сустава и вместе с тем обеспечить доступ к ране.

При тяжелых повреждениях голеностопного сустава с большими разрушениями хряща, если и удается достигнуть правильного ана­ томического соотношения, то в будущем у больных, как правило, развивается деформирующий артроз. Поэтому у данного контин­ гента больных методом выбора является первичный артродез го­ леностопного сустава. Выбор того или иного оперативного способа артродеза голеностопного сустава зависит от характера его по­ вреждений.

Застарелые повреждения голеностопного сустава. Больным с застарелыми повреждениями голеностопного сустава, как правило, показана операция. Консервативное лечение замедляет развитие деформирующего артроза и тем самым позволяет отложить операцию артродеза голеностопного сустава. Также подлежат консервативному лечению больные с частичным разрывом связок межберцового син­ десмоза, наружных или внутренних боковых связок, с несросшимся переломом медиальной лодыжки, у которых сохраняется хорошая стабилизация сустава. При консервативном лечении широко исполь­ зуются ЛФК, физиотерапевтические процедуры, ванны, парафино­ терапия, ионофорез, УВЧ-терапия, массаж и другие методы. Важное значение приобретают вопросы нагрузки на голеностопный сустав. Большое значение имеет ношение ортопедической обуви, которая должна создать условия правильной нагрузки на голеностопный сустав.

При оперативном лечении больных с застарелыми повреждениями голеностопного сустава необходимо стремиться к восстановлению правильного анатомического соотношения его элементов. Выбор опе­ рации зависит от состояния суставного хряща, суставной капсулы и параартикулярных тканей. При наличии развившегося артроза восстановительные операции не производят. Для выбора методики восстановительной операции имеют значение характер и тип пер­ вичной травмы: непрямая (абдукционно-эверсионная); аддукцион- но-инверсионная (супинационная), прямая, открытые или закрытые повреждения. Операции проводят под местным, внутрикостным или общим обезболиванием.

Восстановительные операции при застарелых абдукционно-

эверсионных (пронационных) повреждениях голеностопного сус­ тава. I стадия — несросшиеся переломы медиальной лодыжки (рис. 12.18).

Оперативному лечению подлежат больные с несрошимися пере­ ломами медиальной лодыжки, которые сопровождаются нарушением стабилизации голеностопного сустава, его статики и биомеханики.

400

рис. 12.18. Схема операции при несросшихся переломах медиальной ло­ дыжки.

Рис. 12.19. Схема операции при за­ старелом разрыве дельтовидной связ­ ки.

видной связки и остеопороз дистального фрагмента медиальной лодыжки.

Операция восстановления медиальной лодыжки производится в 2 этапа. Из внутреннего бокового разреза обнажают медиальную лодыжку и щель между ее фрагментами. Из внутренней боковой щели голеностопного сустава и из щели между фрагментами меди­ альной лодыжки иссекают рубцовую ткань. Дистальный фрагмент лодыжки мобилизуют от рубцово-измененной дельтовидной связки, чтобы произвести остеосинтез с проксимальным фрагментом. Для восстановления измененной дельтовидной связки используют перед­ нюю часть сухожилия задней большеберцовой мышцы. Сухожилие выделяют и рассекают вдоль от ладьевидной кости до уровня на 2—3 см выше основания медиальной лодыжки, на этом уровне переднюю часть сухожилия отсекают и отводят кпереди. Начало и конец разделения сухожилия прошивают кетгутом с целью сохра­ нения функции мышцы. На основании медиальной лодыжки (про­ ксимальный конец) делают желоб с костной крышкой, ко дну ко­ торого с натяжением подшивают переднюю половину сухожилия задней большеберцовой мышцы и сверху прикрывают костной крыш­ кой. Заднюю половину сухожилия погружают в его влагалище и зашивают кетгутовыми швами.

Оперативному лечению с застарелыми разрывами дельтовидной связки подлежат больные, у которых нарушается стабилизация с внутренней стороны голеностопного сустава. При застарелых раз­ рывах дельтовидной связки происходят сокращение и рубцовое из­ менение ее концов, что не позволяет их сблизить и сшить, как при свежих разрывах дельтовидной связки. Операция проводится из внутреннего бокового разреза. После удаления рубцовой ткани пла­ стину дельтовидной связки производят из передней половины су­ хожилия задней большеберцовой мышцы по приведенной ранее методике (рис. 12.19).

II стадия — неправильно сросшиеся абдукционно-эверсионные (пронационные) переломы голеностопного сустава. При этом раз-

401