травматология 2 / Shaposhnikov-Travmatologia_i_ortopedia_2_tom

Преимущество данного метода — возможность наряду с вправлением произвести ревизию спинномозгового канала при осложненных вы­ вихах, выполнить стабилизацию поврежденного сегмента. Это осо­ бенно важно для больных с грубыми неврологическими расстройст­ вами, у которых ранняя активизация в послеоперационном периоде является одной из важных задач предупреждения тяжелых ослож­ нений и возможности реабилитации.

Открытое вправление и декомпрессия из переднего хирургиче­ ского доступа показаны при нарастании неврологической симпто­ матики после закрытого вправления вывихов при осложненных по­ вреждениях, сдавлении спинного мозга разорванным диском.

Переломовывихи шейных позвонков. Наиболее часто среди травм шейного отдела позвоночника встречаются переломовывихи на уров­ не Civ—Cvi позвонков. Под термином «переломовывихи» понимается вывих позвонка в сочетании с переломом тела либо его отростков, дужек. В зависимости от силы травматического воздействия, степени смещения позвонков, вида перелома тела и смещения его осколков могут быть различной степени неврологические расстройства, обус­ ловленные сдавлением, ушибами спинного мозга. Наиболее тяжелые повреждения спинного мозга возникают при разгибательных переломовывихах.

При разгиба тельном механизме травмы (внезапное торможение при автомобильной травме и т. д.) голова резко отбрасывается назад при фиксированном туловище. Возникающее резкое переразгибание в шейном отделе приводит к разрыву передней продольной связки. Если травмирующая сила продолжает действовать, разрывается диск и происходит перелом тела вышележащего позвонка. Отдел позво­ ночника, расположенный над местом разрыва диска и продольной связки, смещается кзади, одновременно рвется или отслаивается задняя продольная связка. В этот момент происходит тяжелое по­ вреждение спинного мозга, который сжимается между дужками и сместившимся позвонком. В дальнейшем возможны повреждения заднего опорного комплекса с образованием того или иного вида вывиха позвонка. В момент возвращения головы в обычное поло­ жение часто происходит самовправление вывихов и рентгенологи­ ческая картина в большинстве случаев не совпадает с клиническими проявлениями повреждения спинного мозга. При минимальном сме­ щении компрессированного позвонка, незначительных подвывихах отмечается клиническая картина перерыва спинного мозга.

Лечение при переломовывихах зависит от вида вывиха и харак­ тера повреждения тела позвонка. У пострадавших с незначительной степенью компрессии тела, при отсутствии повреждения дисков лечебная тактика такая же, как при изолированных вывихах.

В случаях сочетания вывихов с оскольчатыми переломами следует добиваться не только вправления вывиха, но и декомпрессии спин­ ного мозга с последующей стабилизацией поврежденного сегмента.

При разгибательных переломовывихах выбор метода лечения также определяется характером костно-связочных повреждений и тяжестью неврологических проявлений. Если имеется повреждение

31

только передней продольной связки, повреждение диска с незначи­ тельным смещением тела либо перелом его каудальной замыкательной пластинки, хороший эффект достигается применением иммо­ билизации шейного отдела торакокраниальной повязкой сроком до 3—4 мес.

При тяжелых костных повреждениях: перелом дужек со смеще­ нием суставных отростков, перелом тела позвонка со смещением его, неврологические проявления вплоть до плегии — целью лечения должны быть полное устранение всех видов сдавления спинного мозга, стабилизация поврежденного сегмента позвоночника. Поэтому при осложненных разгибательных переломовывихах может быть несколько вариантов оперативного лечения.

Ва р и а н т I. Преобладает переднее сдавление спинного мозга за счет сдавления разорванным диском и смещением тела позвонка кзади. В этом случае из переднего доступа следует удалить разорванный диск, произвести переднюю декомпрессию спинного мозга и спондилодез аутотрансплантатом.

Ва р и а н т П . В клинической и рентгенологической кар­ тинах преобладает заднее сдавление спинного мозга за счет вывиха позвонка, перелома дужек, суставных отростков, сдавливающих спинной мозг. У таких, пострадавших из заднего операционного доступа производят вправление вывиха, устранение сдавления твер­ дой оболочки спинного мозга отломками дужек суставных отростков, обрывками связок. Стабилизация достигается с помощью металли­ ческих конструкций, применением костных трансплантатов.

Ва р и а н т I I I . У пострадавших отмечается переднее дав­ ление за счет смещения тела либо его осколков и заднее вследствие вывиха, повреждения заднего опорного комплекса. Лечение выпол­ няется в два этапа (лучше одномоментно). Первый этап — устра­

нение заднего сдавления спинного мозгау фиксация поврежденного сегмента металлоконструкцией. Второй этап — устранение переднего сдавления и передний корпородез.

Изолированные переломы шейных позвонков. В результате не­ прямого воздействия, чаще всего падения на голову, наступают различного рода переломы двух первых шейных позвонков.

«Лопающиеся переломы» атланта (переломы Джеферсона) встре­ чаются редко. Этот вид перелома характеризуется одно-, двусто­ ронним переломом дуг атланта с расхождением латеральных масс в стороны. Это расхождение и предохраняет спинной мозг от по­ вреждения. Из-за скудности клинической картины решающим в диагностике является рентгенологическое обследование. На про­ фильных рентгенограммах, а лучше на аксиальных выявляется пе­ релом дуг. На снимке в задней проекции через рот определяются перелом задней дуги атланта и расхождение латеральных масс, что служит признаком перелома дуг атланта.

Лечение консервативное — иммобилизация до сращения пере­ ломов, обычно 10—12 мес.

При аналогичном механизме травмы могут наблюдаться переломы зуба осевого позвонка. В случае преобладания сгибательного механиз-

32

ма наступает переднее смещение зуба, разгибательного — заднее. Кли­ ническая картина зависит от степени смещения зуба и травмирующей силы, особенно направленной на сгибание (разгибание) головы. Про­ должающееся насилие после перелома зуба приводит к значительному смещению с последующим сдавлением продолговатого мозга. Поэтому при переломах без смещения или незначительного смещения отломков отмечается умеренная болезненность в шейном отделе. Нередко боль­ ные приходят на прием через несколько дней после травмы. В то же время при незначительных смещениях отломков выявляется симпто­ матика компрессии спинного мозга вплоть до бульбарных расстройств со скорым летальным исходом.

Лечение больных с переломами без смещения отломков консер­ вативное — иммобилизация торакокраниальной повязкой на дли­ тельный срок — до 10—12 мес.

Закрытое вправление показано при смещении отломков. При сгибательных переломах выполняется вытяжение по оси с последу­ ющим разгибанием головы. При разгибательном переломе произво­ дится обратное движение. Вправление надо производить осторожно, после правильно поставленного диагноза; оно выполняется хирургом, имеющим опыт вправления вывихов и переломов в шейном отделе позвоночника.

При переломах с остающимся смещением отломков, не вправ­ ленных консервативными методами, болевом синдроме, симптомах нестабильности поврежденного сегмента позвоночника показано опе­ ративное лечение.

Некоторые авторы рекомендуют открытое вправление со стаби­ лизацией, выполняемое из трансфарингеального доступа. Техниче­ ски более легкие операции окципитоспондилодеза, получившие ши­ рокое распространение. Наиболее распространены методики окци­ питоспондилодеза по Цивьяну и Иргеру. При этих методиках со­ здается блок между затылочной костью и верхним шейным отделом с помощью металлической проволоки и костных трансплантатов.

Травматический спондилолистез II шейного позвонка. При та­ ком виде перелома в шейном отделе позвоночника определяют перелом корней дуг осевого позвонка, разрыв межпозвоночного диска между II и III позвонками и соскальзывание тела II позвонка кпереди. Линия перелома корней дуг идет вертикально и симмет­ рично по корням дуг. Дужка II позвонка не смещается, поэтому чаще всего такие повреждения являются неосложненными. Диагноз уточняют с помощью спондилограмм с характерной картиной сме­ щения осевого позвонка.

Лечение проводят с учетом того, что этот вид перелома харак­ теризуется крайней нестабильностью. Любое неосторожное движе­ ние, грубые манипуляции, неправильная укладка головы могут при­ вести к вторичному смещению и появлению либо усугублению неврологических проявлений. При осложненных переломах следует производить одномоментное закрытое вправление либо форсирован­ ное вправление с помощью скелетного вытяжения за теменные бугры. В случаях невправленного перелома осуществляют открытое

вправление из заднего операционного доступа со спондилодезом проволокой, металлоконструкциями. При необходимости одновре­ менно выполняют ревизию спинномозгового канала.

Изолированные переломы III—VII шейных позвонков. В завсимости от преобладающего механизма травмы такие переломы могут быть различного характера. При сгибательном повреждении насту­ пает умеренная клиновидная деформация тела. Тяжелые повреж­ дения при таком механизме травмы встречаются редко, так как в подобных случаях обычно происходят переломовывихи позвонков.

У пострадавших с преобладающим компрессионным механизмом,

т.е. травмирующая сила действует по оси позвоночника вертикально, наблюдаются оскольчатые переломы. Они могут быть как неосложненными, так и осложненными. Если задневерхний край компрес­ сированного позвонка смещается в сторону спинномозгового канала, отмечается та или иная степень повреждения спинного мозга и корешков спинномозговых нервов. Иногда линия перелома проходит в вертикальной плоскости (вертикальные или сагиттальные перело­ мы) без расхождения отломков или со значительным расхождением их. В большинстве случаев при таких повреждениях имеется и разрыв диска со смещением его как в сторону спинномозгового канала, так и между костными фрагментами, что также влияет на выбор метода лечения.

Консервативное лечение показано в случаях с незначительной клиновидной деформацией тела: осуществляют иммобилизацию в ортопедическом корсете, гипсовой повязкой сроком 3—4 мес.

В большинстве случаев необходимо оперативное вмешательство, особенно при осложненных переломах. Целями операции являются устранение сдавления спинного мозга, ревизия спинного мозга и корешков, восстановление формы спинномозгового канала и стаби­ лизация поврежденного сегмента, что осуществляется передней де­ компрессией с последующим расклинивающим корпородезом.

1.5.ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

Повреждение связок. Изолированные разрывы надостистой и меж­ остистой связок чаще всего происходят при некоординированном резком внезапном сгибании позвоночника, реже при прямом меха­ низме травмы. Клинически разрывы связок проявляются болью, усиливающейся при сгибании позвоночника, локальной припухло­ стью, кровоподтеком в месте травмы. Пальпаторно можно определить западение мягких тканей между остистыми отростками на уровне повреждения. На профильных рентгенограммах (лучше выполнять в положении легкого сгибания) обнаруживается увеличение рассто­ яния между остистыми отростками в месте разрыва связок.

Лечение консервативное. Обезболивающий эффект достигается введением в межостистый промежуток 20 мл 1 % раствора новока­ ина. Назначают постельный режим в положении разгибания сроком на 2—3 нед.

34

В застарелых, несвоевременно диагностированных случаях со стойким болевым синдромом, не поддающимся физиотерапевтиче­ скому лечению, можно наложить шов на связки лавсановой лентой либо с помощью поясничной фасции.

Перелом остистых отростков. Изолированные переломы ости­ стых отростков происходят при прямом механизме травмы (на любом уровне позвоночника) либо при резком чрезмерном некоординиро­ ванном напряжении мышц и одновременном переразгибании в по­ ясничном отделе позвоночника. Клинические проявления аналогич­ ны разрыву связок, но могут определяться избыточная подвижность остистых отростков, крепитация и смещение от линии остистых отростков. Диагноз уточняется на основании клинической картины и с помощью спондилограмм.

Лечение заключается в выполнении новокаиновых блокад, со­ блюдении постельного режима сроком 2—3 нед, массаже мышц спины, ношении фиксирующего пояса.

Переломы поперечных отростков. Диагностируются изолирован­ ные и множественные переломы поперечных отростков, односторонние и двусторонние. Изолированные переломы обычно наступают в резуль­ тате резкого, внезапного сокращения мышц. Чаще возникают перело­ мы поперечного отростка III поясничного позвонка, который длиннее остальных. Множественные и двусторонние переломы возникают при прямом механизме травмы и в сочетании с сокращением мышц спины. В клинической картине преобладает выраженная локальная боль, ко­ торая усиливается при движении (наклоне) в здоровую сторону, а так­ же подъеме выпрямленных ног. При переломах от прямого воздействия могут отмечаться локальная припухлость, кровоизлияние в мягкие ткани. Диагноз уточняют с помощью спондилограмм. На рентгено­ граммах в передней проекции устанавливают количество и сторону повреждений. Линия перелома чаще косая либо поперечная.

Лечение заключается в создании покоя сроком на 3—4 нед, местном обезболивании 1 % раствором новокаина — по 10—15 мл в зону переломов поперечного отростка.

Изолированные переломы суставных отростков встречаются ред­ ко, чаще в сочетании с переломом дужек и тела позвонка. Для подтверждения диагноза спондилограммы следует выполнять не только в стандартных, но и в косых проекциях.

Изолированные переломы дужек возможны во всех отделах по­ звоночника и наблюдаются при прямом механизме травмы или при максимальном переразгибании позвоночника. Если перелом дужек наступает от прямого воздействия, часто происходит смещение от­ ломков в сторону спинномозгового канала. Такие переломы проте­ кают с различной степенью выраженности неврологических прояв­ лений. Во время насильственного резкого переразгибания позвоноч­ ника могут быть переломовывихи позвонков: перелом корней дуг, смещение тела вышележащего позвонка кпереди.

Перелом дужек клинически проявляется болью соответственно уровню повреждения, умеренным ограничением подвижности по­ врежденного сегмента.

Лечение заключается в иммобилизации в гипсовом корсете на 3—4 нед, местном обезболивании раствором новокаина.

Наиболее часто встречаются типичные клиновидные деформации тел позвонков с отрывом либо без отрыва передневерхнего угла, горизонтальные переломы. Реже наблюдаются компрессионные, оскольчатые, «взрывные» переломы.

При сгибательном воздействии травмирующей силы на позво­ ночник происходит клиновидная компрессия тел позвонков. В за­ висимости от степени компрессии тела позвонка, повреждения свя­ зочного аппарата эти переломы могут быть как стабильными, так и нестабильными. У пострадавших с незначительной клиновидной деформацией тела позвонка, с возможным отрывом краниовентрального угла тела, горизонтальными переломами разрыва связок (пе­ редней и задней продольной, над- и межостистых желтых) не на­ ступает, диск также не повреждается. Такие переломы относятся к стабильным. Опасности вторичного смещения, сдавления твердой оболочки спинного мозга у таких больных нет.

В случае значительной компрессии тела (более половины его высоты), при переломовывихах позвонков, вывихах, различных ро­ тационных смещениях наряду с повреждением костной ткани в большинстве наблюдений отмечается и разрыв диска, связочного аппарата. Такие повреждения относятся к нестабильным, и опасность вторичных смещений без достаточной иммобилизации очень высока.

Компрессионные, оскольчатые, «взрывные» переломы тел по­ звонков. Более сложными формами повреждений тел позвонков являются оскольчатые, «взрывные» переломы. Эти повреждения воз­ можны в случаях, если компрессирующая сила действует на тело строго по вертикали. Наиболее часто этот вид перелома наблюдается в поясничном отделе позвоночника. Исчезновение поясничного лор­ доза приводит к возможной нагрузке по вертикали. Чаще отмечается перелом I либо III поясничного позвонка. Большое значение в возникновении оскольчатого перелома имеет «взрывная» сила диска. При вертикальной нагрузке происходит значительное прогибание краниальной замыкательной пластинки. Во время ее разрыва в образовавшийся дефект костной ткани устремляется диск, что при­ водит к раздроблению тела позвонка. Могут возникать вертикальные переломы, когда линия перелома проходит в вертикальной плоскости и есть два основных осколка тела. Чаще имеется несколько отломков, тело уменьшается в вертикальном размере и увеличивается в переднезаднем. Наступают типичные смещения осколков: передний фрагмент смещается кпереди, а задний — в сторону спинномозгового канала, вызывая различной степени его сдавления.

Наиболее характерна жалоба на боль соответственно уровню перелома. Боль чаще всего локализованная. Интенсивность боли нарастает при любой нагрузке на позвоночник. При осмотре по­ страдавших может выявляться локальная припухлость мягких тка­ ней, при выраженной степени компрессии видны выстояние остистого отростка, увеличение расстояния между остистыми отростками. В случае преобладания односторонней боковой компрессии тела от-

36

мечается боковое искривление линии остистых отростков. У больных с выраженным болевым синдромом четко определяется напряжение длинных мышц спины, живота. В таких случаях необходимо иск­ лючить сопутствующие повреждения органов брюшной полости.

Основным методом, позволяющим установить диагноз перелома, является рентгенологический. Спондилограммы выполняют в двух проекциях — прямой задней и боковой. На задней спондилограмме обращают внимание на изменение формы позвонка при боковой компрессии тела, расстояние между остистыми отростками, изме­ нение осевой линии остистых отростков, уплотнение костной струк­ туры тела у краниальной замыкательной пластинки.

На профильных спондилограммах в типичных случаях выявля­ ется различной степени клиновидная деформация тела с вершиной клина, обращенной вентрально. Степень клиновидной деформации может колебаться от незначительной, проявляющейся в виде уп­ лотнения костных балок по краниальной замыкательной пластине тела позвонка, отрыва фрагмента краниовентрального угла, до весь­ ма значительной, когда линия компрессии проходит от задневерхнего до передненижнего края тела поврежденного позвонка.

При незначительной степени уплотнения костных балок по кра­ ниальной замыкательной пластине, когда невозможно достоверно установить повреждение позвонка, рекомендуется повторить спон­ дилограммы через 10—14 сут. При компрессии тела вследствие резорбции костной ткани становится более выраженным участок разряжения краниальной замыкательной пластинки.

Лечение при неосложненных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника проводится с целью восстановления анатоми­ ческих взаимоотношений поврежденного сегмента и функций по­ звоночника. В большинстве случаев при неосложненных стабильных переломах применяют консервативные методы лечения. Есть сто­ ронники оперативных вмешательств.

К консервативным методам лечения относятся: 1) функциональ­ ный метод; 2) метод одномоментной репозиции перелома и иммо­ билизация гипсовой повязкой; 3) метод постепенной этапной репо­ зиции.

Функциональный метод лечения. Это наиболее широко распро­ страненный метод. Он предложен и обоснован В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг. Сущность метода состоит в создании с помощью лечебной физкультуры «мышечного корсета». Пострадавшего укла­ дывают на жесткую постель с вытяжением за подмышечные впадины. Сразу начинают занятия лечебной физкультурой, направленной на создание «мышечного корсета» за счет укрепления мышц спины и живота. Е. Ф. Древинг разработана система лечебной гимнастики из четырех периодов. Через 2 мес пострадавший поднимается на ноги и мышцы спины удерживают позвоночник в состоянии гиперэкстен­ зии.

Показания к функциональному методу лечения:

а) стабильные неосложненные клиновидные переломы с неболь­ шой степенью компрессии тела (отрывы передневерхнего края по-

37

звонка, горизонтальная импрессия костных балок на уровне крани­ альной замыкательной пластинки, клиновидная компрессия тела I—II степени);

б) клиновидные переломы у детей и лиц пожилого и старческого возраста;

в) наличие противопоказаний к другим методам лечения (тяже­ лые сопутствующие заболевания, тяжелая множественная и сочетанная травма, ожирение и др.).

Одним из недостатков этого метода является то, что трудно выдержать постельный режим в течение длительного времени и значительное количество пострадавших с первых дней травмы ведут активный образ жизни с вертикальной нагрузкой на позвоночник, что в ряде случаев приводит к возобновлению болевого синдрома. В связи с этим рекомендуется метод функционального активного управляемого лечения движением. При данной методике лечения больного также укладывают в жесткую постель, преимущественно в положении на животе, начинают комплекс лечебной гимнастики, направленный на создание «мышечного корсета»; через 2 нед раз­ решают вставать на ноги, но исключают сгибательную нагрузку. Продолжают комплекс упражнений, сочетающийся с активным фи­ зиотерапевтическим лечением (УВЧ-терапия, электростимуляция мышц спины и др.). Через 4—6 нед больных выписывают на ам­ булаторное лечение и через 3—4 мес лечение заканчивают.

Метод одномоментной репозиции с иммобилизацией гипсовым корсетом. Обоснование и разработка метода одномоментной репо­ зиции переломов позвоночника связаны с работами Bonier, Watson, Jones, 3. А. Базилевской, И. Е. Казакевича, Б. А. Петрова и др. Ме­ тод предполагает восстановление анатомической формы позвонка, его иммобилизацию на период сращения и последующее восстанов­ ление функции.

Показания к одномоментной форсированной репозиции перелома и иммобилизации гипсовой повязкой:

а) клиновидная компрессия перелома II степени у лиц молодого возраста и III степени у лиц пожилого возраста;

б) оскольчатые, «взрывные» переломы, когда имеются снижение высоты тела, смещение задневерхнего фрагмента в сторону спин­ номозгового канала, преимущественное повреждение передних от­ делов тела позвонка с отслойкой передней продольной связки;

в) прочие тяжелые переломы, когда пострадавшие отказываются от оперативного лечения либо оно противопоказано вследствие тя­ желых сопутствующих повреждений, заболеваний; случаи отказа соблюдать постельный режим и др.

Вправление осуществляют под местным обезболиванием: к телу позвонка, окружающей его гематоме подводят 1% раствор новока­ ина. Обезболивания можно достичь внутрикостным введением но­ вокаина в остистый отросток.

В основу метода вправления положен принцип переразгибания позвоночника (с помощью разновеликих столов по ВоЫег, тяги специальными лямками за нижние отделы голеней по Watson-Jones).

38

При стабильных переломах тел позвонков задний опорный комплекс не повреждается, нет разрыва передней продольной связки поз­ воночника, поэтому возможности переразгибания ограничены.

ВБелНИИТО применяется следующая методика одномоментного форсированного вправления переломов грудопоясничного отдела по­ звоночника. После обезболивания пострадавшего укладывают на ортопедический стол (больным с хорошим «мышечным корсетом» предпочтительнее давать кратковременный наркоз с миорелаксантами), бригадой создается мощная тяга по оси позвоночника за голени и подмышечные впадины. Такое положение фиксируется в течение 30—60 с. Затем хирург, осуществляющий вправление, рас­ положив ладони на длинные мышцы спины, исключая остистые отростки, выполняет переразгибание позвоночника путем тракции кпереди, не прекращая тяги по оси. После этого на ортопедическом столе накладывают гипсовый корсет в положении переразгибания.

Вкорсете больной соблюдает постельный режим до 3 нед. Затем больному разрешается вертикальная нагрузка. Иммобилизация в гипсовом корсете продолжается до 4—6 мес. Иммобилизационный период лечения должен сочетаться с функциональным восстановле­ нием «мышечного корсета» во избежание атрофии, слабости мышц спины.

Метод постепенной этапной репозиции. Наиболее широкое рас­ пространение при лечении неосложненных переломов грудопояснич­ ного отдела позвоночника получил метод этапной репозиции по Каплану. Больного укладывают на реклинатор Каплана. Постепен­ ным вращением реклинирующего винта увеличивают степень про­ гибания в грудопоясничном отделе позвоночника. Реклинация вы­ полняется в течение 6—8 нед.

При данном методе лечения обязательно выполнение комплекса лечебной гимнастики по Древинг — Каптелину.

Консервативные методы лечения не всегда позволяют добиться восстановления анатомической формы тела позвонка, требуют дли­ тельного постельного режима либо длительной иммобилизации в гипсовой повязке. При таких методах иногда отмечается спонтанный передний костный блок, но сращения всех костных отломков не наступает вследствие внедрения ткани диска между костными фраг­ ментами. Нагрузка по оси позвоночника приходится на нефикси­ рованный задний отдел позвоночника, что приводит к функцио­ нальной недостаточности.

Предложен ряд оперативных методов лечения клиновидных и оскольчатых переломов из заднего доступа с фиксацией поврежден­ ного сегмента металлоконструкциями. С целью восстановления ана­ томической высоты поврежденного сегмента позвоночника, предуп­ реждения развития кифотической деформации, остеохондроза в по­ врежденных дисках предложены операции частичной и полной ре­ зекции тела позвонка и переднего спондилодеза.

39

Наиболее тяжелой категорией пострадавших с травмой позвоночника являются больные со спинальными расстройствами. Эти повреждения возникают наиболее часто у лиц молодого возраста, характеризуются высокой инвалидностью, смертностью. Необходимо учитывать, что нет прямой зависимости между тяжестью повреждения позвоночного сегмента и степенью неврологических проявлений. Спинальные на­ рушения определяются не только сдавлением, ушибом, размозжением ткани мозга фрагментами сломанного позвонка, но и в большей степени зависят от характера повреждения спинальных, корешковых артерий.

Механизм повреждения осложненных переломов грудного и по­ ясничного отделов позвоночника может быть различным: сгибательным, разгибательным, компрессионным, сгибательно-вращательным, прямым. Для каждого механизма травмы характерны определенные повреждения позвонков и дискосвязочного аппарата, сдавления твер­ дой оболочки спинного мозга.

В зависимости от направления компримирующего фактора сдав­ ление спинного мозга может быть изолированным и множественным. Мы выделяем изолированное переднее сдавление, заднее и боковое сдавления твердой оболочки спинного мозга. Возможно множест­ венное сдавление, т. е. сочетание различных видов сдавления (пе­ реднее и заднее, переднее и боковое и т.д.).

Изолированное переднее сдавление спинного мозга обычно на­ ступает при преимущественно сгибательном механизме травмы, в результате которого возникают клиновидная деформация тела, пре­ вышающая половину высоты его, смещение задневерхнего участка поврежденного тела кзади (развитие типичного клина Урбана). Реже переднее изолированное сдавление отмечается при компрессионных «взрывных», оскольчатых переломах со смещением осколков в сто­ рону спинномозгового канала, разрывом и смещением межпозво­ ночного диска. Крайне редко в грудном и поясничном отделах позвоночника может отмечаться переднее сдавление твердой обо­ лочки спинного мозга одним разорванным диском вследствие разгибательного механизма травмы (обычно на фоне дегенеративно измененных дисков).

Заднее изолированное сдавление твердой оболочки спинного моз­ га возможно при прямом механизме травмы, когда происходят пе­ релом остистых отростков, дужек и разрыв желтой связки. Клино­ видная деформация тела минимальная и не вызывает переднего сдавления твердой оболочки спинного мозга.

Значительно реже отмечается изолированное боковое сдавление, одноили двустороннее, возможное при прямом механизме травмы, во время которой перелом корней дуг вызывает их расхождение в виде бабочки и боковое сдавление спинного мозга. Этот же вид сдавления наблюдается при односторонних подвывихах по­ звонков.

40